Allegato
INTRODUZIONE
La legionellosi e' una malattia infettiva grave e a letalita'
elevata.
L'osservazione di recenti casi di legionellosi in nosocomi
italiani e la notifica di polmoniti da Legionella in turisti che
hanno soggiornato in alberghi e villaggi del nostro Paese pone la
Sanita' pubblica di fronte al problema della prevenzione comunitaria
e nosocomiale delle infezioni da batteri del genere Legionella.
Con le "Linee guida per la prevenzione ed il controllo della
legionellosi" si intende fornire uno strumento operativo per
facilitare l'accertamento dei casi e per individuare le scelte
strategiche sulle misure preventive e di controllo.
Nelle linee guida viene anche ricompresa la revisione della
circolare 400.2/9/5708 del 29 dicembre 1993 "Sorveglianza delle
Legionellosi" per l'aggiornamento della scheda di sorveglianza.
1.0 - EPIDEMIOLOGIA
"Legionellosi" e' la definizione di tutte le forme morbose
causate da batteri gram-negativi aerobi del genere Legionella. Essa
si puo' manifestare sia in forma di polmonite, sia in forma febbrile
extrapolmonare o in forma subclinica. La specie piu' frequentemente
coinvolta in casi umani e' Legionella pneumophila anche se altre
specie sono state isolate da pazienti con polmonite.
1.1 - Siti epidemici e condizioni naturali favorenti.
L'unico serbatoio naturale di Legionella e' l'ambiente. Dal
serbatoio naturale (ambienti lacustri, corsi d'acqua, acque termali,
ecc.) il germe passa nei siti che costituiscono il serbatoio
artificiale (acqua condottata cittadina, impianti idrici dei singoli
edifici, piscine ecc.).
Il microrganismo e' ubiquitario e la malattia puo' manifestarsi
con epidemie dovute ad un'unica fonte con limitata esposizione nel
tempo e nello spazio all'agente eziologico, oppure con una serie di
casi indipendenti in un'area ad alta endemia o con casi sporadici
senza un evidente raggruppamento temporale o geografico. Focolai
epidemici si sono ripetutamente verificati in ambienti collettivi a
residenza temporanea, come ospedali o alberghi. I casi di polmonite
da Legionella si manifestano prevalentemente nei mesi
estivo-autunnali per quelli di origine comunitaria, mentre quelli di
origine nosocomiale non presentano una particolare stagionalita'.
1.2 - Rischio di infezione.
Fattori predisponenti la malattia sono l'eta' avanzata, il fumo
di sigaretta, la presenza di malattie croniche, l'immunodeficienza.
Il rischio di acquisizione della malattia e' principalmente correlato
alla suscettibilita' individuale del soggetto esposto e al grado di
intensita' dell'esposizione, rappresentato dalla quantita' di
legionelle presenti e dal tempo di esposizione. Sono importanti
inoltre la virulenza e la carica infettante dei singoli ceppi di
legionelle, che, interagendo con la suscettibilita' dell'ospite,
determinano l'espressione clinica dell'infezione.
La virulenza delle legionelle potrebbe essere aumentata dalla
replicazione del microrganismo nelle amebe presenti nell'ambiente
acqueo.
Per quanto siano state descritte 42 diverse specie di Legionella,
non tutte sono state associate alla malattia nell'uomo. Legionella
pneumophila e' la specie piu' frequentemente rilevata nei casi
diagnosticati.
Anche se e' difficile stabilire quale sia la dose infettante per
l'uomo, si ritiene comunemente che concentrazioni di legionelle
comprese tra 102 e 104/L siano idonee a provocare un caso di
infezione l'anno, mentre cariche comprese tra 104 e 106/L possono
provocare casi sporadici (Tabella 1).
Tabella 1. Fattori di rischio e malattie di base che
favoriscono l'acquisizione di una polmonite da Legionella
Fattori di rischio Malattie di base
Età avanzata Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Sesso maschile Immunosoppressione:
Alcoolismo Trapianto d'organo
Tabagismo Terapia corticosteroidea
Sonda nasogastrica,
alimentazione con sondino Neoplasie e interventi chirurgici ORL
Inalazione di acqua non
sterile Insufficienza renale terminale
Presenza di Legionella in
più del 30% dei campioni
d'acqua analizzati o di
concentrazioni di Legionella
10 elevato a 3 /L in una
determinata struttura
Insufficienza cardiaca
Presenza di torri di
raffreddamento degli
impianti di condizionamento
nell'area circostante Diabete
1.3 - Modalita' di trasmissione.
La legionellosi viene normalmente acquisita per via respiratoria
mediante inalazione di aerosol contenente legionelle, oppure di
particelle derivate per essiccamento.
Le goccioline si possono formare sia spruzzando l'acqua che
facendo gorgogliare aria in essa, o per impatto su superfici solide.
Piu' piccole sono le dimensioni delle gocce piu' queste sono
pericolose. Gocce di diametro inferiore a 5\m arrivano piu'
facilmente alle basse vie respiratorie.
Mentre la maggior parte dei primi casi di legionellosi sono stati
attribuiti a sostanze aerodisperse contenenti batteri provenienti da
torri di raffreddamento o condensatori evaporativi o sezioni di
umidificazione delle unita' di trattamento dell'aria, le infezioni
piu' recenti sono risultate causate anche dalla contaminazione di
impianti di acqua potabile, apparecchi sanitari, fontane e
umidificatori ultrasonici (Tabella 2).
I principali sistemi generanti aerosol che sono stati associati
alla trasmissione della malattia comprendono gli impianti idrici, gli
impianti di climatizzazione dell'aria (torri di raffreddamento,
sistemi di ventilazione e condizionamento dell'aria, ecc.), le
apparecchiature per la terapia respiratoria assistita e gli
idromassaggi.
Eventi epidemici recentemente verificatisi in Belgio ed in
Olanda, che hanno riguardato frequentatori di fiere ed esposizioni
nelle quali si sono create condizione di rischio di infezione da
sistemi generanti aerosol (piscine e vasche da idromassaggi, esposte
a fini dimostrativi, e fontane decorative), suggeriscono
l'opportunita' di considerare anche queste manifestazioni
nell'anamnesi dei casi e nell'indagine epidemiologica.
Sono stati inoltre segnalati in letteratura casi di legionellosi
acquisiti mediante aspirazione o microaspirazione di acqua
contaminata e casi di legionellosi acquisita attraverso ferita.
Non e' mai stata dimostrata la trasmissione interumana.
Tabella 2. Principali modalita' e sorgenti di trasmissione della
Legionella sp.
=====================================================================
Modalità | Fonte
=====================================================================
|Contaminazione dell'impianto idrico Torri di
|raffreddamento degli impianti di
|condizionamento Umidificazione centralizzata
|degli impianti Apparecchi per aerosol e
Inalazione di aerosol |ossigenoterapia
---------------------------------------------------------------------
|Sonda nasogastrica Colonizzazione
Aspirazione |dell'orofaringe
---------------------------------------------------------------------
|Contaminazione delle apparecchiature per la
Respirazione assistita|respirazione assistita
1.4 - Frequenza della malattia.
L'adozione di misure preventive, anche se costose, appare
giustificata poiche' la malattia viene diagnosticata raramente. Cio'
dipende probabilmente da un mancato accertamento di tutti i casi, per
cui la frequenza della malattia puo' essere sottostimata.
Secondo alcuni autori le legionelle sono responsabili dell'1-5%
dei casi totali di polmonite comunitaria e del 3-20% di tutte le
polmoniti nosocomiali. Applicando queste percentuali al numero totale
di polmoniti nosocomiali che si verificano ogni anno in Italia si
otterrebbe un numero di casi di malattia almeno dieci volte superiore
a quello attualmente notificato.
La letalita' della legionellosi e' maggiore per le infezioni
nosocomiali che per quelle comunitarie. La letalita' totale e' del
5-15%, mentre nei casi nosocomiali e' compresa tra il 30 e il 50%.
In pazienti in condizioni cliniche scadute o trattati
tardivamente puo' arrivare al 70-80%.
Il tasso medio europeo di incidenza, nel 1998, delle polmoniti da
Legionella e' stato di 4,3 casi per milione di abitanti. L'Italia si
colloca ben al di sotto della media con un tasso d'incidenza di 1,8
casi per milione d'abitanti.
Numerosi studi dimostrano che la legionellosi e' stata
sottostimata, di conseguenza il tasso d'incidenza potrebbe essere
molto vicino al tasso di incidenza piu' alto dei Paesi europei.
In Italia negli ultimi anni sono stati notificati mediamente un
centinaio di casi di legionellosi ogni anno; la maggioranza di essi
viene notificata da poche regioni del nord e del centro Italia,
mentre solo un numero molto limitato di casi viene segnalato dalle
regioni dell'Italia meridionale.
I casi di infezione nosocomiale rappresentano mediamente il
20-30% del totale.
Il 10-15% dei pazienti dichiara di aver pernottato almeno una
notte in luoghi diversi dall'abitazione abituale (alberghi, campeggi,
ecc.) nelle due settimane precedenti l'insorgenza dei sintomi, mentre
il rimanente 50-60% dei casi non riferisce un fattore di rischio noto
a cui far risalire la malattia.
Circa il 60% dei casi presenta altre patologie concomitanti,
prevalentemente di tipo cronico-degenerativo e di tipo neoplastico.
La sierologia e' il metodo diagnostico piu' utilizzato e
Legionella pneumophila sierogruppo 1 e' responsabile dell'85% circa
dei casi.
2.0 - CLINICA
L'infezione da legionelle puo' dar luogo a due distinti quadri
clinici: la Febbre di Pontiac e la Malattia dei Legionari.
La Febbre di Pontiac, dopo un periodo di incubazione di 24-48
ore, si manifesta in forma acuta senza interessamento polmonare,
simil-influenzale, e si risolve in 2-5 giorni. I prodromi sono:
malessere generale, mialgie e cefalea, seguiti rapidamente da febbre,
a volte con tosse e gola arrossata. Possono essere presenti diarrea,
nausea e lievi sintomi neurologici quali vertigini o fotofobia.
La Malattia dei Legionari, dopo un periodo di incubazione
variabile da 2 a 10 giorni (in media 5-6 giorni), si manifesta con
interessamento polmonare a carattere lobare clinicamente di discreta
o notevole gravita', con o senza manifestazioni extrapolmonari.
Il quadro polmonare ha esordio brusco con malessere, cefalea,
febbre e osteoartralgie, tosse lieve, non produttiva, che si accentua
con il comparire dei sintomi respiratori. All'esame obiettivo del
torace si apprezzano aree di addensamento parenchimale mono o
bilaterali, con ipofonesi e presenza di rantoli crepitanti. Il
reperto radiologico non e' patognomonico.
