Allegato 3
CRITERI PER LA DEFINIZIONE DELLE CONDIZIONI DI EROGABILITA'
DELLE PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE
1. Premessa
La normativa nazionale in materia di assistenza odontoiatrica e'
costituita principalmente dal decreto legislativo n. 502/1992 e
succ.mod. che definisce i criteri per la determinazione dei livelli
essenziali di assistenza (LEA) e disciplina il funzionamento dei
Fondi integrativi del SSN, e dal decreto del Presidente del Consiglio
dei ministri 29 novembre 2001 «Definizione dei livelli essenziali di
assistenza». Tali disposizioni nazionali prevedono che l'assistenza
odontoiatrica a carico del SSN sia limitata a:
a) programmi di tutela della salute odontoiatrica nell'eta'
evolutiva;
b) assistenza odontoiatrica e protesica a determinate categorie
di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilita'.
2. Programmi di tutela della salute odontoiatrica in eta' evolutiva
(0-14 anni)
Premesso che la prevenzione attiva anche in tema di salute
odontoiatrica ricade nella assistenza sanitaria collettiva, la
prevenzione in campo odontoiatrico richiede anzitutto specifici
programmi a favore della popolazione in eta' evolutiva. La disamina
degli interventi gia' posti in essere a livello regionale, fanno
ritenere efficace prevedere per i soggetti interessati (0-14 anni)
l'attivazione di programmi che prevedano:
a) il monitoraggio della carie e delle malocclusioni;
b) il trattamento della patologia cariosa;
c) la correzione delle patologie ortognatodontiche a maggior
rischio (gradi 4° e 5° dell'indice IOTN (1) ).
Detti interventi, tramite l'offerta attiva da parte del SSN,
dovranno consentire di giungere alla diagnosi precoce delle
patologie, con particolare attenzione ai bambini provenienti da
contesti socio-economici problematici, segnalati come soggetti che
presentano maggiori problemi di accesso alle cure necessarie (vedi di
seguito vulnerabilita' sociale).
Destinatari delle prestazioni: i cittadini in eta' evolutiva
(0-14 anni).
Prestazioni (le specifiche prestazioni erogabili sono quelle,
riportate nell'allegato 1, cui e' associata la condizione di
erogabilita' «0-14 anni»):
a) visita odontoiatrica: a tutti i soggetti in eta' evolutiva,
(nella visita sono comprese la radiografia endorale e l'eventuale
rimozione di corpo estraneo)
b) altre prestazioni riguardanti: estrazioni, chirurgia
parodontale, chirurgia orale ricostruttiva, ablazione del tartaro,
incappucciamento indiretto della polpa, trattamenti ortodontici
limitatamente ai minori con patologie ortognatodontiche a maggior
rischio (grado 5° dell'indice IOTN) che versano in condizioni di
vulnerabilita' sanitaria e/o sociale, ecc.
3. Assistenza odontoiatrica e protesica a determinate categorie di
soggetti in condizioni di particolare vulnerabilita'.
Considerato che il decreto del Presidente del Consiglio dei
ministri 29 novembre 2001 fa generico riferimento a «condizioni di
vulnerabilita'», occorre individuare le condizioni cliniche per le
quali e' necessario effettuare le cure odontoiatriche ed anche le
condizioni socio-economiche che di fatto impediscono l'accesso alle
cure odontoiatriche nelle strutture private.
Possono pertanto essere individuate due distinte tipologie di
vulnerabilita':
Vulnerabilita' sanitaria: condizioni di tipo sanitario che
rendono indispensabili o necessarie le cure odontoiatriche;
Vulnerabilita' sociale: condizioni di svantaggio sociale ed
economico (correlate di norma al basso reddito e/o a condizioni di
marginalita' e/o esclusione sociale) che impediscono l'accesso alle
cure odontoiatriche a pagamento per gli elevati costi presenti nelle
strutture private.
La Vulnerabilita' Sanitaria
Per definire le condizioni di vulnerabilita' sanitaria, vale a
dire le malattie o le condizioni per le quali sono necessarie cure
odontoiatriche, possono essere adottati due differenti criteri:
il primo criterio (criterio «ascendente») prende in
considerazione le malattie e le condizioni alle quali sono
frequentemente o sempre associate complicanze di natura odontoiatrica
(ad esempio: labiopalatoschisi e altre malformazioni congenite,
alcune malattie rare, tossicodipendenza, ecc.)
il secondo criterio (criterio «discendente») prende in
considerazione le malattie e le condizioni nelle quali le condizioni
di salute potrebbero risultare aggravate o pregiudicate da patologie
odontoiatriche concomitanti.
Le discipline regionali intervenute su questa materia associano,
in genere, entrambi i criteri, identificando platee piu' o meno ampie
di destinatari.
Cio' premesso, la vulnerabilita' sanitaria deve essere
riconosciuta almeno ai cittadini affetti da gravi patologie, le cui
condizioni di salute possano essere gravemente pregiudicate da una
patologia odontoiatrica concomitante (criterio «discendente»), al
punto che il mancato accesso alle cure odontoiatriche possa mettere a
repentaglio la prognosi «quoad vitam» del soggetto.
Destinatari: in tale ottica, sono individuabili almeno le
seguenti condizioni:
1. pazienti in attesa di trapianto e post-trapianto (escluso
trapianto di cornea);
2. pazienti con stati di immunodeficienza grave;
3. pazienti con cardiopatie congenite cianogene;
4. pazienti con patologie oncologiche ed ematologiche in eta'
evolutiva e adulta in trattamento con radioterapia o chemioterapia o
comunque a rischio di severe complicanze infettive;
5. pazienti con emofilia grave o altre gravi patologie
dell'emocoagulazione congenite, acquisite o iatrogene.
