promozione della salute attraverso la realizzazione di strategie
operative finalizzate al raggiungimento degli obiettivi di salute da
perseguire nel settore materno infantile.
E' necessario cioe' attuare strategie preventive in cui siano
chiaramente definiti: gli obiettivi (riduzione dell'incidenza o
prevalenza degli eventi o delle condizioni che si vogliono
prevenire), i sistemi e gli indicatori di valutazione (di processo e
di esito), la popolazione bersaglio da coinvolgere (quella a rischio
di produrre gli eventi e le condizioni), le modalita' operative per
il coinvolgimento della popolazione e per l'erogazione delle misure
di prevenzione, la valutazione dei fattori di rischio della non
rispondenza e dell'incidenza o prevalenza degli eventi o condizioni
nella quota di popolazione non raggiunta.
L'adeguamento dell'attivita' consultoriale agli obiettivi individuati
puo' essere realizzato, privilegiando l'offerta attiva, attraverso
l'implementazione di programmi di promozione della salute, definiti
secondo i criteri sopra esposti, le attivita' dedicate alla
programmazione operativa ed alla valutazione, alla formazione ed
aggiornamento, nonche gli interventi rivolti all'utenza spontanea ed
alla presa in carico dei casi problematici identificati
nell'attivita' svolta nei programmi di prevenzione.
Si tratta, cioe' di ripensare le modalita' operative con lo scopo di
privilegiare gli interventi di prevenzione primaria e diagnosi
precoce. L'attivita' di diagnosi e cura dovrebbe assumere una
competenza di "prima istanza" riservata in particolare alla presa in
carico (garantendo ove necessario percorsi preferenziali per
l'accesso alle strutture dell'organizzazione dipartimentale) dei casi
problematici identificati nell'attivita' svolta nei programmi di
prevenzione o segnalati dalla pediatria di libera scelta (P.L.S.),
dalla scuola, dai servizi sociali, ecc.
Poiche' i fattori di rischio sono per lo piu' distribuiti in modo non
uniforme sul territorio e poiche' la popolazione a maggior rischio e'
generalmente quella piu' difficile da raggiungere, le attivita' di
prevenzione e diagnosi precoce passano attraverso una offerta attiva
modulata per superare le barriere della comunicazione, anche mirando
a recuperare i non rispondenti.
Il consultorio si integra nella rete dei servizi territoriali a
livello distrettuale e deve essere salvaguardato il lavoro di
e'quipe, fondamentale per garantire globalita' e unitarieta'
dell'approccio preventivo. L'organizzazione dipartimentale dell'area
materno - infantile garantisce l'integrazione con gli altri servizi
territoriali e con quelli ospedalieri e degli Enti Locali per
permettere la continuita' della presa in carico e per la
realizzazione degli interventi di promozione della salute, di cui e'
responsabile per quanto attiene a programmazione, coordinamento
generale e valutazione, in collaborazione con il D.P.
I C.F., coordinati tra loro e con gli altri servizi coinvolti,
mettono a punto gli aspetti operativi e realizzano le strategie di
intervento operativo.
L'azione del Consultorio Familiare deve poter contare su solide
radici nel tessuto sociale e sanitario territoriale ed essere
orientata dalle evidenze epidemiologiche della comunita' in cui il
Consultorio familiare opera.
In particolare tale connotazione richiede la capacita' di
interlocuzione con gruppi, associazioni, istituzioni educative a
vario titolo presenti ed operanti nel territorio, nonche' la
capacita' di stabilire rapporti permanenti tra i vari presidi e
servizi, anche al fine di garantire percorsi di assistenza agevoli e
completi, in special modo a chi si trova in condizioni di elevato
rischio sociale o sociosanitario.
Inoltre deve privilegiare la globalita' e la unitarieta' delle
risposte ai bisogni emergenti nei vari ambiti di azione (tutela
dell'eta' riproduttiva ed evolutiva, tutela della famiglia, delle
fasce socialmente deboli, dell'handicap) e l'integrazione con le U.O.
territoriali e le U.O. Ospedaliere afferenti al DP ed
all'organizzazione dipartimentale dell'area materno-infantile.
Va ribadito che per il raggiungimento degli obiettivi di globalita' e
unitarieta' degli interventi deve essere sostenuta e sviluppata
l'attivita' di integrazione dei servizi sociali nei comuni singoli
e/o associati, anche tramite la stipula di convenzioni o di accordi
di programma. Cio' anche nel rispetto delle diverse articolazioni con
cui si possono definire i rapporti tra Aziende Sanitarie ed Enti
Locali.
La valutazione dell'efficacia degli interventi, verificati attraverso
indicatori specifici di progetto, deve rappresentare la base per
l'aggiornamento culturale e professionale e per la riqualificazione
operativa nonche' lo strumento per confrontarsi con gli altri
servizi.
Tale approccio, perseguito nel P.O., non puo' che determinare,
attraverso l'integrazione sociosanitaria, una volta ridefiniti i
livelli essenziali, uniformi ed appropriati di assistenza, una
riallocazione delle risorse in base alle priorita' individuate quali
obiettivi di salute leggibili e attuabili anche nel processo di
definizione del budget delle strutture operative da parte delle
A.S.L. nel rispetto degli indirizzi organizzativi e dei criteri di
finanziamento espressi dalle amministrazioni regionali.
La legge n. 34/96 prevede un consultorio familiare ogni 20.000
abitanti. E' opportuno distinguere tra zone rurali e semiurbane.
Essendo il Distretto la sede di coordinamento delle azioni
territoriali della ASL il Consultorio Familiare, nel rispetto delle
prerogative sue proprie, istituzionali ed operative, si integra
nell'organizzazione dipartimentale dell'area materno-infantile
afferendo al Distretto, dove dovranno altresi' raccordarsi le
attivita' e gli operatori del settore socio-assistenziale
Per lo svolgimento delle sue funzioni il consultorio si avvale, di
norma, delle seguenti figure professionali: ginecologo, pediatra,
psicologo, ostetrica, assistente sociale, assistente sanitario,
infermiere pediatrico (vigilatrice di infanzia), infermiere
(infermiere professionale), il cui intervento integrato, proiettato
nelle problematiche della prevenzione, ne definisce la fisionomia e
specificita' rispetto ai presidi di natura ambulatoriale e
ospedaliera. Devono essere previste, in qualita' di consulenti, altre
figure professionali quali il sociologo, il legale, il mediatore
linguistico-culturale, il neuropsichiatra infantile, l'andrologo e il
genetista presenti nella ASL, a disposizione dei singoli consultori.
Attivita' consultoriale
Il consultorio familiare mantiene la propria connotazione di servizio
di base fortemente orientato alla prevenzione, informazione ed
educazione sanitaria, riservando alla attivita' di diagnosi e cura
una competenza di "prima istanza", integrata con l'attivita'
esercitata al medesimo livello, sul territorio di appartenenza delle
U.O. distrettuali ed ospedaliere e dei servizi degli Enti Locali.
Sul piano organizzativo, l'integrazione deve essere completamente
attivata da una parte all'interno del consultorio familiare stesso,
tra figure a competenza prevalentemente sanitaria e quelle a
competenza psico-sociale e socio-assistenziale sviluppando il lavoro
di e'quipe e dall'altra con gli altri servizi e U.O. territoriali
(ginecologia ambulatoriale, pediatria di libera scelta, psicoterapia,
neuropsichiatria infantile e dell'eta' evolutiva, ecc.) nonche' con
le U.O. ospedaliere.
La realizzazione di un proficuo e serio rapporto territorio/ospedale,
che deve essere configurato nell'ambito dell'organizzazione
dipartimentale dell'area materno infantile deve basarsi sulla
complementarita' dei diversi servizi nel rispetto delle reciproche
autonomie e specificita', da realizzare attraverso ben definiti
progetti che vedano coinvolti diversi ambiti operativi e attraverso
lo sviluppo di programmi di aggiornamento permanente, alla luce degli
indicatori di esito e di processo.
E' necessario identificare un responsabile del consultorio (o dei
consultori, qualora siano piu' di uno nel territorio del
dipartimento) che coordini l'attivita' del Consultorio Familiare e
monitorizzi il conseguimento degli obiettivi, fungendo da garante nei
confronti dell'organizzazione dipartimentale.
L'ambito di competenza consultoriale puo' concretizzarsi in alcuni
obiettivi di salute prioritari alla luce del Piano Sanitario
Nazionale:
Spazio Adolescenti
Le attivita' di promozione della salute in eta' adolescenziale vanno
svolte quanto piu' possibile negli ambiti collettivi (soprattutto
nelle scuole). In tal modo i servizi si accreditano e divengono punti
di riferimento per gli adolescenti. L'attivita' di promozione della
salute offre l'opportunita' di rendere visibili gli stati di disagio
per i quali fornire aiuto, organizzando piu' diffusamente gli spazi
adolescenziali nei C.F..
Il consultorio deve associare alla capacita' di offerta attiva dei
programmi di prevenzione una funzione di accoglienza e presa in
carico per chi accede spontaneamente al servizio.
Molta attenzione deve essere riservata all'educazione alla salute e
all'analisi delle condizioni socio-familiari o ambientali
predisponenti alla devianza o al disagio. Sono da definire programmi
di interventi sociosanitari concordati con altre Istituzioni:
Pubblica Istruzione, Giustizia, ecc.
Azioni
- Coordinare con gli organi scolastici l'offerta attiva di corsi di
informazione ed educazione alla salute nelle scuole (sulla
fisiopatologia della riproduzione, alimentazione, educazione alla
affettivita', prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse,
ecc.).
- Promuovere un'offerta attiva dello spazio giovani nel consultorio
per dare la possibilita' di approfondimento a livello individuale e/o
per piccoli gruppi agli stessi studenti coinvolti nei corsi di
educazione alla salute effettuati presso le scuole. Lo spazio giovani
rappresenta anche una grande opportunita' per tutti gli adolescenti e
l'informazione di questa disponibilita' potrebbe essere data
contattando i luoghi di aggregazione giovanile e offrendo un accesso
a tale spazio in orari graditi all'utenza.
- Predisporre incontri con genitori degli alunni delle scuole
elementari e medie, sulle problematiche della sessualita' in eta'
adolescenziale e piu' in generale, incontri di
formazione-informazione finalizzati a rendere gli adulti piu'
consapevoli ed informati delle problematiche proprie
dell'adolescenza, mettendoli in grado di porsi in una posizione di
ascolto attivo che favorisca la comunicazione adolescente-adulto.
Relazioni di coppia, di famiglia e disagio familiare
Questo ambito operativo ha acquisito col passare degli anni una
importanza rilevante tra le azioni del Consultorio Familiare, in
particolare per tutto cio' che attiene la consulenza relazionale, le
consulenze riguardanti problemi e difficolta' in ordine alla
sessualita', alle scelte e alle decisioni procreative, all'esercizio
di ruoli genitoriali. Interventi in ordine a conflitti di coppia ed
intergenerazionali nonche' a situazioni di disagio familiare con
particolare attenzione ai nuovi assetti della famiglia (unioni di
fatto, famiglie con un solo genitore, famiglie ricostituite, famiglie
miste quanto a provenienza etnica, ecc.), rappresentano un'area di
interesse in forte espansione in rapporto a crescenti domande.
Particolare attenzione deve essere rivolta ai problemi dei figli di
genitori separati e alla donna in corso di separazione.
Un particolare ambito di attivita', da svolgere in raccordo con i
servizi socio-assistenziali e con le autorita' giudiziarie
competenti, riguarda tra l'altro i casi di abuso, maltrattamento,
incuria, ecc. nonche' l'affido familiare, l'adozione, il matrimonio
fra minori, il sostengo a gravidanze e maternita' a rischio sociale,
la problematica attinente la separazione/divorzio (in particolare i
conflitti riguardanti l'affido dei figli).
Deve essere inoltre prevista l'assistenza psicologica in ordine a
problemi sessuali connessi ad episodi di abuso e/o violenza sessuale.
In particolare, su questi casi deve attivarsi l'intera e'quipe
operativa in quanto la complessita' dei problemi richiede interventi
specifici, ma strettamente integrati, di natura sanitaria,
psicologica, sociale e giudiziaria come da indicazioni contenute nel
gia' citato Documento "Proposte di intervento per la prevenzione ed
il contrasto del fenomeno del maltrattamento".
La terapia delle patologie sessuali e' da prevedere a livello sovra
distrettuale (o comunque secondo un dimensionamento che garantisca
l'uso razionale delle risorse professionali) ove presenti competenze
in sessuologia (II livello) e/o centri multidisciplinari (III
livello).
Azioni
- Attivare progetti di ricerca attiva e valutazione dei casi di grave
ritardo o evasione vaccinale (su segnalazione dei servizi vaccinali)
e dei casi di grave basso profitto o abbandono scolastico (su
segnalazione delle scuole).
- Garantire un collegamento con i pronto soccorsi per offrire
consulenza ed eventualmente aiuto in caso di lesivita' domestica (con
particolare riferimento a quelle riguardanti i bambini e le donne) la
cui causa o le cui modalita' richiedono approfondimento sulle
condizioni dell'ambiente familiare.
- Monitorare il disagio giovanile con particolare correlazione
all'assetto della famiglia, al rapporto con la scuola, ecc.
- Offrire supporti al singolo e alla famiglia per superare le
difficolta' relazionali.
- Garantire il supporto psicologico e sociale al singolo e alla
famiglia nelle diverse crisi.
- Garantire il collegamento con l'autorita' giudiziaria per le
situazioni piu' a rischio.
Controllo della fertilita' e procreazione responsabile
Deve essere potenziata l'offerta attiva di consulenza tendente
all'espressione di una sessualita' rispondente ai bisogni del singolo
ed una maternita' e paternita' responsabili.
Compito del Consultorio Familiare e' quello di aiutare le donne e le
coppie a scegliere tra le varie possibilita' cio' che piu' si adatta
ai propri valori culturali ed etici ed ai propri bisogni e stili di
vita, tenendo conto della fase del ciclo della vita riproduttiva.
In tema di sterilita' e infertilita' di coppia il ruolo del
Consultorio Familiare consiste in un primo approccio con la coppia,
nell'esclusione di una grossolana patologia a carico dell'apparato
genitale e nella consulenza inerente la fisiologia riproduttiva,
l'adeguatezza nella frequenza dei rapporti, ecc., e quindi
indirizzare alle strutture idonee per il successivo iter diagnostico
e terapeutico.
