ALLEGATO
PROGETTO OBIETTIVO MATERNO INFANTILE
(PIANO SANITARIO NAZIONALE 1998-2000)
1. PREMESSA
La tutela della salute in ambito materno infantile costituisce un
impegno di valenza strategica dei sistemi sociosanitari per il
riflesso che gli interventi di promozione della salute, di cura e
riabilitazione in tale ambito hanno sulla qualita' del benessere
psico-fisico nella popolazione generale attuale e futura.
L'Organizzazione Mondiale della Sanita' ha individuato, infatti, nel
miglioramento della qualita' della vita della madre e del bambino uno
degli obiettivi sanitari prioritari a livello mondiale.
Negli ultimi trenta anni nel nostro Paese la dinamica demografica ha
subito notevoli cambiamenti e si sono registrati importanti progressi
nell'assistenza alla madre ed al bambino rilevabili dall'andamento
dei principali indicatori.
La riduzione della propensione, sin dalla fine degli anni '70 a
procreare (misura dell'indice di fecondita') interessa tutte le
Regioni italiane, determinando non solo la nota caduta dei relativi
livelli, ma modificando anche le caratteristiche strutturali del
comportamento riproduttivo, quali l'ordine e la cadenza delle
nascite.
La riduzione della fecondita' ha avuto l'effetto di portare verso i
livelli medi europei le regioni del meridione, ma non quello di
ridurre, il divario tra il Nord ed il Mezzogiorno del Paese.
Nei primi quattro anni degli anni '90 la riduzione dell'indice di
fecondita' (-10,3%) prosegue con maggiore rapidita' nelle regioni
meridionali (-14,0%) rispetto a quelle centrali (-9,9%) e ancora piu'
rispetto a quelle settentrionali (-7,1%).
L'innalzamento dell'eta' media al parto sia per le prime nascite che
per la prosecuzione della discendenza delinea soprattutto una
tendenza a posticipare l'inizio della vita riproduttiva ma, in parte,
anche un recupero di fecondita' in eta' matura.
Le donne che danno alla luce il primo figlio, infatti, alla fine
degli anni '80 hanno una media oltre un anno e mezzo in piu' rispetto
al 1980 (da 25,1 a 26,7) e un anno in meno rispetto al 1994 (27,7).
Anche in questo caso l'evoluzione del fenomeno tende ad ampliare,
piuttosto che a ridurre, le differenze territoriali. Nel 1980, ad
esempio, le madri del Mezzogiorno sono piu' giovani di circa un anno
rispetto a quelle del Nord e del Centro.
Le differenze tendono ad ampliarsi per tutti gli anni '80, fino agli
inizi degli anni '90; nel 1994 il divario tra eta' delle madri del
Mezzogiorno e quelle del Centro-Nord raddoppia.
I cambiamenti dei comportamenti riproduttivi delle coppie hanno
determinato una riduzione del numero di nascite, anche se con
intensita' diversa a seconda della vitalita'.
La riduzione del numero di nati vivi negli anni '80 (circa 80000
unita' in meno con un decremento del 12%) prosegue fino ai primi anni
'90 e, in soli quattro anni, si rileva una riduzione di circa 36000
unita' (pari ad un decremento del 6,4%).
La mortalita' materna, la mortalita' neonatale, perinatale, e la
nati-mortalita' rappresentano indici importanti per valutare lo stato
dell'assistenza sociosanitaria nel settore materno infantile e, piu'
in generale, il grado di civilta' raggiunto da una Nazione.
La mortalita' materna (morti materne su 100000 nati vivi) si e'
ridotta da 53,6 per 100000 nati vivi nel 1970 a 5,6 nel 1995. C'e' da
sottolineare che con dati numerici per fortuna cosi' piccoli anche
una sola morte materna puo' determinare variazioni importanti del
rapporto di mortalita'.
La riduzione e' continua e progressiva in tutte le ripartizioni
geografiche con il trascorrere degli anni. Tutto cio' e' sicuramente
da mettere in relazione al fatto che ormai da molti anni in Italia le
gravidanze a rischio vengono identificate precocemente e la tutela
sanitaria della gravidanza permette un attento controllo della
stessa.
Nel nostro Paese, dall'applicazione della legge n. 194/78, sulla base
dei dati forniti delle Regioni, una sola morte si e' verificata in
corso di interruzione volontaria di gravidanza, cosi' come
trascurabili possono essere considerate le complicanze immediate
all'intervento, nell'ordine del 2-3 per mille, in linea con quanto
riportato da tutti i Paesi industrializzati.
Per quanto concerne il ricorso all'interruzione volontaria di
gravidanza, rispetto al 1982, anno in cui si e' registrato il piu'
alto ricorso all'IVG (234801 casi) si e' potuto osservare, al 1997,
una riduzione del 40,2% dei valori assoluti e del 43,0% del tasso di
abortivita' (n. IVG/1000 donne in eta' feconda 15-49 anni),
testimonianza di una crescente attenzione alla prevenzione.
Il numero di interruzioni volontarie di gravidanza effettuate da
minorenni dal 1986 e' stabile (circa 3 per 1000 minorenni).
Inoltre, il fenomeno dell'aborto clandestino risulta in costante
flessione. Infatti, secondo stime elaborate dall'Istituto Superiore
di Sanita' attraverso l'utilizzo di modelli matematici gli aborti
clandestini effettuati in Italia prima della legge n. 194/78
risultavano essere 350000; nel 1983 pari a 100000 e nel 1997 sono
stati stimati in 30500.
Dal 1981 al 1994 l'espletamento del parto naturale e' passato dal
73,3% al 68,1%; il ricorso al Taglio Cesareo e' passato dal 12,6% al
24,9%; i parti operativi nello stesso periodo si sono dimezzati.
La mortalita' perinatale (nati morti e morti a meno di una settimana
di vita per 1000 nati vivi) nel 1995 ha raggiunto l'8,1 per mille
nati vivi, rispetto al 31,2 del 1970, anche se permangono ancora
delle differenze in diverse aree del Paese.
Negli anni si e' assistito in Italia ad una notevole riduzione dei
tassi di mortalita' infantile (morti nel primo anno di vita per 1000
nati vivi) nel 1995 ha raggiunto il 6,2 per mille nati vivi, rispetto
al 29,6 nel 1970; tale riduzione si e' pero' verificata
prevalentemente a carico della mortalita' post-neonatale (dal 1^ al
12^ mese di vita), mentre quella nel 1^ mese (mortalita' neonatale
totale) ed in particolare quella della 1^ settimana di vita
(mortalita' neonatale precoce) ha presentato un andamento assai meno
confortante soprattutto nelle regioni meridionali.
Anche in termini strettamente sanitari il quadro dei bisogni e'
mutato: malattie respiratorie e malattie infettive non sono piu'
cause primarie di mortalita', mentre compaiono ai primi posti,
accanto alle cause perinatali, le malattie genetiche, le
malformazioni, i traumi, i tumori.
Il tasso di basso peso alla nascita (<2500 gr) nel 1995 e' stato del
4,7% (4,1% nei maschi e 5,3% nelle femmine) e negli ultimi cinque
anni non ha mostrato significativi cambiamenti.
Il numero di nascite da donne di eta' 15-19 anni mostrano marcate
differenze geografiche: nel 1995 la piu' alta percentuale si e'
riscontrata in Sicilia (circa il 5% di nati vivi da madri di eta'
inferiore ai 20 anni) e la piu' bassa in Liguria (meno dell'1%).
Il sistema vaccinale italiano ha consentito il raggiungimento di
risultati soddisfacenti, in linea con le indicazioni del Piano
Sanitario Nazionale 1998-2000, per le vaccinazioni dell'infanzia
contro difterite, tetano, poliomielite, epatite virale B, mentre
altrettanto non puo' dirsi per le vaccinazioni non obbligatorie
contro la pertosse, il morbillo, la rosolia, l'haemophilus influenzae
tipo B, per le quali il PSN ha posto i medesimi obiettivi indicati
per le vaccinazioni obbligatorie.
Secondo una indagine compiuta dall'I.S.S. nel 1998 per la valutazione
della copertura vaccinale nei bambini da 12 a 24 mesi di eta' (studio
ICONA), la copertura vaccinale per difterite, tetano, poliomielite,
epatite virale B raggiunge il 95% in quasi tutte le Regioni italiane
(fanno eccezione la Campania, il Molise e per la poliomielite anche
la Provincia Autonoma di Bolzano); per le altre vaccinazioni invece
la copertura rilevata sul territorio nazionale e' insufficiente e non
allineata alle indicazioni del PSN 1998-2000 e ai valori osservati
negli altri Paesi europei dove la copertura e' largamente superiore.
Il tasso di ospedalizzazione, inteso come rapporto tra il numero dei
bambini 0 - 14 anni ricoverati sul totale dei bambini residenti in
Italia, e' stato per il 1998 pari a 124 per 1000 con differenze
regionali particolarmente significative: si passa infatti dal 74 per
1000 del Friuli Venezia Giulia al 161 per mille della Puglia. Nella
distribuzione dell'eta' pediatrica in fasce d'eta', risultano elevati
i tassi di ospedalizzazione da 0 ad 1 anno (452 per mille) e da 1 a 4
anni (172 per 1000).
La prima causa di ospedalizzazione nella fascia di eta' 0 - 14 anni
sono le malattie dell'apparato respiratorio di cui sono affetti circa
il 20% di tutti i bambini ricoverati. Seguono le condizioni morbose
di origine perinatale (14%), i traumatismi e avvelenamenti (11,5%) e
le malattie dell'apparato digerente (9%).
La mortalita' per tumori dell'utero e' diminuita di oltre il 50 %
negli ultimi 40 anni, passando da 14 casi ogni 100000 donne nel 1955
a 6 casi ogni 100000 donne nel 1990.
Dai dati forniti dall'Associazione Italiana Registri Tumori in Italia
(anno 1994) si stima siano diagnosticati circa 3600 nuovi casi per
cervico-carcinoma e registrate circa 1700 morti, mentre per il
carcinoma del corpo dell'utero si stima siano diagnosticati circa
6300 nuovi casi e registrate circa 2500 morti.
Per quanto riguarda il tumore della mammella nel 1994 sono state
registrate 11343 morti e si stima che ogni anno a piu' di 31000 donne
venga diagnosticata questa malattia.
Il Piano Sanitario Nazionale (P.S.N.) per il triennio 1998 - 2000,
sulla base dell'attenta analisi del quadro epidemiologico del Paese,
individua gli obiettivi di salute. Tra le aree privilegiate, in
quanto riconosciute rappresentative di priorita' si colloca l'area
materno infantile
Nel P.S.N. sono messi in relazione obiettivi e risorse, principi ed
azioni delineando le strategie di cambiamento che trovano compiuta
definizione nel Decreto Legislativo di riordino del SSN del 19 giugno
1999, n. 229.
Esso da' inizio ad un processo di trasformazione strutturale dei
servizi e ridefinisce i livelli assistenziali filtrandoli attraverso
le strutture operative che rappresentano l'impalcatura delle Aziende
Sanitarie Locali (A.S.L.).
Le A.S.L., infatti, garantiscono tali livelli essenziali, uniformi ed
appropriati di assistenza e definiscono specifici percorsi dei
pazienti e comunque delle fasce di popolazione a rischio per cui si
prevedono peculiari interventi in ambito di prevenzione primaria e
secondaria, attraverso le strutture del Servizio Sanitario Nazionale
(S.S.N.) che si collocano sul versante dei produttori e/o erogatori
di prestazioni sanitarie.
Il P.S.N., e quindi i Progetti Obiettivo (P.O.) che ne derivano, non
possono non tener conto della complessita' che anche sul piano
organizzativo e gestionale, nel rispetto dell'autonomia che
caratterizza il versante regionale ai sensi dell'art. 2 del D. L.vo
n.502/92, contraddistingue gli interventi delle strutture operative
del S.S.N..
Tale complessita' si esprime attraverso un sistema di interdipendenze
fra le strutture che si estende per necessita', nell'area materno
infantile, all'ambito interistituzionale L'individuazione degli
obiettivi e delle responsabilita' avviene nel rispetto delle diverse
funzioni di governo tra Stato, Regioni, Aziende ed Enti Locali.
Si mira all'integrazione e cooperazione tra i livelli istituzionali,
cercando di individuare una effettiva responsabilita' di
programmazione e di gestione. Cosi' i Comuni hanno un loro
protagonismo con in primo piano il ruolo dei Sindaci nella
definizione e valutazione degli obiettivi della programmazione, le
Regioni devono assicurare a tutti gli stessi livelli di assistenza e
lo Stato deve garantire, da parte sua, che la tutela della salute sia
davvero uniforme su tutto il territorio nazionale.
La necessita' di attuare una forte integrazione fra interventi
prettamente sanitari e sociali costituisce una previsione gia'
espressamente richiamata in precedenti atti del Governo e del
Parlamento italiano. Il Piano d'azione del Governo italiano per
l'infanzia e l'adolescenza dell'aprile 1997 e la Legge n. 451 del
23.12.1997 che ha previsto l'istituzione della Commissione
parlamentare dell'infanzia e l'Osservatorio nazionale per l'infanzia
sono atti dove l'elemento integrazione assurge a strategia globale
per lo sviluppo dell'infanzia e dell'adolescenza.
In generale per servizi socioassistenziali si intendono quelli
discendenti dall'esercizio delle funzioni attribuite ai comuni
singoli o associati di cui alle normative statali ex DPR n. 616/77,
ex legge n. 142/90, ex Decreto L.vo n. 112/98 e specificamente dal
Decreto L.vo n. 229/99.
Quest'ultimo atto governativo ha definito in termini piu' precisi
l'integrazione sociosanitaria prevedendo a riguardo l'emanazione di
un atto di indirizzo e coordinamento in materia, rendendo in questo
modo concreta la possibilita' di attuare tutte le possibili forme di
collaborazione ed integrazione tra Aziende Sanitarie, Enti Locali,
Autorita' Giudiziaria Minorile, istituzioni scolastiche, ecc.
Per garantire inoltre unita', efficienza e coerenza negli interventi
dell'area materno infantile, vista l'afferenza in essa di molteplici
discipline tra loro omogenee, affini e complementari, e' necessario
prevedere l'organizzazione di tutti i fattori produttivi utili alla
migliore realizzazione di un sistema integrato di servizi alla
persona secondo un modello organizzativo di tipo dipartimentale,
cosi' come sancito dall'art. 17 bis del D.L.vo n. 229/99.
In tale ottica, all'interno di un contesto che rispetti comunque la
completa attuazione del processo di aziendalizzazione, e' necessario
individuare modelli organizzativi dipartimentali dell'area
materno-infantile capaci di sinergizzare le attivita' delle Aziende
territoriali e ospedaliere valorizzando le interdipendenze esistenti
fra le strutture operative, in particolare, a livello orizzontale, il
Dipartimento della Prevenzione (D.P.) e, a livello verticale, il
Distretto che diviene il bacino privilegiato per la pianificazione
degli interventi in ambito territoriale e per la realizzazione del
Piano Attuativo Locale, tenuto conto anche della necessita' di
integrare tutti gli interventi sanitari e sociali a livello
territoriale.
La funzione di coordinamento, svolta dall'organizzazione
dipartimentale dell'area materno-infantile attiene a tutte le fasi di
sviluppo del progetto e si riferisce unitariamente agli interventi di
tipo preventivo, curativo e riabilitativo.
Secondo le indicazioni del P.S.N. vanno valorizzate le attivita' dei
Consultori familiari, prevedendone l'integrazione nella rete dei
servizi.
Pur restando prioritario l'obiettivo di ridurre la mortalita'
perinatale a livelli inferiori all'otto per mille in tutte le Regioni
entro il 2000, eliminando le differenze tra le varie aree
geografiche, non meno importanti risultano altri obiettivi da
perseguire allo scopo di salvaguardare le fasce piu' deboli e di
garantire maggiore uniformita' dei livelli essenziali di assistenza:
- estendere l'offerta del Pediatra (P.L.S.) a tutti i bambini, con
inserimento immediato alla nascita e confluenza nei medesimi elenchi
di tutti i soggetti disabili in eta' minorile e di quelli inclusi
nelle fasce sociali piu' deboli (immigrati, ecc.), con garanzia di
percorsi preferenziali per l'accesso e la tutela sanitaria e socio -
assistenziale dei soggetti affetti da malattie ad andamento cronico
e/o disabilita', da malattie rare, da malattie su base genetica, ecc.
- incrementare con graduale progressione l'offerta attiva e la
fruizione dei servizi a favore degli adolescenti.
- promuovere il soddisfacimento dei bisogni sociosanitari e
assistenziali dei minori, fornendo la necessaria collaborazione agli
Enti Locali, con particolare riferimento ai problemi connessi al
maltrattamento e abuso, al disagio ed alla dispersione scolastica, ai
problemi dell'adolescenza, della marginalita', specie per i bambini
immigrati, alla presenza in comunita', il sostegno degli affidamenti
familiari, le attivita' connesse agli iter adottivi previsti dalla
legge n. 184/83 e dalla legge n. 476/98, gli interventi
psicodiagnostici in attuazione del D.P.R. n. 448/88 in materia di
provvedimenti penali relativi ai minorenni.
- garantire un efficace servizio di urgenza - emergenza ostetrico -
ginecologica e pediatrica 24/24 ore, con integrazione tra strutture
ospedaliere ad hoc e servizi territoriali; - garantire la tutela
della salute della donna in tutte le fasi della vita con particolare
riferimento alle possibili espressioni della sessualita', alle scelte
di procreazione cosciente e responsabile anche in riferimento alla
prevenzione dell'interruzione volontaria della gravidanza, al
sostegno del percorso nascita, all'assistenza alla gravidanza
fisiologica, alla prevenzione e trattamento delle patologie materno -
fetali.
- assicurare processi assistenziali tendenti alla sempre maggiore
umanizzazione dell'evento nascita, coniugando la possibilita' di far
coesistere la sicurezza per la partoriente ed il nascituro ed il
rispetto di quanto desiderato dalla donna in questa fase cosi'
delicata del suo ciclo vitale.
- attivare progetti di assistenza domiciliare puerperale, con lo
scopo di sostenere le fasce socialmente piu' deboli, promuovere
l'allattamento al seno, favorire il migliore inserimento del nuovo
nato nel nucleo familiare.
- promuovere, d'intesa col D.P., programmi di prevenzione dei tumori
della sfera genitale femminile e di interventi per l'eta'
post-fertile.