A volte possono essere presenti sintomi gastrointestinali,
neurologici e cardiaci; alterazioni dello stato mentale sono comuni
ma non lo sono i segni di meningismo. Il paziente affetto da
legionellosi, che manifesti confusione mentale, presenta in genere
anche uno o piu' dei seguenti sintomi: bradicardia relativa, lieve
aumento delle transaminasi, ipofosfatemia, diarrea e dolore
addominale.
Tra le complicanze della legionellosi vi possono essere: ascesso
polmonare, empiema, insufficienza respiratoria, shock, coagulazione
intravasale disseminata, porpora trombocitopenica ed insufficienza
renale.
Di seguito sono riportate le manifestazioni extrapolmonari
classificate in base alla localizzazione e alla frequenza con cui si
verificano.
Tabella 3. Manifestazioni extrapolmonari della Malattia dei Legionari
=====================================================================
Manifestazioni extrapolmonari |
comuni |Manifestazioni extrapolmonari rare
=====================================================================
Neurologiche: Confusione | Insonnia
---------------------------------------------------------------------
Disorientamento | Allucinazioni
---------------------------------------------------------------------
Letargia | Delirio
---------------------------------------------------------------------
| Atassia
---------------------------------------------------------------------
| Ascesso cerebrale
---------------------------------------------------------------------
| Deficit neurologici focali
---------------------------------------------------------------------
| Amnesia retrograda
---------------------------------------------------------------------
| Convulsioni
---------------------------------------------------------------------
| Neuropatia periferica
---------------------------------------------------------------------
| Corea
---------------------------------------------------------------------
| Encefalomielite
---------------------------------------------------------------------
| Vertigini
---------------------------------------------------------------------
Gastrointestinali: |
---------------------------------------------------------------------
Nausea | Epatomegalia
---------------------------------------------------------------------
Vomito | Peritonite
---------------------------------------------------------------------
Feci non formate/Diarrea | Ascesso perirettale
---------------------------------------------------------------------
Dolore addominale | Ascesso appendicolare
---------------------------------------------------------------------
| Pancreatite
---------------------------------------------------------------------
| Colite
---------------------------------------------------------------------
Renali: |
---------------------------------------------------------------------
Proteinuria | Insufficienza renale
---------------------------------------------------------------------
| Insufficienza renale
Ematuria |mioglobinurica
---------------------------------------------------------------------
| Nefrite acuta
|tubulointerstiziale
---------------------------------------------------------------------
| Ascesso renale
---------------------------------------------------------------------
| Glomerulonefrite
---------------------------------------------------------------------
Testa/occhi/orecchi |
---------------------------------------------------------------------
Nessuna | Sinusite
---------------------------------------------------------------------
Cardiache |
---------------------------------------------------------------------
Nessuna | Miocardite
---------------------------------------------------------------------
| Pericardite
---------------------------------------------------------------------
| Effusione pericardica
---------------------------------------------------------------------
| Torsione della punta
---------------------------------------------------------------------
Tessuti molli/pelle |
---------------------------------------------------------------------
Nessuna | Cellulite
---------------------------------------------------------------------
| Ascesso cutaneo
---------------------------------------------------------------------
| Infezione di ferite
La polmonite da Legionella non ha caratteristiche cliniche che
permettano di distinguerla da altre forme atipiche o batteriche di
polmonite. Tuttavia, le modalita' di coinvolgimento degli organi
extrapolmonari e' specifica per la legionellosi e una diagnosi
clinica presuntiva puo' essere fatta sulla base di una corretta
associazione di segni e sintomi chiave.
Per semplicita', nel testo che segue, sara' usato il termine
"legionellosi" per indicare tutte le forme morbose causate da
microrganismi del genere Legionella.
3.0 - DIAGNOSI DI LABORATORIO
La diagnosi di laboratorio della legionellosi deve essere
considerata complemento indispensabile alle procedure diagnostiche
cliniche. L'indagine laboratoristica deve essere attuata
possibilmente prima che i risultati possano essere influenzati dalla
terapia, e deve essere richiesta specificamente.
Poiche' la legionellosi e' una malattia a bassa prevalenza, la
specificita' delle prove di laboratorio deve essere prossima al 99,9%
per permettere una diagnosi attendibile dei casi sporadici. La
complessita' della diagnosi di laboratorio consiste inoltre nella
difficolta' di isolare e identificare il germe in tempi relativamente
brevi, e nella comparsa sovente molto tardiva degli anticorpi, per
cui talvolta e' possibile fare una diagnosi solo retrospettivamente.
L'uso di colorazioni batteriologiche puo' essere solo
parzialmente utile. Tuttavia, e' necessario prendere in
considerazione una diagnosi di legionellosi se si osservano batteri
Gram-negativi nelle secrezioni delle basse vie respiratorie di un
paziente immuno compromesso, con una coltura negativa dopo 24 ore sui
terreni di uso corrente.
Il metodo diagnostico di elezione e' l'isolamento e
l'identificazione del microrganismo. Tuttavia esso richiede terreni
di coltura speciali (la legionella non cresce sui terreni di uso
comune) e tempi di crescita relativamente lunghi (4-10 giorni). La
prova dovrebbe essere eseguita sistematicamente sulle secrezioni
respiratorie ed eventualmente su parenchima polmonare di pazienti con
polmonite atipica interstiziale. Una emocoltura negativa, seminata
successivamente su terreno appropriato per Legionella, puo' dar luogo
all'isolamento del microrganismo.
L'isolamento da campioni clinici e' estremamente importante, sia
perche' e' il criterio diagnostico piu' specifico, sia perche'
permette lo studio comparativo con ceppi di Legionella isolati
dall'ambiente presumibilmente associati all'infezione al fine di
individuare la fonte dell'infezione stessa.
La prova dell'antigenuria (presenza di antigene solubile nelle
urine) ha il vantaggio che e' piu' facile ottenere un campione di
urine che un campione di espettorato adeguato (poiche' i pazienti
presentano una tosse non produttiva) o di broncoaspirato/lavaggio.
Inoltre, si positivizza precocemente e, contrariamente alla coltura,
puo' dare risultati positivi anche per sessanta giorni, e talvolta
oltre, in modo intermittente, anche in corso di terapia antibiotica.
Tuttavia proprio per questo motivo, puo' risultare difficile
distinguere tra infezione acuta, fase di convalescenza, o infezione
pregressa.
Il test per la rilevazione dell'antigene urinario evidenzia solo
gli antigeni di Legionella pneumophila sierogruppo 1. Quindi, benche'
la sensibilita' di tale test sia dell'80-95% per infezioni dovute a
tale microrganismo, la sensibilita' globale per tutte le cause di
legionellosi oscilla tra il 65 e il 75%.
I metodi sierologici sono utili per indagini epidemiologiche ma
sono meno validi per quelle cliniche, data la comparsa talvolta
tardiva (anche tre-sei settimane) degli anticorpi specifici a livelli
significativi e della necessita' di controllare un campione di siero
in fase di convalescenza. L'esistenza di reattivita' crociata tra
legionelle ed altri microrganismi, e la difficolta' di distinguere
tra infezione in atto o infezione pregressa in caso di campione
singolo di siero o di titolo anticorpale costante (infatti
occasionalmente le IgM possono persistere a lungo nel siero dei
pazienti con legionellosi) rende la conferma diagnostica piu'
complessa. Un risultato positivo su un singolo siero ha un valore
diagnostico presuntivo. Il metodo sierologico ha un valore predittivo
positivo (proporzione di realmente malati tra i positivi al test)
piuttosto basso.
L'evidenziazione delle legionelle nei campioni clinici per mezzo
dell'immunofluorescenza, pur permettendo di confermare la diagnosi di
polmonite da Legionella entro poche ore, ha una validita' inferiore
al metodo colturale. La tecnica richiede una certa esperienza nella
lettura del preparato, e dipende dal metodo di preparazione degli
antisieri e dalle dimensioni del preparato esaminato.
La tecnica di ibridizzazione degli acidi nucleici, utilizzando
sonde di DNA che individuano molecole di DNA o di rRNA, permette una
diagnosi precoce ed una risposta entro poche ore. Il metodo tuttavia
risente delle condizioni sperimentali e del tipo di campione e deve
essere ulteriormente validato.
L'amplificazione del DNA mediante reazione polimerasica a catena
(PCR) e' stata applicata per ricercare le legionelle o parti di esse
nel fluido del lavaggio bronco-alveolare, nel siero e nelle urine, ma
negli ultimi casi la metodica e' ancora allo stato sperimentale.
Poiche' le varie prove di laboratorio sono complementari tra
loro, in caso di sospetta legionellosi occorre eseguirne piu' di una.
Inoltre, poiche' nessuna delle prove ha una sensibilita' del 100%,
una diagnosi di legionellosi non puo' essere esclusa anche se una o
piu' prove di laboratorio danno risultato negativo.
Tabella 4: Metodi diagnostici per la legionellosi
=====================================================================
Metodo |Specificità (%)|Sensibilità (%)
=====================================================================
Coltura | 99,8*-100 | 80
---------------------------------------------------------------------
Evidenza dell'antigene nelle urine***| 95-99 | 80-95
---------------------------------------------------------------------
Sierologia: aumento del titolo | |
anticorpale | 96-99 | 70-80
---------------------------------------------------------------------
Sierologia: titolo unico** | 50-80 | 70-80
---------------------------------------------------------------------
Evidenza del microrganismo con | |
immunofluorescenza | 96-99 | 25-75
* Limitazione dovuta alla possibilita' di contaminazione esterna
dei campioni.
** Titolo 256 in siero singolo. Un titolo di 128 in siero singolo
in paziente con polmonite e' considerato presuntivo di infezione.
***Metodo utile per Legionella pneumophila sierogruppo 1.
4.0 - TERAPIA
La terapia dei soggetti con legionellosi si basa essenzialmente
sul trattamento con antibiotici attivi contro Legionella, oltre alle
usuali misure di supporto respiratorio o sistemico. Poiche' questo
batterio ha un habitat intracellulare, nella scelta di un antibiotico
attivo, particolare peso avra' la capacita' del farmaco di penetrare
nella cellula fagocitaria ed ivi raggiungere sufficiente
concentrazione. Pertanto, la scelta terapeutica dovrebbe basarsi
sulla concentrazione e sulla persistenza dell'antibiotico nel
parenchima polmonare. E' da rilevare che la Febbre di Pontiac ha una
evoluzione benigna anche in assenza di specifico trattamento
chemioterapico.
Su queste basi, antibiotici delle classi dei macrolidi si sono
rivelati i piu' efficaci e risolutivi nella pratica clinica.