Azioni
- Garantire l'offerta attiva a tutte le coppie di un colloquio
prematrimoniale sulla fisiologia della riproduzione, sulla
procreazione responsabile, sulla salute riproduttiva, sulla
responsabilita' genitoriale, sulle dinamiche relazionali,
sull'accertamento di condizioni di rischio per consulenza genetica e
indirizzo al servizio specifico, sulla prevenzione immunitaria (rubeo
test, vaccinazione contro la rosolia) e non immunitaria (rischio di
esposizione a contagio, per es. toxoplasmosi), sulla diagnosi
prenatale precoce.
A colloqui individuali possono seguire, o essere proposti in
alternativa, incontri di gruppo.
All'approccio prevalentemente diagnostico-terapeutico attualmente
dominante deve essere affiancato quello psicologico e
educativo-informativo.
Il Consultorio Familiare rappresenta la struttura territoriale di
primo ascolto e di primo intervento, con funzioni di collegamento con
le scuole e con i servizi socio-assistenziali dei comuni per
raggiungere le fasce sociali piu' disagiate.
Assistenza in gravidanza
L'informazione alle donne in gravidanza, sostenuta da mezzi e metodi
della comunicazione di massa, dovra' essere realizzata anche mediante
inviti individuali alle donne (segnalate dai medici di base, dalle
strutture distrettuali, dall'ufficio ticket al momento della
richiesta dell'esonero dalla partecipazione al costo, ecc.).
Tenuto conto del diritto della gravida alla scelta della figura
professionale o della struttura territoriale o ospedaliera cui
affidarsi nel percorso nascita, l'offerta attiva del Consultorio
Familiare dovra' privilegiare le donne e le coppie che possono
trovare difficolta' di accesso ai servizi pubblici e privati.
Azioni
- Offrire colloqui informativi sulla gravidanza (assistenza, servizi
disponibili, corso di preparazione alla nascita, facilitazioni
relative ai congedi lavorativi, esclusione dalla partecipazione al
costo della spesa sanitaria, ecc.).
- Offrire attivamente i corsi di preparazione al parto, alla nascita,
al ruolo genitoriale e all'assistenza post-parto, con particolare
riferimento alla promozione dell'allattamento al seno;
- Garantire la prevenzione delle malformazioni congenite,
l'assistenza alla gravidanza fisiologica e l'individuazione delle
gravidanze problematiche ed a rischio: tale attivita' va offerta
attivamente nelle situazioni di gravi difficolta' sociali, con
particolare riferimento alle donne extracomunitarie e/o nomadi,
avendo particolare cura di garantire il rispetto delle specifiche
culture di appartenenza, anche attraverso la collaborazione con le
associazioni di volontariato operanti sul territorio.
- Adottare una cartella ostetrica ambulatoriale orientata da linee
guida condivise;
- Monitorare la crescita ed il benessere fetale anche mediante
l'indirizzo a prestazioni di tipo strumentale;
- Operare in stretto collegamento con i centri di diagnosi prenatale
per i casi che lo richiedano;
- Offrire sostegno psicologico individuale e di coppia ed alle
gestanti con facolta' di partorire in anonimato, come da legislazione
vigente;
- Perseguire e mantenere contatti permanenti con i reparti
ospedalieri in cui le donne andranno a partorire, anche attivando
momenti strutturati di conoscenza reciproca, e prevedendo incontri di
formazione comune tra operatori ospedalieri e territoriali
privilegiando l'integrazione degli operatori dei C.F. e ospedalieri
per quanto attiene il percorso nascita.
- Offrire sostegno e presa in carico sanitario, psicologico delle
minorenni che affrontano la maternita' senza reti familiari e
parentali di appoggio o che intendono affrontare l'IVG predisponendo
la relazione per il giudice tutelare.
Quale atteggiamento di particolare considerazione della collettivita'
nei riguardi della donna gravida, devono essere predisposti
interventi atti a privilegiare l'accesso ai servizi pubblici e
privati (ambulatori, laboratori d'analisi, uffici, ecc.) secondo
percorsi e facilitazioni che portino a ridurre per quanto possibile i
tempi d'attesa ed i disagi della gestante.
La promozione dell'allattamento al seno, auspicata dagli Organismi
internazionali, dal Ministero della Sanita' e dalle Societa'
scientifiche, riconosce nella corretta informazione in alcuni momenti
prenatali e neonatali un'importanza fondamentale nell'offrire alla
madre ed al neonato lattante condizioni piu' favorevoli al
successo-soddisfacimento dell'allattamento naturale. Il contributo
dei servizi territoriali, in particolare del Consultorio Familiare,
durante i corsi di preparazione al parto, in occasione del contatto
domiciliare dopo la dimissione precoce della coppia madre-neonato e
della successiva offerta attiva di servizi a livello territoriale e'
di notevole rilevanza, purche' inserito in un progetto di Azienda che
integri le varie competenze ospedaliere e territoriali (comprese le
Associazioni di volontariato) nella formazione ed aggiornamento
specifici del personale e nel supporto diretto alla madre.
Assistenza alla puerpera ed al neonato
La frequente carenza di aiuto alla puerpera al momento del rientro a
domicilio suggerisce un maggiore impegno dei servizi territoriali ed
in particolare del Consultorio Familiare nell'aiuto a risolvere i
problemi della puerpera e del neonato. Tale esigenza ha assunto
particolare rilevanza a seguito dell'incremento numerico delle
dimissioni ospedaliere precoci, che devono essere appropriate e
concordate con la madre. In ogni caso devono essere esplicitati i
criteri sanitari adottati per assicurare che madre e neonato siano
dimessi in condizioni appropriate per la prosecuzione delle cure a
domicilio e le misure di salvaguardia del benessere della diade, con
particolare riferimento alle dimissioni antecedenti le 48 ore dopo il
parto.
Azioni
- Nel rispetto del principio della continuita' assistenziale ed in
presenza di effettive possibilita' di cure domiciliari da parte dei
servizi territoriali deve essere attivata un'offerta di assistenza
ostetrica e pediatrica (almeno nell'attesa che il neonato sia
registrato tra i clienti del pediatra di libera scelta), a domicilio
almeno nel corso della 1^ settimana di vita, e soprattutto in caso di
dimissione precoce. Deve essere tenuto in considerazione l'esigenza
di tutela della salute fisica e psichica di madre e neonato e delle
esigenze relazionali ed organizzative del nucleo familiare, in
particolare modo in presenza di soggetti "a rischio" sociale o
sociosanitario (extracomunitarie, nomadi, ecc.) rispetto i quali deve
essere prevista una presa in carico complessiva, di concerto con i
servizi sociali.
Prevenzione dell'IVG
La problematica dell'interruzione volontaria di gravidanza presenta
certamente aspetti di grande delicatezza e complessita': da un lato
implica infatti la necessita' di cercare di rimuovere le cause che
potrebbero indurre la donna all'interruzione (anche attraverso la
stimolazione di interventi di natura sociale e socio sanitaria
integrata) e, ove cio' risultasse vano, seguire adeguatamente (da un
punto di vista sanitario, ma anche psicologico), nell'intero percorso
assistenziale, la donna che richiede un IVG. Nel caso in cui tale
richiesta provenga da minorenne senza assenso dei genitori, o da
donna in situazione di disagio sociale e/o sociosanitario (con
particolare riferimento a donne con problemi psichiatrici,
tossicodipendenti, immigrate ecc.) l'intervento consultoriale deve
farsi piu' attento e deve garantire, per quanto possibile, il
"tutoring" dell'utente che si traduce in un vero e proprio
affiancamento ed accompagnamento dell'intero percorso assistenziale.
Azioni
- offrire il colloquio;
- garantire il supporto psicologico e sociale. Qualora ne esistano le
condizioni deve essere previsto l'invio e/o la presa in carico della
donna da parte del Servizio Sociale Comunale, al fine di attuare
interventi di natura sociale e sanitari tesi a rimuovere le eventuali
cause che inducono la donna ad interrompere la gravidanza (anche
avvalendosi, nel rispetto della sua volonta', delle associazioni di
volontariato);
- assumere la presa in carico della donna che richiede l'IVG
facilitandone il percorso verso le strutture di II - III livello,
anche al fine di favorirne il ritorno al C.F. per la promozione della
salute riproduttiva e la prevenzione della ripetitivita' dell'IVG.
- offrire interventi finalizzati alla consulenza per la procreazione
consapevole post IVG, per la prevenzione del ripetuto ricorso
all'IVG.
Prevenzione dei tumori femminili:
Il consultorio collabora all'attuazione dei programmi di screening
regionali o aziendali su tumore del collo dell'utero e della mammella
attivati secondo le indicazioni della Commissione Oncologica
Nazionale. Al consultorio puo' essere assegnata la competenza
dell'offerta attiva, mediante chiamata e verifica della non
rispondenza.
Il consultorio deve collaborare per il supporto psicologico alla
donna con patologia oncologica prima o dopo la terapia, anche
attraverso la promozione di gruppi di auto aiuto.
Inoltre, il consultorio deve svolgere funzioni di presa in carico e
di indirizzo verso i servizi specialistici di diagnosi e cura,
facilitando i percorsi e gli accessi.
Condizione essenziale per tale obiettivo di salute e' la
collaborazione continua, secondo le linee operative dipartimentali,
con i servizi di secondo e terzo livello (citologia, colposcopia,
mammografia, ecc.) accreditati e con controllo di qualita'.
Azioni
Tumore del collo dell'utero : offerta attiva del Pap-Test a tutte le
donne di eta' compresa tra 25 e 64 anni, con periodicita' triennale
ove non sussistano condizioni di rischio ( secondo le indicazioni
della Commissione Oncologica Nazionale)
Tumore della mammella : il C.F. offre consulenza ed indirizza la
donna verso i centri di diagnosi precoce per la prevenzione del
tumore della mammella e, per le donne di fascia di eta' 50 - 69 anni,
indirizza verso il programma di screening, secondo le indicazioni
della Commissione Oncologica Nazionale.
Interventi per l'eta' post-fertile
Pur essendo sufficientemente chiarito il rapporto causale tra carenza
estrogenica, patologie degenerative e sintomatologia soggettiva, la
sostituzione ormonale in menopausa non risulta comunque essere
l'unica possibilita' di prevenzione e cura. Uno stile di vita
caratterizzato da dieta adeguata, attivita' fisica regolare e
riduzione del fumo di tabacco e dell'uso di alcool, si e' infatti
dimostrato efficace nella prevenzione sia delle malattie
cardiovascolari che dell'osteoporosi.
Risulta pertanto necessario selezionare prioritariamente le donne in
rapporto alle esigenze individuali ed alle prospettive di prevenzione
di patologie degenerative.
I Consultori Familiari devono promuovere la sensibilizzazione delle
donne in eta' post-fertile alla prevenzione ed al trattamento delle
malattie degenerative proprie dell'eta', anche mediante la
discussione, l'informazione e l'indirizzo a soluzioni personalizzate.
Tale attivita' puo' anche essere svolta in modo complementare con
l'offerta attiva del pap test.
Inoltre, per le donne in corso di trattamento con terapia ormonale
sostitutiva, il C.F. puo' facilitare ed organizzare gli opportuni
controlli strumentali periodici.
Azioni
- Promuovere l'aggiornamento professionale di ginecologi, medici di
base, ostetriche, fisioterapisti sulle problematiche del climaterio e
della menopausa e sulla possibilita' di trattarla.
- Incentivare la consapevolezza delle donne circa la possibilita' di
migliorare il proprio stile di vita e la sessualita' per la qualita'
della vita post-fertile.
Vaccinazioni
Il Consultorio Familiare, in sinergia con il DP e con il Distretto
puo' intervenire nell'offerta attiva delle vaccinazioni per il
conseguimento degli obiettivi del P.S.N. secondo le azioni e
priorita' indicate dal "Piano nazionale vaccini 1999-2000"
(provvedimento 18 giugno 1999, Supp. Ord. n. 144 alla G.U. n. 176 del
29.7.1999).
In particolare, in collegamento con i servizi responsabili dei
programmi vaccinali potrebbe svolgere le indagini domiciliari nei
casi in cui il bambino non sia stato portato alla seduta vaccinale e,
con i suddetti servizi potrebbe collaborare alla realizzazione di
campagne di educazione sanitaria e campagne vaccinali.
Si riportano in Allegato 7 i requisiti e gli standard di fabbisogno
indicativi per i C.F. che possono essere presi come riferimento nelle
attivita' di programmazione regionale.
===================================================================
CONSULTORI FAMILIARI
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OBIETTIVI AZIONI INDICATORI
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- Completamento della - Adeguamento, da - Presenza di CF
rete dei CF in parte della per area geografica
applicazione della ASL, delle - Percentuale di
L. n. 34/1996 strutture logistiche e C.F. con strutture
delle attrezzature adeguate.
alle funzioni
da compiere
- Disponibilità di - Reclutamento dei - Percentuale di
profili profili C.F. con organici
professionali professionali adeguati
richiesti dal necessari in - Percentuale di
lavoro di équipe rapporto alle profili
risorse disponibili professionali dei
ed agli obiettivi ruoli laureati
definiti nei piani con rapporto a
aziendali tempo pieno
- Massima - Piano di - Percentuale di
integrazione integrazione C.F. che sono
del CF sanitario-sociale- inseriti in
nell'organizzazione socio-assistenziale programmi
dipartimentale con coinvolgimento strategici di
attraverso di tutti i servizi integrazione
l'afferenza territoriali - Percentuale di
al Distretto e la interessati e C.F. che hanno
collaborazione con suo finanziamento attivato programmi
i servizi sociali di prevenzione
e socio-assistenziali della salute
ad esso afferenti
- Migliorare le - Offerta attiva di - N. classi coinvolte
competenze corsi di sul totale delle
degli adolescenti informazione classi
per quanto attiene ed educazione - N. degli insegnanti
scelte consapevoli alla salute coinvolti sul
per garantire nelle scuole totale degli
il benessere - Offerta attiva insegnanti,
psicofisico dello spazio - N. di incontri con
giovani nel i genitori sul
consultorio totale dei plessi
- Offerta attiva scolastici,
di incontri con - numero di accessi
i genitori degli di adolescenti
alunni nell'ambito spazio
- Presa in carico giovani del
dei casi di disagio consultorio;
adolescenziale - incremento delle
segnalati e/o conoscenze sulla
individuati fisiologia della
riproduzione e
sull'igiene (su
base campionaria);
- numero di IVG in
età minorile,
- percentuale di
gravidanze
in minorenni
- Migliorare il - Su segnalazione - Percentuale di
benessere dei servizi casi presi in
psicofisico e vaccinali attivare carico (investigati
relazionale del ricerca attiva ed assistiti)
singolo, della e valutazione sul totale dei casi
coppia e della dei casi di segnalati e/o
famiglia grave ritardo o individuati, nelle
evasione vaccinale varie azioni
- Su segnalazione
delle scuole
attivare ricerca
attiva e
valutazione dei
casi di grave
basso profitto o
abbandono
scolastico
- Offrire consulenza,
in collegamento
con i pronto
soccorsi, in caso
di lesività
domestica in cui
necessita un
approfondimento
sull'ambiente
familiare
- Offrire supporti
al singolo e alla
famiglia per
superare le
difficoltà
relazionali
- Garantire il
collegamento con
l'autorità
giudiziaria per
le situazioni più
a rischio
- Presa in carico
delle segnalazioni
dell'autorità
giudiziaria
competente per le
situazioni a
rischio
- Migliorare - Garantire - numero coppie che
l'informazione e l'offerta attiva a aderiscono agli
l'educazione alla tutte le coppie inviti individuali
salute per di un colloquio sul totale delle
l'espressione di prematrimoniale coppie che si
una sessualità sulla fisiologia sposano, nell'unità
rispondente ai della riproduzione, di tempo;
bisogni del sulla procreazione - numero coppie che
singolo e di una responsabile, partecipano a
maternità e sulla salute incontri di gruppo;
paternità riproduttiva, - numero coppie che
responsabili sulla utilizzano la
responsabilità consulenza genetica
genitoriale, sulle sul totale di coppie
dinamiche individuate
relazionali, essere a rischio.
sull'accertamento - numero accertamenti
di condizioni di sullo stato
rischio per immunitario rispetto
consulenza genetica alla rosolia,
e indirizzo al - numero vaccinazioni
servizio specifico, per rosolia sul
sulla prevenzione totale delle
immunitaria e non suscettibili,
immunitaria sulla - numero accertamenti
diagnosi prenatale sullo stato
precoce immunitario rispetto
alla toxoplasmosi;
- Incremento di
percentuale di
conoscenze sulla
fisiologia della
riproduzione (su
base campionaria),
- riduzione del tasso
di IVG e, in
particolare della
sua ripetitività,
valutata per fascia
d'età con
particolare
riferimento alla
fascia minorile
o alle situazioni di
maggior disagio
sociale.