In tale modo il P.O. materno infantile diviene effettivamente un
processo di implementazione degli obiettivi di salute attraverso
l'individuazione di modelli organizzativi ed il perseguimento di
obiettivi gestionali che, nell'ottica del mantenimento del processo
di aziendalizzazione e salvaguardando quindi l'efficienza delle
strutture, garantiscano l'unitarieta' degli interventi secondo la
logica dei percorsi che non concernono piu' solo il singolo ma che
sono in grado di ampliare l'osservazione a unita' piu' complesse
quali ad esempio la famiglia.
2. IL PERCORSO NASCITA
La gravidanza ed il parto sono eventi fisiologici che possono
talvolta complicarsi in modo non prevedibile e con conseguenze gravi
per la donna, per il nascituro e per il neonato.
E' necessario che ad ogni parto venga garantito un livello essenziale
ed appropriato di assistenza ostetrica e pediatrica/neonatologica.
L'offerta dei servizi ospedalieri ostetrici e
pediatrici/neonatologici non puo' prescindere da un'organizzazione a
rete su base regionale o interregionale articolata in tre livelli,
con differenti caratteristiche strutturali e competenze
professionali, in modo da garantire la massima corrispondenza tra
necessita' assistenziali della singola persona e appropriatezza ed
efficacia delle cure erogate.
In tale contesto deve essere posta particolare attenzione, in sede di
programmazione regionale, affinche' si consegua una uniformita' di
livello assistenziale tra U.O. ostetriche e U.O.
neonatologiche-pediatriche. Nelle rare realta' caratterizzate
dall'esistenza in un'Azienda di Unita' Operativa di Neonatologia
(U.O.N.) dotata di Unita' di Terapia Intensiva Neonatale (U.T.I.N.),
ma non di U.O. ostetriche o viceversa, i contratti interaziendali ex
D.L.vo 502/1992 e D.L.vo 517/1993 garantiscono un'integrazione
funzionale interaziendale che permette di superare gli effetti
negativi dell'anomalia strutturale aziendale.
L'assistenza alla gestante e' affidata alle U.O.
ostetrico-ginecologiche, del livello considerato, ed e' soddisfatta
da personale specializzato (ostetrico-ginecologico) dei ruoli
laureati delle suddette U.O., dalle ostetriche e da personale dei
ruoli infermieristici e tecnici, appartenente all'Area Funzionale
Omogenea (A.F.O.) ospedaliera e dal Consultorio Familiare.
La tutela della salute delle donne gravide che afferiscono a
strutture di I o II livello e dei feti, di fronte all'evidenziarsi di
situazioni cliniche richiedenti trattamenti di livello superiore e'
garantita dall'obbligo dell'ostetrico-ginecologo di guardia di
accertare clinicamente e strumentalmente gli elementi di rischio
materni e/o fetali che indicano l'opportunita' di un trasferimento e
dall'efficienza di un servizio di trasporto della gravida.
L'assistenza al neonato e' affidata, a seconda del livello
considerato, all'Unita' Operativa di Neonatologia e Patologia
Neonatale (U.O.N. - P.N.) (con o senza U.T.I.N.) o all'Unita'
Operativa di Pediatria e Assistenza Neonatale (U.O.P. - A.N.) ed e'
soddisfatta da personale specializzato (pediatra, neonatologo) dei
ruoli laureati delle suddette U.O. e da personale dei ruoli
infermieristici e tecnici, anch'esso con competenze specifiche
pediatrico/neonatologiche, appartenente all'Area Funzionale Omogenea
(A.F.O.) ospedaliera.
Le U.O. ostetriche, con le U.O.N. - P.N. (con o senza T.I.N.) e le
U.O.P. - A.N. afferiscono all'organizzazione dipartimentale di
appartenenza. E' importante che in ambito dipartimentale si attui una
stretta collaborazione interdisciplinare tra il personale non medico
con adeguate qualifiche in ambito ostetrico e
pediatrico/neonatologico.
Per ognuno dei tre livelli assistenziali ospedalieri sopra
richiamati, per funzioni e standard di organizzazione strumentale e
di personale, si rimanda all'Allegato 1 al presente documento, fermo
restando che l'individuazione degli stessi rappresenta per le Regioni
un indirizzo orientativo da adattare alle proprie esigenze di
programmazione sanitaria.
Nell'organizzazione dipartimentale dell'area materno - infantile,
nella definizione del livelli funzionali, di norma, le U.O. di
ostetricia e le U.O.N. - P.N. e/o U.O.P. - A.N. operano a livello
corrispondente.
Un livello superiore deve erogare oltre alle prestazioni che lo
caratterizzano, anche quelle indicate per i livelli inferiori,
percio', ove non indicati, si intendono sempre richiesti per il
livello superiore i requisiti previsti nel livello inferiore.
In condizioni territoriali caratterizzate, per esempio, da Regioni
piccole e con pochi punti nascita, da condizioni orogeografiche
particolari, ecc. puo' essere ragionevole programmare, sia per
l'assistenza ostetrica che pediatrico/neonatologica, soltanto due
livelli: per esempio il I e il II, se il bacino di utenza e'
territorialmente limitato ed e' possibile fare afferire le gravide e
i neonati ad alto rischio ad una Azienda o Regione limitrofa dotata
di III livello ostetrico e U.O.N. - P.N. - U.T.I.N.; oppure attivare
solo il I e il III livello, per limitare i costi di strutture di II
livello sottooccupate.
Al fine di salvaguardare le esigenze assistenziali nei territori
montani, le Regioni si impegnano a garantire, nell'assistenza
ostetrica e pediatrico/neonatologica, una organizzazione atta a
rispondere ai bisogni specifici della popolazione.
Nella programmazione regionale, particolare attenzione va posta al
coordinamento tra le strutture operative di I, II, e III livello onde
garantire adeguati livelli assistenziali nei territori montani, ferma
restando la necessita' di assicurare livelli di attivita' tali da
garantire la qualita' delle prestazioni.
Nessuna azione e' ovviamente realizzabile se non ne esistono i
presupposti organizzativi.
Si deve tuttavia rilevare che per quanto concerne l'organizzazione
dei punti nascita esistono tuttora notevoli difformita', in termini
di ambienti, attrezzature disponibili e personale dedicato.
Appropriatezza ed efficacia, qualita' e sicurezza unitamente alla
promozione e tutela della salute sono alla base del Piano Sanitario
Nazionale.
Adeguare le strutture sanitarie a standard strutturali, tecnologici
ed organizzativi adeguati rispetto alle specifiche esigenze di salute
ed alle modalita' di erogazione delle prestazioni significa affermare
la cultura della qualita' e della sicurezza, secondo gli standard
tendenziali di cui all'allegato.
Uno degli obiettivi del PSN e' proprio quello della uniformita'
dell'assistenza alla nascita nelle varie aree del Paese.
Le Regioni, nell'ambito dei servizi afferenti all'area della
Emergenza (D.E.A., servizio 118 ecc.) devono formalizzare il Servizio
di Trasporto Assistito Materno (S.T.A.M.) ed il Servizio di Trasporto
di Emergenza Neonatale (S.T.E.N.).
Infine, particolare attenzione va posta, in tutto il percorso
assistenziale alla sempre piu' frequente presenza di cittadini non
italiani, in particolare extracomunitari. A queste donne deve essere
garantita la comunicazione interculturale e la garanzia di assistenza
specialistica nei casi di portatrici di mutilazioni genitali.
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PERCORSO NASCITA
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OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
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- Umanizzazione - Corsi pre-parto - N. corsi attivati
- Qualificazione del - Percentuale di donne
personale in gravidanza che
- Presenza di una partecipano ai corsi
persona scelta - N. corsi
dalla donna durante qualificazione
il travaglio ed il attivati
parto - Percentuale di
- Sperimentazione di strutture che hanno
percorsi di attivato percorsi di
demedicalizzazione demedicalizzazione
del parto del parto e
- Attivazione di facilitanti il
percorsi contatto madre-
facilitanti il bambino
contatto madre- - Percentuale di parti
bambino con presenza
- Rooming-in di persona indicata
- Assistenza al dalla donna
puerperio - Percentuale di
strutture diparti-
mentali che
permettono
rooming-in
- Salvaguardia della - Afferenza al punto - Percentuale di
gravida e del nascita competente gravide e neonati
neonato: per bisogni di ad alto rischio
salute assistiti al III
- Almeno 80% delle livello
gravide e dei neonati - Percentuale di T.C.
ad alto rischio per livello
assistiti al III livello - Percentuale di
- Riduzione dei Tagli clienti soddisfatti
Cesarei in particolare
nelle strutture di
I e II livello
- Promozione - Corsi pre-parto - N. corsi attivati
allattamento al e di assistenza - Percentuale di donne
seno: post-nascita in gravidanza che
- Incremento, nel - Qualificazione del partecipano ai corsi
corso del triennio, personale - Percentuali di donne
della percentuale di - Attivazione di assistite nel
allattamento precoce percorsi facilitanti post nascita
al seno (entro il contatto madre- - N. corsi
le 24 ore) bambino qualificazione
- Verifica iniziative attivati
di promozione della - Percentuali di
pratica strutture che hanno
dell'allattamento attivato percorsi
al seno oltre il - Percentuale di
3^ mese allattamento al seno
sul totale dei nati,
alla dimissione
- Percentuale delle
donne che allattano
dopo il terzo mese
- Prevenzione e - Individuazione di - Incidenza di
trattamento protocolli di patologia materna
della patologia prevenzione pre- per livello
materna e di grandi concezionale, di - Percentuale di
ritardi di diagnosi prenatale servizi che hanno
accrescimento e di terapia attivato protocolli
intrauterino, materno-fetale e di diagnosi
della prematurità, neonatale prenatale e di
delle malformazioni - Registro regionale terapia materno-
maggiori e delle e nazionale dei fetale e neonatale
altre patologie neonati con peso - percentuali di
fetali estremamente basso diagnosi e
- Registro regionale valutazione dei
e nazionale per le trattamenti
malformazioni prenatali nei casi
congenite di grandi ritardi di
accrescimento
- Percentuale di
neonati
sopravvissuti, degli
esiti a distanza,
dei pretermine e dei
ritardi di crescita
- Percentuale di
patologie fetali
adeguatamente
assistite
- Prevenzione - Attivazione del - Percentuale di
secondaria registro delle bambini sottoposti
dell'ipotiroidismo malattie interessate a screening
connatale e delle dagli screening - Percentuale bambini
malattie su base neonatali assistiti con
genetica: Tendenza terapia
alla copertura
totale dei nuovi
nati e follow-up
- Dimissioni protette - Attivazione della - Percentuali di
e dimissione precoce rete sanitaria neonati con
ospedaliera- patologie assistiti
territoriale e a domicilio
sociale per il - Percentuale dei
rientro a domicilio puerperi assistiti
della madre e a domicilio
del neonato
- Favorire - Collegamento - percentuale di U.O.
avvicinamento funzionale ostetriche e
contatto puerpera- strutturale tra neonatologiche/
neonato area ostetrico- pediatriche
(anche patologico) ginecologica e integrate
area pediatrica- - percentuale di
neonatologica: mamme che possono
applicazione di stare con il bambino
norme regionali - percentuale di
di indirizzo per gestanti che hanno
l'area ospedaliera avuto accanto la
materno-infantile persona di fiducia
miranti a favorire durante il
l'integrazione travaglio-parto
operativa tra
U.O.O. Ostetrica
e U.O.O.
neonatologica-
pediatrica
soprattutto in
fase di riordino-
ristrutturazione
dei reparti
- Adeguamento
strutturale al
fine di facilitare
il rooming-in e
l'allattamento
al seno
- Favorire la - Applicazione legge - Percentuale di
sicurezza degli n. 626/94: strutture adeguate
utenti e degli piano d'Azienda al rooming-in e
operatori all'allattamento
al seno
- percentuale di
strutture adeguate
alla 626/94
- migliorare la - Integrazione tra - Percentuali di U.O.
sicurezza in D.P. e area che hanno attivato
ambiente di lavoro ospedaliera il registro delle
dell'organizzazione attrezzature
dipartimentale - Percentuale di
attraverso apparecchiature
predisposizione sottoposte a
piani regionali e valutazione
aziendali per il - Percentuale di
controllo e la apparecchiature
valutazione obsolete o non
periodica a norma rimosse
dell'efficienza
delle attrezzature - percentuale di
e loro tournover incidenti sul lavoro
- Predisporre misure specifici
di prevenzione - Percentuali di
degli incidenti strutture che hanno
sul lavoro, piani di emergenza
particolarmente adeguati alla
nelle aree di normativa.
assistenza intensiva
- Registro degli
incidenti sul lavoro
con indicazione
delle cause
- Rispetto dei piani
di emergenza
aziendali in
rapporto alla
normativa ed alle
indicazioni regionali
-------------------------------------------------------------------
2.1 TRASPORTO MATERNO E NEONATALE
Il trasporto della gravida e del neonato deve essere considerato una
componente essenziale di un piano di regionalizzazione delle cure
perinatali. Quando le condizioni che hanno richiesto il trasferimento
del neonato si sono risolte, si raccomanda il suo ritorno presso
l'Ente trasferente, al fine di ridurre i disagi organizzativi delle
famiglie ed i costi assistenziali.
Il Servizio di Trasporto Assistito Materno (S.T.A.M.) deve essere
realizzato sulla base di un collegamento funzionale tra strutture
territoriali e strutture di ricovero collegate in rete tra loro e con
le reti regionali dell'emergenza - urgenza sanitari territoriale
(Servizio 118). Quando possibile il trasporto materno deve essere
programmato e prevedere il collegamento continuo tra struttura
inviante e ricevente. Il trasporto assistito materno puo' essere
affidato, purche' in presenza di ostetrica e se necessario di
ostetrico-ginecologo, ai mezzi operativi afferenti ai Dipartimenti di
Emergenza-Urgenza ed Accettazione (D.E.A.) di I e II livello secondo
le linee guida per il sistema di emergenza-urgenza, elaborate dal
Ministero della Sanita' in applicazione del D.P.R. 27.03.1992.
Anche in presenza di una corretta organizzazione assistenziale che
preveda il trasferimento della gravidanza a rischio, circa l'1% dei
nati vivi puo' avere la necessita' di essere trasferito.
Anche il Servizio di Trasporto ed Emergenza Neonatale (S.T.E.N.) deve
essere collegato con le reti regionali dell'emergenza-urgenza
sanitaria territoriale (118). I vantaggi previsti con l'attivazione
di questo servizio saranno conseguiti soltanto nelle aree in cui
sara' possibile attivare tutti i posti letto di Terapia Intensiva
Neonatale necessari.
Le Regioni, nell'ambito degli interventi di programmazione devono
formalizzare lo S.T.E.N. attuando i modelli operativi ritenuti piu'
rispondenti ai bisogni della propria realta' territoriale.
Il trasporto neonatale rappresenta la cerniera di collegamento tra
punto nascita periferico e centro di riferimento di III livello e
quindi deve provvedere ad un rapido, efficace e sicuro trasporto dei
neonati che hanno bisogno di un livello assistenziale superiore a
quello offerto dall'ospedale di nascita.
L'attivita' di trasporto deve essere espletata da personale con
provata esperienza di Terapia Intensiva Neonatale e non dovrebbe, di
norma, essere effettuata a cura del punto nascita che generalmente
dispone di minori risorse quantitative e qualitative di personale e
di attrezzature.
L'attivita' professionale del personale addetto al trasporto
neonatale non si esaurisce unicamente nell'assistenza durante le fasi
di trasporto, ma comprende anche forme di consulenza, per situazioni
di rischio perinatale, e di aggiornamento professionale, che devono
essere oggetto di specifici accordi tra Enti, anche ai fini delle
remunerazioni accessorie.
Ogni servizio puo' essere costituito, a seconda delle esigenze e dei
bacini di utenza, da una o piu' Unita' Operative.
Considerate le differenti situazioni locali, le singole Regioni
nell'ambito delle norme applicative del P.S.R. devono predisporre
direttive sui criteri essenziali e sulle indicazioni relative al
trasferimento delle gravidanze a rischio e del neonato patologico per
facilitare l'accesso della gravida e del neonato alle strutture di
livello corrispondente ai bisogni di salute materno - fetali e
neonatali.
Si riportano in Allegato 2 i requisiti e gli standard di fabbisogno
indicativi per il trasporto materno e neonatale rappresentanti
indirizzo orientativi alle esigenze di programmazione regionale.
===================================================================
TRASPORTO MATERNO NEONATALE
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Accesso per il - Istituzione di - percentuale dei
parto alla sede linee di indirizzo parti a rischio
più sicura nel regionali per il elevato in U.O.
rispetto delle trasporto della di livello non
scelte dell'utente gravida e del adeguato
e dell'offerta neonato con - Percentuale di
di servizi ai particolare rispetto delle
tre livelli riferimento a: linee di indirizzo
*criteri indicatori con particolare
- Riduzione del per il riguardo ai criteri
trasporto trasferimento; fissati per il
neonatale con *modalità di trasferimento
corrispondente trasferimento della gravida o
incremento di (con o senza del neonato
quello prenatale assistenza attiva (registro dei
specialistica) trasferimenti)
- Predisposizione - Percentuale di
nell'ambito del percorsi dedicati
sistema 118 di al trasporto della
percorsi dedicati gravida ad alto
al trasporto della rischio attivati
gravida ad alto sui previsti
rischio e - Percentuale di
istituzione dello STEN attivati
STEN a livello sui previsti
regionale per - Percentuale del
il neonato trasporto
neonatale e
Percentuale del
trasporto prenatale
- Accettazione da - Verifica - Percentuale di
parte dell'accettazione accettazione
dell'utenza dei
trasferimenti
- Servizio di - Attivazione del - valutazione
Trasporto Assistito Servizio di dell'adeguatezza e
materno (S.T.A.M.) Trasporto Assistito dell'efficienza:
materno n. delle strutture
che hanno attivato
il servizio di
trasporto assistito
materno; gravidanze
a rischio trasferite
sul totale delle
gravidanze a rischio
- percentuale di
S.T.A.M attivati
sui previsti
- Servizio di - Attivazione del - valutazione
Trasporto Servizio di dell'adeguatezza e
d'emergenza Trasporto dell'efficienza:
neonatale d'emergenza n. delle strutture
(S.T.E.N.) neonatale (S.T.E.N.) che hanno attivato
lo S.T.E.N.,
- percentuale neonati
trasferiti
- percentuale di
S.T.E.R.N attivati
sui previsti
-------------------------------------------------------------------
3 PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA
L'Italia per prima ha ritenuto di affidare la tutela della salute dei
bambini, per quanto attiene alle cure primarie ed a parte della
prevenzione allo specialista pediatra, il Pediatra di Libera Scelta
(P.L.S.), attraverso un'organizzazione a rete diffusa su tutto il
territorio nazionale.
