ANNESSO 
                                             (v. articolo 2, comma 2) 
 
                      "ALLEGATO (v. articolo 4) 
 
MODELLO  DI  ISTANZA  AL  PRESIDENTE  DELLA  CAMERA   DI   COMMERCIO,
       INDUSTRIA, ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DI .............. 
 
Istanza ai sensi dell'articolo 4 della legge 12 febbraio 1955, n. 77,
                     e successive modificazioni 
 
  Il sottoscritto .......... nato a ...........; il ...........; 
residente in ................. in via-piazza ..................; 
codice fiscale n. .........................; 
 
                              PREMESSO 
  che sono stati  protestati  i  seguenti  titoli  cambiari  a  firma
dell'istante: 
  1. Importo lire ................. scadenza ..............; 
  data del protesto ............... notaio ................; 
  2. Importo lire ................. scadenza ..............; 
  data del protesto ............... notaio ................; 
  3. Importo lire ................. scadenza ..............; 
  data del protesto ............... notaio ................; 
  4. Importo lire ................. scadenza ..............; 
  data del protesto ............... notaio ................; 
 
che in data .........; il  sottoscritto  ha  adempiuto  al  pagamento
delle somme recate dai predetti  titoli,  unitamente  agli  interessi
maturati come dovuti e alle spese per il  protesto,  come  si  evince
dagli allegati, 
 
                               CHIEDE 
 
la cancellazione  del  proprio  nome  dal  registro  informatico  dei
protesti, ai sensi dell'articolo 4 della legge 12 febbraio  1955,  n.
77, e successive modificazioni. 
  data .................... firma ............................;".