- Migliorare - Offrire colloqui - N. donne che
l'informazione e informativi accettano il
l'educazione alla sulla gravidanza colloquio sul totale
salute delle donne delle donne in
sulla gravidanza gravidanza
e sulla gestione nell'unità
della stessa di tempo;
- Offrire - N. donne che
attivamente i partecipano al
corsi di corso di
preparazione al preparazione
parto, alla nascita, alla nascita,
al ruolo - N. donne allattanti
genitoriale e al seno su totale
all'assistenza delle donne che
post-parto, con hanno partorito,
particolare nell'unità di tempo
riferimento alla (su base
promozione campionaria)
dell'allattamento - N. donne che
al seno seguitano ad
allattare al seno
dopo un mese dalla
nascita (su base
campionaria)
- Favorire la
prevenzione delle
malformazioni
congenite,
l'assistenza alla
gravidanza
fisiologica e
l'individuazione - percentuale di parti
delle gravidanze con taglio cesareo,
problematiche ed
a rischio
- Adottare una - percentuale di nati
cartella ostetrica prematuri,
ambulatoriale
orientata da linee
guida condivise - percentuale di nati
- Monitorare la di basso peso per
crescita ed il l'età gestazionale
benessere fetale
- Operare in stretto - percentuale di morti
collegamento con i endouterine,
centri di diagnosi
prenatale per i
casi che lo
richiedano; - mortalità
- Offrire sostegno perinatale,
psicologico
individuale e di
coppia ed alle
gestanti
- Perseguire e - Percentuale di C.F.
mantenere contatti messi in rete con i
permanenti con i servizi ospedalieri
reparti ospedalieri
in cui le donne
andranno a
partorire,
privilegiando
l'integrazione
degli operatori
dei C.F. e
ospedalieri per
quanto attiene il
percorso nascita.
- Offrire sostegno - Percentuale di casi
e presa in carico cui è stato offerto
sanitario, sostegno e presa
psicologico in carico sul totale
delle minorenni dei casi individuati
che affrontano la e/o segnalati
maternità senza
reti familiari
e parentali di
appoggio o che
intendono
affrontare l'IVG
predisponendo
la relazione per
il giudice
tutelare.
- Migliorare il - Offerta attiva di - N. donne che
benessere psico- visite domiciliari, accettano il
fisico della con particolare colloquio sul totale
puerpera e del riferimento al caso delle donne che
neonato di dimissioni hanno partorito
precoci e/o in nell'unità di tempo,
situazioni di
rischio sociale - N. donne coinvolte
nel progetto
aziendale di
promozione
dell'allattamento
al seno,
- N. puerpere che
hanno richiesto
e/o concordato la
dimissione precoce
e n. di controlli
domiciliari.
- Tempo medio dalla
nascita
all'iscrizione
al P.L.S.
- percentuale di
bambini vaccinati
entro un mese dal
termine indicato
dalla schedula
vaccinale per le
prime dosi delle
vaccinazioni
obbligatorie (su
base campionaria);
- conoscenze sulla
fisiologia della
riproduzione e
sulla procreazione
responsabile (su
base campionaria)
- percentuale di donne
che allattano
esclusivamente al
seno sino al momento
della dimissione
ospedaliera e
che seguiteranno
ad allattare al
terzo mese e al
sesto mese;
- n. incidenti
domestici nel 1^
anno di vita;
accessi al P.S.
nel primo anno
di vita,
- ricoveri ospedalieri
successivi alla
dimissione precoce
nel 1^ mese di vita.
- Prevenire il - offrire il - percentuale di
ricorso all'IVG colloquio; certificazioni
- garantire il IVG rilasciate dai
supporto consultori;
psicologico e - tempo di attesa tra
sociale certificazione e
- assumere la presa intervento
in carico della - riduzione delle
donna che richiede percentuali di
l'IVG ripetuto, ricorso
all'IVG.
- offrire interventi - Percentuale di
finalizzati alla donne che tornano
consulenza per la al C.F. dopo l'IVG
procreazione
consapevole post
IVG, per la
prevenzione del
ripetuto ricorso
all'IVG
- Riduzione - Tumore del collo - numero di donne
dell'incidenza dei dell'utero: che hanno effettuato
tumori femminili offerta attiva Pap-test sul totale
e della mortalità del Pap-Test a delle donne
ad essi associata tutte le donne di appartenenti alla
età compresa popolazione
tra 25 e 64 anni. bersaglio;
- Tumore della - percentuale di
mammella: offrire ritorni di vetrini
consulenza ed per inadeguatezza;
indirizzare la - numero di donne
donna verso i indirizzate e
centri di diagnosi che si sono
precoce per la realmente rivolte
prevenzione del ai servizi di
tumore della diagnosi precoce
mammella e, per le sul totale della
donne di fascia corrispondente
di età 50 - 69 popolazione
anni, indirizza bersaglio;
verso il - numero di donne
programma di seguite nel percorso
screening diagnostico
terapeutico sul
totale delle
donne con problema
- riduzione di
incidenza del tumore
del collo dell'utero
- diagnosi tempestiva
e migliore prognosi
delle neoplasie
adeguatamente
trattate con
riduzione del numero
dei casi avanzati per
il tumore della
mammella.
- Migliorare il - Promuovere - Percentuale di
benessere psico- l'aggiornamento personale che
fisico nell'età professionale sulle frequenta i corsi
post-fertile problematiche del
climaterio e della
menopausa e sulla
possibilità di
trattarla.
- Incentivare la - Percentuale di
consapevolezza donne che hanno
delle donne circa cambiato stile
la possibilità di vita, su base
di migliorare gli campionaria
stili di vita e
la sessualità per
la qualità della
vita post-fertile
- Migliorare le - Collaborare, con - Livelli di
coperture i servizi conoscenza,
vaccinali responsabili dei attitudini e
programmi competenze
vaccinali, alla pratiche in tema di
realizzazione di vaccinazioni (su
campagne di base campionaria)
educazione
sanitaria e
campagne vaccinali.
- In collegamento - Percentuale di
con i servizi bambini investigati
responsabili dei sul totale dei
programmi bambini segnalati
vaccinali svolgere in condizioni
indagini di grave ritardo
domiciliari nei vaccinale
casi in cui il
bambino non sia
portato alla
seduta vaccinale
-------------------------------------------------------------------
13. ORGANIZZAZIONE DIPARTIMENTALE DELL'AREA MATERNO-INFANTILE
Il modello organizzativo dipartimentale discende dalla normativa
vigente che ha fornito indicazioni circa l'organizzazione
dell'assistenza ospedaliera e territoriale nel settore materno
infantile.
Il D.P.R. 128/1969 introduce, per la prima volta nel nostro Paese, la
possibilita' di realizzare "strutture organizzative a tipo
dipartimentale tra le divisioni, sezioni e servizi affini e
complementari, al fine della loro migliore efficienza operativa,
dell'economia di gestione e del progresso tecnico e scientifico".
Tali propositi non sono pero' stati seguiti da significative
esperienze e, nel 1975, l'argomento e' stato ripreso dalla legge
18.4.1975 n. 148, che, nel confermare i concetti della normativa del
1969, introduceva la questione della integrazione dell'ospedale con
altre istituzioni sanitarie extraospedaliere, stabilendo che nel
previsto comitato di Dipartimento fossero inseriti i responsabili
sanitari delle strutture esterne collegate.
La legge 148/75 demandava ad un successivo decreto la relativa
normativa, emanata poi con il D.M. 8.11.1976. Il decreto prevedeva
che le regioni promuovessero, con gradualita', l'istituzione dei
Dipartimenti, al fine di garantire la convergenza di competenze ed
esperienze nei diversi campi dell'assistenza, della ricerca e della
didattica, favorendo l'aggiornamento professionale ed i collegamenti
con le strutture extraospedaliere e consentendo, nel contempo, il
superamento di molte disfunzioni, anche attraverso un maggior grado
di umanizzazione all'interno delle strutture.
Di fatto, strutturalmente l'ospedale non si e' modificato nonostante
la legge 833/78 stabiliva che le Regioni "disciplinano con legge
l'articolazione dell'ordinamento degli ospedali in Dipartimenti, in
base al principio dell'integrazione tra le divisioni, sezioni e
servizi affini e complementari, a quello del collegamento tra i
servizi ospedalieri ed extraospedalieri... nonche' a quello della
gestione dei Dipartimenti stessi sulla base dell'integrazione delle
competenze..."
La successiva legge 595/85 ha sancito una vera e propria svolta
nell'organizzazione ospedaliera. Con tale legge, infatti, viene
stabilito il contenimento dei posti letto per unita' di popolazione,
e vengono introdotti concetti nuovi, come quello di aree funzionali
omogenee, in quanto capaci di meglio realizzare il contenimento dei
posti letto, pur mantenendo elevata la capacita' operativa, anche
attraverso l'ospedalizzazione a ciclo diurno, che per la prima volta
compare tra le attivita' effettuabili proprio attraverso la
riconversione degli spazi. In particolare con l'art. 10 viene
prevista: "la ristrutturazione, nel triennio 1986/88, in deroga a
quanto previsto dagli artt. 36 e seguenti della legge 12.2.1968 n.
132, e dai DPR 27.3.1969, n. 128 e 129, delle degenze ospedaliere in
aree funzionali omogenee afferenti alle attivita' di medicina, di
chirurgia e di specialita', che, pur articolate in divisioni, sezioni
e servizi speciali di diagnosi e cura, anche a carattere
pluridisciplinare, siano dimensionate in rapporto alle esigenze
assistenziali e rappresentino misure di avvio all'applicazione
dell'art. 1 della legge 23.12.19 78, n. 833".
Tali concetti vengono ripresi dalla legge finanziaria '92, cioe' la
legge 30.12.91 n. 412 che, all'art. 4, fa obbligo alle Regioni di
"attuare a modifica di quanto previsto dalla legge 12.2.68 n. 132, il
modello delle aree funzionali omogenee con presenza obbligatoria di
day hospital, conservando alle unita' operative che vi confluiscono
l'autonomia funzionale in ordine alle patologie di competenza, nel
quadro di una efficace integrazione e collaborazione con altre
strutture affini e con uso in comune delle risorse umane e
strumentali"
Il D. L.vo 502/92 e successive modifiche ed integrazioni, all'art. 4
comma 10, prevede che le Regioni "provvedono alla riorganizzazione di
tutti i presidi ospedalieri sulla base delle disposizioni di cui
all'art. 4 della L. 30.12.91 n. 412, organizzando gli stessi presidi
in Dipartimenti". Nello stabilire i criteri per la individuazione
degli ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione,
prevede che questi debbano avere una "organizzazione funzionalmente
accorpata ed unitaria di tipo dipartimentale di tutti i servizi che
compongono una struttura di alta specialita'".
Tale modello ricomprende anche quanto previsto dal Decreto del
Ministro della Sanita' 29.1.1992 "Elenco delle alte specialita' e
fissazione dei requisiti necessari alle strutture sanitarie per
l'esercizio delle attivita' di alta specialita'", nell'ambito delle
norme organizzative previste all'art. 4.
Il D. L.vo 502/92, come modificato da ultimo dal D. L.vo 19 giugno
1999 n. 229, all'art. 7 bis definisce il modello operativo del
dipartimento della prevenzione ed all'art. 17 bis, comma 1, sancisce
che "l'organizzazione dipartimentale e' il modello ordinario di
gestione operativa di tutte le attivita' delle Aziende sanitarie".
La legge 28.12.1995 n. 549 : "Misure di razionalizzazione della
finanza pubblica" ribadisce che "l'organizzazione interna degli
ospedali deve osservare il modello dipartimentale", onde "consentire
a servizi affini e complementari di operare in forma coordinata per
evitare ritardi, disfunzioni e distorto utilizzo di risorse
finanziarie".
Il processo di aziendalizzazione, instauratosi coi Dec. Leg.vi 502/92
e 517/93 e successive integrazioni e modificazioni, coinvolge a pieno
il territorio dell'Azienda sanitaria, inteso sia come ambito di
intervento extraospedaliero all'interno del quale garantire
l'erogazione di prestazioni assistenziali sia come sede fisica di
strutture cui fare riferimento.
Per la specifica area materno - infantile gia' norme precedenti
avevano previsto specifici interventi sui minori in eta' scolare (
D.P.R. 11.2.1961 n. 264 e D.P.R. 22.12.1976 n. 1518), sulle donne e
sulle coppie (legge n. 405/75 e n. 194/78), e sul minore bisognoso di
tutela (legge n. 285/97).
Ora tali interventi extraospedalieri, secondo la logica dei livelli
uniformi di assistenza, da garantirsi da parte della relativa
struttura organizzativa aziendale, confluiscono nelle U.U.O.O.
Distrettuali.