Il P.L.S. ha rappresentato un progresso nella qualita' e nella
uniformita' delle cure al bambino, tuttavia esistono ancora punti
critici nell'attivita' di promozione e tutela della salute nell'eta'
pediatrica quali ad esempio:
- L'eta' di interesse e di competenza del PLS non comprende l'intera
eta' adolescenziale;
- L'azione preventiva e curativa (1 livello) del P.L.S. non e'
adeguatamente coordinata e integrata con le attivita' di altri
servizi ( guardia medica, consultorio familiare, pronto soccorso
ospedaliero, medicina dello sport, ecc.);
- La copertura oraria offerta dal P.L.S. non garantisce, con
l'attuale organizzazione, tutti i bisogni di cura primari,
distribuiti nell'arco delle 24 ore,
Molte componenti dell'attivita' di prevenzione (vaccinazioni,
prevenzione degli infortuni, ecc.) devono prevedere un ruolo
valutabile di promozione dell'accettazione (attivita' di educazione
sanitaria) ed, eventualmente, un ruolo di erogazione, assicurando la
qualita' delle prestazioni.
Nel caso della profilassi vaccinale, in base a richieste ed accordi
regionali ed aziendali, il P.L.S. puo' eseguire vaccinazioni per i
suoi assistiti, nell'ambito dei programmi del Distretto, in modo tale
che sia garantita globalmente l'assistenza specifica, l'offerta
attiva delle vaccinazioni, la segnalazione degli eventi avversi, la
corretta conservazione dei vaccini, la registrazione e la notifica
delle vaccinazioni, la ricerca dei "difficili da raggiungere" il
recupero dei ritardi vaccinali.
Inoltre, la difficolta' di raccordo tra la P.L.S. e la rete di P.C.,
tuttora carente, fa si che, sino ad oggi, le fasce piu' deboli e con
bisogni molto differenziati (bambini disabili o con gravi bisogni di
natura sociale o socio assistenziale o con problemi scolastici,
bambini immigrati, ecc.) possono sfuggire ad una appropriata
assistenza.
Ne consegue che la grande frammentazione delle cure e la incoerente
allocazione delle risorse destinate all'infanzia pesano in modo
preoccupante sull'area delle cure primarie e che nella programmazione
regionale e locale non e' stato dato, sino ad oggi, sufficiente
spazio e interesse alla valutazione obiettiva degli interventi
territoriali a favore dell'infanzia.
CURE PRIMARIE ALL'INFANZIA E RUOLO DEL PLS
Al P.L.S. compete un ruolo importante nell'assistenza primaria con
compiti di prevenzione, educazione sanitaria, diagnosi e cura a
livello dell'individuo-bambino.
Essa e' rappresentata da circa 7500 pediatri convenzionati con il
S.S.N., che riscuotono accettazione e consensi da parte delle
famiglie. Purtroppo in alcune aree, o per carenza numerica , o per
situazioni orogeografiche penalizzanti, i P.L.S. non riescono a
coprire il fabbisogno della popolazione pediatrica; in altri ambiti
territoriali sono scarsamente integrati con gli altri servizi
territoriali, in primis il Distretto ed i C.F., e con quelli
ospedalieri. E' quindi necessario prevedere strumenti adeguati.
Ogni tentativo di integrazione del P.L.S. col Distretto o con
l'ambulatorio - D.H. Ospedaliero deve essere quindi incoraggiato al
fine di raggiungere percorsi assistenziali efficaci.
Il tentativo di rispondere in modo piu' soddisfacente nell'ambito
delle 24 ore attraverso l'associazione poliambulatoriale e' un
iniziativa avviata da alcuni P.L.S. in poche aree e va perseguita,
poiche' tale associazione in gruppo del PL.S. puo' offrire queste
possibilita':
- Allargare la casistica di riferimento e quindi l'esperienza
clinica;
- Incrementare la possibilita' di collegamenti con consulenze di II
livello per avere un maggior ruolo nella gestione delle cure
primarie;
- Aumentare la possibilita' dell'utilizzo dei test diagnostici di
base;
- Utilizzare il personale infermieristico dell'ambulatorio associato;
- Sperimentare modelli di continuita' assistenziale nella fascia
oraria coperta dalla Guardia Medica;
- Essere disponibile a svolgere funzioni di tutore nella formazione
dello specializzando (ruolo riconosciuto dalla Scuola di
Specializzazione)
Il P.L.S., in stretto collegamento col P.C. e con i servizi facenti
capo al Distretto, sia sanitari, sia sociali sia socio-assistenziali,
deve contribuire ad evidenziare il disagio del minorenne
nell'apprendimento, nei rapporti con la famiglia e con i coetanei,
nella maturazione sessuale, ecc., collaborando attivamente anche con
le strutture scolastiche.
ASPETTI PROPOSITIVI
- Va favorita ogni iniziativa che consenta al P.L.S. di integrarsi a
pieno titolo e con piena responsabilita' e dignita' professionale
nell'ambito dell'organizzazione dipartimentale dell'area materno -
infantile, pur nel rispetto di norme contrattuali che ne
salvaguardino la piena autonomia.
- L'organizzazione dipartimentale dell'area materno - infantile
riconosce nel Distretto l'epicentro operativo - direzionale
dell'assistenza territoriale, in particolare per quanto attiene alle
cure primarie. Il P.L.S., essendo il principale responsabile del
soddisfacimento dei bisogni di una ben definita fascia d'eta'
interagisce funzionalmente con l'organizzazione dipartimentale, nel
rispetto delle norme contrattuali e congiuntamente nel rispetto di
linee guida, di progetti obiettivo, ecc. condivisi e attuati ai vari
altri livelli territoriali.
- L'integrazione delle risorse di personale e delle competenze
aggregate nell'organizzazione dipartimentale dell'area materno -
infantile riconosce al P.L.S. un ruolo essenziale e non eludibile
della nuova politica gestionale derivante dal P.S.N. 1998 - 2000,
mirante, tra l'altro, alla prevenzione attiva, alla sensibilita'
verso le fasce deboli della popolazione e alla garanzia dei livelli
uniformi di assistenza su tutto il territorio.
- Il P.L.S. deve percio' essere messo nelle condizioni di provvedere
alle cure primarie, considerando i bisogni del bambino nel contesto
di quelli della famiglia e non soltanto attraverso interventi di
diagnosi e cura meramente sanitari.
- Maggiore attenzione deve essere riservata ai trattamenti
domiciliari dei bambini ragazzi con malattie croniche, i quali,
seppure affidati al P.L.S. spesso non trovano risposte assistenziali
integrate ed idonei percorsi di assistenza.
- Devono essere attivati meccanismi che, nel rispetto delle regole e
della partecipazione attiva all'organizzazione dipartimentale
dell'area materno-infantile favoriscano l'associazione in gruppo del
P.L.S. e la piu' completa partecipazione alla soluzione dei bisogni
dell'infanzia nell'area dell'urgenza e in quella della diagnostica
ambulatoriale e di D.H.
- Per quanto riguarda il rapporto con l'ospedale esistono esperienze
di collaborazione con il D.H. e gli ambulatori pediatrici
specialistici, che devono essere in ogni modo incentivate.
Analogamente i bambini con necessita' di ricovero devono essere
oggetto di contatti continui tra il P.L.S. curante ed i pediatri
dell'U.O. pediatrica, in particolare nella fase di accoglimento ed al
momento della dimissione.
- La diffusione della pratica della dimissione precoce della puerpera
dai servizi ostetrici (entro 48-72 ore dal parto) comporta per il
P.L.S. la presa in carico molto precoce del nuovo nato e della
famiglia e richiede un miglior collegamento con l'ospedale ed i
servizi territoriali.
Infatti la popolazione dei neonati precocemente dimessi, e che non
necessitano di follow-up ospedaliero, deve afferire all'area delle
cure primarie di competenza del P.L.S.: piccoli problemi di avvio
dell'allattamento al seno (o, piu' in generale, dell'alimentazione);
controllo dell'ittero fisiologico; monitoraggio della corretta
effettuazione degli screening neonatali; aiuto alla coppia e alla
famiglia nell'accudimento del nuovo nato e nell'inserimento nel
nucleo allargato, soprattutto in presenza di altri figli o parenti
conviventi, ecc.
E' compito dell'organizzazione dipartimentale dell'area
materno-infantile, nelle more della presa in carico da parte del
P.L.S:, assicurare la continuita' assistenziale nell'ambito delle
attivita' ambulatoriali pediatriche. Nella fase successiva, il P.L.S.
, per eventuali bisogni insorti dopo la dimissione (ittero
patologico, necessita' di accertamenti di laboratorio, di diagnostica
per immagini, ecc.) deve interagire con le strutture ospedaliere di
riferimento concordando il programma diagnostico - terapeutico a
seconda del livello di prestazioni richieste: ambulatoriali
specialistiche, D.H., regime di degenza.
Inoltre il P.L.S. interagisce con il C.F. con particolare riferimento
in quei casi in cui i genitori ad esso abbiano fatto riferimento in
passato, oppure in cui si richiedano supporti di natura sociale,
socio-assistenziale, ecc. in merito allo stato di salute del piccolo
paziente (malformazioni, disabilita', malattie metaboliche o
endocrine, malattie ad andamento cronico, ecc.) o alle condizioni
culturali, socio-economiche, etniche o ambientali delle famiglie.
Infine collabora all'opera di educazione sanitaria e di informazione
sui comportamenti dei bambini e sui loro bisogni piu' elementari,
seguendo programmi concordati con il C.F. ed il Distretto,
effettuando altresi' i primi bilanci di salute a conferma dello stato
di normalita' del nuovo nato e per evidenziare qualsiasi sospetto di
patologia, compreso i disturbi della vista, dell'udito e della salute
dentale, che possa richiedere accertamenti periodici, anche ai fini
delle esigenze dei programmi di terapia della riabilitazione.
E' fatto carico alle Regioni prevedere, nell'ambito della
programmazione, all'interno delle strutture del Distretto, azioni
specifiche in merito alla prevenzione primaria quale ad esempio
quella dentaria (supplementazione con fluoro, programmi di igiene
orale, ecc.) e secondaria (cura della carie,ecc.).
La presa in carico precoce del bambino comporta la possibilita' ed
opportunita' per il P.L.S. di un suo libero accesso alle strutture
ospedaliere, al fine di anticipare la conoscenza del piccolo paziente
e di stabilire canali preferenziali di accesso ai servizi
specialistici e/o di laboratorio, in caso insorgano a domicilio nuovi
problemi imprevisti e/o imprevedibili nell'immediato post-partum o
nelle settimane che seguono.
Il P.L.S. deve inoltre essere attivamente coinvolto nei programmi di
promozione dell'allattamento al seno, rassicurando e sostenendo la
madre nelle difficolta' che incontra.
Ovviamente la presa in carico del nuovo assistito e' ancora piu'
delicata nei casi in cui il neonato abbia presentato patologie non
del tutto risolte al momento della dimissione (anche se questa
avviene a distanza di molti giorni dalla nascita) o sia portatore di
esiti non soddisfacenti per i quali venga indicata una strategia
assistenziale e di follow-up da parte della struttura che ha trattato
la patologia neonatale o la patologia ad andamento
cronico-disabilitante.
===================================================================
PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Anticipazione - Estendere l'area - Percentuale di
dell'età di accesso pediatrica, neonati, bambini,
dei neonati-bambini all'adolescenza soggetti di età
agli elenchi del secondo indicazioni preadolescenziale
PLS e garantire ad regionali ed e adolescenziale
ogni bambino aumentare l'offerta affidati al PLS
adolescente di PLS con
il suo pediatra e progetti regionali
la continuità sino alla copertura
terapeutica
- Privilegiare la - Favorire - Tasso di copertura
prevenzione l'attività di vaccinale dei suoi
alla cura prevenzione assistiti
effettuando - Percentuale di
educazione alla bambini vaccinati
salute; a tempo secondo
- erogare le misure la schedula
di prevenzione, vaccinale
in riferimento a: Incidenza ricorso
- Programmi di al P.S. per
immunizzazione infortuni-incidenti
- infortuni-incidenti soprattutto nei primi
- rischio sociale due anni di vita
- alimentazione - % di bambini in
-abusi-maltrattamenti sovrappeso
- Incidenza casi abuso
segnalati e
percentuale
accertati
- Qualificare il - Informatizzazione - Percentuale di P.L.S
momento diagnostico - Collegamenti rapidi informatizzati e
terapeutico delle con strutture di predisposti al
cure primarie diagnosi di II collegamento
dell'infanzia livello telematico
- Formazione ed - Numero di iniziative
aggiornamento di formazione sulle
teorico pratico tematiche specifiche
- Facilitare l'accesso - Definire standard - Numero del P.L.S.
degli utenti agli orari settimanali che rispettano
ambulatori dei minimi gli standard
P.L.S.
- Ridurre la - Integrazione - Percentuale di ASL
sovrapposizione funzionale del che hanno attivato
degli interventi P.L.S. attraverso programmi specifici
sul singolo paziente il Distretto, di integrazione
e migliorarne nell'organizzazione funzionale
l'appropriatezza dipartimentale - N. programmi
dell'area specifici di
materno-infantile aggiornamento
permanente attivati
- Ridurre la domanda - Collaborazione con - Percentuale di
impropria la Pediatria invio, da parte
Ospedaliera e la del P.L.S.,
P.C. inappropriati al
- Aggiornamento P.S.
permanente del - Percentuale di accesso
P.L.S. sul livello diretto al P.S.
di cure, in
collaborazione con
il C.F. e
l'ospedale di
territorio
- ridurre il ricorso - Favorire - percentuale di
all 'ospedale per l'associazione ricorso al pronto
cure di I livello poliambulatoriale soccorso pediatrico
al fine di ridurre a livello
il ricorso ospedaliero
all'ospedale per inappropriato
cure di I livello
- Collaborazione - Contributo - percentuale di
del P.L.S. con quantificato del bilanci di salute
il Distretto P.L.S. ai rilievi effettuati in
(nell'ambito epidemiologici rapporto al
dell'organizzazione regionali ed ai numero degli
dipartimentale registri assistiti
dell'area - percentuale di PLS
materno-infantile) che aderiscono ai
e col il D.P., programmi di rilievi
anche al fine epidemiologici
dell'osservazione - percentuale di casi
epidemiologica e segnalati attinenti
del monitoraggio al rilievo
delle situazioni epidemiologico, ed
di rischio ai registri segnalati
dal PLS sul totale
dei casi seguiti
dal PLS
-------------------------------------------------------------------
4 PROMOZIONE DELLA SALUTE IN ETA' EVOLUTIVA NELLA COMUNITA'
E' rappresentata nel territorio da quell'insieme di attivita'
finalizzate alla valutazione, promozione e monitoraggio della salute
in eta' evolutiva a livello di comunita' (educative e residenziali).
Questa funzione si articola attraverso il collegamento tra i vari
servizi, sanitari (funzioni di raccordo tra P.L.S. ed il Distretto e
di collegamento con il D.P.) e sociali; sviluppando gli interventi a
favore dell'eta' evolutiva messi in atto dall'Azienda U.S.L., sia a
livello del singolo, sia a livello di comunita' sia all'interno
dell'organizzazione dipartimentale.
Gli interventi sulla comunita' trovano la sede operativa ideale a
livello distrettuale o sovradistrettuale a seconda delle dimensioni e
delle caratteristiche della rete dei servizi di una data area
geografica e dei protocolli operativi concordati col D.P..
Le funzioni della pediatria di comunita' si esplicano attraverso la
realizzazione dei percorsi assistenziali e sociosanitari dedicati ai
minori con particolari problemi che per gravita', complessita',
durata, ecc., non possono essere lasciati del tutto alla
responsabilita' del P.L.S., in particolare per i bisogni a carattere
socio-assistenziale. I bambini con disabilita', con necessita' di
terapie riabilitanti, con malattie croniche invalidanti, con problemi
scolastici, ad alto rischio sociale, ecc., oppure gli adolescenti con
problemi di disagio e di comportamento deviante sono oggetto di
interesse della pediatria di comunita'.
La pediatria di comunita' svolge, inoltre, compiti di identificazione
e di risoluzione dei problemi di disabilita'-handicap-invalidita'
nelle scuole di ogni ordine e grado, nei centri residenziali, fra
gruppi etnici di nuovo insediamento, in gruppi sportivi e
associazioni di volontariato a favore dell'infanzia, ecc.
Il suo ambito di intervento nel breve - medio termine e' molto
variegato da sede a sede, a seconda della preesistenza o meno di
servizi affermatisi nel tempo o di recente attivazione, quali la
medicina scolastica, i centri di pediatria preventiva e sociale, i
centri di accoglienza, i consultori familiari, i centri di medicina
dello sport, i centri "giovani", ecc. Opera in stretta collaborazione
con l'area della prevenzione delle malattie infettive e non
infettive, afferente al Servizio di igiene e sanita' pubblica del
D.P., ed in particolare, a livello scolastico, collabora per la
raccolta delle evidenze epidemiologiche emerse, per l'offerta attiva
di interventi a favore delle popolazioni a rischio per malattie
sociali e per l'aiuto ai minori con manifestazioni di disagio
psichico e sociale dovuto a problematiche scolastiche, familiari e
relazionati, anche in riferimento ad abusi e maltrattamenti. Inoltre
collabora per la organizzazione ed attuazione di eventuali programmi
di accertamenti di massa.
Compito prioritario delle Regioni e delle Aziende A.S.L. e' quello di
superare, utilizzando i modelli organizzativi piu' rispondenti alla
realta' locale, i problemi relativi alla frammentazione e carenza
degli interventi.