Storicamente, il capostipite di questa classe, l'eritromicina, e'
stato il farmaco piu' impiegato, in genere con somministrazione per
due-tre settimane, ad una dose di attacco di 1 g endovena ogni 6 ore
per 3-5 giorni, seguita da 500 mg/6h per os. Oggi si tende a
preferire i nuovi macrolidi quali la claritromicina e l'azitromicina,
a motivo di una piu' potente azione battericida intracellulare e
minori effetti collaterali. Altri antibiotici molto attivi sono i
nuovi fluorochinolonici, ad esempio la levofloxacina. In particolare,
nei soggetti fortemente immunocompromessi, una associazione fra un
fluorochinolonico e l'azitromicina o la claritromicina, e'
preferibile per l'elevato sinergismo d'azione intra ed extracellulare
di questi due chemioterapici.
Altri antibiotici attivi contro la legionella sono le
tetracicline (in particolare la doxiciclina per via endovenosa), la
rifampicina, l'associazione fra trimetoprim e sulfametossazolo,
nonche' l'imipenem. Tuttavia, tutti questi farmaci dovrebbero essere
usati solo quando non sia possibile, per motivi di resistenza, di
tossicita' o di allergie individuali, l'uso dei macrolidi e/o dei
fluorochinolonici.
Come per tutte le altre terapie antiinfettive, la scelta della
terapia piu' opportuna deve anche valutare la gravita'
dell'infezione, l'eventuale antibiotico-resistenza della Legionella
isolata, la presenza di disfunzioni organiche, in particolare
epatogastriche, ed i costi.
5.0 - SORVEGLIANZA
I principali obiettivi della sorveglianza della legionellosi
sono:
monitorare la frequenza di legionellosi sia dal punto
epidemiologico che clinico-nosologico, con particolare attenzione ai
fattori di rischio per l'acquisizione della malattia;
identificare eventuali variazioni nell'andamento della
malattia;
identificare cluster epidemici di legionellosi dovuti a
particolari condizioni ambientali al fine di evidenziare i fattori di
rischio ed interrompere la catena di trasmissione.
Definizione di caso.
Poiche' non vi sono sintomi o segni o combinazioni di sintomi
specifici della legionellosi, la diagnosi deve essere confermata
dalle prove di laboratorio.
Caso accertato.
Infezione acuta delle basse vie respiratorie con:
segni di polmonite focale rilevabili all'esame clinico
e/o
esame radiologico suggestivo di interessamento polmonare,
accompagnati da uno o piu' dei seguenti eventi:
1) isolamento di Legionella spp da materiale organico (secrezioni
respiratorie, broncolavaggio, tessuto polmonare, essudato pleurico,
essudato pericardico, sangue);
2) aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico
verso Legionella pneumophila sierogruppo 1, rilevato sierologicamente
mediante immunofluorescenza o microagglutinazione tra due sieri
prelevati a distanza di almeno dieci giorni;
3) riconoscimento dell'antigene specifico solubile nelle urine.
Caso presunto.
Infezione acuta delle basse vie respiratorie con:
segni di polmonite focale rilevabili all'esame clinico
e/o
esame radiologico suggestivo di interessamento polmonare,
accompagnati da uno o piu' dei seguenti eventi:
1) aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico,
relativo a sierogruppi o specie diverse da Legionella pneumophila
sierogruppo 1;
2) positivita' all'immunofluorescenza diretta con anticorpi
monoclonali o policlonali di materiale patologico;
3) singolo titolo anticorpale elevato (1:256) verso Legionella
pneumophila sierogruppo 1.
Focolaio epidemico.
Qualora due o piu' casi siano riscontrati come riconducibili ad
una medesima esposizione nell'arco di sei mesi.
5.1 - Sistema di notifica.
Per i casi di legionellosi e' prevista la notifica obbligatoria
in classe II, decreto ministeriale 15 dicembre 1990.
Il medico segnalatore deve comunicare il caso, entro 48 ore
dall'osservazione, al Servizio di igiene e sanita' pubblica
dell'azienda USSL, il quale procede, previa validazione della
diagnosi, all'invio del modello 15 alla regione.
La regione provvedera' all'invio della notifica individuale al
Ministero della sanita' ed all'ISTAT.
Il flusso informativo delle schede di notifica si articola come
illustrato nella figura 1.
----> Vedere figura 1 <----
L'invio della notifica con il mod. 15, classe II non sostituisce
l'invio della scheda di sorveglianza secondo quanto previsto dalla
Circolare 400.2/199/5708 del 29 dicembre 1993, di seguito illustrata.
E' prevista, inoltre, la notifica obbligatoria dei focolai di
legionellosi in classe IV. Il medico segnalatore deve comunicare il
focolaio, entro 24 ore al SISP della ASL di diagnosi, il quale
provvede all'invio del modello 15, classe IV (come da nota
400.2/26N/3749 del 31 luglio 1991), alla regione, al Ministero della
sanita', all'Istituto superiore di sanita' ed all'ISTAT.
I dati relativi ai casi notificati di legionellosi sono
pubblicati annualmente nel Bollettino epidemiologico del Ministero
della sanita', stratificati per regione, provincia, eta' e sesso.
5.2 - Sistema di sorveglianza nazionale.
Il medico che pone la diagnosi deve compilare la scheda di
sorveglianza (Circolare 400.2/199/5708 del 29 dicembre 1993) che deve
essere tempestivamente inviata al SISP dell'azienda USSL - a cura
della Direzione sanitaria dell'Ospedale in cui e' stata posta la
diagnosi - ed all'I.S.S. - a cura o della Direzione sanitaria
dell'Ospedale in cui e' stata posta la diagnosi o del SISP
dell'Azienda U.S.S.L. di competenza -. Devono essere inviati al
Laboratorio di Batteriologia e Micologia Medica dell'ISS, che e' il
laboratorio nazionale di riferimento per la legionellosi, i ceppi
clinici sospetti di Legionella eventualmente isolati, per la
tipizzazione o la conferma. L'invio o meno dei ceppi di origine
ambientale, in casi speciali, dovra' essere concordato con l'I.S.S.
Il SISP dell'azienda USSL di diagnosi provvede alla trasmissione
mensile delle schede alla regione, facendo riferimento all'indagine
epidemiologica e dopo opportuna validazione dei casi secondo i
criteri espressi nel paragrafo "Definizione di caso".
L'invio della scheda di sorveglianza non sostituisce
l'ottemperanza dell'obbligo di notifica secondo quanto disposto dal
succitato decreto ministeriale 15 dicembre 1990.
Poiche' l'invio della scheda all'ISS deve essere tempestivo, al
fine di poter attuare tutti gli interventi preventivi necessari, il
successivo invio della scheda da parte della regione all'ISS e'
previsto quale completamento delle informazioni che non e' stato
possibile registrare all'inizio dell'evento.
----> Vedere figura 2 <----
Nel caso in cui l'azienda USSL di diagnosi non coincida con
quella di domicilio abituale del caso, il SISP dell'azienda USSL di
diagnosi segnala il caso, con tutte le informazioni necessarie
all'eventuale sorveglianza dei co-esposti, al SISP dell'azienda USSL
di domicilio abituale. Il SISP dell'azienda USSL di diagnosi provvede
alla segnalazione del caso anche al SISP dell'azienda USSL di
residenza anagrafica, qualora diversa da quella di diagnosi e da
quella di domicilio abituale.
I dati contenuti nel questionario (anagrafici,
statistico-epidemiologici, clinici) vengono elaborati periodicamente
e annualmente viene redatto un rapporto informativo sui risultati
della sorveglianza (Notiziario ISS).
Ai fini di una efficace sorveglianza sul territorio nazionale e'
prevista la costruzione di una rete di Laboratori di riferimento
individuati dalle regioni, collegati organicamente al Laboratorio di
Batteriologia e Micologia Medica dell'ISS, sulla base delle
riconosciute competenze nel settore e dopo il completamento di un
programma di controllo di qualita' coordinato dall'ISS stesso.
5.3 - Sorveglianza internazionale della legionellosi nei viaggiatori.
Parallelamente al sistema di sorveglianza dei casi italiani,
nell'ambito dell'European Working Group for Legionella Infections
(EWGLI) esiste un programma di sorveglianza internazionale delle
legionellosi nei viaggiatori iniziato nel 1986 e coordinato fino al
1993 dal National Bacteriology Laboratory di Stoccolma e
successivamente dal Public Health Laboratory Service (PHLS),
Communicable Disease Surveillance Centre (CDSC) di Londra.
Tale programma, al quale aderisce anche l'Italia, raccoglie
informazioni relative ai casi di legionellosi associati ai viaggi che
si verificano nei cittadini di 30 Paesi europei partecipanti al
programma.
Lo EWGLI segnala all'Istituto superiore di sanita' (Laboratorio
di batteriologia e micologia medica) i casi di legionellosi che si
sono verificati in viaggiatori stranieri che hanno trascorso un
periodo in Italia, riportando informazioni sulle strutture recettive
in cui hanno soggiornato i pazienti e che potrebbero rappresentare le
fonti dell'infezione. Il laboratorio di epidemiologia e biostatistica
dell'ISS provvede, a sua volta, a segnalare i casi al Ministero della
sanita', Dipartimento della prevenzione, Ufficio III-Malattie
infettive e profilassi internazionale, per i provvedimenti di
competenza, e alle competenti autorita' delle regioni coinvolte, al
fine di attivare l'indagine ambientale ed epidemiologica locale.
Il risultato finale delle indagini che i referenti regionali
inviano all'ISS viene poi trasmesso al gruppo di lavoro europeo.
6.0 - L'INDAGINE EPIDEMIOLOGICA
L'intensita' delle indagini dipende dal contesto e dal numero di
casi (casi sporadici, focolai, cluster).
Per avere un quadro globale della situazione e' fondamentale
disporre per ciascun paziente affetto da legionellosi di informazioni
precise su una eventuale esposizione a rischio nelle due settimane
precedenti l'insorgenza dei sintomi.
L'anamnesi deve approfondire almeno i punti seguenti:
professione, contatto con acqua nebulizzata;
luogo di soggiorno: ospedale, casa, casa di cura, alberghi;
bagni termali, piscine, idromassaggi;
partecipazione a crociere, fiere, esposizioni;
terapia respiratoria, trattamenti odontoiatrici;
soggiorno in ambienti climatizzati.
6.1 - Casi isolati.
I casi isolati di legionellosi necessitano di essere precisati e
validati da un'anamnesi approfondita e eventualmente da un secondo
esame di laboratorio.