Il Distretto infatti risulta essere la sede ottimale, quale area di
integrazione sociosanitaria, per il funzionamento dei servizi. Il
Distretto, inoltre, consente l'interazione sinergica tra i vari
soggetti protagonisti delle azioni volte al perseguimento del
benessere personale e sociale.
Il processo di aziendalizzazione comporta una ridefinizione di
rapporti tra ambito sanitario e socio-assistenziale sia alla luce del
D.L.vo n. 502 (Delega ai Comuni), della Legge n. 142/90 (Accordi di
programma) e del D.L.vo n. 229/99 (integrazione sociosanitaria).
Dall'analisi delle disposizioni normative al riguardo, risulta lo
sforzo del legislatore di proporre modelli di integrazione delle
strutture, tali da garantire una piu' efficiente organizzazione degli
interventi sociosanitari.
L'area funzionale omogenea da' una risposta a tale esigenza,
attraverso l'aggregazione di unita' operative che conservano la
propria autonomia.
Risulta quindi necessario creare fra territorio ed ospedale, alla
luce della legislazione vigente, una sinergia che nasca da strutture
di pari dignita'.
Cio' va inteso come la realizzazione di un coordinamento funzionale
per perseguire obiettivi strategici e scelte operative finalizzate al
miglioramento della qualita' delle azioni di prevenzione cura e
riabilitazione con particolare attenzione alle fasce di popolazione
piu' deboli nell'utilizzo integrato dei fattori produttivi.
Il Decreto L.vo. n. 229/99 all'art. 17 bis, comma 1, sancisce che
"l'organizzazione dipartimentale e' il modello ordinario di gestione
operativa di tutte le attivita' delle Aziende sanitarie".
L'organizzazione dipartimentale e' quindi un modello organizzativo
grazie al quale Unita' Operative Ospedaliere (U.O.O.) e/o Unita'
Operative Territoriali (U.O.T.), mediante l'erogazione di specifiche
prestazioni in base alle previsioni del programma annuale aziendale,
concorrono al conseguimento degli obiettivi di salute secondo le
indicazioni del P.S.N. e dei Piani Regionali (Sanitari e
Socio-assistenziali).
Nel Dipartimento confluiscono, nel rispetto della programmazione
regionale, sulla base dell'art. 2 del D.L.vo n.502/92 e successive
modifiche ed integrazioni, U.O.O. e U.O.T. interdipendenti, rispetto
alle azioni di programma previste, che mantengono tuttavia la propria
autonomia, secondo il piano dei centri di responsabilita'
individuato.
Nell'area materno - infantile il modello organizzativo e' un
Dipartimento tecnico-funzionale non equiparato quindi ad una
struttura operativa dotata di proprio budget.
Le U.U.O.O. territoriali e ospedaliere che lo compongono mantengono
la loro collocazione all'interno delle strutture operative previste
dal D. L.vo n.502/92 e successive modifiche ed integrazioni
(Distretto, Ospedale a contabilita' separata ovvero Azienda
ospedaliera, Policlinico universitario, I.R.C.C.S.) le quali, nella
definizione dei rispettivi budget dovranno tener conto degli
obiettivi dell'organizzazione dipartimentale.
Nelle aree metropolitane, in cui convergono piu' aziende ospedaliere
ed ASL potra' essere presa in considerazione la stipula di appositi
accordi interaziendali per il raggiungimento degli obiettivi fissati,
sulla base di linee guida regionali.
L'interdipendenza reciproca che si verifica sia tra strutture
operative che tra unita' operative della stessa struttura richiede
pertanto nel primo caso la necessita' di un coordinamento e nel
secondo caso l'individuazione di centri di responsabilita' specifici.
Tale coordinamento consente di indirizzare le attivita' delle U.O.
coinvolte per ridurre la frammentazione ed i connessi possibili
fenomeni di contraddittorieta' degli interventi e migliorare la
qualita' degli stessi nel rispetto dei livelli essenziali, uniformi
ed appropriati di assistenza, garantendone l'interdisciplinarieta' e
la continuita'.
Le Regioni, per quanto detto in premessa, devono prioritariamente
prevedere, nel rispetto delle indicazioni dettate dal P.S.N. e dai
P.S.R., l'organizzazione dipartimentale dell'area materno - infantile
cui compete la realizzazione dei programmi assistenziali per la
popolazione target, definiti sulla base della programmazione
regionale, aziendale e distrettuale, con il coinvolgimento di tutte
le UU.OO Territoriali e Ospedaliere interessate, secondo gli
indirizzi organizzativi del D. L.vo n. 502/92 e successive modifiche
ed integrazioni, al fine di realizzare gli obiettivi di salute anche
nella logica della integrazione sociosanitaria.
E' cosi' possibile ipotizzare l'istituzione di Dipartimenti che
vedono nell'ambito dell'area ospedaliera, compiti di diagnosi e cura,
e nell'area territoriale compiti di promozione della salute, di
prevenzione, cure primarie, riabilitazione ed integrazione fra
interventi sanitari e socio-assistenziali, interventi tutti che nel
loro complesso devono garantire l'unitarieta' dell'approccio
assistenziale particolarmente importante in questa area.
Il modello organizzativo dipartimentale dell'area materno -
infantile, nel rispetto della logica dell'integrazione anche con le
Aziende Ospedaliere, e' un dipartimento tecnico-funzionale
tipicamente trasversale, coinvolgendo U.U.O.O. afferenti a diversi
livelli organizzativi aziendali.
Con riferimento alla tipologia dell'Azienda (Azienda U.S.L.
comprendente U.O.O. e U.O.T., Azienda Ospedaliera Autonoma,
Policlinico Universitario, I.R.C.C.S.) il modello organizzativo
dipartimentale potra' essere caratterizzato da ambiti di azione,
organi e modalita' organizzative diverse, nel rispetto degli
obiettivi generali prefissati dai P.S.N. e P.S.R. per l'area materno
- infantile.
L'organizzazione dipartimentale nella singola Azienda raccoglie ed
integra funzionalmente le varie U.U.O.O. che operano nell'area
materno infantile.
Nell'organizzazione dipartimentale trasversale dell'area materno -
infantile viene realizzata la complementarita' tra Aziende diverse,
per il raggiungimento degli obiettivi fissati, sulla base delle linee
programmatorie regionali, nell'ambito dei rispettivi piani aziendali.
Nel rispetto degli obiettivi del P.S.N. e P.S.R. e in attuazione
della programmazione aziendale e distrettuale, delle relative
priorita' individuate sulla base dei dati epidemiologici, compito
dell'organizzazione dipartimentale e' di attivare azioni mirate al
soddisfacimento dei bisogni della popolazione dell'area materno -
infantile del territorio di appartenenza proponendo altresi' la
distribuzione delle risorse necessarie al conseguimento degli
obiettivi prefissati.
Compiti dell'organizzazione dipartimento sono quindi:
- nel rispetto delle Linee Guida, elaborare protocolli attuativi,
coordinare le prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura e
riabilitazione a livello territoriale ed ospedaliero, ottimizzare le
risorse e per garantire prioritariamente la:
- tutela della salute della donna in tutte le fasi ed ambienti di
vita;
- tutela della procreazione e tutela sociale della maternita' e
paternita' responsabile;
- tutela dell'unita' madre - neonato all'interno del percorso
nascita;
- tutela della salute dei minori fino al raggiungimento dell'eta'
adulta;
-tutela del minore disabile e dei soggetti socialmente deboli;
- prevenzione, cura e riabilitazione del disagio psichico e sociale
dovuto a problematiche scolastiche, familiari e relazionali anche in
riferimento agli abusi e maltrattamenti;
- offerta attiva di interventi preventivi;
- integrazione socio sanitaria;
- umanizzazione dell'assistenza, con particolare riferimento al
momento della nascita.
- Garantire i livelli assistenziali attraverso l'individuazione ed il
coordinamento delle prestazioni che si rendono necessarie nell'ambito
di un approccio globale alla persona, per mezzo delle seguenti
funzioni:
- prevenzione
- attivita' ambulatoriale
- preospedalizzazione
- Day-Hospital e Day-Surgery
- emergenza ed urgenza continua nelle 24 ore
- ricovero ordinario
- organizzazione e responsabilita' dei trasferimenti interni e del
follow-up
- dimissione protetta e assistenza domiciliare integrata
- riabilitazione
- Raggiungere gli obiettivi prefissati attraverso le seguenti
modalita':
- didattica, formazione ed aggiornamento;
- ricerca e sorveglianza epidemiologica;
- informatizzazione, studio e applicazione di sistemi integrati di
gestione;
- coordinamento ed integrazione delle risorse disponibili dell'area
materno- infantile;
- adeguamento dei modelli operativi anche nel rispetto dei requisiti
minimi funzionali ed organizzativi;
- elaborazione ed applicazione di specifiche Linee Guida;
- utilizzazione ottimale degli spazi assistenziali, del personale e
delle apparecchiature;
- organizzazione dell'attivita' libero - professionale intramuraria
nell'ambito del Dipartimento;
- valutazione e verifica della qualita' dell'assistenza fornita;
- individuazione e promozione di nuove attivita' o di nuovi modelli
operativi.
Il personale delle U.U.O.O. territoriali e ospedaliere che
afferiscono all'organizzazione dipartimentale, pur mantenendo
l'appartenenza alla U.O. alla quale e' assegnato, opera in un sistema
organizzativo caratterizzato dalla massima integrazione, ai fini del
perseguimento di livelli assistenziali appropriati ed uniformi.
Poiche' il personale rappresenta la principale risorsa messa,
indirettamente, a disposizione, e poiche' questo costituisce la quota
preponderante delle risorse conferite alle U.U.O.O. di appartenenza,
l'organizzazione del lavoro cui deve tendere il modello
dipartimentale al fine di garantire obiettivi di efficienza e di
efficacia e' quella della metodologia per progetti.
L'integrazione funzionale deve quindi essere orientata all'utilizzo
dei fattori produttivi in funzione di progetti mirati, identificando
i centri di responsabilita' corrispondenti, specificando il
contributo che ciascuna struttura operativa fornisce al progetto.
E' opportuno che tale modalita' comprenda anche i Servizi Sociali
secondo la logica dei piani di zona dei servizi.
Il Decreto L.vo n. 229/99 all'art. 17 bis prevede che la direzione
del dipartimento sia affidata dal direttore generale ad un dirigente
con incarico di direzione delle strutture complesse aggregate nel
dipartimento e definisce le caratteristiche e le modalita' di
svolgimento dell'incarico. Affida inoltre alla Regione la disciplina
della composizione e delle funzioni del Comitato di dipartimento
nonche' le modalita' di partecipazione dello stesso alla
individuazione dei direttori di dipartimento".
Nel caso di accordi tra aziende devono essere preconfigurate
soluzioni che rispettino al massimo l'autonomia delle singole
Aziende, le quali, condividendo obiettivi derivati dal P.S.R. e
attuando strategie comuni a favore della popolazione dell'area
materno - infantile, concorreranno in misura diversa al finanziamento
dei progetti, in relazione all'impegno che ciascuna Azienda dedica ai
progetti, oggetto degli accordi.
In pratica, le Aziende coinvolte:
1. concorrono al raggiungimento degli obiettivi generali del Piano
Sanitario Regionale per quanto attiene all'area materno - infantile;
2. condividono tra loro obiettivi specifici e strategie operative
correlate alle norme di indirizzo regionale.
ALLEGATI
Tali allegati contengono indicazioni orientative per le regioni da
adattare alle proprie esigenze di programmazione sanitaria regionale
e costituiscono un contributo tecnico per tutte le realta'
istituzionali coinvolte nel processo di attuazione del P.S.N.
1998-2000 relativamente al campo materno-infantile.
1.Requisiti e standard di fabbisogno assistenziale indicativi per le
unita' operative di ostetricia e di neonatologia ospedaliere (U.O.
autonome o aggregate alla U.O. di pediatria)
2.Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per il trasporto
materno e neonatale
3.Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per le U.O.O.
pediatriche
4.Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per le U.O.O.
pediatriche di altissima specializzazione (malattie croniche e
disabilitanti)
5.Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per l'urgenza e
l'emergenza pediatrica di III livello
6.Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per le U.U.O.O.
territoriali, ospedaliere, semiresidenziali e residenziali di
neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza
7.Requisiti e standard di fabbisogno indicativi per i consultori
familiari
ALLEGATO 1
1. REQUISITI E STANDARD DI FABBISOGNO ASSISTENZIALE INDICATIVI PER LE
UNITA' OPERATIVE DI OSTETRICIA E DI NEONATOLOGIA OSPEDALIERE (U.O.
AUTONOME O AGGREGATE ALLA U.O. DI PEDIATRIA)
REQUISITI ORGANIZZATIVI
Unita' funzionali ostetriche di I livello
Unita' che, in assenza di patologie accertate, controllano la
gravidanza ed assistono la gravida al parto in eta' gestazionale > 34
settimane.
STANDARD DI QUALITA':
- parti/anno : non inferiori a 500;
- accoglimento ostetrico 24/24 ore, anche in emergenza, con presenza
di personale ostetrico-ginecologico 24/24 ore, con supporto di pronta
reperibilita' integrativa notturna e festiva di personale
ostetrico-ginecologo;
- posti letto per l'assistenza ostetrica: 20 ogni 1000 parti/anno;
- disponibilita' di area travaglio - parto in grado di consentire
l'espletamento di almeno due parti in contemporanea e di una sala
operatoria dedicata;
- Ambulatorio di ostetricia.
- Integrazione funzionale con lo S.T.A.M. del territorio di
competenza;
FUNZIONI COLLEGATE AI LIVELLI ASSISTENZIALI:
- garantire alla donna partoriente la riservatezza, la tranquillita',
il riconoscimento della propria dignita', una adeguata informazione,
il diritto di vivere il parto come evento naturale, potendo fruire
della presenza di una persona di sua scelta;
- garantire un'adeguata assistenza all'evento nascita anche mediante
l'uso di strumenti idonei;
- rimuovere gli ostacoli organizzativo-funzionali che si frappongono
alla pratica del rooming-in e alla promozione dell'allattamento al
seno;
- garantire la disponibilita' di emotrasfusioni 24/24 ore;
- garantire l'effettuazione di qualunque intervento
ostetrico-ginecologico di emergenza nonche' i tagli cesarei
d'urgenza;
- essere formalmente e funzionalmente collegata con i punti nascita
di II e III livello;
- provvedere al trasferimento della gravida laddove si verifichino
condizioni o patologie materne e/o fetali che richiedano, in
situazioni di non emergenza, l'invio ad unita' di II o III livello.
Unita' funzionali neonatologiche/pediatriche di I livello
Unita' che, in assenza di patologie accertate, assistono neonati
normali con eta' gestazionale > 34 settimane.