Gli ambiti di azione da privilegiare per realizzare una funzione di
promozione della salute a livello comunitario sono i seguenti
- Proporre, sostenere e coordinare interventi preventivi attuabili
nelle comunita': scuola, centri residenziali, ecc.,
- Promuovere le iniziative di educazione sanitaria, di prevenzione
secondaria e di incentivazione alla responsabilizzazione nella
gestione della salute all'interno della vita di gruppo, nelle scuole
di ogni ordine e grado, nei punti di aggregazione;
- Facilitare l'accesso dei soggetti con malattie croniche,
disabilita', multiproblematicita' di tipo sanitario e sociale, ecc.
ai servizi specialistici e/o ai servizi sociali, fungendo da supporto
al P.L.S. e alle famiglie;
- Collaborare ed eventualmente coordinare i progetti relativi alla
sorveglianza epidemiologica dell'area di competenza;
- Contribuire alla pianificazione, alla attivazione e al monitoraggio
delle strategie preventive a favore dell'eta' evolutiva, anche
attraverso l'erogazione delle prestazioni vaccinali all'interno delle
attivita' distrettuali;
- Contribuire, a livello distrettuale, alla attuazione della L.
104/92 e al D.P.R. 24/2/94 a favore dell'handicap, attraverso
progetti per l'individuazione dei soggetti in difficolta'
(disabilita' fisica, handicap, problemi psico-sociali, ecc.) al fine
di precisare la diagnosi funzionale, identificare un percorso
educativo-assistenziale, in collaborazione con il P.L.S., i servizi
sociali e la scuola tagliato a misura dell'individuo in difficolta' e
progettare percorsi diagnostici e terapeutici che ne migliorino
l'integrazione scolastica e sociale; prevenendo per quanto possibile,
i possibili conseguenti problemi comportamentali;
- Contribuire alla progettazione e pianificazione di una rete
integrata di servizi sociosanitari che mirano al conseguimento di
standards accettabili di benessere psicofisico dell'infanzia e
dell'eta' evolutiva ed alla riduzione delle condizioni individuali di
rischio, di sofferenza e di disagio psicosociale dei minori.
- Collaborare, per quanto di propria competenza, alla costruzione di
processi e di interventi di prevenzione e di superamento
dell'istituzionalizzazione dei minori.
Le Regioni indirizzano le A.S.L. all'identificazione, nell'ambito
delle risorse economiche del distretto, di un budget dedicato alla
pediatria di comunita', con particolare riferimento agli interventi
mirati alla sorveglianza epidemiologica ed alla prevenzione primaria
e secondaria, interventi fino ad oggi sostenuti da finanziamenti
quasi irrisori e che devono, per contro, essere parte integrante
delle politiche di prevenzione concordate con il D.P..
===================================================================
PROMOZIONE DELLA SALUTE IN ETA' EVOLUTIVA NELLA COMUNITA'
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Collaborare - attuazione di - N. di programmi
all'offerta attiva programmi specifici attivati
di interventi specifici di di coordinamento
preventivi in prevenzione e di funzionale tra
particolare a raccordo P.L.S., C.F., e
favore delle fasce nell'ambito A.S.L. servizi
deboli, infantili tra D.P., Distretto, sociosanitari e
ed adolescenziali C.F., P.L.S., e socio-assistenziali
servizi sociosanitari a favore delle
socio-assistenziali classi deboli
infantili ed
adolescenziali
- Percentuale di
bambini della
popolazione di
riferimento
vaccinati a tempo
secondo la
schedula vaccinale
- Percentuale di
bambini di madri
HbsAg positive
vaccinati
tempestivamente
- Percentuale di
bambini a 6 anni
privi di carie
dentarie
- N. medio di denti
cariati, mancanti e
otturati a 12 anni
- Percentuale di
bambini con
malocclusione
- Collaborazione a - attuazione di - Percentuale di
programmi programmi minori disabili
specifici per specifici di integrati nella
l'integrazione integrazione scuola
del minore
disabile nella
scuola e nella
società
- Promozione di - attuazione di - N. percorsi attivati
percorsi percorsi
assistenziali assistenziali
e sociosanitari specifici
a favore di minori
disabili, di malati
cronici e
collaborazione
alla promozione di
percorsi
assistenziali e
sociosanitari a
favore di minori
immigrati ed in
situazioni di
particolare disagio.
- Partecipare al - Definizione a - Percentuale di ASL
coordinamento livello di che hanno attivato
delle azioni Azienda USL attività di
dei servizi della funzione pediatria di
sanitari e e dei compiti comunità.
socio-assistenziali della pediatria - percentuale di
territoriali (in di comunità, abbandono scolastico
particolare con particolare - percentuale di
N.P.I. e Servizi riferimento al ricoveri in
Riabilitativi) ruolo di centri residenziali
con servizi collegamento
scolastici in tra servizi
rapporto a: territoriali di
* disagio giovanile prevenzione:
* abbandono scolastico medicina scolastica,
* ricovero in centri C.F., centri di
residenziali accoglienza, ecc.
- Attivazione di - Percentuale di ASL
registri di che hanno attivato
disabilità e registri di
invalidità disabilità e
dedicati ai invalidità
minore su scala dedicati ai minori
A.S.L. o
regionali
-------------------------------------------------------------------
5 IL BAMBINO IN OSPEDALE
Nell'ambito dell'assistenza ospedaliera al bambino va tenuta in
debito conto la "Carta europea dei bambini degenti in ospedale", doc.
A2-25/86, Risoluzione del Parlamento europeo (G.U. delle Comunita'
europee del 13.5.1986, N.C 148/37), che contempla i diritti del
bambino ricoverato.
In particolare viene ribadito che il bambino deve essere curato in
ospedale soltanto nel caso in cui l'assistenza della quale ha bisogno
non possa essere fornita a pari livello a domicilio o presso
ambulatori.
Inoltre, devono essere garantiti, indipendentemente dalla patologia
da cui sono affetti: il ricovero in strutture idonee all'eta' dei
minori e non in strutture dedicate agli adulti; la presenza in
ospedale dei genitori o persona ad essi gradita quale sostituto, con
possibilita' di usufruire, oltre ad aree di degenza specificamente
strutturate, anche di spazi ludici e di studio; la continuita'
dell'assistenza da parte dell'e'quipe ospedaliera pediatrica;
l'informazione corretta e completa, oltreche' adeguata alle capacita'
di comprensione del minore e dei genitori, sulle procedure
diagnostiche e sulle condotte terapeutiche che i sanitari intendono
attuare.
Nell'ambito degli interventi di tutela dei diritti del bambino malato
e ospedalizzato, particolare attenzione quindi deve essere posta al
fine di garantire sia la continuita' nelle relazioni affettive ed
emotive del bambino ricoverato con la madre e la sua famiglia sia
l'offerta di tutte le opportunita' necessarie al suo sviluppo
psicologico, cognitivo e sociale.
Cio' ancor piu' nell'ottica di quanto previsto dalla legge n.
285/1997 "Disposizioni per la promozione di diritti e di opportunita'
per l'infanzia e l'adolescente", che all'art. 4, comma 1, lettera 1,
prevede espressamente interventi diretti alla tutela dei diritti del
bambino malato e ospedalizzato.
5.1 ASSISTENZA AL BAMBINO IN U.O.O. PEDIATRICA
La riduzione della necessita' di posti letto di Pediatria, correlata
alla diminuzione delle nascite, alle migliori condizioni socio
economiche della popolazione, all'implementazione delle cure primarie
attraverso il P.L.S., alla tendenza generale alla dimissione precoce,
all'utilizzo di D.H. diurno e notturno, ecc., comporta la
razionalizzazione delle U.O. di Pediatria e una loro ristrutturazione
e riqualificazione. Particolare attenzione deve essere rivolta alle
nuove esigenze assistenziali, in particolare a quella di fornire
24/24 ore elevati livelli di cura e a quella di rispondere ai bisogni
delle specializzazioni di organo e di apparato in area pediatrica.
D'altro canto il bisogno del bambino di essere accolto e curato in
area pediatrica nelle situazioni di urgenza-emergenza e lungodegenza,
impone al S.S.N. di razionalizzare la rete ospedaliera in modo da non
esporre a rischi aggiuntivi da carenza organizzativa una quota di
soggetti ad elevato rischio: come e' noto, la percentuale di ricorso
all'ospedale in situazione di emergenza e' in continuo incremento
soprattutto in rapporto agli incidenti domiciliari nella prima fascia
di eta' e a quelli extra - domestici e stradali in eta'
pre-adolescenziale ed adolescenziale.
Si riportano in Allegato 3 i requisiti indicativi, strutturali ed
organizzativi, per le U.O.O. pediatriche che possono essere presi
come riferimento nelle attivita' di programmazione regionale.
5.2 ASSISTENZA AL BAMBINO CON MALATTIE CRONICHE E DISABILITANTI
La razionalizzazione delle U.O.O. di pediatria intesa come
ridefinizione del numero dei posti letto necessari, come
ristrutturazione delle unita' stesse e come organizzazione piu'
rispondente alle esigenze epidemiologiche attuali deve tener conto
che la morbosita' pediatrica riferita alle malattie croniche e'
sempre piu' rilevante in rapporto alle migliorate condizioni di
diagnosi e di cura (riduzione della mortalita' in eta' infantile) e
dell'incremento dei livelli assistenziali.
Per ognuna della malattie croniche e disabilitanti e' possibile
identificare un percorso che, con l'intervento integrato delle varie
componenti professionali disponibili, accompagni dalla prospettiva di
una cura senza guarigione alla accoglienza e alla integrazione nella
societa'.
La tendenza alla deospedalizzazione sempre piu' spinta in questo
settore comporta un maggiore impegno per gli operatori territoriali,
soprattutto i PLS che devono seguire a domicilio i pazienti, secondo
piani di assistenza concordati con i centri di riferimento
specializzati nelle varie patologie. Le componenti riabilitativa e
socio-assistenziale sono sempre piu' coinvolte, come pure la PC, che
esercita un'importante funzione di raccordo tra le varie componenti
sanitarie e socio-assistenziali territoriali, e collabora nella
tenuta dei registri delle malattie croniche e delle condizioni di
disabilita', oltre che nelle proposte di interventi di educazione
sanitaria e di prevenzione.
A livello ospedaliero sono ipotizzabili due livelli:
I LIVELLO E' garantito dalle U.O. pediatriche ospedaliere.
A queste unita' deve essere favorito il libero accesso da parte del
PLS curante in quanto garantisce la massima aderenza ai Protocolli
terapeutici-riabilitativi e in quanto rappresenta una fonte di
aggiornamento professionale permanente per il sanitario.
L'esigenza di allontanare meno possibile il bambino e l'adolescente
dal proprio ambiente (famiglia, scuola, gruppo di pari) comporta
l'esigenza che, anche nelle fasi piu' acute della malattia
caratterizzate dal bisogno di cure ospedaliere, venga limitato, per
quanto possibile, l'accesso alle strutture di III livello, e si
garantisca anche al II livello il prosieguo dei trattamenti
riabilitativi.
II LIVELLO E' garantito dai complessi polispecialistici dotati di
alta tecnologia diagnostica e terapeutica, ben identificati per
requisiti e accreditamento dalle regioni in rapporto ai dati
epidemiologici che, come e' noto, in alcuni casi variano da sede a
sede (ad es. thalassemia, alcune patologie tumorali, infezioni
subacute, disturbi della coagulazione, ecc.). A tale livello di
ospedalizzazione il minorenne deve poter usufruire di competenze
specialistiche multidisciplinari e di supporti tecnologici di elevato
livello, dei benefici forniti da un'Unita' per disabili gravi con
competenze multiple modulate in rapporto ai suoi bisogni di
riabilitazione
Per perseguire gli obiettivi di salute per questi pazienti e'
necessario:
Definire la rete ospedaliera di pediatria di alta specializzazione,
in sede regionale o interregionale: il Ministero della Sanita', le
Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, di comune
accordo, nel definire la rete nazionale, al fine di ottimizzare le
risorse e assicurare strutture e competenze adeguate, favorire
l'accessibilita' da parte delle famiglie in rapporto a condizioni
orogeografiche, sociali, ecc., identificano nell'ambito delle varie
strutture di riferimento per l'alta specializzazione pediatrica, le
U.O. accreditate per:
- emato-oncologia pediatrica, tenuto conto delle attuali esigenze
connesse ai trapianti di midollo
- gastroenterologia-epatologia e nutrizione pediatrica
- endocrinologia-diabetologia
- immunologia pediatrica
- mucoviscidosi e malattie respiratorie croniche
- malattie genetiche e metaboliche in eta' pediatrica
- malattie infettive pediatriche
- nefrologia e dialisi, compresi i trapianti
- reumatologia pediatrica
- cardiochirurgia pediatrica
- neurochirurgia pediatrica
- urologia pediatrica
- ortopedia pediatrica
- ORL pediatrica
- oftalmologia pediatrica
Nel loro complesso i posti letto (P.L.) di altissima specializzazione
dovrebbero essere definiti sulla base degli effettivi bisogni
assistenziali.
Si riportano in Allegato 4 i requisiti e gli standard di fabbisogno
indicativi per le U.O.O. pediatriche di altissima specializzazione
che possono essere prese come riferimento nelle attivita' di
programmazione regionale.
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ASSISTENZA AL BAMBINO IN U.O.O. PEDIATRICA
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OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
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- Riconversione - Afferenza - percentuale di
in U.O. a ciclo all'organizzazione strutture non
diurno con D.H. dipartimentale rispondenti ai
delle U.O. intra e/o inter requisiti minimi
non rispondenti aziendale; afferenza riconvertite in D.H.
ai requisiti all'A.F.O. - N. corsi di
minimi identificata qualificazione
dall'A.S.L. al fine attivati
di ottimizzare
le risorse di
personale dei ruoli
non laureati.
Qualificazione
del personale
- Ricovero dei minori - Piano applicativo - Percentuale di
in area pediatrica pediatrico Regioni che hanno
regionale che applicato il Piano
preveda, entro - Percentuale di
il 2000 il bambini e
raggiungimento, adolescenti
degli obiettivi: ricoverati in area
- Vincoli regionali pediatrica
riguardanti
l'adeguatezza
delle strutture
ai requisiti
- Degenza - Identificazione - Percentuale delle
pediatrica delle aree di strutture che
differenziata per degenza riservate hanno identificato
classi di età alle diverse aree di degenza
fasce d'età riservate alle
diverse fasce d'età
- Possibilità di - Ristrutturazione - Percentuale di
ospitare un dei reparti strutture che
genitore pediatrici al fine danno ospitalità
di garantire al genitore
la presenza del
genitore con
tendenza del
rapporto P.L:
pazienti/P.L.
genitori all'unità
- Riduzione dei - Applicazione di - Percentuale dei
ricoveri impropri; protocolli mirati servizi che hanno
- Riduzione dei a ridurre i applicato protocolli
ricoveri ricoveri impropri - Percentuale di
pediatrici attraverso ricoveri impropri
per patologie l'implementazione - percentuale dei
croniche e del D.H. e ricoveri in D.H.
invalidanti a protocolli condivisi
favore dell'accesso con il PLS
D.H. e D.S.
- Ridurre quanto - Attivazione di - Percentuale dei
più possibile percorsi servizi che hanno
la degenza diagnostici e/o attivato percorsi
terapeutici che diagnostici/
riducono al minimo terapeutici
la permanenza
in ospedale del
minore
attivazione di - Percentuale di
protocolli servizi che hanno
condivisi con attivato protocolli
altre U.O.
dell'organizzaz-
zione - Durata media
dipartimentale e delle degenze
con le U.O.
pediatriche del
territorio che
operano a differente
livello
assistenziale
- Integrazione con - Accesso del P.L.S. - Percentuale di
il PLS: curante e sua servizi che
garantire l'accesso partecipazione al hanno attuato
attivo del P.L.S. percorso diagnosi- l'integrazione
al D.H. ed ai cura del proprio
ricoveri in regime paziente
di degenza per i
propri assistiti
- Riduzione delle - Protocolli per la - Durata media delle
degenze dei riconversione degenze di minori
minori in U.O. non di parte della ricoverati in U.O.
pediatriche degenza in costanza non pediatriche
(chirurgia, O.R.L., di ricovero in D.H.
ortopedia, ecc.)
- Riduzione delle - Rispetto dei - percentuale di
migrazioni requisiti migrazioni
dall'ospedale organizzativi e inappropriate
della A.S.L. strutturali
di appartenenza
per patologie
che non richiedono
centri di
III livello
- Umanizzazione - Qualificazione del - N. corsi
dell'assistenza personale qualificazione
attivati
- Adeguamento - Percentuale di
strutture strutture
- Ospitalità del adeguate
genitore durante - Percentuale di
il ricovero strutture che
danno ospitalità
al genitore
- Percentuale di
clienti soddisfatti
- Integrazione - Protocolli di - percentuale di
funzionale integrazione protocolli attivati
N.P.I.A. e servizi funzionale con i
riabilitativi servizi di N.P.I.A.
e con gli altri
servizi territoriali
di area pediatrica
- Rispetto della - Piano di azienda - percentuale di
legge n. 626/94 finalizzato al servizi adeguati
conseguimento rispetto alla legge
dell'obiettivo 626/94
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ASSISTENZA AL BAMBINO CON MALATTIE CRONICHE E DISABILITANTI
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OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
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- Rete ospedaliera - Identificare ed - N. U.O. di alta
di alta accreditare, specializzazione
specializzazione nell'ambito di pediatrica
pediatrica strutture di alta identificati
specializzazione, e accreditate
una o più U.O.
dedicate a
specifiche patologie
- Garantire - Garantire l'accesso - Percentuale di
continuità delle all'ospedale al pazienti che
cure, anche nel PLS e al M.M.G hanno usufruito
passaggio con partecipazione della partecipazione
dall'adolescenza attiva alla fase attiva del P.L.S. e
all'età adulta di ricovero del del M.M.G. durante
paziente con il ricovero
malattia cronica - Percentuale di
- Garantire pazienti che
continuità hanno usufruito
assistenziale di continuità
nel passaggio assistenziale
dall'area tra ospedale e
assistenziale domicilio e tra età
pediatrica a quella adolescenziale
dedicata all'adulto ed età adulta
- Riduzione delle - Formulare percorsi - Percentuale di
giornate di assistenziali strutture che
degenza ospedaliera/ che mirino a hanno attivato
anno dei pazienti ridurre gli accessi percorsi
con malattia cronica ospedalieri diagnostico-
e la degenza, terapeutici per
in particolare patologia
per gli interventi - Media delle
al II livello giornate di
degenza
ospedaliera/anno
nei pazienti con
malattia cronica
suddivisi per
tipologia clinica
- Integrare le varie - Garantire - Percentuale di
competenze l'integrazione interventi
professionali delle varie integrati attivati
specialistiche competenze
ospedaliere ospedaliere - Percentuale di
e territoriali, con e territoriali interventi
il coinvolgimento nel percorso riabilitativi in
dei servizi diagnosi-cura- fase di ricovero
socio-assistenziali riabilitazione
del Distretto e - Garantire - Riduzione dei gradi
con la PC. l'intervento di dei gradi più
riabilitazione elevati di
anche nelle fasi invalidità
acute della disabilità dei
malattia, in fase pazienti con
di ricovero malattia cronica
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6. URGENZA -EMERGENZA PEDIATRICA
Per il bambino il bisogno di diagnosi e cura specialistica e
tempestiva emerge in tutta la sua evidenza nell'area della
urgenza-emergenza. In queste condizioni, molto spesso il paziente
afferisce invece al servizio di guardia medica territoriale, al
pronto soccorso ospedaliero o ai reparti di terapia intensiva, cioe'
a strutture e competenze che esulano da quelle pediatriche.