1. Conferma della diagnosi.
2. Ricerca dell'esposizione mediante anamnesi mirata:
frequentazione di luoghi a rischio nelle due settimane precedenti
l'insorgenza dei sintomi.
3. Notifica alle autorita' sanitarie. Se si tratta di una
legionellosi associata ai viaggi comunicare la data e il luogo esatto
del soggiorno (citta', struttura recettiva, numero di stanza) perche'
questo tipo d'infezione e' sottoposto a notifica internazionale
(European Working Group for Legionella Infections, EWGLI).
4. Aumentata vigilanza verso la segnalazione ripetuta di
situazioni simili.
5. Un caso confermato per il quale si sospetta un'infezione di
origine nosocomiale, professionale o termale, richiede indagini
supplementari. Ricerca di altri casi, ispezione dei luoghi, ricerca
di Legionella nell'acqua.
6. In alcune situazioni particolari (ad esempio a casa di un
paziente immunodepresso affetto da legionellosi) sono particolarmente
raccomandati dei controlli sulla rete idrica.
6.2 - Casi raggruppati.
In presenza di 2 o piu' casi di supposta origine comune, e'
necessario identificare la fonte di infezione. Se l'anamnesi non
evidenzia alcuna esposizione a rischio comune, puo' essere
impossibile trovare l'origine dell'infezione. Dopo un'analisi
descrittiva, possono essere necessari un'indagine ambientale e uno
studio epidemiologico-analitico (coorte, caso-controllo).
1. Conferma di laboratorio della diagnosi. Si raccomanda, quando
possibile, coltura delle secrezioni bronchiali o dell'espettorato e
tipizzazione del germe in causa.
2. Notifica immediata alle autorita' sanitarie e all'ISS (da
completare in seguito con i risultati dell'indagine epidemiologica).
3. Ricerca di altri possibili casi nei coesposti alla stessa
fonte e conferma della diagnosi.
4. Descrizione della distribuzione nel tempo e nello spazio dei
casi confermati, dei casi possibili e eventualmente dei casi dubbi.
Rappresentazione grafica della curva epidemica.
5. Ricerca delle caratteristiche comuni: interviste sul luogo di
soggiorno e attivita' svolte durante le due settimane precedenti la
malattia.
6. Formulazione di ipotesi riguardo all'origine dell'infezione.
7. A seconda della dimensione del problema e delle ipotesi emerse
dall'analisi descrittiva effettuare indagini ambientali e confronto
dei ceppi di Legionella isolati dal malato con quelli ambientali; per
la tipizzazione e il confronto inviare, se necessario, gli isolati a
un laboratorio di riferimento (regionale o centrale).
8. Eventualmente, ricerca della fonte d'infezione con un'indagine
epidemiologico-analitica.
7.0 - MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO NEI SISTEMI IMPIANTISTICI
I sistemi di riscaldamento, ventilazione e condizionamento
dell'aria e i loro componenti, cosi' come pure l'acqua potabile e le
attrezzature sanitarie, possono favorire e amplificare la diffusione
di sostanze aerodisperse; tra queste di particolare pericolosita'
risulta essere Legionella sp.
I piu' comuni impianti generatori di aerosol associati ad edifici
comprendono torri di raffreddamento, condensatori evaporativi,
diffusori di docce, aeratori di rubinetti, vasche per idromassaggio,
nebulizzatori ed umidificatori.
I primi casi di legionellosi sono stati in prevalenza attribuiti
a sostanze aerodisperse contenenti batteri provenienti da torri di
raffreddamento o condensatori evaporativi o sezioni di umidificazione
delle unita' di trattamento dell'aria. Diversamente le infezioni sono
risultate causate anche dalla contaminazione delle reti di
distribuzione dell'acqua, apparecchi sanitari, attrezzature per
l'ossigenoterapia, fontane e umidificatori ultrasonici.
L'aumento moderato della temperatura dell'acqua, rispetto a
quella naturale, rappresenta uno dei principali fattori che
favoriscono la crescita del batterio e la contaminazione ambientale.
Altri fattori sono: il pH, la presenza di fonti di nutrimento, la
presenza di altre forme di microrganismi.
La sopravvivenza della legionella e' legata anche a fattori
ambientali: l'aria sufficientemente umida (umidita' relativa
superiore al 65%), la temperatura non eccessivamente alta, e la
radiazione solare non molto elevata.
Le procedure che contrastano la moltiplicazione e la diffusione
di Legionella devono essere attentamente considerate e messe in atto
durante le fasi di progettazione, di installazione, di funzionamento
e di manutenzione. Per quanto tali misure non garantiscano che un
sistema o un componente siano privi di legionelle, esse
contribuiscono a diminuire la possibilita' di inquinamento batterico
grave.
7.1 - Strategie di prevenzione nei sistemi impiantistici.
7.1.1 - Strategie per prevenire la colonizzazione degli impianti.
Evitare di installare tubazioni con tratti terminali ciechi e
senza circolazione dell'acqua.
Evitare la formazione di ristagni d'acqua.
Provvedere ad effettuare la pulizia periodica degli impianti.
Limitare la possibilita' di nicchie biologiche per i
microrganismi attraverso la pulizia degli impianti, la prevenzione e
la rimozione dei sedimenti dai serbatoi d'acqua calda, bacini di
raffreddamento e altre misure igieniche.
Mantenere efficienti i separatori di gocce montati a valle delle
sezioni di umidificazione.
Controllare lo stato di efficienza dei filtri ed eliminare
l'eventuale presenza di gocce d'acqua sulle loro superfici.
7.1.2 - Strategie per prevenire la moltiplicazione batterica.
Controllare, ove possibile, la temperatura dell'acqua in modo da
evitare l'intervallo critico per la proliferazione dei batteri (25-55
oC).
Utilizzare trattamenti biocidi al fine di ostacolare la crescita
di alghe, protozoi e altri batteri che possono costituire nutrimento
per la legionella.
Provvedere ad un efficace programma di trattamento dell'acqua,
capace di prevenire la corrosione e la formazione di film biologico,
che potrebbe contenere anche legionelle.
7.2 - Misure di prevenzione a lungo termine.
1. Ottenimento di informazioni preliminari circa il progetto, il
funzionamento e la manutenzione dell'impianto idrico.
2. Progettare l'impianto in modo da avere ben separate le
tubature dell'acqua calda da quelle dell'acqua fredda.
3. Programmazione di visite ispettive sull'impianto idrico al
fine di: verificare possibili stagnazioni d'acqua, intersezioni tra
sistemi di acqua potabile e industriale, effettuare misurazioni delle
temperature di accumulo e di mandata dell'acqua calda ad uso
sanitario.
4. Programmazione di visite ispettive sull'impianto di
climatizzazione al fine di esaminare lo stato degli umidificatori,
delle torri evaporative, l'ubicazione delle prese di aria esterna e
lo stato delle canalizzazioni.
5. Controllo del programma di manutenzione.
Ai fini di una buona manutenzione delle condotte dell'aria
occorre progettare, costruire ed installare i sistemi aeraulici
tenendo anche presente le seguenti esigenze manutentive:
prendere in esame la possibilita' di drenare efficacemente i
fluidi usati per la pulizia;
evitare di collocare l'isolamento termico all'interno delle
condotte, considerata la difficolta' di pulire in modo efficace
l'isolamento stesso;
dotare (a monte e a valle) gli accessori posti sui condotti
(serrande, scambiatori, ecc.) di apposite aperture, di dimensioni
idonee a consentire la loro pulizia, e di raccordi tali da
consentirne un rapido ed agevole smontaggio e rimontaggio,
assicurandosi che siano fornite accurate istruzioni per il montaggio
e lo smontaggio dei componenti;
utilizzare materiali sufficientemente solidi per i condotti
flessibili, tali da permetterne la pulizia meccanica;
utilizzare terminali (bocchette, anemostati) smontabili.
Durante l'esercizio dell'impianto e' importante eseguire
controlli periodici per rilevare la presenza o meno di sporcizia. Nel
caso, poi, di un intervento di pulizia, occorre assicurarsi
successivamente che le sostanze usate siano rimosse completamente dal
sistema.
7.2.1 - Silenziatori.
I materiali fonoassorbenti impiegati di solito sono del tipo
poroso e fibroso, e quindi particolarmente adatti a trattenere lo
sporco e di difficile pulizia. Si raccomanda quindi l'impiego di
finiture superficiali che limitino tali inconvenienti, anche se
questo porta ad una maggiore estensione delle superfici e quindi a
costi piu' elevati. Inoltre si raccomanda di osservare le distanze
consigliate dai costruttori tra tali dispositivi e gli umidificatori.
7.2.2 - Prese d'aria esterna.
Le prese d'aria esterna, se poste su pareti verticali non
protette, devono essere dimensionate per velocita' non superiori a 2
m/s e devono essere dotate di efficaci sistemi per evitare che
l'acqua penetri al loro interno. Occorre inoltre verificare la
distanza tra dette prese e possibili sorgenti di inquinanti (compresa
l'espulsione dell'aria).
7.2.3 - Filtri.
Il costo di una filtrazione piu' efficace e' molto inferiore a
quello della pulizia dei componenti delle reti di distribuzione. Si
consiglia pertanto di installare filtri di classe Eurovent EU71) a
monte delle unita' di trattamento dell'aria e ulteriori filtri di
classe EU8/199 a valle di dette unita' e comunque a valle degli
eventuali silenziatori. Sui sistemi di ripresa dell'aria dovrebbero
essere installati filtri almeno di classe EU7. Si raccomanda,
ovviamente, una regolare pulizia e ricambio dei filtri.
7.2.4 - Batterie di scambio termico.
Le batterie possono dar luogo a emissione di odori a causa delle
incrostazioni che si formano sulle superfici interne, soprattutto nel
caso di batterie calde. Per minimizzare tali inconvenienti,
soprattutto nel caso di temperature elevate, occorre effettuare una
pulizia frequente mediante spazzolatura o aspirazione. Nel caso di
batterie di raffreddamento, le superfici alettate ed in particolare
le bacinelle di raccolta della condensa costituiscono i luoghi
dove maggiormente proliferano microrganismi e muffe. Risulta pertanto
necessario installare bacinelle inclinate in modo da evitare
ristagni, e realizzarle con materiali anticorrosivi per agevolarne la
pulizia.
7.2.5 - Umidificatori dell'aria ambiente.
Deve essere assicurato che non si verifichi formazione di acqua
di condensa durante il funzionamento; tutte le parti a contatto con
acqua in modo permanente devono essere pulite e se necessario
periodicamente disinfettate.
7.2.6 - Umidificatori adiabatici.