STANDARD DI QUALITA':
- nati/anno: non inferiori ai 500;
- culle: 15 ogni mille nati/anno;
- assistenza a neonati di eta' gestazionale > 34 sett.
- disponibilita' di isola neonatale per la rianimazione primaria
24/24 ore;
- responsabilita' dell'assistenza neonatale (isola neonatale e
rooming-in - degenza neonatale) affidata al pediatra - neonatologo;
- integrazione funzionale con lo S.T.E.N. del territorio di
competenza.
FUNZIONI COLLEGATE AI LIVELLI ASSISTENZIALI:
- assicurare l'assistenza in sala parto, fin dalla nascita, con
garanzia di rianimazione primaria neonatale 24/24 ore;
- garantire l'osservazione transizionale post-parto e la presenza
giornaliera in servizio del pediatra;
- favorire le pratiche del rooming-in e l'allattamento al seno;
- garantire l'applicazione di protocolli nazionali/regionali
predisposti per il livello di appartenenza, con particolare riguardo
a: esecuzione di screening, registro delle malformazioni, pratiche
vaccinali, ecc.;
- essere formalmente e funzionalmente collegata con l'U.O.N. - P.N.
di riferimento che funge da consulente por le U.O. di I livello di un
dato territorio;
- garantire l'assistenza immediata d'urgenza ai soggetti che
imprevedibilmente presentano condizioni cliniche richiedenti
l'intervento dello S.T.E.N., nell'attesa che il paziente possa essere
preso in carico da quest'ultimo;
- dimettere il neonato con lettera attestante la normalita' e/o
suggerente eventuali accertamenti o controlli da parte dei servizi
territoriali (Distretto, C.F., P.L.S.);
- concorrere con l'U.O. ostetrica dell'Ente di appartenenza nel
fornire i dati necessari per la sorveglianza epidemiologica
dell'evento parto-nascita raccolti dal Distretto e dal D.P.;
- collaborare con il Distretto e con il D.P. nei progetti attinenti
le vaccinazioni obbligatorie, la promozione dell'allattamento al
seno, ecc.
Unita' funzionali ostetriche di II livello
Unita' che assistono gravidanze e parti a rischio, in eta'
gestazionale ( 32 settimane, in situazioni che non richiedono
presuntivamente interventi di livello tecnologico ed assistenziale
elevato tipiche del III livello, per la madre e per il feto.
STANDARD DI QUALITA':
- parti/anno non inferiori a 800;
- due sale travaglio - parto dotate ciascuna di un solo letto;
- una sala parto di emergenza;
- una sala operatoria sempre pronta e disponibile 24/24 ore per le
emergenze ostetriche;
- ambulatorio quotidiano di ostetricia e per le gravidanze a rischio;
- possibilita' di ecografia nell'area travaglio - parto.
FUNZIONI COLLEGATE AI LIVELLI ASSISTENZIALI:
- garantire l'assistenza alla gravidanza e ai parti per epoca
gestazionale ( 32 settimane;
- garantire il funzionamento di un Pronto Soccorso ostetrico 24/24
ore e di una attivita' ambulatoriale di ostetricia per le gravidanze
a rischio, con possibilita' di monitoraggio biofisico del feto ivi
inclusa la diagnostica ecografica flussimetrica;
- garantire il monitoraggio cardio-tocografico in corso di travaglio
di parto;
- garantire terapia sub-intensiva alla gravida ed alla puerpera;
- garantire il trasferimento a struttura di III livello delle gravide
per le quali si preveda che il nascituro abbisogni di terapie
intensive, salvo le situazioni di emergenza nelle quali cio' non sia
possibile e per le quali deve essere attivato con tempestivita' lo
S.T.E.N..
Unita' funzionali neonatologiche/pediatriche di II livello
Unita' che assistono i nati con patologia che non richiedano ricovero
presso U.O.P. A.N. o U.T.I.N. (III livello).
STANDARD DI QUALITA':
- nati/anno non inferiore a 800;
- posti letto 4,5 ogni mille nati/anno (oltre alle culle destinate ai
neonati sani), con dotazione di almeno 4 incubatrici;
- assistenza ai neonati di eta' gestazionale ( 32 sett. e peso
neonatale ( 1500g.;
- U.O.N. - P.N. autonoma o aggregata a U.O. di pediatria;
- guardia attiva 24/24 ore da parte del neonatologo (o del pediatra
con provata competenza nella assistenza neonatologica in sala parto),
oltre che dell'ostetrico e dell'anestesista;
- laboratorio d'urgenza attivo 24/24 ore.
FUNZIONI COLLEGATE AI LIVELLI ASSISTENZIALI:
- garantire assistenza a neonati con eta' gestazionale > = 32
settimane e/o peso neonatale ( 1500 g, e neonati patologici e che
comunque richiedano monitoraggio polifunzionale e cure intermedie, ma
che non necessitino di trattamenti intensivi o subintensivi.
- garantire accoglienza ai neonati ritrasferiti dalla UO N-PN di III
livello referente per l'area.
- garantire le seguenti prestazioni:
- ossigenoterapia eventualmente con nasocannula, controllata
attraverso misurazione della FiO2 e monitoraggio incruento di SaO2,
PaO2e e PtcO2, ecc.;
- misurazione della P.A. incruenta;
- infusione parenterale di farmaci e supporti energetici con pompa
(ad esclusione della TPN protratta > 48 ore);
- Alimentazione mediante sondino oro o naso-gastrico;
- Exanguinotrasfusione;
- possibilita' di effettuare al letto del malato Rx torace-addome,
ecografia cerebrale, ECG.
Unita' funzionali ostetriche di III livello
Unita' che assistono gravidanze e parti a rischio elevato.
STANDARD DI QUALITA':
- bacino di utenza, comprensivo delle strutture di I e II livello
afferenti, corrispondente ad almeno 5000 parti/anno;
- parti/anno non meno di 1000;
- garantire la guardia ostetrica attiva 24/24 ore, con supporto di
pronta reperibilita' integrativa 24/24 ore da parte di personale
ostetrico-ginecologico;
- garantire la guardia attiva 24/24 ore dell'anestesista;
- garantire 24/24 ore l'utilizzo di Rx, di laboratorio d'urgenza e
emotrasfusioni;
- garantire la possibilita' di ecografia nell'area travaglio parto e
nell'area di accettazione-emergenza
- possibilita' di usufruire, anche attraverso una pronta
disponibilita' integrativa, di competenze specialistiche per la
gravida (cardiologica, neurologica, nefrologica, ecc.) e di alte
tecnologie (T.A.C., ecc.).
FUNZIONI COLLEGATE AI LIVELLI ASSISTENZIALI:
- garantire l'assistenza a qualsiasi gravidanza e parto, specialmente
nelle condizioni di alto rischio perinatale;
- garantire il funzionamento di un pronto soccorso ostetrico 24/24
ore con personale sanitario dedicato;
- garantire terapia intensiva alla gravida ed alla puerpera;
- partecipare attivamente alla rete del trasporto d'emergenza
(integrandosi con il servizio 118), per quanto attiene ai
trasferimenti delle gravide a rischio dalle strutture di livello
inferiore.
Le Regioni, in base alle evidenze epidemiologiche e nell'ambito della
loro programmazione, individuano i centri regionali o interregionali
per la diagnosi prenatale e ne assicurano la qualita' delle
attivita'.
I Centri individuati, per garantire adeguati e completi interventi
diagnostici (malformazioni connatali, aberrazioni cromosomiche,
malattie geneticamente trasmesse, infezioni) e di consulenza
genetica, trattamenti medici e chirurgici di alta specializzazione ai
neonati affetti attraverso la programmazione del parto (epoca, sede
appropriata, ecc.) e attraverso idonea assistenza alla gestante sia
sotto il profilo medico che psicologico assicurano : servizio di
diagnostica ecografica di elevato livello qualitativo, offerta di
prestazioni diagnostiche invasive prenatali (amniocentesi,
villocentesi, cordocentesi, ecc.),
devono essere funzionalmente collegati con:
- laboratorio di analisi chimico-cliniche, radioimmunologiche,
microbiologiche e virologiche,
- servizio di genetica,
- laboratorio di citogenetica e biologia molecolare
- servizio di anatomia patologica con competenze in ambito
perinatologico
- U.O. di neonatologia e/o pediatria e specialita' pediatriche (
neurochirurgia, chirurgia, cardiologia, cardiochirurgia, ecc.),
Le Regioni identificano il centro con compiti di coordinamento e di
assicurazione continua di qualita' delle attivita' di diagnosi
prenatale per l'area territoriale di competenza.
Il dati di ogni centro di diagnosi prenatale devono confluire al
Registro regionale o interregionale per le malformazioni congenite.
Ogni centro di diagnosi prenatale deve essere collegato con il centro
di coordinamento regionale o interregionale che, a sua volta, deve
essere collegato con il Registro nazionale delle malformazioni
congenite il quale ha, tra le proprie funzioni, l'assicurazione ed il
miglioramento continuo della qualita'.
Unita' funzionali neonatologiche di III livello
Unita' che assistono neonati fisiologici e neonati patologici, ivi
inclusi quelli bisognosi di terapia intensiva.
STANDARD DI QUALITA':
- bacino di utenza di almeno 5000 nati/anno;
- non meno di 1000 nati/anno nella struttura (Inborn);
- U.O.N. - P.N. con U.T.I.N. autonoma;
- integrazione nel sistema emergenza (STEN);
- U.T.I.N. e terapia sub-intensiva con posti letto pari a:
- intensiva: 1/750 nati/anno del bacino d'utenza
- sub-intensiva : 2 per ogni letto di intensiva
- letti di I e II livello rapportati all'utenza
- eventuali letti supplementari per esigenze chirurgiche
(cardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia ricostruttiva, ecc.)
- dotazione di incubatrici non inferiore a venti;
- guardia attiva, 24/24 ore, con supporto di pronta reperibilita'
integrativa 24/24 ore da parte di neonatologi;
- possibilita' di effettuare Rx 24/24 ore;
- disponibilita' 24/24 ore di usufruire del servizio emotrasfusionale
e del laboratorio;
- possibilita' di usufruire, anche attraverso la reperibilita'
integrativa, ma entro un ora, di: T.A.C., R.N.M., ecocardio-doppler,
indagini Rx complesse, ecc.;
- possibilita' di attivare, 24/24 ore, in rapporto alle esigenze
emergenti, ed in base alle convenzioni sottoscritte, consulenze ed
interventi di cardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia
ricostruttiva, oculistica, valutazione emodinamica,
gastroenteroscopia, broncoscopia, ecc.;
FUNZIONI COLLEGATE AI LIVELLI ASSISTENZIALI:
- coordinare lo S.T.E.N. ( o integrarsi funzionalmente con lo
S.T.E.N. dedicato se esistente) per l'area assegnata;
- assistere i soggetti "inborn" di qualsiasi peso o eta' gestazionale
e tutti quelli di eta' gestazionale < 32 settimane o di peso < 1500g.
del bacino d'utenza;
- In particolare deve accogliere in U.T.I.N. :
- neonati in ventilazione assistita intubati o no;
- neonati chirurgici in fase pre e post operatoria;
- neonati con malformazioni complesse;
- neonati con gravi compromissioni delle funzioni vitali e/o che
abbisognino di procedure diagnostiche invasive oppure specialistiche.
- Deve accogliere in unita' di terapia sub-intensiva:
- neonati che lasciano la U.T.I.N.;
- neonati di E.G. 32 - 34 settimane e peso 1500- 1750g con
compromissione clinica;
- neonati che richiedono procedure diagnostiche invasive o
trattamenti che necessitano di monitoraggi, ecc.;
- neonati non dimissibili affetti da patologie croniche, ne'
trasferibili in U.O. di II livello.
- Collaborare con U.O. di neuropsichiatria infantile e di terapia
riabilitativa, per usufruire delle relative competenze per il neonato
sin dalle prime fasi della degenza.
Le U.O. di III livello dovrebbero far parte di Aziende, Policlinici
universitari e I.R.C.C.S. in grado di garantire, per la madre e per
il neonato, le massime competenze diagnostico-terapeutiche a livello
subspecialistico, oppure essere funzionalmente collegate con queste
ultime attraverso contratti e convenzioni, in particolare per quanto
riguarda la chirurgia neonatale, la cardiochirugia e la
neurochirurgia. In caso di particolare attrazione di casistica da
parte delle U.O. chirurgiche subspecialistiche, dovra' essere
adeguata la dotazione dei posti letto. Valutazioni particolari
dovranno essere fatte nel caso che la U.O. sia centro di riferimento
di gravide e neonati HIV positivi.
Nelle aree ad alta densita' di popolazione, per esempio le aree
metropolitane, il vincolo quantitativo di almeno 5000 nati/anno che
orienta la programmazione regionale del numero delle U.O. di III
livello, puo' non accompagnarsi ad una precisa identificazione dei
bacini di utenza. Infatti, l'esistenza di piu' di una Azienda in
un'area territoriale altamente popolata privilegia la competizione
tra U.O.N. U.T.I.N. e la scelta dei genitori.
Si raccomanda di evitare l'attivazione di sub-U.O. di T.I.N. con meno
di 6 posti letto per bacini inferiori a 4000 nati/anno, salvo in casi
con ridotta densita' di popolazione e condizioni orogeografiche
disagiate.
Va altresi' posta particolare attenzione alle evidenze correlate alla
dimissione protetta dei soggetti dimessi dalle U.T.I.N. con
particolari condizioni sociali, malattie gravi disabilitanti,
malattie rare, ecc. richiedenti interventi sanitari e
socio-assistenziali multidisciplinari domiciliari e/o ambulatoriali.
REQUISITI STRUTTURALI (QUALITA' E SICUREZZA)
Si raccomanda che le aree per l'assistenza ostetrica e neonatale
siano funzionalmente collegate tra loro in modo agevole. In
particolare l'area travaglio - parto - sala operatoria ostetrica e
degenza puerperale e l'isola neonatale - nido-rooming-in - degenza
neonatale dovrebbero essere preferibilmente sullo stesso piano
dell'edificio o quanto meno allocate nel medesimo sebbene in piani
differenti, ma ben collegati attraverso ascensori dedicati.
Tali requisiti devono essere soddisfatti ogni qualvolta si proceda ad
interventi di ristrutturazione o di nuova progettazione di servizi
ospedalieri per l'assistenza perinatale.