Dall'analisi della situazione attuale, quale emerge dai dati
epidemiologici, dalle clausole dei contratti di lavoro, e dalla
normativa generale del SSN emerge che:
- la "copertura" temporale offerta dalla PLS nell'arco delle 24 ore
e' insufficiente per quanto attiene le fasce notturne e festive,
soprattutto se si tiene conto che la domanda di interventi d'urgenza
e' difficilmente comprimibile e che nei primi anni di vita si esprime
nell'arco delle 24 ore; inoltre risposte differibili di qualche ora
non sono accettate dalle famiglie;
- l'intervento del medico di guardia medica e' correlato,
direttamente o indirettamente, alla induzione del ricorso al pronto
soccorso ospedaliero, anche per condizioni cliniche risolvibili al
primo livello, che dovranno trovare soluzione a livello distrettuale;
- in molte realta' ospedaliere il pronto soccorso e' attuato in
strutture non rispettose dei bisogni piu' generali del bambino e
dell'adolescente, dalle quali il paziente viene avviato per
consulenza o per ricovero in U.O. specialistiche prive di requisiti
per l'accoglienza del soggetto in eta' minorile (ortopediche,
otoiatriche, di chirurgia generale, ecc.);
- nell'emergenza che richiede rianimazione e terapie intensive il
bambino afferisce quasi inevitabilmente (l'eta' neonatale rappresenta
l'eccezione) a servizi di terapia intensiva dedicati all'adulto.
E' percio' palese l'esigenza di identificare in ogni ospedale delle
aree (intese come spazi fisici e come competenze pediatriche) a cui
accedano, in condizioni di urgenza-emergenza, soggetti in eta'
evolutiva e di attivare in ambito regionale strutture ospedaliere di
riferimento per urgenza-emergenza pediatrica, nelle quali gli
interventi di pronto soccorso ospedaliero e di emergenza siano
gestiti nell'ambito di una stretta collaborazione e integrazione
funzionale con il D.E.A.
Nell'ambito dell'ASL, il Distretto e il DP dovranno operare in
sinergia per un'offerta attiva di strumenti educativi che concorrano
nella prevenzione del rischio di incidenti-avvelenamenti e per
l'offerta di risposte assistenziali che soddisfino a livello
territoriale la maggior parte dei bisogni dell'area
dell'urgenza-emergenza pediatrica che oggi afferiscono in gran parte
al pronto soccorso ospedaliero.
Sono possibili tre livelli di intervento:
I LIVELLO A livello territoriale una piu' stretta collaborazione in
ambito distrettuale tra pediatria di libera scelta e pediatria
ospedaliera puo' ricondurre il flusso di pazienti in eta' minorile
nell'area pediatrica, evitando gli attuali inutili transiti
attraverso i servizi ospedalieri dedicati all'adulto.
II LIVELLO A livello ospedaliero, attraverso la revisione della rete
delle U.O. pediatriche, sara' possibile garantire nell'arco delle 24
ore l'offerta del pediatra in ospedale, il quale si avvarra' di
eventuali altre competenze specialistiche nell'ambito di un approccio
multidisciplinare quanto piu' possibile effettuato in strutture
pediatriche. Compito dell'U.O. pediatrica, sara' quello di garantire
il coordinamento e l'attivazione di interventi di pronto soccorso e
di guardia pediatrica, attraverso la predisposizione di locali,
strutture e supporti tecnologici dedicati ai bambini, il servizio di
telefonia d'emergenza, l'adeguamento delle ambulanze, ecc.
In rapporto al livello e all'entita' delle risposte territoriali ai
bisogni urgenti dei bambini (offerta di pediatri di libera scelta per
interventi domiciliari urgenti, tipologia di interventi garantiti a
livello distrettuale, consultoriale e di astanteria territoriale,
ecc.), l'ospedale modulera' la propria attivita' di pronto soccorso,
in modo da favorire quanto piu' possibile la riduzione del ricorso
alla spedalizzazione e garantire migliori condizioni di accoglimento
per le situazioni piu' critiche.
III LIVELLO Nell'ambito di aziende ospedaliere particolarmente
avanzate per competenze e tecnologie polispecialistiche,
possibilmente sede di dipartimento di emergenza a valenza plurizonale
e con funzioni di coordinamento del sistema 118, dovrebbero trovare
collocazione le funzioni di coordinamento e di
formazione-aggiornamento del personale medico e infermieristico
impegnato in misura preponderante nel l'urgenza-emergenza pediatrica.
E' preferibile che tali funzioni ricadano sulle Aziende autonome di
alta specializzazione, sui Policlinici universitari, sugli I.R.C.C.S.
con forte componente ostetrico-pediatrica e sugli Ospedali infantili
specializzati, purche' dotati di U.O. di pronto soccorso e di terapia
intensiva neonatale/pediatrica. In tali contesti devono essere ben
definiti i rapporti di collaborazione-integrazione funzionale
"trasversali" tra organizzazione dipartimentale dell'area materno
infantile e Dipartimento dell'emergenza.
AZIONI
- Identificare i reali bisogni pediatrici afferenti all'area
urgenza-emergenza, in modo da articolare l'offerta territoriale a
livello domiciliare, distrettuale, consultoriale, scolastico,
sportivo, ecc., con particolare attenzione al monitoraggio delle
situazioni di maggior rischio (incidenti, avvelenamenti, infezioni
gravi, ecc.), anche allo scopo di meglio mirare gli interventi di
protezione e di prevenzione, di concerto con il D.P..
- Coinvolgere attivamente tutte le U.O. ospedaliere pediatriche nella
offerta di prestazioni in regime di pronto soccorso-emergenza, in
modo da ricondurre nelle strutture destinate ai soggetti in eta'
evolutiva il maggior numero di pazienti che ricorrono alla struttura
ospedaliera, coinvolgendo a livello dell'area pediatrica del
dipartimento le competenze degli specialisti interessati.
- Adeguare le strutture specifiche pediatriche e le tecnologie
necessarie a soddisfare i bisogni di salute generali e specifici del
bambino-adolescente in condizioni d'emergenza, attivando
parallelamente programmi di formazione-aggiornamento che integrino le
esperienze territoriali a quelle ospedaliere, al fine anche di
evitare inutili sovrapposizioni di intervento e di uniformare i
percorsi diagnostici e terapeutici per casistiche isovalenti.
- Attivare, in collaborazione anche con i P.L.S., iniziative volte
alla prevenzione della SIDS ed alla diagnostica differenziale della
sintomatologia.
- Definire annualmente i livelli di competenza e i contributi
professionali e istituzionali delle varie componenti interessate
all'area dell'urgenza-emergenza pediatrica (P.L.S., C.F., pronto
soccorso ospedaliero, ecc.)
- Definire e attivare un piano specifico di interventi inerenti
l'emergenza pediatrica che, a partire dal P.S.R., guidi
l'integrazione funzionale tra il dipartimento ed il D.E.A. delle
varie Aziende coinvolte, nel rispetto delle specifiche competenze
afferenti all'area pediatrica.
- Si riportano in Allegato 5 i requisiti e gli standard di fabbisogno
indicativi per l'urgenza e l'emergenza pediatrica di III livello che
possono essere prese come riferimento nelle attivita' di
programmazione regionale.
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URGENZA-EMERGENZA PEDIATRICA
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OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
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- Attività di Pronto - Identificare - Percentuale di
soccorso pediatrico un'area ospedaliera bambini che
diurno in ogni U.O. pediatrica afferiscono ad
pediatrica di pronto soccorso attività di P.S.
pediatrico
- Guardia attiva
24/24 ore per
degenza, attività
di pronto soccorso
e assistenza;
attivazione e
monitoraggio
delle attività di
pronto soccorso
pediatrico
- Ridurre, in caso - Incentivare - percentuale di
urgenza-emergenza l'intervento di interventi di guardia
pediatrica, il pronto soccorso medica generale
ricorso alla guardia del PLS
medica generale - Attivare corsi di - percentuale di
ed al P.S. adulti aggiornamento interventi svolti
professionali dal PLS
specifici sul
territorio - percentuale di
- Incentivare associazioni
associazioni professionali
professionali attivate
tra P.L.S. al
fine di aumentare
le fasce orarie
di copertura
territoriale e
ridurre il ricorso
alla guardia
medica generale
- Riduzione degli - Attivazione di - N. corsi realizzati
incidenti programmi di per genitori,
avvelenamenti educazione insegnanti ed
nell'infanzia sanitaria ed educatori sanitari
informazione
destinati ai - percentuale di
genitori, agli piccoli interventi
operatori sanitari risolti dai
ed agli insegnanti familiari
da svolgere in
modo integrato - Percentuale di
con il D.P. ricoveri in P.S.
- Attivare il per incidenti-
registro regionale avvelenamenti
e di A.S.L. per
la osservazione - Percentuale di
epidemiologica registri attivati
specifica
- Ridurre i
trasferimenti - Predisporre - percentuale del
plurimi direttive trasferimenti
d'Azienda e/o del minore da
regionali per il un presidio
servizio 118 all'altro
mirate ai bisogni
dei minori e
percorsi di
accesso alle
strutture al
fine di ridurre
i trasferimenti
plurimi.
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7. MALATTIE GENETICHE E/O RARE
Il Piano Sanitario Nazionale 1998 - 2000 prevede obiettivi di
carattere generale la cui realizzazione implica una ottimizzazione in
Italia di una rete di Servizi di Genetica Medica distribuiti
uniformemente sul territorio. Cio' puo' comportare una importante
ricaduta sulla prevenzione delle malattie genetiche e di quelle altre
molto diffuse in cui e' presente una forte componente genetica
(diabete, arterosclerosi, ecc.), oggetto di particolare attenzione
dei Servizi di Igiene e di Sanita' pubblica del D.P..
Vengono prese in considerazione le malattie che, prese singolarmente,
rappresentano patologie talora rarissime ma che, nel loro complesso
colpiscono circa l'1 per mille della popolazione generale, spesso a
partire dall'eta' pediatrica, essendo molte di queste di origine
genetica e che rappresentano sempre un grave problema sociosanitario.
In letteratura sono identificate circa 5000 malattie rare, per lo
piu' caratterizzate da difficolta' diagnostiche e da elevati costi di
assistenza che implicano supporti organizzativi e operativi per
trattamenti continuativi e specializzati, con particolare riferimento
alla acquisizione di farmaci e di presidi specifici ed
indispensabili. La sorveglianza dei casi registrati a livello
nazionale implica che siano raccolti in un Registro che deve
corrispondere ad analoghe iniziative di altre nazioni europee per la
costituzione di un registro europeo delle malattie rare.
7.1 MALATTIE GENETICHE
Per perseguire obiettivi di prevenzione primaria e secondaria e di
sorveglianza delle malattie di origine genetica e' ipotizzabile una
rete di servizi articolata su tre livelli: 1 LIVELLO In tutti i C.F.,
vengono assolti compiti primari di informazione, in accordo con i
servizi di ostetricia, con la pediatria di libera scelta e le
strutture dei livelli superiori, per l'identificazione delle
condizioni di rischio da indirizzare alla consulenza genetica di II
livello; il C.F. ed il P.L.S. collaborano, inoltre, alla raccolta dei
rilievi epidemiologici.
II LIVELLO La consulenza genetica specialistica viene garantita in
strutture ambulatoriali territoriali o ospedaliere strettamente
collegate con Centri di III livello.
III LIVELLO Le Regioni identificano centri di riferimento
regionale-interregionali strettamente integrati con un complesso
polispecialistico ostetrico-pediatrico di III livello ospedaliero o
universitario e con centri che svolgono attivita' di screening e di
follow-up, allo scopo di soddisfare bisogni della popolazione
relativi a: consulenza genetica e citogenetica
prenatale-neonatale-pediatrica, diagnostica prenatale per immagini,
genetica clinica, screening e fallow-up degli errori congeniti del
metabolismo, genetica molecolare e diagnosi biochimica delle malattie
endocrino-metaboliche, immunogenetica. Salvo diverse indicazioni
regionali, in rapporto a condizioni epidemiologiche o orogeografiche
particolari, deve essere garantita la presenza di una struttura di
III livello ogni 3.000.000 di abitanti.
Nella programmazione regionale viene indicato il Centro di
coordinamento regionale o interregionale afferente ai relativi
registri nazionali.
Gli obiettivi di salute relativi al controllo delle malattie
genetiche presuppongono le seguenti azioni:
- Identificare le situazioni di rischio attraverso una attivita' di
counseling da offrire attivamente a livello territoriale secondo le
indicazioni del P.S.N. e P.S.R.
- Nelle condizioni identificate di rischio assicurare la diagnosi
precoce (prenatale e neonatale) attraverso l'allestimento e
l'attivazione di protocolli operativi coinvolgenti attivamente le
strutture interessate ai vari livelli;
- Contrastare l'evoluzione delle disabilita', attivando adeguati
interventi di presa in carico precoce del soggetto e della sua
famiglia;
- Garantire su tutto il territorio nazionale, attraverso i centri
regionali o attraverso accordi interregionali, la continuita'
dell'esecuzione dello screening neonatale della fenilchetonuria e
dell'ipotiroidismo congenito con copertura superiore al 98% e
promuovere e sostenere i registri nazionali;
- Attivare programmi regionali per la diagnosi precoce ed il
trattamento della fibrosi cistica coordinati dai centri di
riferimento regionali o interregionali, programmi di cui verificare
l'appropriatezza in base alle risorse;
- valutare, secondo le evidenze della letteratura internazionale, le
opportunita' di diagnosi e di trattamento di altre malattie
geneticamente determinate, anche in relazione alle fasce di
popolazione interessate;
- Promuovere programmi di aggiornamento professionale e le condizioni
di lavoro integrato a favore del personale interessato a tutti i
livelli della prevenzione, diagnosi e trattamento delle malattie
genetiche;
7.2 MALATTIE RARE
Considerato che per la maggior parte di queste malattie la precocita'
della diagnosi, dell'avvio, dei trattamenti e delle terapie
riabilitative sono correlati direttamente con la prognosi del
soggetto e con l'entita' dell'impegno economico e professionale
assistenziale, ciascun punto nascita o pediatra afferente al S.S.N. e
struttura pediatrica o specialistica nell'ambito dipartimentale deve
segnalare il caso sospettato, con la massima tempestivita' possibile,
a centri di riferimento regionali o nazionali per la conferma di
diagnosi e per la programmazione degli interventi terapeutici e
riabilitativi.
I centri di riferimento, identificati dal Ministero della Sanita' in
accordo con le Regioni e Province Autonome:
- provvedono all'accertamento diagnostico o alla validazione delle
diagnosi anche ai fini della fruizione dei farmaci, dei presidi e dei
supporti riabilitativi previsti a carico del S.S.N.;
- seguono con il follow-up il decorso della malattia in
collaborazione con le strutture territoriali e ospedaliere della ASL,
di residenza del paziente e valutano l'efficacia degli interventi
terapeutico-riabilitativi;
- segnalano al Registro nazionale delle malattie rare presso l'I.S.S.
tutti i casi identificati e le principali informazioni del relativo
follow-up;
- curano il collegamento con le Associazioni di pazienti per un
aggiornamento continuo delle conoscenze prognostiche alla luce delle
informazioni sulle piu' recenti novita' terapeutiche e riabilitative;
- organizzano corsi di formazione per il personale sanitario e per le
famiglie.
- curano la diffusione dell'informazione per migliorare le
possibilita' diagnostiche fornendo le informazioni per una piu'
attenta diagnosi differenziale e precoce di queste malattie.
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MALATTIE GENETICHE
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OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Incrementare - Coinvolgere le - Percentuale di
l'informazione e strutture strutture che hanno
l'offerta attiva territoriali attivato l'offerta
di consulenza (Distretto, C.F.), attiva
genetica in P.L.S., P.C. e
collaborazione le U.O.O.
con il DP nell'offerta
attiva di consulenza
- Facilitare - Attivare - Percentuale di
l'accesso e la protocolli/ strutture che
presa in carico percorsi regionali hanno attivato
dell'utenza con di counseling, protocolli/
problemi genetici diagnosi prenatale percorsi
e postnatale per - Percentuale di
le malattie adeguatezza
genetiche tra diagnosi
prenatale e
conferma postnatale
- Percentuale di
soggetti con
problemi genetici
presi in carico
ai vari livelli
- Media dei tempi
intercorrenti
tra il sospetto
diagnostico, la
diagnosi, l'avvio
di eventuali
trattamenti
- Attivare percorsi - Percentuale di
di integrazione a Aziende che hanno
livello aziendale attivato percorsi
tra servizi sanitari adeguati
di diagnosi e cura - Percentuale di
e servizi sociali e Regioni che hanno
socio-assistenziali attivato protocolli
nei casi di malattia di integrazione tra
genetica servizi sanitari e
disabilitante socio-assistenziali
per i casi di m.
genetiche e
disabilitanti
- Osservazione - Predisporre un - Percentuale di
epidemiologica registro regionale Regioni che hanno
delle m. genetiche o interregionale attivato il registro
delle m. genetiche - Percentuale di U.O.
per l'osservazione che collaborano
epidemiologica attivamente al
e per la consulenza registro
agli operatori
===================================================================
MALATTIE RARE
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Evitare dispersione - Identificazione - N. centri di
di risorse dei centri di riferimento
attraverso la riferimento regionali o
programmazione - Promuovere interregionali
regionale o iniziative identificati per
attraverso accordi di aggiornamento specifiche
interregionali professionale patologie
mirati per mirate al - Età media al
patologie specifiche coinvolgimento momento della
delle strutture diagnosi
- Identificazione nella diagnosi - Percentuale
precoce della precoce delle dei casi
patologia e malattie rare diagnosticati
facilitazioni - Promuovere afferenti alla PC
nell'assistenza percorsi e/o ai servizi
assistenziali riabilitativi,
con il concorso sociali e socio-
dei servizi di assistenziali
riabilitazione e - Tempo di latenza tra
dei servizi socio- accertamento
assistenziali diagnostico e
- Facilitare fruizione dei
l'acquisizione di benefici
diete speciali, assistenziali
farmaci e correlati alla
presidi nei diagnosi
casi accertati
-------------------------------------------------------------------
8. ASSISTENZA NEUROPSICHIATRICA IN ETA' EVOLUTIVA
La prevenzione, la diagnosi e il trattamento delle patologie
neurologiche e psichiatriche nell'eta' evolutiva (infanzia e
adolescenza) rivestono un ruolo importante nella tutela della salute
della popolazione. Infatti le patologie neuropsichiatriche
dell'adulto fondano molto spesso le loro basi nell'eta' evolutiva. La
grande varieta' delle situazioni cliniche e dei bisogni di salute dei
pazienti neurologici e psichiatrici di quest'eta' comportano un
ulteriore, sforzo degli operatori sanitari e non sanitari a tutti i
livelli, al fine di superare le barriere residue, culturali e
professionali tradizionali, che ancora siano presenti. Infatti, molto
di piu' che in altre aree di intervento (di prevenzione, di diagnosi,
di cura, di riabilitazione), e' indispensabile un approccio
multidisciplinare fortemente centrato sugli specifici bisogni del
minorenne nello spirito di una piu' fattiva integrazione
professionale.