La qualita' dell'acqua spruzzata nelle sezioni di umidificazione
adiabatica deve essere periodicamente controllata; l'incremento della
carica batterica deve essere prevenuta mediante sistemi di
sterilizzazione oppure mediante periodica pulizia dei sistemi. La
carica batterica totale dell'acqua circolante non deve eccedere il
valore standard di 106 CFU/L con una temperatura di incubazione di
20oCþ1oC e 36oCþ1oC. La presenza di legionella negli umidificatori e'
sicuramente evitata se la carica batterica non eccede 103 CFU/L.
7.2.7 - Torri evaporative.
La qualita' dell'acqua spruzzata nelle torri evaporative deve
essere periodicamente controllata; occorre inoltre pulire e drenare
il sistema:
prima del collaudo;
alla fine della stagione di raffreddamento o prima di un lungo
periodo di inattivita';
all'inizio della stagione di raffreddamento o dopo un lungo
periodo di inattivita';
almeno due volte l'anno.
Sono raccomandate analisi microbiologiche periodiche. La carica
batterica totale massima ammissibile e' di 107 CFU/L; l'uso di
biocidi non deve essere comunque continuativo.
1) La classificazione Eurovent EU prevede 14 classi di
filtrazione con efficienze via via crescenti fino a EU14 (filtri per
sale operatorie e camere bianche).
7.2.8 - Per quanto riguarda gli impianti di condizionamento dell'aria
si indicano, di seguito, le misure piu' importanti ai fini della
prevenzione.
1. Progettare le torri di raffreddamento e posizionare le prese
d'aria degli impianti di condizionamento in modo tale da evitare che
l'aria di scarico proveniente dalle torri e dai condensatori
evaporativi entri negli edifici.
2. Mantenere efficienti i separatori di gocce sulle torri di
raffreddamento e sui condensatori evaporativi.
Assicurarsi che i filtri per l'aria esterna siano asciutti. Gocce
d'acqua e condensa sui filtri forniscono un ambiente ideale per la
diffusione dei batteri negli ambienti condizionati. I filtri
dovrebbero essere puliti o sostituiti secondo le indicazioni fornite
dai costruttori.
7.3 - Canalizzazioni.
Per consentire una efficace pulizia delle superfici interne delle
canalizzazioni, evitandone il danneggiamento dei rivestimenti, si
puo' impiegare una tecnica particolare che fa uso di una testa ad
ugello con fori asimmetrici, posta all'estremita' di una tubazione
flessibile che viene introdotta nelle aperture, appositamente
predisposte. Da questa tubazione fuoriesce aria compressa in grossi
quantitativi (fino a 300 m3/h). L'elevata portata d'aria crea una
sorta di lama d'aria che provoca il distacco della sporcizia dalle
superfici interne della canalizzazione; l'asimmetria dei fori ne
provoca poi una rotazione e quindi l'avanzamento della tubazione per
tutta la sua lunghezza (fino a 30 m).
7.4 - Istituzione del registro degli interventi di manutenzione.
E' opportuno istituire il Registro per la documentazione degli
interventi di manutenzione, ordinari e straordinari, sugli impianti
idrici e di climatizzazione.
8.0 - METODI DI PREVENZIONE E CONTROLLO DELLA CONTAMINAZIONE DEL
SISTEMA IDRICO
Si riporta di seguito una rassegna delle metodiche attualmente
possibili che andranno adottate previa valutazione del singolo
impianto, del sistema idrico e dell'ambiente nel quale si opera. Le
misure di lotta a lungo termine sono comunque legate ad una buona
progettazione degli impianti, in particolare negli ospedali, negli
stabilimenti termali e nei ricoveri per anziani.
8.1 - Trattamento termico.
L'effetto inattivante dell'aumento della temperatura e' stato
dimostrato sia negli ospedali che in alberghi. Impianti dell'acqua
calda mantenuti a temperature superiori ai 50oC sono meno
frequentemente colonizzati da Legionella.
L'aumento della temperatura dell'acqua calda e' uno dei metodi
correntemente adoperato per il controllo della legionella
nell'impianto di distribuzione dell'acqua. Una temperatura superiore
a 60oC inattiva la legionella in modo proporzionale al tempo di
esposizione.
(I limiti di temperatura di 48oþ5oC previsti all' art. 5, comma 7
del decreto del Presidente della Repubblica n. 412 del 26 agosto 1993
"si applicano agli impianti termici ... destinati alla produzione
centralizzata di acqua calda ... per una pluralita' di utenze di tipo
abitativo...").
8.1.1 - Shock termico.
Il metodo.
Elevare la temperatura dell'acqua a 70-80oC continuativamente per
tre giorni e far scorrere l'acqua quotidianamente attraverso i
rubinetti per un tempo di 30 minuti. Alcuni autori raccomandano di
svuotare preventivamente i serbatoi dell'acqua calda, di pulirli ed
effettuare una decontaminazione con cloro (100 mg/L per 12-14 ore).
E' fondamentale verificare che, durante la procedura, la
temperatura dell'acqua nei punti distali raggiunga o ecceda i 60oC;
se questa temperatura non viene raggiunta e mantenuta la procedura
non fornisce garanzie.
Alla fine della procedura si devono effettuare dei prelievi
d'acqua e dei sedimenti in punti distali dell'impianto e procedere ad
un controllo batteriologico.
In caso di risultato sfavorevole, la procedura deve essere
ripetuta fino al raggiungimento di una decontaminazione documentata.
Dopo la decontaminazione il controllo microbiologico deve essere
ripetuto periodicamente secondo i criteri riportati nel paragrafo
9.1.4.
Vantaggi.
Non richiede particolari attrezzature e quindi puo' essere messo
in atto immediatamente, vantaggio non trascurabile in presenza di un
cluster epidemico.
Svantaggi.
Richiede tempo e personale, o l'installazione di sonde a
distanza, per controllare la temperatura dell'acqua nei punti
distali, nei serbatoi e il tempo di scorrimento dell'acqua. Inoltre
e' una modalita' di disinfezione sistemica ma temporanea in quanto la
ricolonizzazione dell'impianto idrico puo' verificarsi in un periodo
di tempo variabile da alcune settimane ad alcuni mesi dopo lo shock
termico se la temperatura dell'acqua circolante ritorna al di sotto
dei 50oC.
8.1.2 - Mantenimento costante della temperatura tra 55-60oC
all'interno della rete ed a monte della miscelazione con acqua
fredda.
Questa tecnica pur garantendo una buona efficacia presenta
l'inconveniente degli elevati consumi di energia e di conseguenza di
costi elevati, a volte non compatibili con generali criteri di
economia energetica. Inoltre, potrebbe presentare problemi di
sicurezza per gli utenti della rete idrica.
In pratica:
nel caso di impianti a doppia regolazione, la prima (costituita
da un termostato regolato a 55-60oC) serve a regolare la temperatura
di accumulo, mentre la seconda (costituita da un miscelatore) serve a
regolare la temperatura di distribuzione dell'acqua calda a 42-44oC.
In base alle temperature normalmente utilizzate, la legionella
non puo' svilupparsi nei bollitori, ma soltanto nelle reti di
distribuzione e di ricircolo.
Per ottenere la disinfezione termica di questi impianti si puo':
1) by-passare il miscelatore con una valvola elettrica a due
vie asservita ad un orologio programmatore;
2) fissare (con l'aiuto di un termostato) a 60oC la temperatura
di produzione dell'acqua calda;
3) mandare in temperatura la valvola di by-pass per mezz'ora
nel periodo notturno considerato a minor consumo d'acqua, facendo
circolare acqua a 60oC.
Nel caso di impianti in cui l'acqua calda e' prodotta e
distribuita a 45-48oC, ad una temperatura leggermente superiore a
quella di utilizzo, la regolazione finale e' lasciata ai singoli
rubinetti. Date le temperature relativamente basse, la legionella
puo' colonizzare sia i bollitori, sia le reti di distribuzione e di
ricircolo. La disinfezione termica, in questi impianti non e' agevole
per almeno tre motivi:
1) possono essere utilizzati solo sistemi di regolazione a
punto fisso con almeno due livelli: quello di esercizio (45-48oC) e
quello di disinfezione (60oC);
2) e' difficile tenere sotto controllo i tempi della
disinfezione, perche' bisogna elevare la temperatura non solo dei
bollitori, ma anche delle reti di distribuzione;
3) anche dopo il periodo di disinfezione, si e' costretti a
distribuire acqua troppo calda, non essendoci regolazione a valle dei
bollitori.
Normalmente, considerando tali difficolta', conviene cambiare
sistema di regolazione e adottare quello con termostato e
miscelatore.
8.2 - Clorazione.
Il cloro e' un agente ossidante che e' stato usato con successo
per il controllo igienico-sanitario delle acque potabili.
L'inattivazione e la soppressione di L. pneumophila richiedono una
concentrazione costante di cloro superiore a 3 mg/L.
Per la bonifica si utilizzano due approcci: l'iperclorazione
shock e l'iperclorazione continua. Tali procedure implicano un
conseguente aumento del cloro residuo nell'acqua e
l'eventuale maggiore formazione di sottoprodotti (BPD). Per il
monitoraggio e l'analisi sia batteriologica che del cloro residuo e
dei depositi della rete idrica e' necessario personale qualificato.
La concentrazione del cloro varia in base alle caratteristiche
organolettiche dell'acqua e alle caratteristiche strutturali
dell'impianto. L'attivita' biocida del cloro, inoltre, e' sensibile
al pH e decresce rapidamente sopra il valore 7. Occorre mantenere,
quindi, il pH dell'acqua tra valori 6 e 7 per poter usare la
concentrazione piu' bassa efficace di cloro.
8.2.1 - L'iperclorazione shock.
Il metodo.
Deve essere effettuata su acqua a temperatura inferiore a 30o,
con una singola immissione di cloro in acqua fino ad ottenere
concentrazioni di cloro residuo libero di 20-50 mg/L in tutto
l'impianto, ivi compresi i punti distali. Dopo un periodo di contatto
di 2h con 20 mg/L di cloro oppure di 1h con 50 mg/L di cloro, l'acqua
viene drenata e nuova acqua viene fatta scorrere nell'impianto fino a
che il livello di cloro ritorna alla concentrazione di 0,5-1 mg/L. A
tali concentrazioni di cloro l'acqua puo' essere considerata
potabile, anche se il decreto del Presidente della Repubblica n.
236/1988 prevede un limite consigliato di 0,2 mg/L, vista la
particolare situazione contingente.
8.2.2 - L'iperclorazione continua.
Il metodo.