Unita' funzionali ostetriche di I livello
- Ogni sala travaglio-parto deve essere autosufficiente per
arredamento ed attrezzatura, deve consentire l'accesso a persona
indicata dalle donne e deve avere una linea telefonica dedicata;
- le strutture dell'area travaglio-parto devono consentire
l'espletamento di almeno due parti in contemporanea;
- uno dei due letti da parto deve essere trasformabile in letto
operatorio oppure deve essere disponibile una sala operatoria in
locali limitrofi 24/24 ore;
- l'unita' parto deve essere composta da una sala travaglio ed una
sala parto, con annessi servizi: la sala travaglio deve disporre di
almeno due letti ed aree separate per garantire riservatezza; i letti
da parto devono essere almeno tre se i parti superano la soglia di
1000/anno;
- una zona deve essere dedicata all'osservazione post-partum;
- devono essere presenti aree per le degenze ostetriche separate da
quelle ginecologiche, D.H. e D.S.
- devono essere presenti ambulatori di ostetricia e ginecologia e per
ecografia ostetrica-ginecologica
- deve essere disponibile un collegamento attivo con un servizio di
rianimazione e terapia intensiva generale.
Unita' funzionali neonatologiche/pediatriche di I livello
- Anche nelle strutture di piccole dimensioni deve essere possibile
assistere contemporaneamente due neonati in un'isola adeguata;
- nell'area travaglio-parto deve essere ben identificata l'isola
neonatale, opportunamente attrezzata per la rianimazione neonatale e
facilmente accessibile. In essa l'impiantistica tecnica deve essere
adeguata al carico di lavoro sostenuto dal servizio neonatologico;
- la distribuzione degli spazi di degenza puerperale deve tener conto
delle esigenze minime strutturali che favoriscono la pratica del
rooming-in e la promozione dell'allattamento al seno;
- nell'area di degenza, anche in regime di rooming-in integrale,
dovranno essere predisposti spazi di degenza per neonati sani, per
piccola patologia, per l'allattamento;
- in ogni caso deve essere prevista, per ogni culla, una superficie
minima di 3-5 metri quadrati;
- devono essere predisposti spazi per preparazione, conservazione e
distribuzione dei nutrienti e per il successivo ripristino.
Unita' funzionali ostetriche di II livello
- Devono essere disponibili due sale travaglio-parto dotate ciascuna
di un solo letto. Tali sale verranno incrementate a 3 oltre i 1000
parti/anno, ed oltre i 2000 parti/anno di 1 unita' ogni 500 parti;
- ogni posto letto deve essere dotato di erogatori di O2, aria
medicale, collegamento fisso per aspirazione e di lampada scialitica.
Inoltre deve avere a disposizione un cardiotocografo;
- deve essere disponibile una sala parto d'emergenza e una sala
operatoria sempre pronta e disponibile per le emergenze 24/24 ore;
- deve essere presente un'area di servizio per ecografia nella zona
travaglio-parto
- devono essere presenti aree per le degenze ostetriche separate da
quelle ginecologiche, D.H. e D.S.
- devono essere presenti ambulatori di ostetricia e ginecologia, di
cui uno dedicato stabilmente alle gravidanze a rischio;
- devono essere presenti ambulatori di ecografia
ostetrica-ginecologica e di diagnostica strumentale
Unita' funzionali neonatologiche/pediatriche di II livello
- Impianto elettrico con disponibilita' di almeno 2 prese per ogni
lettino e di 6 per ogni incubatrice;
- impianto centralizzato di erogazione di gas medicali e di
aspirazione con almeno 2 prese per ogni posto di cura;
- aree ben distinte per assistenza al neonato sano e per assistenza
alla patologia intermedia, con possibilita' di attuare misure di
isolamento nel sospetto di infezione;
- aree di servizio adeguate ad accogliere le tecnologie di cui deve
essere dotata l'U.O.:
- apparecchio Rx,
- ecografo,
- laboratorio per determinazione rapida di glicemia, bilirubinemia,
Hb, Htc,
- emogasanalisi;
- area per la pulizia e sterilizzazione delle culle e delle
incubatrici;
- ambulatori e area D.H. per il follow-up, indagini strumentali di
controllo post dimissione, ecc.
Unita' funzionali ostetriche di III livello.
- Devono essere disponibili tre sale travaglio-parto dotate
possibilmente ciascuna di un solo letto. Tali sale devono essere
incrementate a 4 sino a 2000 parti/anno e di 1 unita' ogni 500 parti
in piu';
- ogni posto letto deve avere le stesse caratteristiche di quanto
previsto per il II livello;
- deve essere disponibile una sala parto d'emergenza e una sala
operatoria esclusiva per l'ostetricia, inserita in area
travaglio-parto o in locali limitrofi e dedicata esclusivamente agli
interventi chirurgici d'urgenza;
- deve essere presente un'area di servizio per ecografia nella zona
travaglio-parto e accettazione-emergenza ostetrica: - devono essere
presenti aree per le degenze ostetriche separate da quelle
ginecologiche, aree dedicate a patologie materno-fetali, D.H. e D.S.
- devono essere presenti ambulatori generali di ostetricia e
ginecologia, e specialistici per le gravidanze a rischio
- devono essere presenti ambulatori di ecografia
ostetrica-ginecologica e di diagnostica strumentale
- deve essere disponibile, nel presidio ospedaliero, un servizio di
rianimazione e di terapia intensiva generale.
Unita' funzionali neonatologiche di III livello
- Isola neonatale adeguata per accogliere parti plurimi e neonati
nati contemporaneamente;
- aree di degenza secondo standard specifici distinte per T.I.N.,
terapia sub-Intensiva, patologia cronica pre dimissione, cure
intermedie, cure minime e D.H.;
- ambulatori per follow-up e controlli specialistici post dimissione;
- aree per laboratori: emogasanalisi, ematochimica, ematologica,
ecografia, E.E.G. - poligrafia, potenziali evocati, meccanica
respiratoria, video-registrazione, ecc.;
- aree specialistiche: radiologica, chirurgica, oculistica, ecc.;
- aree di servizio: spogliatoio e filtro, depositi vari, spazio
destinato a genitori e parenti, zona di ristoro per il personale;
- area di coordinamento dello S.T.E.N.
REQUISITI TECNOLOGICI
Deve essere predisposto un piano di controllo e di valutazione
periodica dello stato di conservazione e di efficienza delle
tecnologie a disposizione, con predisposizione di una scheda per ogni
singola apparecchiatura indicante le scadenze previste e i controlli
effettuati nel rispetto della normativa e di quanto previsto a
livello dipartimentale. L'integrazione funzionale tra
l'organizzazione dipartimentale dell'area materno infantile e D.P.
per quanto attiene la prevenzione e la sicurezza relative ai rischi
connessi all'uso di tecnologie, agli ambienti di lavoro,
all'impiantistica e agli infortuni sul lavoro dev'essere continua e
adeguata al contesto tecnologico utilizzato.
Unita' funzionali ostetriche
Le indicazioni fornite di seguito si riferiscono alle esigenze delle
U.O. ostetriche operanti ai vari livelli con volume di attivita'
corrispondente ai valori minimi indicati. Pertanto tali indicazioni
vanno adattate al volume delle prestazioni della singola U.O.
- n. 2 cardiotocografi ogni 500 parti
- n. 1 apparecchi di anestesia, completi di tutti gli accessori, ogni
letto da parto;
- n. 1 defibrillatore
- collegamenti fissi per aspirazione
- n. 1 apparecchio vacuum extractor con relativi accessori sterili
- n. 1 forcipe con relativi accessori sterili
- n. 5 set pronti sterili per l'assistenza al parto ogni 500
parti/anno
- n. 2 set pronti sterili per effettuazione Taglio Cesareo ogni 500
parti/anno.
- illuminazione adeguata fornita da lampada a soffitto scialitica e
da faro mobile orientatile
- n. 1 orologio con contasecondi a muro
- impianto di sterilizzazione
- n. 1 elettrocardiografo
- n. 1 rilevatori di pressione arteriosa incruento per adulti per
ogni letto travaglio e parto.
- n. 2 pompe a siringa
- n. 2 saturimetri pulsati
- ecografi: un ecografo con eco-doppler per le esigenze
dell'ambulatorio e del reparto di ostetricia. E' altresi' necessario
garantire la disponibilita' di un ecografo 24/24 ore per le emergenze
ostetriche e nelle strutture di II e III livello di un ecografo anche
nell'area travaglio - parto.
- Rilevatore Doppler portatile
All'interno dello stesso presidio devono essere disponibili le
seguenti prestazioni diagnostiche: radiologia, le comuni analisi
chimico-cliniche ed immunoematologiche.
Unita' funzionali neonatologiche/pediatriche di I livello Isola
neonatale:
- 1 lettino per rianimazione neonatale fornito di pannello radiante
ogni 500 nato/anno o frazione superiore
- 2 erogatori di O2, aria compressa e sistema di aspirazione
- 2 sistemi di miscelazione, umidificazione e riscaldamento dei gas
medicali
- 2 valvole di limitazione del picco pressorio dei gas erogati
- 2 set di materiale per intubazione e ventilazione manuale, per
incannulamento dei vasi ombelicali e posizionamento di drenaggio
toracico disponibili 24/24 ore
- 1 saturimetro percutaneo (disponibile)
- 1 misuratore P.A. (disponibile)
- 1 pompa a siringa (disponibile)
- 1 incubatrice da trasporto con dotazioni come da indicazioni dello
S.T.E.N. per trasporto intramoenia o per eventuali trasporti
d'emergenza indicati dal responsabile dello S.T.E.N
Area degenza rooming-in: per ogni 500 nato/anno sono indispensabili:
- 2 incubatrici
- 2 pannelli radianti
- 2 lampade per fototerapia
- 3 aspiratori
- 3 erogatori di O2 ed aria
- 1 lettore di glucosemia
- 1 bilirubinometro
- 3 mastosuttori
Unita' funzionali neonatologiche/pediatriche di II livello
Isola neonatale: oltre 1000 nati/anno sono necessari:
- 2 lettini per rianimazione neonatale forniti di pannello radiante
- 2 incubatrici da trasporto secondo le indicazioni fornite dallo
S.T.E.N.
- altro materiale come al I livello in quantita' adeguata al numero
dei nati assistiti
Area degenza nido-roming in: come I livello
Area degenza patologia intermedia: per 1000 nato/anno sono necessari:
- 6 incubatrici (di cui almeno 2 con servocontrollo della
temperatura)
- 10 lettini
- 4 pannelli radianti
- 2 lampade per fototerapia
- 2 sistemi di aspirazione
- 4 sistemi di erogazione di O2 e aria e vuoto
- 3 pompe per microinfusione
- 2 saturimetri percutanei
- 1 lettore di glucosemia
- 1 bilirubinometro
- 1 Misuratore P.A.
- 1 microscopio
- 2 ossimetri
Il presidio ospedaliero deve disporre 24/24 ore di:
- ecografo
- apparecchio radiologico portatile
- apparecchio per equilibrio acido-base ed emogasanalisi
- elettrocardiografo portatile
- laboratorio per ricerche ematochimiche, immunoematologiche e
microbiologiche
- Servizio immunotrasfusionale
Unita' funzionali neonatologiche di III livello
Isola neonatale: come II livello
Area degenza nido - rooming- in e patologia intermedia: come II
livello
Area degenza terapia intensiva - subintensiva: vedi tabella
===================================================================
ATTREZZATURE TERAPIA INTENSIVA TERAPIA SUBINTENSIVA
===================================================================
Incubatrici* P.L. + 50% P.L. + 20%
Respiratori P.L. + 2 riserva
O2 - CO2 transcutanea P.L. + 2 riserva
Saturimetri O2 P.L. + 2 riserva 50% P.L.
Pressione arteriosa P.L.
cruenta
Pressione arteriosa P.L. 30% P.L.
non cruenta
Monitor cardio- P.L. + 1 riserva 30% P.L.
respirografico
Monitor FC + FR P.L.
Pompa di infusione 2 x P.L. + 30% riserva P.L.
Aspiratori P.L. + 50% 50% P.L.
Ossimetri P.L. 50% P.L.
Incubatrice da trasporto 2
Apparecchio Rx dedicato 1
(portatile)
Ecografo (con 1
ecodoppler)
Possibilità sterilizzazione SI
incubatrici
Possibilità effettuazione SI
alimentazione enterate
Disponibilità (24/24 ore) SI
di tecnologie avanzate
-------------------------------------------------------------------
(1) Possono essere di tipologia diversa tra T.I. e sub
T.I., con costi di acquisto e gestione diversi - La
percentuale varia in relazione ai ritmi di ricambio od ai
tempi di ripristino dell'attrezzatura. Deve comunque essere
presente una riserva tecnica in caso di guasti - Potrebbero
essere, almeno in parte considerati gli infant warner
2 PROFILI PROFESSIONALI E AREE FUNZIONALI OMOGENEE (A.F.O.)
Il riordino della organizzazione ospedaliera, a partire dalla L.
595/85, dalla L. 412/91 e dal D. L.vo 502/92 e D.L.vo 517/93, fino
alla L. 549/95, ha comportato il superamento della tradizionale
struttura organizzativa articolata in divisioni, sezioni e servizi,
con conseguente attivazione delle U.O. e delle A.F.O..
A partire dall'1.1.1997 l'applicazione della normativa vigente che fa
afferire tutto il personale dei ruoli non laureati assegnato a U.O.
isovalenti all'A.F.O. richiede la massima attenzione affinche' non
venga disattesa l'esigenza che la madre usufruisca di assistenza
fornita da personale qualificato con consolidata esperienza in
ostetricia e assistenza al parto ed il neonato, soprattutto quello
patologico, usufruisca di assistenza fornita da personale qualificato
pediatrico/neonatologico
Pertanto e' indispensabile che le funzioni di coordinamento del
personale addetto alle cure del neonato, fin dalla nascita, sia
affidato a personale non medico con adeguate qualifiche in ambito
pediatrico/neonatologico. Altrettanto importante e' la collaborazione
stretta, interdisciplinare, tra tutto il personale ostetrico,
infermieristico e pediatrico/neonatologico.
I LIVELLO
Per una adeguata assistenza al travaglio, al parto ed al neonato si
prevede il seguente personale:
- Ostetrico-Ginecologo, Pediatra con competenze neonatologiche per la
rianimazione primaria in sala parto e per l'attivita' di
neonatologia, Anestesista;
- Ostetrica coordinatore;
- Ostetrica, Infermiere per l'assistenza diretta alle donne degenti,
Infermiere pediatrico (Vigilatrice d'Infanzia) e/o Infermiere con
competenza pediatrica, Operatore Tecnico all'Assistenza (O.T.A.).
La presenza, del personale medico individuato, appartenente alla
stessa struttura ospedaliera, deve essere garantita con una guardia
attiva 24/24 ore.
La presenza dell'ostetrica, del personale infermieristico ed
ausiliario nonche' di sala operatoria, deve essere garantita 24/24
ore in numero tale da assicurare una assistenza continuativa alle
partorienti, alle puerpere ed al neonato. Per l'assistenza
neonatologica il personale infermieristico pediatrico/neonatologico
deve essere in numero sufficiente da assicurare l'assistenza
complessiva in sala parto, al nido ed al rooming-in.