Obiettivi generali sono: prevenzione, diagnosi precoce, cura e
riabilitazione dei disturbi neurologici, psichiatrici, psicologici e
neuropsicologici dell'eta' evolutiva.
La forte tendenza alla deospedalizzazione, alla integrazione tra
varie competenze (consultorio familiare, pediatria, neuropsichiatria
infantile, fisiatria, ortopedia ecc.) e alla umanizzazione
sottintende la necessita' di un'organizzazione articolata su diversi
livelli, coinvolgendo sul territorio il Dipartimento di Prevenzione
ed il Distretto, e prevedendo per l'ambito ospedaliero due livelli.
Nell'ambito della programmazione regionale, dovranno essere
individuati modelli organizzativi per l'assistenza ai minori affetti
da patologie neurologiche e psichiatriche, tenendo anche conto delle
formule organizzative gia' adottate nel tempo dalle Regioni, nonche'
assicurando l'integrazione degli interventi ed il collegamento
funzionale tra tutte le U.O. coinvolte nella continuita' terapeutica
nelle fasi di passaggio all'eta' adulta.
La prevenzione di forme di patologia neuropsichiatrica che si
manifestano nell'eta' evolutiva riconosce nell'attivita' di
promozione della salute svolta dai servizi di I livello (C.F.,
P.L.S., Distretto) un momento fondamentale, tenendo anche conto del
ruolo che questi servizi hanno nel riconoscimento precoce delle forme
stesse o delle situazioni di rischio verso le quali svolge le
funzioni di presa in carico e di eventuale indirizzo verso le U.0. di
diagnosi e cura.
L'intervento nel settore delle patologie di prevalente competenza
neuropsichiatrica nell'infanzia e adolescenza deve essere unitario e
coordinato, con una presa in carico globale del paziente e molto
spesso anche della sua famiglia. Dal punto di vista organizzativo e'
necessario garantire una cooperazione di diverse professionalita'
(psicologi, psicologi dell'eta' evolutiva, terapisti della neuro e
psicomotricita' dell'eta' evolutiva, logopedisti, educatori
specializzati, assistenti sociali, ecc.), coordinata dallo
specialista in neuropsichiatria infantile in collaborazione con i
servizi di fisiatria per quanto riguarda la riabilitazione
neuromotoria.
A sua volta tale e'quipe deve poter operare in stretta vicinanza con
le strutture e gli operatori dell'area pediatrica e la rete dei
servizi socio assistenziali ed educativi.
Obiettivo generale dev'essere quello di ridurre quanto piu' possibile
l'handicap, cioe' la risultante del percorso
diagnosi-cura-riabilitazione della disabilita'.
Particolare impegno deve essere rivolto, da parte dei servizi di I
livello, alle strategie di prevenzione attraverso l'individuazione
dei fattori di rischio prevalenti a livello distrettuale e
sovradistrettuale e alla valorizzazione dei fattori di protezione per
la salute mentale dei soggetti in eta' evolutiva.
Tale popolazione clinica socialmente importante, potrebbe presentare
problemi piu' o meno rilevanti in eta' adulta, anche in relazione al
livello di cure di cui avra' potuto usufruire nel corso dell'eta'
evolutiva.
Emerge l'esigenza che a livello distrettuale o sovradistrettuale si
tenga conto dell'evidenza epidemiologica del territorio di interesse,
per ponderare esigenze di risorse di personale e di attrezzature,
rispettando l'esigenza di realizzare la massima integrazione tra le
competenze neurologiche, neuropsicologiche e psichiatriche e le altre
competenze di specializzazioni specifiche per questa fascia d'eta'
:psicologi, psicologi dell'eta' evolutiva, fisiatri e terapisti
dell'eta' evolutiva, assistenti sociali ed educatori specializzati su
specifiche emergenze.
Tale integrazione e' ancor piu' necessaria tenuto conto del fatto che
tali patologie si associano spesso ad altre condizioni di disabilita'
e tenuto conto della necessita' di una presa in carico globale del
soggetto al fine della sua piena integrazione nella famiglia, nella
scuola e nella societa'. E' necessaria, pertanto, una stretta
collaborazione operativa con i servizi sociosanitari e
socio-assistenziali.
Infatti, le condizioni di disabilita' insorte in eta' pediatrica, a
seconda della qualita' degli interventi, potranno risultare in
condizioni di non autonomia in una percentuale che per alcune di esse
puo' variare dal 25% al 50%. Questa popolazione da sempre ha
rappresentato una fonte rilevante per l'istituzionalizzazione, che la
programmazione sanitaria nazionale si propone invece di contenere e
ridurre nel breve-medio termine.
In questo ambito e' necessario ridurre la frammentazione degli
interventi attraverso la massima integrazione con i servizi
neuro-riabilitativi con lo scopo di promuovere la piena integrazione
nella famiglia, nella scuola e nella societa', operando in stretta
collaborazione con i servizi sociosanitari e socio-assistenziali.
L'assistenza neuropsichiatrica nell'infanzia e nell'adolescenza deve
articolarsi seguendo anche le indicazioni contenute nel Progetto
Obiettivo "Tutela della salute mentale 1998 - 2000" ( D.P.R.
10.11.1999) e in armonia con le "Linee Guida del Ministro della
Sanita' per le attivita' di riabilitazione" (provvedimento 7 maggio
1998) specificatamente per quanto attiene all'eta' evolutiva.
Per assolvere ai compiti ed alle funzioni nell'ambito della
neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza viene raccomandata
la seguente articolazione in U.U.O.O.:
1. Unita' Operative Territoriali di Neuropsichiatria Infantile
(U.O.T.-N.P.I.)
2. Unita Operative Ospedaliere di Neuropsichiatria Infantile
(U.O.O.-N.P.I.):
2a. Unita' Operative Ospedaliere collocate in ospedali gestiti dalle
A.S.L.
2b. Unita' Operative Ospedaliere ad alta specializzazione inseriti in
Policlinici o Aziende ospedaliere o I.R.C.C.S. 3. Strutture
semiresidenziali e residenziali
8.1. Unita' Operative Territoriali di Neuropsichiatria Infantile
(U.O.T.-N.P.I.)
Area di attivita':
-diagnosi, cura e riabilitazione di patologie diagnosticabili senza
particolari accertamenti strumentali che richiedano ricovero;
- controllo e trattamento di patologie gia' diagnosticate presso
centri piu' attrezzati;
Compito di queste U.O.T.-N.P.I. sono:
Garantire prestazioni specialistiche neurologiche e psichiatriche in
ambito ambulatoriale a livello distrettuale, secondo progetti
operativi che soddisfino i bisogni di salute risultanti dalla
osservazione epidemiologica locale, con specifica attenzione alle
diverse fasce d'eta'.
B) Prendere in carico precocemente il bambino con disabilita'
neuromotorie, psichiche e problematiche familiari e collaborare con
le competenze specialistiche fisiatriche e riabilitative;
C) Prendere in carico l'adolescente affetto da patologia psichica;
D) Collaborare con le istituzioni scolastiche per l'inserimento e
l'integrazione dei disabili nelle scuole di ogni ordine e grado
(legge n. 104/92 e D.P.R. 24/2/94);
E) Collaborare con gli Enti Locali ed Istituzioni nazionali per
l'inserimento lavorativo e sociale dei soggetti in situazioni di
handicap in eta' post-scolare;
F) Collaborare con gli Enti Locali e gli Enti preposti
all'amministrazione della giustizia nella rete degli interventi di
tutela e cura dei minori abusati, deprivati, e sottoposti a
provvedimenti giudiziari;
G) Programmare e attuare percorsi abilitativi e riabilitativi
neuropsicomotori, del linguaggio e della comunicazione, in
collaborazione con personale tecnico specificamente formato dell'area
riabilitativa. L'intervento riabilitativo in eta' evolutiva presenta
alcune specificita' in quanto e' rivolto a pazienti che hanno subito
danno precoce del sistema nervoso, con deficit spesso misti
(neuromotorio, cognitivo, della comunicazione, affettivo-relazionale,
sensoriale), il cui trattamento abilitativo richiede una efficace
integrazione delle varie competenze.
H) Attivare il monitoraggio e la rilevazione epidemiologica (in
stretta collaborazione con il Distretto ed il D.P).
I) Collaborare con la famiglia del disabile attraverso la piu'
completa e continua informazione sugli eventi sanitari e sociali
coinvolgenti il minorenne, sulle possibilita' di recupero e sulla
scelta degli interventi e dei percorsi che ne garantiscono
l'inserimento nella scuola e nella societa'.
8.2 Unita Operative Ospedaliere di Neuropsichiatria Infantile
(U.O.O.-N.P.I.)
Le U.O.O. devono consentire indagini diagnostiche e terapie per i
casi piu' complessi, e la degenza ove indispensabile.
L'orientamento generale per eta' evolutiva, e soprattutto in N.P.I.,
deve esser quello di ridurre al minimo indispensabile la degenza
ordinaria, ampliando al massimo l'attivita' in D.H., oltre a quella
ambulatoriale. Questo allo scopo di ridurre il trauma psicologico
dell'ospedalizzazione e favorire il piu' possibile la continuita'
della vita familiare-scolare-sociale del bambino o adolescente, anche
attraverso progetti che riducano l'istituzionalizzazione di fatto
connessa alle lungo degenze.
La degenza ordinaria sara' pertanto utilizzata soltanto per patologie
neurologiche o psichiatriche che richiedano assistenza continua:
stati di male epilettico o crisi subentranti, monitoraggio video
E.E.G. 24-ore, encefaliti, mieliti, poliradicoloneuriti acute e,
nell'ambito psichiatrico, psicosi acute, stati di eccitamento, stati
depressivi gravi (tutti questi in reparti che permettano la
sorveglianza continua), anoressie gravi, ecc.
La gran parte dei casi potranno esser diagnosticati e trattati in
regime di D.H.. L'attivita' di D.H. diviene quindi il fulcro dei
reparti ospedalieri di N.P.I., che devono esser adeguatamente
predisposti per attuarla. In linea generale e' da ritenere che la
gestione in D.H. di un paziente, per la concentrazione delle indagini
in breve periodo di tempo, comporti un rilevante carico di lavoro,
del quale si dovra' tener debito conto nella definizione dei costi
relativi.
Durante la degenza deve essere garantita la massima opportunita' di
mantenere, compatibilmente con la diagnosi, rapporti di continuita'
con la famiglia, con la scuola, con i pari, ecc. al fine di non
comprometterne il livello di integrazione sociale acquisito.
Alla programmazione delle sedi e dei letti di degenza a cielo
continuo diurno e notturno deve essere affiancato un monitoraggio
delle diagnosi e della durata della degenza al fine di valutare
l'appropriatezza dei ricoveri e stimolare la collaborazione con le
altre realta' assistenziali territoriali.
a) Unita' Operative Ospedaliere collocate in ospedali gestiti dalle
A.S.L.
Svolgono attivita' di degenza ordinaria e di D.H. per patologie che
richiedono osservazione prolungata e/o diagnostica strumentale di
medio livello (E.E.G., E.M.G., potenziali evocati, T.A.C., es.liquor,
dosaggio farmaci, test di screening per aminoacidopatie), oppure
terapie effettuabili solo in D.H. o degenza, oppure riabilitazione
intensiva.
Inoltre attivita' ambulatoriale diagnostico-terapeutico-riabilitativa
in settori assimilabili a quelli dell'Unita' Operativa Autonoma.
b) Unita' Operative Ospedaliere ad alta specializzazione inseriti in
Policlinici o Aziende Ospedaliere o I.R.C.C.S.
Svolgono attivita' di degenza ordinaria e di D.H. per patologie che
richiedono osservazione prolungata e/o diagnostica strumentale di
alto livello (E.E.G. veglia-sonno e dinamico, elettromiografia
(E.M.G), velocita' di conduzione del nervo (V.C.N.), potenziali
evocati, T.A.C., R.M., esami liquorali anche immunologici, dosaggio
farmaci, analisi per tutte le malattie neurometaboliche, biologia
molecolare), oppure terapie effettuabili solo in D.H. o degenza
(incluse patologie psichiatriche acute con necessita' di
contenimento) oppure riabilitazione intensiva.
Per quest'ultima dev'essere disponibile un'Unita' per la
riabilitazione delle gravi disabilita' espressamente dedicata ai
problemi rieducativi dei soggetti in eta' evolutiva, eventualmente
articolata in sub unita', secondo quanto previsto dalle Linee guida
per le attivita' di riabilitazione, dotata di specifiche competenze
professionali.
Svolgono, inoltre, attivita' ambulatoriale
diagnostico-terapeutico-riabilitativa in settori assimilabili a
quelli dell'Unita' Operativa Autonoma.
Deve esser inoltre prevista la possibilita' di ricovero in regime di
sorveglianza continua per alcune patologie psichiatriche acute in
adolescenza, quali stati di eccitamento, psicosi, depressioni gravi
con rischio di suicidio, dotati di personale infermieristico
opportunamente qualificato.
Le strutture dovranno essere quantitativamente e qualitativamente
adeguate alle esigenze di ricovero di pazienti gravi compresi quelli
che necessitano di sorveglianza ed assistenza continua.
Le attrezzature presenti nell'Ente di appartenenza (o comunque
disponibili in modo continuativo) dovranno rispondere ai requisiti
specifici previsti per il III livello di assistenza.
8.3 Strutture semiresidenziali e residenziali
Per quanto riguarda le esigenze di residenzialita' e
semiresidenzialita' afferenti alle funzioni e compiti della
neuropsichiatria dell'infanzia, esse possono essere assolte dalle
strutture residenziali e semiresidenziali ricomprese nei circuiti
assistenziali della cura e della riabilitazione.
8.4 Riabilitazione in eta' evolutiva
In tema di riabilitazione, la tendenza alla deospedalizzazione, alla
integrazione tra le varie competenze (neuropsichiatriche infantili,
pediatriche, fisiatriche, ortopediche, ecc.) ed alla umanizzazione
comporta una organizzazione articolata, con coinvolgimento prevalente
del D.P. e del Distretto in collaborazione con le U.O.O. per le fasi
piu' acute del quadro clinico che comporta disabilita'.
In particolare, per quanto attiene la riabilitazione neuromotoria,
sede per sede, a seconda dell'entita' dell'utenza bisognosa di
terapie riabilitative, della tipologia della domanda e del livello
professionale dell'offerta, la Regione autorizza e accredita U.O. di
riabilitazione territoriali e ospedaliere, che operano con forte
integrazione con la neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza
sia a livello di Distretto che di Ospedale.
Si fa specifico riferimento alla "Linee guida del Ministro della
Sanita' per le attivita' di riabilitazione" sancite dall'accordo
Governo, Regioni e Province autonome (Provvedimento del 7.5.1998, ai
sensi degli artt. 2 e 4 del D. L.vo n. 281 del 21.08.1998 - G.U. n.
124 del 30.5.1998) che adottano quale modello di riferimento il
percorso integrato sociosanitario che implica l'intima connessione
dei programmi di intervento sanitario miranti a sviluppare tutte le
risorse potenziali dell'individuo disabile con interventi sociali
finalizzati a rendere disponibili le risorse e le potenzialita'
ambientali a suo favore, al fine dell'inserimento e dell'integrazione
nel contesto sociale (famiglia, scuola, ambiente di lavoro), oppure,
in caso di particolare gravita' o di assenza di autosufficienza,
dell'attivazione di progetti di "tutela a vita", tagliati a misura
dei bisogni dell'individuo.
1. Riabilitazione neuromotoria
Vi e' l'esigenza che nell'ambito del distretto vi sia una
integrazione tra l'U.O. di N.P.I. e l'Unita' di Riabilitazione, al
fine di orientare gli interventi sulla base delle competenze
necessarie per una visione globale e integrata dei bisogni degli
assistiti.
La U.O. di N.P.I. collabora con le altre professionalita' (
pediatria, fisiatria, ortopedia, ecc.) coinvolte nel trattamento
delle disabilita' neuromotorie e, a seconda della fase clinica e dei
problemi prevalenti, tale collaborazione si realizza in differenti
contesti:
- presso le U.O. di Patologia Neonatale, le U.O. di Pediatria e le
U.O. di N.P.I. nelle fasi acute;
- presso le U.O. per le Disabilita' Gravi in eta' evolutiva previste
dalle Linee Guida per la riabilitazione;
presso i presidi ambulatoriali di riabilitazione, nonche' presso i
presidi riabilitativi a ciclo diurno ed i centri socio-riabilitativi
indicati dalle Linee Guida per la riabilitazione.
In particolare, per le attivita' ambulatoriali previste
dall'organizzazione dipartimentale dell'area materno - infantile a
livello di Distretto, dovra' essere realizzato un modello operativo
di e'quipe (Nucleo Operativo integrato) che assicuri una presa in
carico globale, integrata e continuativa dell'utente.
Alle Regioni e' demandato il compito di definire e di realizzare il
modello organizzativo dell'e'quipe multiprofessionale per la
riabilitazione.