Si ottiene con l'aggiunta continua di cloro che puo' essere
introdotto, di norma, sotto forma di ipoclorito di calcio o
ipoclorito di sodio. I livelli residui di cloro in questo caso
possono variare a seconda della qualita' dell'acqua, del flusso e
della decontaminazione dai biofilm, comunque il disinfettante residuo
deve essere compreso tra 1 e 3 mg/L. In presenza di aree di ristagno
o problemi di ricircolazione nel sistema di distribuzione dell'acqua,
il cloro in queste aree non inattivera' la legionella.
Vantaggi.
L'iperclorazione continua e' una modalita' di disinfezione
generale che garantisce una concentrazione residua del disinfettante
in tutto il sistema di distribuzione dell'acqua in modo da
minimizzare la colonizzazione della legionella nei punti distali.
Svantaggi.
Lo svantaggio dell'iperclorazione continua e' che il cloro e'
corrosivo e puo' provocare danni alle tubature. Inoltre, la quantita'
di cloro residuo prevista e' difficilmente compatibile con gli
standard attuali dell'acqua potabile sia come disinfettante residuo
che come presenza di sottoprodotti (BPD).
8.3 - Biossido di cloro.
L'impiego del biossido di cloro e' in corso di sperimentazione in
alcuni Paesi, ma ancora non vi sono elementi sufficientemente
convalidati per un suo impiego sicuro ed efficace. Tale metodica,
infatti, richiede la presenza di un generatore di cloro le cui
condizione di sicurezza vanno garantite.
Le concentrazioni, proposte da alcuni Autori, sono variabili da
0,1 a 1,0 mg/L a seconda dei settori dell'impianto idrico in cui
viene impiegato (serbatoi, tubazioni, ecc.). Inoltre ha efficacia
diversa sui vari tipi di materiali (efficacia maggiore su gomma
rispetto alla plastica; mentre non sembra impiegabile con tubazioni
in rame).
8.4 - Lampade a raggi ultravioletti.
L'irradiazione con luce ultravioletta e' un metodo alternativo
interessante per la disinfezione dell'acqua potabile. La luce
ultravioletta (254 nm) inattiva i batteri producendo dei dimeri di
timina nel DNA che ne ostacolano la replicazione. L'applicazione
della luce ultravioletta e' una modalita' di disinfezione che risulta
essere maggiormente efficace in vicinanza del punto di impiego. Tale
tecnica non e' adeguata come unica modalita' per un intero edificio
poiche' non possiede effetto residuo mentre la legionella persiste
nei biofilm, nei punti morti e nelle sezioni stagnanti dell'impianto.
Il metodo.
L'apparecchio dovrebbe essere vicino al punto di utilizzo.
L'acqua scorre in una parte della camera idraulica e l'esposizione
alla luce ultravioletta generata da lampade di mercurio a bassa
pressione la disinfetta. I metodi dello shock termico o della
clorazione possono essere utilizzati prima dell'applicazione della
luce ultravioletta per controllare le legionelle presenti
nell'impianto.
Vantaggi.
I vantaggi della luce ultravioletta sono la facilita'
d'installazione dell'apparecchio e l'assenza di effetti avversi
sull'acqua o sulle tubature. A differenza di quanto accade con le
sostanze chimiche, il sapore dell'acqua non viene influenzato e non
ci sono sottoprodotti.
Il trattamento puo' essere piu' efficace se il controllo della
legionella e' localizzato in aree piccole come ad esempio un reparto
di terapia intensiva.
Svantaggi.
Lo svantaggio principale consiste nel fatto che il flusso
dell'acqua sottoposta all'azione dei raggi deve avere uno spessore di
pochi centimetri (in genere fino a 3 cm) e deve essere scarsamente
torbida per non limitarne l'efficienza. Inoltre, la mancanza di
protezione residua nei punti distali, ne limita le potenzialita'.
8.5 - Ionizzazione rame/argento.
Metalli come il rame e l'argento sono noti agenti battericidi e
l'effetto e' dovuto alla loro azione sulla parete cellulare del
microrganismo, che comporta una distorsione della permeabilita'
cellulare che, unita alla denaturazione proteica, porta le cellule
alla lisi e alla morte.
Il metodo.
Gli ioni di rame ed argento sono generati elettroliticamente e la
loro concentrazione nel mezzo acquoso dipende dalla potenza applicata
agli elettrodi. La dose d'attacco proposta da alcuni autori per la
prevenzione di legionellosi nosocomiale e' di 0,02-0,08 mg/L di
argento e 0,2-0,8 mg/L di rame.
Vantaggi.
Il metodo e' di facile applicazione e non e' influenzato dalla
temperatura dell'acqua. Inoltre, a causa dell'accumulo del rame nel
biofilm l'effetto battericida persiste per alcune settimane dopo la
disattivazione del sistema e questo riduce la possibilita' di una
ricolonizzazione.
Svantaggi.
Poiche' il sistema e' soggetto a delle fluttuazioni di
concentrazione e' necessario controllare sistematicamente la
concentrazione dei due metalli oltreche' il pH dell'acqua (6-8). Tale
tecnica non e' adatta per reti idriche in zinco poiche' questo
metallo produce l'inattivazione degli ioni argento. Inoltre, in caso
di trattamento continuo bisogna verificare il non superamento della
concentrazione massima ammissibile (CMA) prevista dalla legislazione
vigente per l'acqua potabile.
8.6 - Perossido di idrogeno e argento.
Il trattamento viene effettuato tramite una soluzione stabile e
concentrata di perossido di idrogeno (acqua ossigenata) e argento,
sfruttando l'azione battericida di ciascuna delle due componenti e la
sinergia che tra di loro si sviluppa. La tecnica e' relativamente
recente come applicazione e necessita di ulteriori conferme
sperimentali.
----> Vedere tabella 5 <----
9.0 - STRATEGIE DI INTERVENTO
9.1 - Ospedali, Case di cura.
La legionellosi deve essere sempre considerata nella diagnosi
differenziale delle polmoniti nosocomiali.
9.1.1 - Definizione di infezione nosocomiale.
Si definisce caso accertato di legionellosi nosocomiale un caso
confermato mediante indagini di laboratorio verificatosi in un
paziente che e' stato ospedalizzato continuativamente per almeno 10
giorni prima dell'inizio dei sintomi. Un'infezione che si manifesta
in un paziente ricoverato per un periodo variabile da 2 a 9 giorni e'
considerato un caso di malattia di possibile origine nosocomiale.
Due o piu' casi che si verifichino in un ospedale nell'arco di 6
mesi, vengono invece definiti come un'epidemia ospedaliera.
Negli ospedali, anche in assenza di casi evidenti, i medici
devono prestare attenzione al problema. Un aumento del numero di
polmoniti nosocomiali deve far pensare a un cluster di casi di
legionellosi e deve indurre i medici a richiedere gli esami specifici
in questi malati.
9.1.2 - L'indagine di una legionellosi nosocomiale deve seguire le
seguenti tappe:
1. Conferma della diagnosi. Se possibile isolamento colturale e
identificazione precisa del germe in causa.
2. Notifica alle autorita' sanitarie.
3. Ricerca dell'esposizione: locali frequentati e trattamenti a
rischio.
4. Ricerca di altri casi. Adozione di un protocollo per la
ricerca della legionella in tutti i nuovi casi di polmonite
nosocomiale. Se la situazione e' di particolare gravita', puo' essere
necessario condurre un'indagine retrospettiva (titoli anticorpali su
sieri conservati, ricerca dell'antigene urinario in malati recenti).
5. Descrizione della distribuzione nel tempo e nello spazio dei
casi confermati, dei casi possibili e eventualmente dei casi dubbi.
Rappresentazione grafica della curva epidemica e piano della
situazione. Descrizione dei trattamenti a rischio e del tipo di acqua
utilizzata per i differenti trattamenti.
6. Ricerca di esposizioni comuni.
7. Ipotesi sulla possibile origine dell'infezione.
8. Indagini ambientali mirate in base alle ipotesi emerse dallo
studio descrittivo.
9. Confronto dei ceppi di Legionella isolati dai malati con
quelli isolati dall'ambiente; per la tipizzazione e il confronto,
inviare gli isolati al laboratorio di riferimento.
10. Eventualmente, se l'origine dell'epidemia resta difficile da
identificare, effettuare un'indagine di tipo caso-controllo.
Per riassumere, al verificarsi di uno o piu' casi di infezione
nosocomiale adottare i seguenti provvedimenti:
1. L'informazione dell'evento deve essere diffusa rapidamente al
personale sanitario.
2. La sorveglianza attiva dei possibili ulteriori casi deve
essere avviata.
3. La sorveglianza ambientale con ricerca della legionella nelle
possibili fonti di contagio dovra' essere attivata.
9.1.3 - La valutazione del rischio di contrarre la malattia
suggerisce di applicare le misure seguenti:
Presenza di una concentrazione di legionelle fino a 102 UFC/L
(assenza di casi): non e' necessario alcun intervento.
Presenza di una concentrazione di legionelle compresa tra 103-104
UFC/L: contaminazione, si potrebbero verificare casi sporadici:
in assenza di casi e' raccomandata una aumentata sorveglianza
clinica, in particolare per i pazienti a rischio. Evitare l'uso
dell'acqua dell'impianto idrico per docce o abluzioni che possano
provocare la formazione di aerosol. Ripetere periodicamente i
controlli batteriologici;
in presenza di un caso effettuare la bonifica ambientale ed
adottare misure specifiche di prevenzione e controllo.
Presenza di una concentrazione di legionelle > 104 UFC/L:
contaminazione importante. Mettere in atto immediatamente misure di
decontaminazione: shock termico o iperclorazione. Successiva verifica
dei risultati.
Nel caso si verificassero le condizioni che richiedono un
intervento di bonifica, utilizzare uno o piu' metodi precedentemente
illustrati.
La valutazione delle cariche batteriche deve essere effettuata
utilizzando modalita' corrette di campionamento (vedi All. 2) ed un
piano di campionamento definito.
9.1.4 - Misure a breve termine.
Poiche' i metodi massivi di disinfezione non sono sufficienti per
eliminare definitivamente la presenza di legionella in una rete
dell'acqua calda e la disinfezione puntuale di una rete senza misure
strutturali ha solo un'azione temporanea, e' necessario mettere in
atto le seguenti misure a breve termine:
sostituzione dei giunti, filtri dei rubinetti e cipolle delle
docce, tubi flessibili delle docce usurati e di ogni altro elemento
di discontinuita';
decalcificazione degli elementi meno usurati in una soluzione
acida (per es. acido sulfamico, aceto bianco ecc.) e disinfezione in
una soluzione contenente almeno 50 mg di cloro libero per litro
d'acqua fredda per almeno 30 minuti.