Le ostetriche, il personale infermieristico ed ausiliario sono
coordinate dall'ostetrica coordinatore; ove presente il Coordinatore
dei servizi pediatrico-neonatologici dell'U.O.N. oppure U.O.P. -
A.N., il medesimo coordina anche il personale infermieristico ed
ausiliario addetto all'assistenza al neonato.
La donna, durante il travaglio, il parto ed il post-partum necessita
di assistenza continua e pertanto il personale assegnato alla sala
travaglio-parto deve essere prioritariamente adibita a questo scopo.
II LIVELLO
Per una adeguata assistenza al travaglio, al parto ed al neonato si
prevede il seguente personale:
- Ostetrico-Ginecoloco, Neonatologo e/o Pediatra con competenze in
patologia neonatale intermedia per la presenza in sala parto e per
l'assistenza neonatologica, Anestesista;
- Ostetrica coordinatore, Coordinatore con competenze
pediatrico-neonatologiche per il Servizio di neonatologia;
- Ostetrica, Infermiere per l'assistenza diretta alle donne degenti,
Infermiere pediatrico (Vigilatrice d'Infanzia) e/o Infermiere con
competenza pediatrica, O.T.A..
La presenza del personale medico individuato, appartenente alla
stessa struttura ospedaliera deve essere garantita con una guardia
attiva 24/24 ore, integrata da servizio di pronta disponibilita'
24/24 ore.
La presenza dell'ostetrica, del personale infermieristico ed
ausiliario nonche' di sala operatoria deve essere garantita 24/24 ore
in numero tale da assicurare, una assistenza continuativa alle
puerpere ed al neonato. Per l'assistenza neonatologica il personale
infermieristico pediatrico/neonatologico deve essere in numero
sufficiente da assicurare l'assistenza complessiva al nido ed al
rooming-in.
Nell'area travaglio-parto, puerperio e nella ginecologia le
ostetriche, il personale infermieristico ed ausiliario sono
coordinate dall'ostetrica coordinatore.
Nel servizio di neonatologia gli Infermieri Pediatrici (V.I.), ed il
personale infermieristico ed ausiliario sono coordinati dal
Coordinatore con competenze pediatrico-neonatologiche.
La sala travaglio-parto, e' considerata luogo di assistenza intensiva
e quindi il personale dedicato ad essa, deve essere esclusivamente
adibito a questo scopo per tutta la durata del turno lavorativo.
III LIVELLO
Per una adeguata assistenza al travaglio, al parto ed al neonato si
prevede il seguente personale:
- Ostetrico-Ginecologo, Neonatologo, e/o Pediatra con competenze
specifiche in terapia intensiva neonatale per la presenza in sala
parto e per l'attivita' di neonatologia, Anestesista;
- Ostetrica coordinatore, Coordinatore con competenze pediatrico
neonatolgiche per il Servizio di neonatologia;
- Ostetrica, Infermiere per l'assistenza diretta alle donne degenti,
Infermiere Pediatrico (V.I.) e/o Infermiere con competenza
pediatrica, O.T.A..
La presenza del personale medico individuato, appartenente alla
stessa struttura ospedaliera deve essere garantita con una -guardia
attiva 24/24 ore. Il personale medico ostetrico dedicato alla sala
travaglio - parto deve essere aggiuntivo per quello previsto per
l'assistenza ostetrico - ginecologica. Il personale medico
neonatologico deve essere in numero tale da garantire l'assistenza
neonatologica complessiva, tenendo conto che l'assistenza
neonatologica in sala parto e in terapia intensiva neonatale
richiedono risorse di personale proprie dell'area dell'emergenza.
La presenza dell'ostetrica, del personale infermieristico ed
ausiliario nonche' di sala operatoria deve essere garantita 24/24
ore, in numero tale da assicurare una assistenza continuativa alle
gravide, alle puerpere ed al neonato. Per l'assistenza neonatologica
il personale infermieristico pediatrico/neonatologico deve essere in
numero sufficiente da assicurare l'assistenza complessiva al nido ed
al rooming-in ed al centro di terapia intensiva.
Nell'area travaglio-parto, puerperio e nella ginecologia le
ostetriche, il personale infermieristico ed ausiliario sono
coordinate dall'ostetrica coordinatore.
Nel servizio di neonatologia gli Infermieri Pediatrici (V.I.), il
personale infermieristico ed ausiliario sono coordinati dal
Coordinatore con competenze pediatrico-neonatologiche.
La sala travaglio-parto e' considerata luogo di assistenza intensiva
e quindi il personale dedicato ad essa deve essere esclusivamente
adibito a questo scopo.
ALLEGATO 2
REQUISITI E STANDARD DI FABBISOGNO INDICATIVI PER IL TRASPORTO
MATERNO E NEONATALE
I modelli operativi di trasporto neonatale ritenuti piu' rispondenti
ai bisogni delle varie realta' territoriali sono:
- S.T.E.N. dedicato, cioe' espletato da una U.O. che, pur essendo
integrata funzionalmente con un'U.O.N. - P.N. - U.T.I.N., svolge
prevalentemente funzioni di coordinamento e attivita' di trasporto
dei nati a rischio tra le U.O. dei vari livelli di un dato
territorio;
- S.T.E.N. attivabile su chiamata, cioe' garantito dal personale di
una U.O.N.- P.N. - U.T.I.N. di riferimento territoriale e attivato su
chiamata, distaccando temporaneamente un'e'quipe della U.T.I.N.
specializzata nello S.T.E.N..
Il primo modello operativo, teoricamente piu' efficiente ma
certamente piu' costoso, e' giustificato se il volume di attivita'
raggiunge il numero di 400-500 trasporti/anno.
Il secondo modello, da preferirsi nella maggior parte delle realta'
italiane, costa meno, e' ideale per bacini d'utenza che richiedono
mediamente 100-200 trasporti/anno, garantisce ottimi contatti tra le
U.O. afferenti ed il centro referente, ma puo' comportare tempi di
intervento un po' piu' lunghi. In ogni caso l'U.O. dedicata allo
S.T.E.N. deve garantire anche i trasporti interterziari (per
sopraggiunte nuove esigenze diagnostiche e/o terapeutiche) e i
trasferimenti di ritorno (c.d. back-transfer), per riavvicinamento
del piccolo alla famiglia allorche' non necessiti piu' di assistenza
di III livello.
Ogni servizio puo' essere costituito, a seconda delle esigenze e dei
bacini di utenza, da una o piu' Unita' Operative. Ogni Unita'
Operativa deve essere dotata di due incubatrici da trasporto
attrezzate per la terapia intensiva, di una ambulanza dedicata ed
appositamente attrezzata, piu' una di riserva non dedicata, ma
attivabile al bisogno e predisposta per l'emergenza.
E' indicato il trasferimento della gestante qualora l'U.O. dove essa
e' accolta non risponda alle caratteristiche indicate per assistere
adeguatamente la condizione materno e/o fetale che e' presente o
presumibilmente potrebbe verificarsi qualora non sussistano
condizioni cliniche che controindichino il trasferimento stesso
(metrorragia imponente, travaglio di parto avanzato, ecc.).
E' indicato il trasferimento neonatale, salvo particolari situazioni
concordate tra U.O. inviante e U.O. di III livello ricevente, nei
seguenti casi:
- Neonati con peso alla nascita <2000 g e/o eta' gestazionale < 34
sett.
- Neonati con necessita' di ventilazione meccanica
- Neonati con necessita' di nutrizione parenterale totale
- Neonati bisognosi di cure intensive o subintensive
- Neonati con patologia chirurgica bisognosi di cure intensive pre e
post operatorie
ALLEGATO 3
REQUISITI E STANDARD DI FABBISOGNO INDICATIVI PER LE U.O.O.
PEDIATRICHE
REQUISITI STRUTTURALI
- L'U.O. Pediatrica deve prevedere 20 P.L., escluso i letti per le
cure neonatali di I e II livello, e soddisfare una popolazione di
15-20.000 minorenni residenti(1-1,3 P.L./1000 minorenni), in modo da
soddisfare le esigenze di ricovero e di D.H. di un'area di circa
200.000 abitanti, con un tasso di natalita' di 6-9 per mille, salvo
condizioni orogeografiche disagiate.
- Dal punto di vista strutturale l'U.O. di Pediatria deve comprendere
almeno le seguenti aree:
- Area di accoglimento e pronto soccorso pediatrico, con possibilita'
di osservazione temporanea;
- sala di medicazione;
- D.H.:
- degenze differenziate per classi di eta';
- unita' di isolamento, nella misura del 20% dei posti letto;
- eventuale degenza chirurgica;
- aree accessorie (spazi ludici, cucina di reparto, mensa, aula
ecc.);
- servizi igienici;
- locali per studi professionali, assistenza sociale, ecc..
- Le stanze di degenza dell'area pediatrica sono tendenzialmente a
due letti, con possibilita' di offrire ospitalita' ai genitori.
- Per quanto possibile deve essere tenuta in considerazione, nelle
fasi di ristrutturazione ospedaliera, l'opportunita' che l'area di
degenza pediatrica sia limitrofa, o, comunque, ben collegata
funzionalmente con l'U.O. di Ostetricia e Ginecologia per favorire i
contatti madre-neonato e l'assistenza pediatrica.
- L'area di degenza riservata ai neonati-lattanti e bambini in eta'
prescolare deve essere distinta da quella riservata ai soggetti piu'
grandi ed agli adolescenti.
- Al D.H. devono essere riservati spazi dedicati.
I bambini con problemi neuropsichici, che necessitano di competenze
specialistiche da parte del N.P.I., devono usufruire di un'area
dedicata, sebbene funzionalmente collegata all'U.O. pediatrica.
Ai neonati che richiedono cure minime o intermedie deve essere
dedicata un'area adeguata, in rapporto al numero dei nati/anno (circa
10 - 12 % dei nati necessita di ricovero per patologia neonatale)
dotata di locali destinati alla osservazione transizionale,
all'allattamento, al prelievo-conservazione del latte.
Le U.O. pediatriche che insistono in aree territoriali piccole, tali
da non garantire un'afferenza di bambini malati corrispondente ai
parametri sopraindicati dovrebbero essere riconvertite in U.O. a
ciclo diurno con D.H. ed ambulatori, cioe' vere e proprie U.O. di
supporto alla pediatria di libera scelta (P.L.S.) per funzioni di
diagnosi e trattamento di malattie croniche, per riabilitazione ecc.
Tali U.O. possono soddisfare momentanee esigenze assistenziali
risolvibili in poche ore: il dolore addominale di origine funzionale,
l'avvelenamento acuto, la crisi di broncospasmo, l'iperpiressia in
accertamento, ecc.
Questa funzione di filtro tra P.L.S. e U.O. di ricovero risolve un
gran numero di problemi acuti riducendo il tasso di spedalizzazione
vera e propria e i disagi della famiglia di fronte al ricovero in
ospedale distante dal domicilio.
Questa configurazione strutturale organizzativa si adatta bene alle
esigenze di un'area che non e' in grado di garantire un numero minimo
di nati/anno tale da giustificare una presenza pediatrica ospedaliera
24/24 ore.
REQUISITI ORGANIZZATIVI
L'U.O. di pediatria che rispetta i parametri di area sopra indicati
deve essere cosi' articolata sul piano organizzativo:
- attivita' di pronto soccorso ed accoglimento 24/24 ore;
- assistenza al neonato in sala parto 24/24 ore con garanzia di
rianimazione primaria;
- cure neonatali minime ed intermedie;
- degenza pediatrica articolata per fasce d'eta', per patologia e per
livelli di gravita'. Per le condizioni di estrema gravita', sede per
sede, devono essere predisposti protocolli concordati con l'area di
emergenza e rianimazione pediatrica e generale;
- D.H.;
- dotazione nell'ambito dell'Azienda di appartenenza (o quanto meno
afferenze assistenziali) dei seguenti servizi e U.O.:
- servizio di anatomia patologia
- servizio di patologia clinica e microbiologia
- servizio di diagnostica per immagini (radiologia, ecografia ecc.)
- servizio di cardiologia
- U.O. di ostetricia e ginecologia
- U.O. di chirurgia generale o pediatrica
- servizio di terapia intensiva e rianimazione
- Nelle realta' in cui la popolazione assistita sia sensibilmente
superiore ai requisiti indicati e' necessario che l'Azienda di
appartenenza sia funzionalmente collegata ad almeno 3 dei seguenti
altri servizi ed afferenze specialistiche: otorinolaringoiatrica,
oculistica, terapia riabilitativa, nefrologia, neurologia, urologia.
L'U.O. di pediatria deve garantire almeno 400 accessi/anno di D.H.
pediatrico e 3000 visite compreso il pronto soccorso pediatrico,
oltre ad almeno 5 delle seguenti funzioni ambulatoriali pediatriche:
- allergologia, immunologia,
- adolescentologia,
- broncopneumologia pediatrica,
- cardiologia pediatrica
- emato-oncologia
- gastroenterologia
- endocrinologia, diabetologia
- genetica clinica
- nefro-urologia pediatrica
- neonatologia
- neuropediatria
Un'U.O. cosi' dimensionata garantisce la presenza continuativa 24/24
ore del pediatra e sopporta un carico di lavoro tale da giustificare:
- 12 medici ( carico di lavoro 1400 ore/anno/medico)
- 4 turni di infermiere pediatriche (oltre alle infermiere
coordinatrici) per le degenze
- un doppio turno di infermiere pediatriche per D.H. ( se solo
diurno)
- 2 turni di infermiere pediatriche per i neonati sani nell'arco
delle 24 ore
- 1 turno di infermiere pediatriche per ambulatorio (modificabile in
base al carico di lavoro)
- 1-2 unita' di supporto amministrativo
Questo tipo di organizzazione ed il corrispondente volume di
attivita' e produzione dovrebbe essere caratterizzato da una
casistica qualitativamente e quantitativamente sufficiente a
garantire:
- remunerazione ( in base a D.R.G., prestazioni ambulatoriali, ecc.)
sufficiente a pareggiare i costi
- aggiornamento professionale medico ed infermieristico tale da
offrire garanzie all'utenza
- efficienza sostenibile ed efficacia in linea con quanto richiesto
dagli standard
ALLEGATO 4
REQUISITI E STANDARD DI FABBISOGNO INDICATIVI PER LE U.O.O.
PEDIATRICHE DI ALTISSIMA SPECIALIZZAZIONE (MALATTIE CRONICHE E
DISABILITANTI)
I P.L. di altissima specializzazione dovrebbero essere contenuti nel
numero di 20/100.000 abitanti 0-17 anni.