2. Riabilitazione psicomotoria, neurocognitiva e psichiatrico-sociale
Nell'ambito delle patologie cognitive, dell'apprendimento e del
linguaggio, il percorso riabilitativo si attua in stretto
collegamento con le attivita' di diagnosi e richiede un'integrazione
delle unita' ospedaliere e territoriali, e la cooperazione di piu'
professionalita' (psicologi, psicologi dell'eta' evolutiva, terapisti
della neuro- e psicomotricita' dell'eta' evolutiva, logopedisti,
educatori professionali, e tecnici della riabilitazione psichiatrica
e psicosociale).
Una particolare attenzione, con una organizzazione di nuclei
operativi specificamente competenti, va data alla riabilitazione
delle patologie autistiche e di quelle psichiatriche in genere, per
le quali puo' essere preminente l'intervento rivolto al reinserimento
sociale.
L'integrazione sociale del soggetto disabile deve essere perseguita
sin dalle prime fasi della presa in carico, privilegiando tutti gli
interventi che permettono la crescita del bambino nel suo contesto
ambientale, poiche' risulta sempre molto problematico un
reinserimento dopo che si sia realizzato un distacco.
Non vanno inoltre misconosciuti i limiti di un approccio
eccessivamente sanitario al problema di queste disabilita',
considerati i limiti tuttora evidenti delle possibilita' terapeutiche
per molte patologie ed il ruolo importante del contesto nella
positiva integrazione del soggetto disabile.
3. Assistenza residenziale e semiresidenziale
Le esigenze di assistenza residenziale e semiresidenziale sono
assolte dalle strutture a cio' deputate dalle citate linee-guida
nazionali sulla riabilitazione (G.U. n. 124 del 30/5/98). Nell'ambito
di tale strutture potranno essere funzionalmente garantite anche le
funzioni di "comunita' terapeutica semiresidenziale o residenziale".
La comunita' terapeutica semiresidenziale o residenziale attua piani
terapeutici per gravi disturbi psichiatrici in preadolescenza e
adolescenza in soggetti che necessitano di ospitalita' diurna o a
ciclo continuo per periodi di temporaneo soggiorno extradomiciliare,
anche in coerenza con il Progetto Obiettivo "Tutela della salute
mentale 1998 - 2000" che, negli interventi da compiere, per quanto
riguarda l'eta' evolutiva, prevede espressamente " comunita' diurne e
residenziali per adolescenti il cui contesto psicologico ed educativo
garantisce trattamenti prolungati" e ne definisce l'organizzazione.
La comunita' opera in continuita' e in stretto collegamento con la
rete dei servizi del Distretto.
AZIONI
- Collaborare con le strutture distrettuali, con il D.P., e con le
strutture ospedaliere nel ridurre la prevalenza delle situazioni
perinatali ad elevato rischio attraverso i progetti regionali o
dipartimentali di tutela della salute della gestante, di diagnostica
prenatale e di terapia fetale, di assistenza al parto, di
regionalizzazione delle gravidanze a rischio, ecc,
- Promuovere la diagnosi precoce di tali disabilita' perinatali al
momento della nascita o del ricovero per patologia neurologica
infantile, neuromuscolare, neurosensoriale oppure al momento dei
controlli di salute affidati al pediatra di libera scelta o al
consultorio familiare nel rispetto di protocolli coinvolgenti tutte
le competenze afferenti all'organizzazione dipartimentale dell'area
materno-infantile.
- Promuovere la diffusione delle conoscenze sulla offerta di servizi
e di opportunita' sul versante sanitario e su quello
socio-assistenziale, in stretta collaborazione con il P.L.S. e con il
P.C., nonche' con la integrazione tra le varie strutture coinvolte e
con la collaborazione con le associazioni, il volontariato, ecc.
- Verificare, potenziare ed aggiornare le risorse umane e strumentali
a disposizione dei disabili, evitando ogni forma di parcellizzazione
e frammentazione dei centri di riferimento, e potenziando i supporti
a livello domiciliare
Attivare politiche di integrazione funzionale che facilitino la
collaborazione tra aree di intervento diverse: sanita', sociale,
assistenziale, scuola, ecc. e che coinvolgono le funzioni del D.P.
riguardanti la protezione e la prevenzione del soggetto in eta'
evolutiva ed il passaggio all'eta' adulta.
Si riportano in Allegato 6 i requisiti e gli standard di fabbisogno
indicativi per le U.U.O.O. territoriali, ospedaliere,
semiresidenziali e residenziali di neuropsichiatria dell'infanzia e
dell'adolescenza che possono essere prese come riferimento nelle
attivita' di programmazione regionale.
===================================================================
ASSISTENZA NEUROPSICHIATRICA IN ETA' EVOLUTIVA
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Integrazione degli - Protocolli - N. protocolli
interventi a attinenti percorsi attivati
favore dell'infanzia- diagnostico-
adolescenza con terapeutici
problemi riabilitativi
neuropsichiatrici con approccio
multidisciplinare.
- Massima tendenza - Attivare - Numero e tipologia
alla deistituziona- protocolli per il di protocolli
lizzazione e alla raccordo tra le attivati per il
deospedalizzazione attività di N.P.I. raccordo tra le
territoriali e attività di N.P.I.
ospedaliere territoriali e
ospedaliere
- Individuazione - Rispetto dei - Giornate medie di
delle aree di requisiti delle degenza/anno nei
ricovero dedicate strutture dedicate pazienti con
ai soggetti ai soggetti con diagnosi afferente
con problemi di problemi di ai D.R.G. di N.P.I.
competenza N.P.I. competenza N.P.I. - U.O. territoriali e
ospedaliere di
NPI attivate
- Percentuale
assistiti per aree
patologiche e per
fasce d'età
- Promuovere le - Partecipare a - Percentuale di
opportune percorsi di percorsi attivati
iniziative (gruppo supporto attivo
di lavoro all'adolescente
sull'adolescente) con disagio
che faciliti il familiare e/o
passaggio del scolastico
soggetto con - Partecipare a - Percentuale di
problemi di programmi programmi attivati
neuropsichiatria rivolti ai minori
dalla età in stato di
adolescenziale a deprivazione
quella adulta affettiva, di
abbandono, di
disagio scolastico,
abusati, sottoposti
a provvedimenti
giudiziari, ecc.,
anche ai fini
dell'inserimento
attivo in società.
===================================================================
RIABILITAZIONE IN ETA' EVOLUTIVA
===================================================================
OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Integrazione tra - Programmazione - Percentuale di
programmi e azioni regionale per Nuclei Operativi
di intervento l'integrazione Integrati tra U.O.
sanitario e sociale operativa tra U.O. di N.P.I. ed i
multidisciplinare ospedaliere e Servizi di fisiatria
territoriali di costituiti
N.P.I. ed U.O. di
- Diagnosi precoce e fisiatri (rete dei - Percentuale di
approccio Nuclei Operativi utenti per i
riabilitativo Integrati) quali è stato
globale - Attivare politiche realizzato un
multidisciplinare regionali e locali intervento di
fin dalla nascita di integrazione équipe sia in fase
o dalla comparsa tra sanità, sociale, diagnostica che in
della patologia assistenziale, fase riabilitativa
disabilitante; scuola, lavoro,
con riferimento
- Passare dalla all'integrazione - Percentuale di
valutazione scolastica e Protocolli
della disabilità- lavorativa operativi suddivisi
invalidità alla - Attivazione del per patologie e
valorizzazione registro regionale fasce d'età attivati
della abilità- delle disabilità
capacità personale con riferimento
al fine alla valutazione
dell'integrazione funzionale dei
scolastica e soggetti disabili
lavorativa
-------------------------------------------------------------------
9. SALUTE DEGLI ADOLESCENTI
La promozione della salute e l'assistenza nell'eta adolescenziale
deve essere potenziata al fine di garantire uno stato di maggiore
benessere a questa fascia di cittadini, che ponga anche le basi di
una migliore qualita' della vita adulta futura. Questa esigenza non
trova oggi adeguata risposta a causa di carenze istituzionali e della
frammentarieta' degli interventi di salute per gli adolescenti.
L'organizzazione dipartimentale dell'area materno - infantile deve
prioritariamente sviluppare strategie di intenti appropriate,
favorire l'integrazione tra i servizi coinvolti, predisporre
strumenti di monitoraggio, operando in modo integrato a differenti
livelli, sia per la prevenzione, sia per i trattamenti.
I LIVELLO : valutazione dello sviluppo adolescenziale, prevenzione e
centri di prima consultazione
Questo livello coinvolge molteplici ambiti e profili professionali
che devono operare in e'quipe (pediatra di libera scelta, medico di
medicina generale, pediatra di comunita', psicologo, neuropsichiatra
infantile, ginecologo, assistente sociale, ecc.).
Gli interventi devono essere coordinati a livello distrettuale con
coinvolgimento dei C.F., degli ambulatori specialistici, dei servizi
sociali, ecc. I.C.F. possono essere il punto di riferimento attorno
al quale organizzare la rete delle risorse.
Molta attenzione deve essere riservata a questo livello alla
educazione alla salute e all'analisi delle condizioni socio-familiari
o ambientali predisponenti alla devianza o al disagio. A tal riguardo
sono da definire, sede per sede, programmi di intervento concordati
tra Sanita', Pubblica Istruzione, Grazia e Giustizia, Affari Sociali,
ecc.
I C.F., in rete aziendale, hanno compiti di individuazione di
situazioni di difficolta', di primo accoglimento della domanda di
aiuto, di counselling, di trattamento breve su situazioni emergenti a
patologia sfumata, e di coordinamento.
Presso i C.F. viene attivato un punto di ascolto e di raccolta, anche
telefonico, delle richieste di chiarificazione, di consultazione e di
supervisione alle situazioni difficili che possono essere rilevate
nei diversi luoghi di convivenza coinvolgenti problemi
adolescenziali: la famiglia, la scuola, i luoghi di aggregazione,
ecc. I C.F. devono essere messi in rete all'interno dell'Azienda, con
i vari servizi specialistici e, all'esterno con tutti i potenziali
invianti (famiglie, sanita', scuola, giustizia, associazionismo,
mondo del lavoro).
II LIVELLO : trattamenti a ciclo diurno - notturno o in regime di
ricovero.
E' collocabile a livello di strutture per l'ospitalita' diurna e
notturna e a livello ospedaliero. In quest'ultimo caso il servizio
ospedaliero e' identificabile con l'U.O. pediatrica, integrata
dall'U.O. ospedaliera di neuropsichiatria infantile, ove prevista, e
comunque collegata funzionalmente con l'U.O. di neuropsichiatria
infantile del distretto.
Le funzioni di coordinamento devono essere affidate, per quanto
attiene alle problematiche generali pediatriche (inerenti la
fisiopatologia dello sviluppo, endocrinologiche, sessuali e
internistiche) ad un pediatra con competenze in adolescentologia,
anche integrato nell'e'quipe della U.O.O. di pediatria; per quanto
riguarda i disturbi psicoemotivi ed i disturbi del comportamento, ad
un neuropsichiatra infantile. Nell'ambito della programmazione
regionale devono essere date norme di indirizzo per le emergenze -
urgenze psichiatriche (vedi U.O. di N.P.I.) nonche' per
l'identificazione delle strutture di II livello. E' determinante una
stretta collaborazione con tutte le competenze che si rendessero
necessarie e disponibili ed in particolare con il ginecologo, lo
psicologo, l'assistente sociale e l'assistente sanitario. Dev'essere
prevista, sempre a livello di organizzazione dipartimentale dell'area
materno - infantile, una attivita' di psicoterapia per adolescenti,
da collocare in una sub-U.O. progettata e gestita in modo peculiare
in funzione dei bisogni specifici di questa fascia di popolazione.
Particolare attenzione deve essere rivolta ai disturbi delle condotte
alimentari.
La presenza sul territorio di varie strutture che ospitano minori con
problematiche molto complesse suggerisce di offrire loro presidi di
supervisione e consulenza sistematici, con particolare riferimento
alla esigenza prioritaria di fare afferire il minore a strutture
dedicate sia sotto il profilo logistico sia per competenze
professionali specialistiche, tenendo in particolare conto i problemi
delle emergenze - urgenze psichiatriche, nel contesto dei rapporti
con i servizi di salute mentale soprattutto ai fini della continuita'
terapeutica nelle fasi di passaggio all'eta' adulta.
L'azienda, nella predisposizione della carta dei servizi deve dare
adeguata visibilita' all'accesso telefonico, con particolare
riferimento per le chiamate di urgenza-emergenza psichiatrica in eta'
adolescenziale.
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SALUTE DEGLI ADOLESCENTI
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OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
-------------------------------------------------------------------
- Monitoraggio dello - Attivare a livello - Percentuale di C.F.
sviluppo e di CF. punti che hanno attivato
del disagio di ascolto alle punti di ascolto
adolescenziale in domande di per adolescenti
aderenza al Piano aiuto e di - Percentuale di
d'Azione del consulenza per abbandono scolastico
Governo italiano per giovani - Percentuale di
l'infanzia e - Attivare contatti nati da madri
l'adolescenza tra scuola, CF, minorenni
attività di - Tasso di abortività
volontariato, nelle minorenni
mondo del lavoro, - N. di adolescenti
famiglie per assistiti a livello
riconoscere e ospedaliero in
risolvere il regime di ricovero
disagio scolastico, e durata media
sociale, familiare, dei ricoveri
ecc. - Percentuale di
- Integrazione tra suicidi e di
P.L.S., P.C., CF. tentativi
e strutture documentati di
specialistiche suicidio nei
territoriali e minorenni, su
ospedaliere per il base campionaria
trattamento dei
disturbi
adolescenziali
- Promuovere - Percentuale di
programmi di incidenti stradali
prevenzione con coinvolgimento
degli incidenti di minorenni
stradali in età
adolescenziale
- Promuovere - Percentuale di
programmi adolescenti con
finalizzati alla competenze
educazione alla appropriate sulla
salute salute, su base
campionaria
- Attivare - Percentuale di
interventi interventi specifici
specifici per il attivati
riconoscimento e le
prime cure per
problematiche
correnti di natura
psichica e
psico-sociale
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10. MALTRATTAMENTI, ABUSI E SFRUTTAMENTO SESSUALE DEI MINORI
Il maltrattamento si concretizza ne "gli atti e le carenze che
turbano gravemente i bambini e le bambine, attentano alla loro
integrita' corporea, al loro sviluppo fisico, affettivo, intellettivo
e morale, le cui manifestazioni sono la trascuratezza e/o lesioni di
ordine fisico e/o psichico e/o sessuale da parte di un familiare o di
terzi"(IV seminario criminologico - Consiglio d'Europa, Strasburgo,
1978).
Il maltrattamento puo' concretizzarsi in una condotta attiva (come
percosse, lesioni, atti sessuali, ipercura) o in una condotta
omissiva (incuria, trascuratezza, abbandono). L'assenza di evidenze
traumatiche nel fisico non puo' escludere l'ipotesi di
maltrattamento.
Il trauma relativo al maltrattamento e alla violenza, in particolare
quella sessuale, se non rilevato, diagnosticato e curato, puo'
produrre disturbi psicopatologici o di devianza nell'eta' adulta.
Ogni intervento finalizzato a contrastare il maltrattamento non puo'
prescindere da una politica globale di prevenzione primaria, volta ad
evitare che si verifichino situazioni di disagio nelle quali spesso,
ove non sostenute in tempo, possono innestarsi fenomeni di
maltrattamento nelle sue varie forme.
Lo Stato, le Regioni, gli Enti Locali devono istituire e potenziare
servizi sanitari e socio-assistenziali per garantire soprattutto ogni
intervento idoneo a rimuovere le situazioni che determinano il
maltrattamento nei diversi stadi dell'eta' evolutiva del bambino,
quale strumento fondamentale di prevenzione anche in riferimento a
quanto suggerito da organismi interistituzionali quali, ad esempio,
la Commissione contro gli abusi, i maltrattamenti e lo sfruttamento
sessuale dei minori (D.P.C.M. 26.2.1998) nello specifico documento
"Proposte di intervento per la prevenzione e il contrasto del
fenomeno del maltrattamento" - settembre 1998.
Azioni
- Aumentare in tutto il territorio nazionale, a livello aziendale o
interaziendale, le competenze di personale sanitario e
socio-assistenziale in grado di intervenire in questo specifico
settore;
- Attivare in tutte le aree territoriali servizi di aiuto alla
famiglia e ai bambini in difficolta';
- Fornire una adeguata formazione agli operatori, sia iniziale sia in
itinere, tale da poter sospettare, diagnosticare o prendere in carico
casi di maltrattamento ed abuso;
- Sviluppare un'azione di coordinamento dei servizi che operano sia
in area sociale che sanitaria in modo tale da essere in grado di dare
risposte congrue, globali e in tempi utili;
- Favorire l'interazione della rete dei servizi pubblici con l'area
giudiziaria, l'area scolastica e del privato sociale;
- Promuovere nella collettivita' una nuova consapevolezza dei diritti
del bambino.
Strategie
1. Rilevamento dei dati e delle risorse
- Far emergere il fenomeno, indagarlo e conoscerlo sia sotto il
profilo quantitativo che qualitativo: integrare i dati raccolti
tramite l'area giudiziaria, i dati relativi ai casi conosciuti
dall'area sociale, dall'area sanitaria (pronto soccorso, pediatri di
libera scelta e medici di medicina generale, consultori familiari,
U.O. di neuropsichiatria infantile e di psicologia dell'eta'
evolutiva), con i dati provenienti da altre fonti (centri
specialistici pubblici e privati, linee telefoniche di aiuto, ecc.)
- Predisporre una mappa delle risorse disponibili sul territorio in
grado di dare risposte in termini di rilevamento, protezione,
diagnosi e cura dei minori maltrattati e fornirla ai servizi
territoriali coinvolti. (legge n. 451/97 "Istituzione della
Commissione parlamentare per l'infanzia e dell'Osservatorio nazionale
per l'infanzia")
2. Formazione
2.1 Formazione di base sul fenomeno del maltrattamento da parte di
tutti coloro che operano a contatto con i bambini perche'
acquisiscano le competenze necessarie a comprendere i segnali di
disagio.
La formazione mira all'acquisizione di nuove competenze specifiche,
allo sviluppo di nuove capacita' di accoglienza nei confronti del
disagio sofferto dal bambino anche all'interno della propria famiglia
al fine di essere in grado di individuare, il piu' precocemente
possibile, nei loro comportamenti, i segnali del disagio e i sintomi
rivelatori del maltrattamento e attivare, altrettanto precocemente,
percorsi di protezione e percorsi di presa in carico psico-sociale e
sanitaria, che devono essere gestiti da operatori specializzati nel
settore.