Dopo la bonifica, effettuare ulteriori controlli ambientali con
la seguente cadenza:
immediatamente dopo la bonifica;
se il risultato e' negativo, dopo 15-30 giorni;
se negativo, dopo tre mesi;
se negativo, periodicamente ogni sei mesi.
9.1.5 - Misure a lungo termine.
Le misure sopracitate hanno un effetto limitato nel tempo, e'
quindi necessario mettere in pratica le seguenti misure a lungo
termine:
almeno una volta l'anno svuotare, pulire e disinfettare
serbatoi, scaldabagni e tubature. I prodotti chimici utilizzati
devono essere puri, gli operatori devono essere protetti e la
disinfezione praticata dopo la pulizia e il risciacquo. Un risciacquo
prolungato seguito eventualmente da una disinfezione e' necessario
dopo l'installazione di nuove tubature e dopo lavori di manutenzione
dell'impianto;
il controllo della formazione di depositi di calcare puo'
essere realizzato, se necessario, sui circuiti dell'acqua calda con
l'aiuto degli usuali sistemi in commercio (resine a scambio ionico,
ecc.). In questo caso e' necessario un monitoraggio giornaliero da
parte di personale appositamente addestrato;
la decalcificazione periferica delle docce deve essere
effettuata regolarmente, al minimo una volta all'anno;
in occasione di lavori sulla rete idrica:
approfittare per eliminare bracci morti e tubi ostruiti.
Aggiornare la pianta della rete;
effettuare un risciacquo prolungato che puo' essere seguito
da una disinfezione e da un altro risciacquo.
Per le attrezzature che generano aerosol (umidificatori,
attrezzature per l'assistenza respiratoria, sonde nasogastriche,
drenaggi, ecc.), e' opportuno utilizzare sempre acqua sterile
sostituita giornalmente e mai rabboccata. I componenti delle
attrezzature per l'assistenza respiratoria devono essere monouso
sterili o, comunque, decontaminati in modo adeguato dopo l'uso.
Infine se i casi sono associati ad impianti di condizionamento
dell'aria, occorre bloccarli, procedere alla loro pulizia e
disinfezione, alla loro modifica (se necessaria) ed alla loro
regolare manutenzione con particolare riferimento alla sostituzione
dei filtri; vanno inoltre modificati i sistemi di umidificazione
dell'ambiente.
9.2 - Comunita'.
Anche per i casi che si verificano in comunita' deve essere
effettuata un'indagine epidemiologica ed ambientale per la
valutazione dell'esposizione (come al punto 9.1.3.) e per la diagnosi
dei casi.
Strutture recettive (alberghi, campeggi, navi, impianti sportivi
e ludici, fiere, esposizioni, ecc.):
presenza di una concentrazione di legionelle compresa tra
103-104 UFC/L: in assenza di casi effettuare la sorveglianza
epidemiologica:
in presenza di uno o piu' casi associati al soggiorno nella
struttura alberghiera, effettuare la bonifica ambientale;
presenza di una concentrazione di legionelle > 104 UFC/L:
contaminazione importante. Mettere in atto immediatamente misure di
decontaminazione: shock termico o iperclorazione, sia in presenza che
in assenza di casi. Successiva verifica dei risultati.
E' molto importante la successiva verifica dei risultati e la
messa in atto delle misure a breve e a lungo termine descritte in
precedenza.
In aggiunta negli edifici a funzionamento stagionale, prima della
riapertura procedere a una pulizia completa dei serbatoi e della
rubinetteria, e far defluire a lungo l'acqua da tutti i rubinetti.
Negli edifici in cui gli appartamenti o le camere restano vuoti
per periodi prolungati conviene far defluire l'acqua ai punti di
utilizzazione, in particolare prima di mettere a disposizione la
camera ad un nuovo occupante per ridurre l'esposizione alla
legionella.
L'acqua utilizzata nei circuiti di fontane decorative, piscine e
vasche per idromassaggi, esposte a scopo dimostrativo, in occasione
di fiere o esposizioni, deve essere disinfettata con mezzi fisici e/o
chimici.
10.0 - MISURE PREVENTIVE PER LE PISCINE
Per quanto riguarda le piscine alimentate con acqua dolce, la
normativa vigente prevede una concentrazione di cloro attivo libero
nell'acqua della vasca pari a 1 mg/l (0,7-1,2 mg/l). Sebbene tali
valori del cloro rendano improbabile un'eventuale contaminazione da
legionella, tuttavia, si raccomanda in occasione dello svuotamento
periodico della vasca (da effettuarsi almeno una volta all'anno) la
pulizia disinfezione shock della vasca, delle tubature e la
sostituzione dei filtri della vasca, la revisione accurata dei
sistemi di circolazione dell'acqua, con eliminazione di ogni deposito
ed inoltre la periodica manutenzione con smontaggio e accurata
pulizia di rubinetti e docce.
Per quanto riguarda gli stabilimenti termali, un trattamento di
disinfezione delle acque non appare attuabile in quanto l'acqua
minerale naturale utilizzata per le cure termali non puo' essere
trattata, mentre si puo' procedere ad un'adeguata progettazione degli
impianti, evitando l'uso di materiale e componenti che forniscano un
pabulum per la legionella (ad esempio alcune gomme utilizzate per le
guarnizioni) o mediante una strutturazione dell'impianto che eviti
rallentamenti del flusso idrico o ristagni.
Ai fini della sorveglianza epidemiologica si ritiene opportuno
che gli operatori sanitari inseriscano tra le informazioni
anamnestiche di ogni paziente affetto da polmonite anche l'eventuale
frequentazione di piscine nelle due settimane precedenti l'insorgenza
dei sintomi della malattia. In caso di anamnesi positiva e' opportuno
sottoporre il paziente ad adeguati esami microbiologici e di
tipizzazione molecolare.
11.0 - MISURE DI SICUREZZA PER LE PROCEDURE DI DECONTAMINAZIONE
Sebbene esistano pochissimi dati in letteratura, si ritiene che
gli addetti alla manutenzione o alla pulizia di sistemi di
smaltimento del calore di tipo umido (Wet Type Heat Rejection, WTHR)
o di altri dispositivi produttori di aerosol siano da ritenersi
lavoratori ad alto rischio di esposizione per la legionella. Per
questi soggetti la piu' valida misura di prevenzione e' costituita
dall'uso di una maschera respiratoria dotata di filtro HEPA o "tipo
H" ad alta efficienza. I filtri in grado di trattenere aerosol,
nebbie, particolati, particelle di amianto, ecc., dovrebbero essere
in grado di assicurare una adeguata protezione nei confronti della
legionella.
L'uso della maschera e' particolarmente raccomandato nelle
operazioni di pulizia basate sull'impiego di vapore, acqua o aria ad
alta pressione o su altri mezzi che possono generare aerosol.
Per gli addetti alla decontaminazione, inoltre, si raccomandano
misure di protezione aggiuntive: guanti di gomma, occhiali e tute
protettive.
BIBLIOGRAFIA SELEZIONATA
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32. Legionellosis Position Paper approved by ASHRAE BoD, June 25,
1998.
Allegato 1
RICERCA DI LEGIONELLA IN CAMPIONI ORGANICI
1. - Campionamento.
Legionella puo' essere ricercata nel materiale proveniente
dall'apparato respiratorio (espettorato e/o sputo, broncoaspirato,
broncolavaggio, parenchima polmonare) e nell'essudato pleurico e
pericardico. Sono talvolta positive colture effettuate con emocoltura
risultate negative per altri microrganismi, oppure positive in caso
di doppia infezione.
Tutti i campioni devono essere raccolti in contenitori sterili
con tappo a vite idonei per la centrifugazione.
Quando necessario, al fine di evitare l'essiccamento dei
materiali, aggiungere al campione 1-2 ml di acqua distillata sterile.
Non utilizzare soluzioni saline (soluzione fisiologica) che
possono produrre un effetto inibitore su Legionella. Il clinico che
effettuera' il broncolavaggio deve essere informato che e'
preferibile utilizzare acqua distillata sterile o scarse quantita' di
soluzione salina.
2. - Trasporto e conservazione.
Non e' necessario l'impiego di terreni di trasporto. I campioni
devono essere trasportati in laboratorio nel piu' breve tempo
possibile. Se si prevede un tempo superiore a 30 minuti, mantenere il
campione refrigerato. Se possibile evitare il congelamento.
3. - Protocollo analitico.
L'escreato ed il tessuto polmonare contengono sostanze inibenti
lo sviluppo di Legionella. E' pertanto consigliabile diluire i
campioni in una piccola quantita' di acqua distillata sterile oppure
in brodo non contenente NaCl. Se l'espettorato e' molto denso, deve
essere trattato con un fluidificante. I broncolavaggi e le emocolture
possono essere concentrate per centrifugazione (3000 r.p.m. per 20
minuti). I campioni prevedibilmente contaminati dovranno essere in
parte trattati a 50oC per 30 minuti. Oppure, in alternativa, potranno
essere trattati diluendoli 1:10 con una soluzione tamponata di
HCl-KCl a pH 2,22), e mantenendoli a temperatura ambiente per 5
minuti.
Piastrare 0,1 ml dei campioni trattati e non trattati su una
piastra di BCYE agar e una di BCYE agar selettivo (le denominazioni
del terreno selettivo sono diverse secondo le sostanze ad azione
antibatterica e antifungina in esso contenute).
Incubare a 36-37 oC in aerobiosi, in ambiente umido, con 2,5% di
CO2, oppure in microaerofilia.
Esaminare giornalmente ed eliminare una piastra come negativa
solo dopo almeno 10 giorni di incubazione (Allegato 3).
2) Soluzione tamponata a PH 2,2:3,9 ml di HCl 0,2 M+25ml di KCl
0,2 M, aggiustare a pH 2,2 con KOH 1 M, sterilizzare per filtrazione
oppure in autoclave a 121oC per 15 minuti.
Allegato 2
RICERCA DI LEGIONELLA IN CAMPIONI AMBIENTALI 79
1. - Campionamento.
Eseguire le operazioni osservando le precauzioni necessarie alla
tutela della salute dell'operatore (mascherine, guanti, occhiali).
Legionella sara' ricercata nell'ambiente idrico artificiale (impianti
idrici, impianti di climatizzazione con refrigerazione ad acqua o ad
aria, fontane decorative, idromassaggi, apparecchiature mediche per
la respirazione assistita, stabilimenti termali) limitando i prelievi
ai punti che maggiormente possono essere critici, sia in base alla
struttura dell'impianto sia in funzione dei dati epidemiologici.