I soggetti affetti da altre patologie o condizioni alle quali
sono frequentemente o sempre associate complicanze di natura
odontoiatrica (criterio «ascendente»), potranno accedere alle cure
odontoiatriche solo se la condizione patologica stessa risulta
associata ad una concomitante condizione di vulnerabilita' sociale.
Occorrera' comunque definire piu' in dettaglio, le
caratteristiche e gli attributi che identificano la patologia stessa
ed il periodo di concessione del beneficio (es. durata
dell'assistenza post-trapianto). Inoltre, occorrera' definire in modo
puntuale le modalita' ed i percorsi attraverso i quali tali soggetti
possano essere individuati.
Prestazioni (le specifiche prestazioni erogabili sono quelle
riportate nell'allegato 1, cui e' associata la condizione di
erogabilita' «vulnerabilita' sanitaria»)
Date le premesse e la gravita' delle patologie stesse, ai
soggetti cosi' definiti in condizioni di vulnerabilita' sanitaria,
devono essere garantite tutte le prestazioni odontoiatriche incluse
nel nomenclatore dell'assistenza specialistica ambulatoriale, con
l'esclusione dei manufatti protesici e degli interventi di tipo
estetico.
La Vulnerabilita' Sociale
Puo' essere definita come quella condizione di svantaggio sociale
ed economico, correlata di norma a condizioni di marginalita' e/o
esclusione sociale, che impedisce di fatto l'accesso alle cure
odontoiatriche oltre che per una scarsa sensibilita' ai problemi di
prevenzione e cura, anche e soprattutto per gli elevati costi da
sostenere presso le strutture odontoiatriche private.
In particolare, l'elevato costo delle cure presso gli erogatori
privati, unica alternativa oggi per la grande maggioranza della
popolazione, e' motivo di ridotto accesso alle cure stesse
soprattutto per le famiglie a reddito medio/basso; cio', di fatto,
limita l'accesso alle cure odontoiatriche di ampie fasce di
popolazione o impone elevati sacrifici economici qualora siano
indispensabili determinati interventi.
Pertanto, tra le condizioni di vulnerabilita' sociale si possono
individuare tre distinte situazioni nelle quali l'accesso alle cure
e' ostacolato o impedito:
a) situazioni di esclusione sociale (indigenza)
b) situazioni di poverta'
c) situazioni di reddito medio/basso
Destinatari
E' demandata alle Regioni ed alle Province autonome la scelta
degli strumenti atti a valutare la condizione socio-economica (ad
esempio indicatore ISEE o altri) e dei criteri per selezionare le
fasce di popolazione in condizione di vulnerabilita' sociale da
individuare come destinatarie delle specifiche prestazioni
odontoiatriche indicate nel nomenclatore.
Analogamente, puo' essere demandata alle Regioni l'adozione di
criteri piu' articolati (ad esempio, la previsione di determinate
condizioni socioeconomiche per i soggetti affetti da patologie -
croniche o rare - non incluse tra quelle che determinano la
«vulnerabilita' sanitaria», ovvero per altre categorie socialmente
protette), in considerazione delle specifiche caratteristiche
demografiche e socio-economiche della popolazione interessata e delle
risorse da destinare a questo settore.
L'indicatore socio-economico potrebbe essere utilizzato, inoltre,
per identificare «clusters» di soggetti in condizioni di
vulnerabilita' sociale e socio-sanitaria cui garantire alcune
prestazioni gratuite ed altre erogabili con una compartecipazione
crescente in funzione del reddito.
Prestazioni (le specifiche prestazioni erogabili sono quelle
riportate nell'allegato 1, cui e' associata la condizione di
erogabilita' «vulnerabilita' sociale»)
Stanti le considerazioni precedentemente esposte circa l'impiego
di risorse e la platea dei destinatari, a tutti i soggetti
riconosciuti in condizioni di vulnerabilita' sociale devono essere
almeno garantite:
1. visita odontoiatrica
2. estrazioni dentarie
3. otturazioni e terapie canalari
4. ablazione del tartaro
5. applicazione di protesi rimovibili (escluso il manufatto
protesico)
6. applicazione di apparecchi ortodontici ai soggetti 0-14 anni
con indice IOTN = 4° o 5° (escluso il costo del manufatto)
7. apicificazione ai soggetti 0-14 anni
4. La popolazione generale.
A tutti i cittadini, inclusi quelli che non rientrano nella
categorie di protezione indicate (tutela eta' evolutiva e condizioni
di vulnerabilita'), devono essere comunque garantite le prestazioni
riportate nell'allegato 1, cui e' associata la condizione di
erogabilita' «popolazione generale» e, in particolare, le seguenti:
1. visita odontoiatrica: anche al fine della diagnosi precoce
di patologie neoplastiche del cavo orale;
2. trattamento immediato delle urgenze odontostomatologiche
(con accesso diretto): per il trattamento delle infezioni acute,
emorragie, dolore acuto, (compresa pulpotomia, molaggio di
irregolarita' smalto-dentinali conseguente a frattura).
(1) L'Indice di Necessita' di Trattamento Ortodontico (IOTN), ideato
per stadiare la necessita' di un trattamento ortodontico in
funzione della presenza o meno di alterazioni nella disposizione
dentale, associate o meno ad alterazioni funzionali. E'
raccomandato dalla British Orthodontic Society (come strumento
per discriminare l'erogabilita' e la priorita' di trattamento
ortodontico che avvenga con onere a carico del NHS), e prevede 5
classi di gravita': grado 1 - nessuna necessita' di
trattamento;grado 2 - insufficiente necessita' di trattamento;
grado 3 - casi border line; gradi 4/5 - necessita' di trattamento