2.2 Formazione specialistica per gli operatori delegati a
diagnosticare il maltrattamento e a prendere in carico la vittima e
la famiglia.
Sul territorio devono essere identificate professionalita' di
riferimento in grado di fornire le informazioni corrette sul "cosa
fare" quando viene riconosciuto un segnale di disagio, "come e a chi
segnalare " al fine di mettere in moto la rete di protezione, nonche'
il percorso di aiuto al bambino e, ove possibile, al nucleo
familiare.
3 Organizzazione dei servizi "in rete"
3.1 Servizi integrati in rete : servizi integrati su tutto il
territorio in grado di porsi come riferimento e supporto nei casi di
maltrattamento) che devono garantire negli ambiti territoriali di
competenza ed in accordo con gli Enti Locali di riferimento due
livelli funzionali:
a)organizzativo, attraverso la costituzione di task force di
riferimento alla cui formazione concorrono piu' servizi e nel cui
ambito si riconoscono compiti di raccordo e di coordinamento di uno o
piu' servizi integrati in rete. A questo livello le funzioni sono
soprattutto di consulenza agli operatori in particolare sulle
problematiche e sull'accertamento del maltrattamento, di collegamento
e coordinamento dei servizi in rete, di raccolta dati e monitoraggio
del fenomeno, di formazione degli operatori (medici, insegnanti,
ecc.). In linea di massima non si dovrebbero costituire e'quipes che
si occupino solo di maltrattamenti e abusi a tempo pieno, bensi' si
dovrebbero individuare operatori "referenti" messi a disposizione a
tempo parziale, per una attivita' progettuale specifica, che devono
operare in stretta collaborazione con gli operatori dei servizi che
possono essere coinvolti a livello distrettuale. Il servizio sociale
ed il C.F. rappresentano il collegamento funzionale con le altre
competenze collegate in rete sul territorio: Pediatria ospedaliera,
Pediatria di Comunita', Pediatria di Libera Scelta, Neuropsichiatria
dell'Infanzia e dell'Adolescenza, SERT, Servizio di psichiatria
adulti.
b) operativo, finalizzato alla presa in carico dei casi, nella
valorizzazione delle risorse esistenti, per evitare la
sovrapposizione degli interventi e la moltiplicazione delle figure di
riferimento. A questo livello compete l'attivita' di
sensibilizzazione, prevenzione e formazione (specie nel contesto
scolastico), l'ascolto e l'intervento su segnalazioni e rapporti con
l'Autorita' Giudiziaria, l'informazione per la rilevazione precoce e
tempestiva dei segnali, il trattamento del bambino e della famiglia,
gli interventi di emergenza (in raccordo con il centro di
coordinamento) la protezione fisica e psicologica del bambino/a
vittima tramite il collegamento con le comunita' di accoglienza e
pronto intervento.
Nella fase di individuazione dell'iter diagnostico e terapeutico,
laddove si renda necessario, gli operatori del gruppo di riferimento
collaborano con il servizio sociale, le forze dell'ordine, la
magistratura minorile ed ordinaria sulla base di accordi che
indichino ruoli, funzioni e responsabilita' di ciascuno.
3.2 Protocolli d'intesa. Le Regioni devono individuare una comune
metodologia d'intervento a carattere multidisciplinare, predisporre
l'integrazione dei percorsi sanitari, sociali e giudiziari ed il
coordinamento delle risorse pubbliche e private. I protocolli
d'intesa rappresentano un efficace strumento per definire i ruoli, le
funzioni, le modalita', i percorsi, le interazioni tra le diverse
istituzioni e tra le istituzioni e le realta' di privato sociale, cui
devono fare riferimento tutti gli operatori del pubblico e del
privato.
In particolare le Regioni dovranno individuare poli di riferimento in
strutture pubbliche attrezzate adeguatamente con operatori di
professionalita' specifica, per consentire l'audizione protetta di
minori da parte dell'autorita' giudiziaria competente
E' opportuna la identificazione di aree a rischio per stabilire
priorita' di intervento a seconda dei rilievi epidemiologici.
La scuola rappresenta il luogo privilegiato di osservazione del
disagio dei bambini e degli adolescenti e rappresenta il contesto sul
quale puntare l'attenzione per interventi mirati di prevenzione.
L'insegnante e' il tramite per una rilevazione precoce ed il suo
ruolo deve essere maggiormente valorizzato e adeguatamente formato;
ogni intervento integrato deve vedere rappresentata la scuola.
Oltre alla scuola e quindi i Provveditorati agli Studi, soggetti
istituzionali ed Enti coinvolti sono principalmente: le Regioni e gli
Enti Locali, (singoli o associati), le Aziende sanitarie e
ospedaliere, le Prefetture, l'Autorita' Giudiziaria, gli Uffici
Minori delle Questure e la Polizia giudiziaria, i Centri per la
giustizia minorile, il privato sociale, Enti e Associazioni di
volontariato, Enti e strutture di formazione e di ricerca,
Universita', altri soggetti a vario titolo organizzati.
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MALTRATTAMENTI, ABUSI E SFRUTTAMENTO SESSUALE DEI MINORI
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OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
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- Attivare l'offerta - Istituire équipes - Percentuale di
attiva di di riferimento per équipes di
strumenti le informazioni riferimento
informativi e e le segnalazioni costituite rispetto
comunicativi che alle programmate
aiutino la - Promuovere nella - Percentuale dei
popolazione a collettività casi di abuso
riconoscere e la conoscenza dei segnalati sulla
contrastare le diritti del minore popolazione
situazioni di - Percentuale dei
maltrattamento e casi di abuso
abuso dell'infanzia accertati dalle
strutture sanitarie
sui segnalati
- Percentuale di
interventi di
protezione attiva
per i casi
sospetti o accertati
- Attivare corsi di - N. corsi di
perfezionamento perfezionamento
per gli operatori attivati
sanitari e sociali
in prima linea
- Attivare - Percentuali di PLS,
collegamenti scuole, comunità,
informativi tra servizi sanitari
servizi sociali, che collaborano
servizi sanitari ai fini del
e scuole, per una riconoscimento
migliore precoce delle
sorveglianza degli situazioni di
abusi e per una rischio
pronta prevenzione
secondaria
- Identificare - Percentuale di C.F.
opportunità di che hanno attivato
aiuto alla famiglia centri di ascolto/
ed ai minori aiuto alla famiglia
in difficoltà e ai minori
- Attivare ed - Percentuale di
adeguare i dipartimenti che
programmi di hanno attivato
prevenzione percorsi di
dello sfruttamento reinserimento
lavorativo nella scuola o nelle
dei minori attività lavorative
regolari a favore
di minori in
condizioni di
sfruttamento
segnalato
dall'ispettorato
del lavoro
- Attivare una rete - Percentuale di
ad hoc di reti di collegamento
collegamenti attivate
funzionali tra
area sanitaria,
area sociale, area
giudiziaria, area
scolastica, area
del volontariato,
ecc.
- Attivare un
registro locale su
indicazioni
regionali relativo
ai casi documentati
di:
- Abuso-maltrattamento
- Sfruttamento lavorativo
- Sfruttamento sessuale
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11. SALUTE DELLA DONNA IN TUTTE LE FASI DELLA VITA
L'impegno alla difesa ed alla promozione della salute della donna
deve tenere conto dell'adeguamento alla realta' socio sanitaria e
culturale profondamente mutata negli ultimi tempi e deve portare ad
una piu' diretta politica in favore della famiglia, anche in
riferimento alla responsabilita' di cura che la donna ha all'interno
della stessa.
Per una organizzazione sanitaria che faccia fronte alla sfida della
qualita' e che coniughi efficacia ed efficienza ad equita', vanno
considerati anche i fenomeni legati ai cambiamenti sociali.
L'incremento della presenza della donna in ambito produttivo non ha
visto una contemporanea crescita di servizi tali da offrire un
migliore supporto alla famiglia e cio', insieme ad altri fattori, ha
contribuito a determinare dei cambiamenti nelle scelte riproduttive.
I tassi di fecondita' nel nostro Paese, pur con differenziazioni
regionali sono oggi tra i piu' bassi d'Europa. La riduzione della
natalita', sin dalla fine degli anni 70, interessa tutte le regioni
italiane, determinando non solo la nota caduta dei relativi livelli,
ma modificando anche le caratteristiche strutturali del comportamento
riproduttivo, quali l'ordine e la cadenza delle nascite.
L'innalzamento dell'eta' media al parto sia per le prime nascite che
per le successive, delinea soprattutto una tendenza a posticipare
l'inizio della vita riproduttiva, con circa un quarto dei primi figli
tra donne di eta' uguale o superiore a 30 anni.
La presenza della donna nella realta' produttiva comporta, nei
confronti della sua salute, una maggiore esposizione ad eventuali
fattori di rischio derivanti dagli ambienti di lavoro. Nell'ambito
della promozione della tutela della salute della donna in ambiente
lavorativo, l'organizzazione dipartimentale dell'area materno
infantile deve coordinarsi e collaborare strettamente con il D.P.
nella realizzazione di programmi specifici, in particolare per quanto
riguarda la salute riproduttiva. Inoltre, la consapevolezza dei
rischi connessi all'attivita' lavorativa, domestica e non, deve
essere patrimonio di tutte le U.O. dell'organizzazione dipartimentale
e deve essere tenuto costantemente presente in ogni tipo di
intervento che riguardi la donna.
Un elemento poi che non puo' essere trascurato e' il fatto che
l'aumento di speranza di vita della popolazione ha fatto si che il
periodo post-fertile della vita femminile si sia allungato, dall'eta'
media della menopausa alla aspettativa media di vita (82-83 anni), di
circa trenta anni. Si calcola infatti che le donne di eta' superiore
ai 50 anni siano oggi tra 9 e 10 milioni.
In questa eta', per la chiara evidenza epidemiologica particolare
interesse deve essere rivolto ad alcune patologie quali le malattie
cardiovascolari, l'osteoporosi, ecc..
Tenuto conto, inoltre, che la cessazione dell'attivita' ovarica
comporta effetti che, pur di minor rilievo in termine di salute
fisica, possono compromettere sensibilmente la qualita' della vita
della donna, particolare interesse deve essere rivolto a situazioni
quali l'incontinenza urinaria, le problematiche relazionali e quelle
legate alla sessualita'.
La promozione della salute, la prevenzione ed il trattamento delle
principali patologie ginecologiche in tutte le fasi della vita devono
essere garantiti attraverso una completa integrazione dei servizi dei
diversi livelli operativi.
Ad ogni donna deve infatti essere assicurato, nell'ambito
dell'organizzazione regionale delle cure, un idoneo percorso che le
consenta di accedere con facilita' al livello di cura piu' adeguato e
completo al suo caso.
La promozione della salute, la prevenzione e la presa in carico
devono essere assolti dal I livello, rappresentato dalla rete del
C.F.; l'attivita' di diagnosi e cura ambulatoriale dal II livello,
livello rappresentato dagli ambulatori specialistici del Distretto e
dell'Ospedale. L'attivita' di diagnosi e cura ospedaliera devono
costituire il III livello. In esso devono essere affrontate la
diagnostica specialistica di livello superiore ed il trattamento con
adeguate risorse strumentali ed esperienza professionale in merito
alla sterilita' ed infertilita', alla patologia ginecologica benigna
e maligna, ai problemi delle malattie a trasmissione sessuale, ai
problemi connessi con l'eta' post-fertile ed alla menopausa,
comprendendo in questo anche i problemi di ginecologia urologica.
L'ampia tematica correlata alla violenza, agli abusi e maltrattamenti
sulle donne deve trovare risposta attraverso un percorso che si
articoli nei tre livelli sulla base delle competenze e capacita' di
interventi.
La promozione della salute della donna, e' oggetto di forte interesse
da parte del presente Progetto il quale, anche secondo quanto
previsto dalla direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri
del 27.3.1997 sviluppa, tra l'altro, gli obiettivi relativi alla
prevenzione e tutela della salute (obiettivi strategici C1-C5)
indicati nella dichiarazione e nel programma d'azione della IV
Conferenza mondiale sulle donne - Pechino 1995.
Sino ad ora la tutela della salute della donna e' stata perseguita
attraverso l'offerta di prestazioni, spesso integrata da interventi
terapeutici, per lo piu' fruiti dalla popolazione femminile che
spontaneamente accedeva al servizio e con forti limitazioni per
quanto attiene alla tipologia dell'offerta stessa, almeno in parte
dovute a difficolta' burocratiche, alla scarsa disponibilita' di
risorse e agli ostacoli nel realizzare il lavoro di e'quipe
multidisciplinare
Si vuole invece che l'offerta di interventi faccia parte di una ben
definita strategia di prevenzione orientata da identificati obiettivi
generali e specifici, nonche' da un processo di promozione della
salute che aiuti la persona ad arricchire le proprie competenze per
effettuare scelte piu' consapevoli.
Tutto cio' deve prevedere una maggior attenzione rivolta a:
- Favorire l'offerta attiva delle misure preventive;
- Favorire la massima integrazione tra il Consultorio Familiare, i
servizi (ambulatoriali, sociali, socio-assistenziali) del Distretto e
le strutture ospedaliere;
- Favorire il dialogo, il confronto e l'integrazione operativa tra i
profili professionali tradizionalmente afferenti al Consultorio
Familiare ed il personale di altri profili professionali che opera
sul territorio, compreso quello coinvolto nella attivita' di diagnosi
e cura primaria;
- Maturare l'attitudine negli operatori alla valutazione quale
strumento per la riqualificazione;
-Riconsiderare l'offerta relativa ai problemi di salute della donna,
salute vista nella sua globalita', in tutte le fasi della vita.
In un progetto piu' ampio di tutela della salute della donna va
quindi prevista la riqualificazione del Consultorio Familiare, sia in
termini organizzativi che operativi, che integri l'offerta
consultoriale con quella delle altre strutture territoriali facenti
capo all'organizzazione dipartimentale dell'area materno infantile in
modo tale che, distretto per distretto o ASL, per ASL, si persegua
una maggiore efficacia ed efficienza, coniugata ad una maggiore
equita', e si contraggano le attuali dispersioni di risorse
finanziarie e umane, quali sono quelle che troppo spesso realizzano
interventi parcellari e ripetitivi nella medesima popolazione che,
per contro, vede insoddisfatti altri bisogni primari.
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SALUTE DELLA DONNA IN TUTTE LE FASI DELLA VITA
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OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
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- Ridurre il divario - Favorire l'offerta - Percentuale di
tra Nord e Sud per attiva di misure di donne raggiunte
quanto attiene prevenzione, a negli specifici
l'offerta e la livello distrettuale programmi di
qualità dei servizi con particolare prevenzione
ospedalieri e attenzione per
territoriali di le fasce deboli
cura e prevenzione
- Promuovere la - Promuovere - Percentuale di
procreazione programmi di adolescenti e di
cosciente e educazione alla popolazione adulta,
responsabile salute, con su base campionaria,
tutelando le particolare con conoscenze
gravidanze a riferimento alla appropriate sulla
rischio e fornendo salute riproduttiva, fisiologia della
adeguato sostegno nelle scuole, nei riproduzione e
alle famiglie. luoghi di problematiche
aggregazione connesse
giovanile, nella
popolazione - Incidenza dell'IVG
generale, con
l'integrazione
della rete dei
servizi.
- Promuovere la - Identificazione - Diminuzione
prevenzione in ed assistenza dell'handicap
ambito oncologico delle gravidanze
a rischio
- Aumento della - Incidenza tumore
copertura della del collo dell'utero
popolazione
bersaglio per i - Incidenza tumore
tumori della sfera della mammella
genitale femminile
- Percentuale di
donne che effettuano
pap-teste
mammografia con
regolarità secondo
le linee guida della
Commissione
Oncologica Nazionale
- Favorire il - Promuovere - Percentuale di
benessere fisico e l'aggiornamento personale che
psico-sociale professionale sulle frequenta i corsi
del periodo post- problematiche del - Percentuale di donne
fertile della donna climaterio e che hanno cambiato
con particolare della menopausa stile di vita, su
attenzione alle base campionaria
malattie a forte
valenza sociale - Promuovere programmi
di educazione alla
salute che possono
stimolare
cambiamenti verso
stili di vita
protettivi per il
benessere
psico-fisico
- Prevenire gli - Formazione del - Percentuale del
episodi di personale dei personale delle
violenza contro pronto soccorsi strutture di primo
la donna e e offerta attiva intervento coinvolto
migliorare di assistenza nei programmi di
l'assistenza alle formazione
donne che hanno - Favorire l'emersione
subito violenza. del sommerso del - Percentuale di
fenomeno della donne assistite
violenza appropriatamente
sul totale dei
casi di violenza
segnalati
- Prevenzione dei - Applicazione - Incidenza aborti
rischi di normativa sulla spontanei per
salute della donna tutela della salute fattori di rischio
in ambiente della donna in lavorativo
di lavoro ambiente di lavoro - Incidenza nati
malformati per
fattori di rischio
lavorativo
- Incidenza infortuni
sul lavoro
- Incidenza incidenti
domestici
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12. CONSULTORI FAMILIARI
Il Consultorio familiare costituisce un importante strumento,
all'interno del Distretto per attuare gli interventi previsti a
tutela della salute della donna piu' globalmente intesa e considerata
nell'arco dell'intera vita, nonche' a tutela della salute dell'eta'
evolutiva e dell'adolescenza, e delle relazioni di coppia e
familiari.
Le attivita' consultoriali rivestono infatti un ruolo fondamentale
nel territorio in quanto la pecularieta' del lavoro di e'quipe rende
le attivita' stesse uniche nella rete delle risorse sanitarie e
socio-assistenziali esistenti.
Dalla emanazione della legge 405/75 e delle leggi attuative nazionali
e regionali, le condizioni di regime dei Consultori per completezza
della loro rete e stabilita' del personale non sono ancora state
raggiunte e, soprattutto al Sud, persistono zone con bassa copertura
dei bisogni consultoriali.
L'esigenza di integrazione nel modello dipartimentale, e soprattutto
la messa in rete dei Consultori Familiari con gli altri servizi sia
sanitari che socio-assistenziali degli Enti Locali, impone un loro
adeguamento nel numero, nelle modalita' organizzative e
nell'organico, privilegiando l'offerta attiva di interventi di