I campioni sono rappresentati da:
acqua del circuito dell'acqua calda e di quello dell'acqua
fredda qualora la temperatura sia superiore a 20oC;
depositi (cosiddetti "fanghi") da serbatoi e altri punti di
raccolta dell'acqua;
incrostazioni da tubature e serbatoi;
tamponi utilizzati per raccogliere biofilm e altro materiale
adeso alle pareti di tubature, sbocco di rubinetti, filtri
rompigetto, interno del bulbo delle docce;
acqua di condensa e acqua di sifoni ed altre parti degli
impianti per l'aria condizionata e di umidificazione;
acqua proveniente da sgocciolamento dalle torri di
raffreddamento;
filtri da impianti di climatizzazione.
2. - Modalita' di prelievo.
2.1 - Acqua.
Il volume consigliabile e' di almeno 1 litro, quando possibile,
L'acqua sara' raccolta in recipienti sterili. Nel caso essa contenga
cloro sara' opportuno aggiungere sodio tiosolfato ad una
concentrazione finale di 0,01% (da una soluzione al 10% mettere 0,1
ml per 100 ml di acqua);
per la ricerca di Legionella in condizioni di utilizzo comune,
prelevare, preferibilmente dal circuito dell'acqua calda, senza
flambare al punto di sbocco e senza far scorrere precedentemente
l'acqua;
per una ricerca quantitativa di Legionella nell'acqua
all'interno dell'impianto, prelevare dopo aver fatto scorrere l'acqua
per 5-10 minuti, flambando allo sbocco.
2.2 - Depositi.
Prelevare dallo scarico, oppure dal fondo della raccolta di acqua
dopo aver eliminato l'acqua dall'alto. Raccogliere in recipienti
sterili.
2.3 - Incrostazioni.
Prelevare da tubature e serbatoi, staccando meccanicamente il
materiale depositatosi all'interno. Raccogliere in recipienti
sterili.
2.4 - Tamponi.
Con un tampone sterile raccogliere il materiale depositato sulle
superfici interne. Conservare il tampone in recipiente (provetta) con
tappo a vite, contenente una piccola (2 ml) quantita' dell'acqua
dell'impianto.
2.5 - Filtri.
Il controllo deve essere eseguito su filtri utilizzati da diverso
tempo, e non su quelli lavati o sostituiti di recente. Prelevare il
filtro e conservarlo in un sacchetto di materiale plastico.
3. - Trasporto e conservazione.
I campioni devono essere conservati a temperatura ambiente, al
riparo dalla luce. Vanno consegnati in tempo utile affinche'
l'analisi venga iniziata non oltre 24 ore dal prelievo. In caso di
tempi piu' lunghi, conservare i campioni a 4 oC e, comunque, per un
periodo non superiore ai 7 giorni.
4. - Protocollo analitico.
4.1 - Acqua.
Concentrare mediante filtrazione per membrana con porosita' 0,2
&greco;mm. Talvolta puo' essere necessario utilizzare piu' membrane
in successione. Prelevare la/le membrane con pinzette sterili e
deporle in un contenitore sterile con tappo a vite contenente 10 ml
della stessa acqua. Risospendere quanto depositato sulla membrana
aiutandosi con una bacchetta a punta arrotondata oppure agitando
energicamente su vortex.
Trattare parte della sospensione a 50oC per 30 minuti. Oppure, in
alternativa, trattare con soluzione tamponata HCl-KCl a pH 2,2
(vedere la composizione nella nota dell'Allegato 1). In tale caso,
centrifugare 10 ml della sospensione concentrata a 3000 r.p.m. per 20
minuti, rimuovere il sopranatante lasciandone 1 ml, aggiungere 9 ml
della soluzione tamponata acida, mescolare bene e lasciare a
temperatura ambiente per 5 minuti.
Piastrare 0,1 ml dei campioni trattati e non trattati su una/due
piastre di terreno selettivo per Legionella.
Incubare a 36-37oC in aerobiosi, in ambiente umido, con 2,5% di
CO2, oppure in microaerofilia.
Conservare il campione concentrato a 4oC.
Esaminare giornalmente le piastre. Qualora il campione fosse
molto contaminato (presenza di numerose colonie dopo 24-48 ore dalla
semina), sara' necessario eseguire diluizioni in base 10 (10-1 e
10-2) con acqua distillata sterile del campione concentrato, eseguire
un trattamento come indicato in precedenza, e piastrare 0,1 ml su
terreno selettivo.
Eliminare una piastra come negativa solo dopo almeno 10 giorni di
incubazione.
Nel caso di presenza di colonie di Legionella (Allegato 3) si
potra' effettuare una valutazione quantitativa (unita' formanti
colonia/Litro, UFC/L) in base al numero di colonie per piastra ed
alla concentrazione effettuata sul campione originale, tenendo conto
anche delle eventuali diluizioni effettuate successivamente.
4.2 - Depositi.
Effettuare diluizioni in base 10 (10-1 e 10-2) con acqua
distillata sterile e agitare bene. Trattare le sospensioni come
descritto al punto 4.1. Piastrare su terreno selettivo solo le
sospensioni trattate.
4.3 - Incrostazioni.
Frantumare e triturare le incrostazioni in mortaio o mixer
sterili. Risospendere in acqua distillata sterile. Procedere come al
punto 4.2. Piastrare su terreno selettivo il campione indiluito e
diluito, senza e con trattamento.
4.4 - Tamponi.
Agitare il tampone nella provetta per rimuovere il materiale
raccolto. Trattare parte del campione come descritto al punto 4.1.
Piastrare su terreno selettivo sia le sospensioni non trattate che
quelle trattate.
4.5 - Filtri.
Lavare il filtro o parte di esso in acqua distillata sterile e
procedere come al punto 4.1.
Allegato 3
ISOLAMENTO DI LEGIONELLA SP
1. - Coltura.
Le colonie di Legionella, si presentano piccole, di colore
bianco-grigio, leggermente convesse, con bordi "a vetro smerigliato"
se osservate con luce laterale. Compaiono dopo un periodo da 4 a 10
giorni di incubazione. Su terreno contenente coloranti (MWY) alcune
specie possono assumere una colorazione caratteristica secondo la
specie stessa.
2. - Prova differenziale preliminare.
Passare ogni colonia sospetta sia su BCYE agar (completo di
supplemento di crescita) sia su CYE agar base (privo di supplemento
di crescita) o su comune terreno di coltura (agar sangue, Mac
Conkey). Incubare a 37oC per 48 ore. Le colonie di Legionella
presenteranno crescita sul terreno completo ed assenza di crescita
sul terreno base o sul terreno comune, per l'incapacita' di
Legionella di moltiplicarsi in assenza di cisteina e parzialmente
anche di ferro. Occorre tenere presente che su terreno di agar sangue
vi puo' essere una piccola crescita iniziale dovuta a tracce di
sostanze che possono supplire alle necessita' del microrganismo.
3. - Identificazione.
Le prove biochimiche possono aiutare solo relativamente
l'identificazione. Infatti, Legionella non fermenta gli zuccheri e
solo alcune prove enzimatiche sono presenti in una o piu' specie.
Se osservate sotto raggi UV a lunghezza d'onda di 366 nm, alcune
specie mostrano una autofluorescenza bianco-blu oppure rossastra.
La tipizzazione si fara' su base antigenica con prove
sierologiche quali immunofluorescenza diretta o indiretta,
agglutinazione al lattice, agglutinazione diretta (Reagenti
disponibili in commercio).
Una subtipizzazione molecolare, sia antigenica che genomica,
sara' utile per un confronto di stipiti di origine clinica ed
ambientale.
Allegato 4
REVISIONE CIRCOLARE N. 400.2/9/5708 DEL 29 DICEMBRE 1993
Facendo seguito alle precedenti circolari ministeriali
concernenti la sorveglianza dei casi di Legionellosi si forniscono
indicazioni in merito all'aggiornamento della scheda relativa a detta
sorveglianza.
Le modifiche apportate alla scheda sono suggerite dall'esigenza
di disporre di dati piu' mirati, che consentano di conoscere piu'
precisamente l'andamento dei casi di legionellosi nel nostro Paese.
Sostanzialmente la parte anagrafica e relativa alle
manifestazioni cliniche e' rimasta invariata. Di seguito vengono
riportate le modifiche apportate alla scheda:
e' stata aggiunta una voce relativa alla terapia con
immunosoppressori e corticosteroidi (tale voce e' stata ritenuta
un'importante informazione, in quanto pazienti sottoposti a tali
trattamenti sono a maggior rischio di infezione);
e' stata tolta la voce relativa al trattamento con antibiotici
prima del ricovero (tale voce non era quasi mai compilata e, dai dati
registrati, i pazienti compresi nella sorveglianza risultavano, a
causa dei sintomi, precocemente ospedalizzati e trattati in seguito
al ricovero);
e' stata ampliata la voce relativa al ricovero ospedaliero con
la richiesta di specificare oltre l'ospedale, anche il reparto presso
cui e' avvenuto il ricovero (tale voce e' stata ampliata per
consentire di individuare in una stessa struttura ospedaliera reparti
a maggior rischio e, di conseguenza, individuare tempestivamente
focolai epidemici, permettendo interventi preventivi mirati);
e' stata ampliata la voce relativa al soggiorno in strutture
diverse dall'abituale abitazione, aggiungendo la specifica del nome e
localita' della struttura, il numero della stanza nella quale il
paziente ha soggiornato, nonche' il nome dell'eventuale operatore
turistico e se il viaggio era individuale o in gruppo (tale voce e'
stata ampliata per identificare strutture recettive a maggior
rischio, sempre al fine di attuare interventi preventivi;
l'informazione sul viaggio individuale o in gruppo e' finalizzata
alla ricerca dei co-esposti);
e' stata aggiunta la voce "antigene urinario" ai metodi
diagnostici (tale voce e' stata aggiunta perche' riconosciuta, a
livello internazionale, quale mezzo diagnostico utile
all'individuazione dei casi di legionellosi);
e' stata aggiunta la voce "Indagine ambientale" con le
informazioni relative all'eventuale isolamento del ceppo (tale voce
e' stata aggiunta per avere informazioni in merito in quanto e'
fondamentale poter confrontare il ceppo isolato a livello ambientale
con quello isolato dal paziente).
Dalla valutazione dei dati epidemiologici relativi alla
sorveglianza e' stato osservato che la parte della scheda relativa ai
valori emato-chimici, inizialmente utile per una migliore conoscenza
dell'andamento di tali valori durante il decorso della malattia, e'
attualmente superata.
La scheda modificata, di seguito riportata, sostituisce la
precedente allegata alla Circolare n. 400.2/9/5708 del 29 dicembre
1993, e dovra' essere utilizzata per la segnalazione dei casi di
Legionellosi.
----> Vedere scheda di pagg. 28-29 <----