- A parte dovrebbero essere considerati i centri per l'assistenza
alle gravide, ai neonati ed ai bambini HIV sieropositivi o malati,
secondo quanto recitano le norme per la lotta all'AIDS.
- In rapporto ad analoga popolazione dovrebbero essere previste
strutture di alta specialita' chirurgica collegate ai progetti
nazionali e regionali di trapianto d'organo, nella misura di 10
P.L./1.000.000 di abitanti d'eta' 0-17 anni.
- Le strutture superspecialistiche di cui sopra dovrebbero essere
accorpate in complessi ospedalieri e/o universitari e in I.R.C.C.S.,
organizzati secondo modelli dipartimentali orizzontali, con
disponibilita' di servizi centralizzati specificamente orientati
all'eta' evolutiva, con particolare riguardo alla diagnostica per
immagini, all'anatomia patologica, alla biochimica clinica e alla
genetica.
- Nelle strutture di II livello dovrebbero essere garantite le
seguenti attivita': ricovero per patologie complesse, ricoveri in
regime di D.H. e di D.S., ambulatori specialistici. La consulenza per
il I livello assistenziale, il coordinamento e l'attuazione di
programmi di formazione e di raccolta dei dati epidemiologici,
compresi i registri delle malattie croniche degenerative, delle
condizioni malformative e delle disabilita' infantili, dovranno
coinvolgere direttamente le strutture territoriali attraverso il
Distretto e il D.P..
- Particolare attenzione dovra' essere posta affinche' a tutti i
livelli operativi e assistenziali i soggetti affetti da malattie
disabilitanti possano usufruire di trattamento riabilitativi di
corrispondente livello, nel rispetto delle Linee guida predisposte
per la piu' corretta offerta di riabilitazione.
ALLEGATO 5
REQUISITI E STANDARD DI FABBISOGNO INDICATIVI PER L'URGENZA E
L'EMERGENZA PEDIATRICA DI III LIVELLO
Tali strutture dovrebbero essere identificate, nella programmazione
regionale, nella misura di 1/2-3.000.000 di abitanti; tenuto anche
conto delle situazioni orogeografiche, potranno eventualmente essere
a valenza interregionale per garantire maggiore efficienza ed
adeguate competenze professionali.
In tali sedi dovra' essere identificata un'area di terapia intensiva
pediatrica (possibilmente strutturalmente e funzionalmente limitrofa
alla Unita' di terapia intensiva neonatale) dotata di 2 P.L./100.000
abitanti.
Per la cura dei bambini gravemente ustionati si rendono necessarie
sub-U.O. specificamente dedicate, in misura di 1/7.000.000 di
abitanti, con dotazioni strumentali particolari e con servizi
appropriati; anche per l'accoglienza dei genitori, annesse alla
Unita' di terapia intensiva pediatrica oppure ad un Centro ustioni,
ma in ogni caso affidate alla U.O. pediatrica presente nella
struttura e che afferisce all'organizzazione dipartimentale dell'area
materno-infantile.
ALLEGATO 6
REQUISITI E STANDARD DI FABBISOGNO INDICATIVI PER LE U.U.O.O.
TERRITORIALI, OSPEDALIERE, SEMIRESIDENZIALI E RESIDENZIALI DI
NEUROPSICHIATRIA DELL'INFANZIA E DELL'ADOLESCENZA
Unita' Operative Territoriali di Neuropsichiatria Infantile (U.O.T. -
N.P.I.)
In ogni A.S.L. deve essere attivata almeno una U.O.T.-N.P.I. ogni
100.000 abitanti che afferisce ai distretti e opera in stretta
connessione con le U.O. di riabilitazione territoriali. Tale
U.O.T.-N.P.I. e' coordinata da un medico specialista in
Neuropsichiatria Infantile dirigente di 2^ livello coadiuvato da
adeguate competenze: medici specialisti in neuropsichiatria
infantile, psicologi competenti in eta' evolutiva, terapisti della
neuro-psicomotricita' in eta' evolutiva, logopedisti, infermieri,
ausiliari sociosanitari, assistenti sociali e personale dei ruoli
amministrativi. L'U.O.T.-N.P.I., per quanto attiene ai progetti
riabilitativi riferiti al soggetto con disabilita' neuromotoria deve
operare in stretta integrazione con l'e'quipe territoriale (e/o
ospedaliera) di terapia riabilitativa.
Unita' Operative Ospedaliere collocate in ospedali gestiti dalle
A.S.L.
Il fabbisogno di posti letto di queste U.O. Ospedaliere di N.P.I. e'
identificato in 3 ogni 100.000 abitanti di eta' 0-17 anni nelle aree
ove non esistono servizi ospedalieri di livello specialistico alto.
I posti-letto di degenza ordinaria fanno parte dell'area funzionale
omogenea di pediatria, con personale infermieristico in comune.
Inoltre devono essere previsti 5 posti letto di D.H. per
corrispondente bacino di utenza.
Lo specialista in Neuropsichiatria Infantile dirigente 2^ livello,
sara' affiancato dai seguenti profili professionali: specialisti in
Neuropsichiatria Infantile dirigenti 1^ livello, psicologi competenti
in eta' evolutiva, terapisti della neuro-psicomotricita' in eta'
evolutiva, logopedisti, tecnici di neurofisiopatologia, assistenti
sociali, infermieri e ausiliari sociosanitari (in comune con la
Divisione Pediatria), in numero adeguato all'utenza prevista, nonche'
da personale dei ruoli amministrativi.
Nell'ambito delle aree destinate all'U.O.O. pediatrica devono essere
individuati locali di degenza, di ristoro, di studio e di vita
comunitaria (per terapie di gruppo, per gioco, ecc.) adeguati alle
varie eta', compresa quella adolescenziale. In particolare dovra'
essere prevista un'area dedicata alle attivita' ambulatoriali
specialistiche, alle indagini elettrofisiologiche e alle terapie
riabilitative.
Queste ultime, per quanto riguarda la riabilitazione neuromotoria,
verranno concordate con l'Unita' di riabilitazione afferente
all'A.S.L. (o al distretto).
Unita' Operative Ospedaliere ad alta specializzazione inseriti in
Policlinici o Aziende Ospedaliere o I.R.C.C.S.
Tenuto conto dell'esigenza prioritaria del bambino-adolescente di
essere avvicinato quanto piu' possibile alla famiglia, e percio'
curato nell'U.O. Ospedaliera di N.P.I. della A.S.L., i posti letto
per degenza ordinaria dovranno essere molto limitati a questo
livello, in numero in genere pari a 10 posti letto per degenza
ordinaria + 10 posti letto per D.H. per milione di abitanti.
Lo specialista in Neuropsichiatria Infantile dirigente 2^ livello,
verra' affiancato dai seguenti profili professionali: specialisti in
Neuropsichiatria Infantile dirigenti 1^ livello, psicologi competenti
in eta' evolutiva, terapisti della neuro-psicomotricita' in eta'
evolutiva, logopedisti, tecnici di neurofisiologia, infermieri
professionali, ausiliari sociosanitari, assistenti sociali, e
personale dei ruoli amministrativi.
Strutture semiresidenziali, residenziali.
Per quanto riguarda le esigenze di residenzialita' afferenti alle
funzioni e compiti della neuropsichiatria dell'infanzia, esse possono
essere assolte dalle strutture residenziali e semiresidenziali
ricomprese nei circuiti assistenziali della cura e della
riabilitazione. In tale ambito sono realizzabili anche attivita' di
comunita' terapeutica semiresidenziale o residenziale.
La comunita' terapeutica semiresidenziale o residenziale attua piani
terapeutici per gravi disturbi psichiatrici in preadolescenza e
adolescenza in soggetti che necessitano di ospitalita' diurna o a
ciclo continuo per periodi di temporaneo soggiorno extradomiciliare,
anche in coerenza con il Progetto Obiettivo "Tutela della salute
mentale 1998 - 2000 che, negli interventi da compiere, per quanto
riguarda l'eta' evolutiva, prevede espressamente "comunita' diurne e
residenziali per adolescenti il cui contesto psicologico ed educativo
garantisce trattamenti prolungati" e ne definisce l'organizzazione.
La comunita' opera in continuita' e in stretto collegamento con la
rete dei servizi del distretto.
Il fabbisogno di queste strutture e' tendenzialmente pari per le
semiresidenziali a 1 ogni 500.000 abitanti e per le residenziali 1
ogni 1.500.000 abitanti per le aree metropolitane o ad alta densita'
di popolazione. Per le altre realta' territoriali si demanda alla
programmazione regionale, tenuto conto dei programmi di integrazione
tra ambito sociosanitario e socio-assistenziale localmente adottati e
dell'eventuale opportunita' di aggregazione di strutture
semiresidenziali e residenziali anche al fine del contenimento dei
costi.
Ogni comunita' non dovrebbe ospitare, tendenzialmente, piu' di 10
ragazzi di eta' compresa fra i 10 e i 18 anni. Per le comunita'
residenziali a ciclo continuo, diurno e notturno, deve essere
praticata una differenziazione, all'interno della struttura, in
rapporto al sesso e all'eta': ragazzi di 10-14 anni e di 15-18.
Il personale utilizzato per queste strutture, sede per sede, potra'
appartenere ai ruoli laureati del Distretto o ad altra area
funzionale omogenea; dovranno inoltre essere presi in considerazione
i seguenti profili professionali aggiuntivi: educatori, animatori,
assistenti sanitarie, assistenti sociali.
ALLEGATO 7
REQUISITI E STANDARD DI FABBISOGNO INDICATIVI PER I CONSULTORI
FAMILIARI
La legge n. 34/96 prevede un consultorio familiare ogni 20.000
abitanti. Sarebbe opportuno distinguere tra zone rurali e semiurbane
(1 ogni 10.000 abitanti) e zone urbane-metropolitane (1 ogni
20.000-25.000 abitanti).
Per lo svolgimento delle sue funzioni il consultorio si avvale, di
norma, delle seguenti figure professionali :
- ginecologo, pediatra, psicologo, dei quali si puo' prevedere un
impiego corrispondente al carico di lavoro determinato dalle
strategie di interventi di prevenzione e dalla attivita' svolta per
l'utenza spontanea;
- ostetrica, assistente sociale, assistente sanitario, infermiere
pediatrico (vigilatrice di infanzia), infermiere (infermiere
professionale);
- Devono essere previste, in qualita' di consulenti, altre figure
professionali quali il sociologo, il legale, il mediatore
linguistico-culturale, il neuropsichiatra infantile, l'andrologo e il
genetista presenti nella ASL a disposizione dei singoli consultori.
Se a livello di distretto (o per un insieme di distretti) si prevede,
come e' auspicabile, la presenza di servizi specialistici
ambulatoriali ginecologici, pediatrici, di psicologia clinica e di
psicoterapia, gli stessi operatori consultoriali potrebbero essere
impegnati anche in detti servizi, per il completamento dell'orario,
al fine di una migliore continuita' assistenziale.
Nella rete degli ambulatori ginecologici afferenti all'organizzazione
dipartimentale Aziendale, sia a livello distrettuale, sia a quello
ospedaliero, dovrebbero essere previsti i servizi di colposcopia e di
ecografia, disponibili alle segnalazioni provenienti dal consultorio.
Il Consultorio Familiare deve essere facilmente raggiungibile e
possibilmente in sede limitrofa ai servizi sanitari e socio
assistenziali del distretto, preferibilmente a pianoterra e senza
barriere architettoniche, in ambienti accoglienti, nel rispetto della
normativa per l'edilizia sanitaria e delle diverse esigenze della
popolazione di ogni eta' maschile e femminile, in particolare dei
bambini e degli adolescenti.
Considerate le varie afferenze e le tipologie di intervento il
Distretto dovra' predisporre del set di attrezzature adeguati per le
attivita' specifiche e generali del consultorio e dovra' altresi'
identificare, ai fini della rendicontazione correlata
all'attribuzione del budget di finanziamento, il centro di costo
competente.
Abbreviazioni e sigle utilizzate nel testo
A.D.I.: Assistenza Domiciliare Integrata
A.F.D.: Abilitazione alle Funzioni Direttive
A.F.O.: Area Funzionale Omogenea
A.S.L.: Azienda Sanitaria Locale
C.F. :: Consultorio Familiare
D.E.A.: Dipartimento Emergenza e Assistenza
D.H.: Day Hospital
D.L.vo: Decreto Legislativo
D.M.: Decreto Ministeriale
D.P.: Dipartimento della Prevenzione
D.P.R.: Decreto del Presidente della Repubblica
D.R.G.: Diagnostic Related Group
D.S.: Day Surgery
E.E.G.: Elettroencefalogramma
E.G.: Epoca Gestazionale
E.M.G.: Elettromiografia
FiO2: Frazione inspiratoria di ossigeno
Hb: Emoglobina
Htc: Ematocrito
I.R.C.C.S.: Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
M.M.G.: Medico di medicina generale
N.P.I.: Neuropsichiatria Infantile
O2: Ossigeno
P.A.: Pressione Arteriosa
PaO2: Pressione parziale arteriosa di ossigeno
P.C.: Pediatria di Comunità
P.L.: Posti Letto
P.L.S.: Pediatra (Pediatra) di Libera Scelta
P.S.N.: Piano Sanitario Nazionale
P.S.R.: Piano Sanitario Regionale
PtCO2: Pressione parziale di ossigeno transcutanea
R.N.M.: Risonanza Magnetica Nucleare
SaO2: Saturazione arteriosa di ossigeno
S.S.N.: Servizio Sanitario Nazionale
S.T.A.M.: Servizio Trasporto Assistito Materno
S.T.E.N.: Servizio Trasporto Emergenza Neonatale
T.A.C.: Tomografia Assiale Computerizzata
T.I.N.: Terapia Intensiva Neonatale
U.O.: Unità Operativa
U.O.N: Unità Operativa di Neonatologia
U.O.N-PN: Unità Operativa di Neonatologia e Patologia
Neonatale
U.O.N-PN-UTIN: Unità Operativa di Neonatologia e Patologia
Neonatale - Unità di Terapia Intensiva Neonatale
U.O. P-AN: Unità Operativa di Pediatria e Assistenza Neonatale
U.O.O.: Unità Operativa Ospedaliera
U.O.O, NPIA: Unità Operativa Ospedaliera di Neuropsichiatria
dell'Infanzia e dell'Adolescenza
U.O.T.: Unità Operativa Territoriale
U.O.T.- NPIA : Unità Operativa Territoriale di Neuropsichiatria
dell'Infanzia e dell'Adolescenza
U.S.L.: Unità Sanitaria Locale
U.T.I.N. Unità di Terapia Intensiva Neonatale
V.C.N.: Velocità di conduzione del nervo