Allegato 1 Ministero delle infrastrutture e dei trasporti - Dipartimento trasporti terrestri - Direzione generale autotrasporto persone e cose - divisione 5 (ex APC3) via Caraci, 36 - 00157 Roma Oggetto: richiesta libretto dei resoconti dei trasporti di cabotaggio stradale di cose Il sottoscritto .... in qualita' di titolare o legale rappresentante dell'impresa .... con sede in.... Stato.... via/piazza.... Codice Postale.... consapevole delle conseguenze penali ed amministrative derivanti dal fornire notizie inesatte o mendaci chiede il rilascio dei libretti dei resoconti dei trasporti di cabotaggio stradale per i seguenti veicoli in propria disponibilita': Targa .... Targa .... Targa .... Targa .... Targa .... Targa .... Targa .... Targa .... Targa .... A tal fine dichiara: 1) di essere titolare di licenza comunitaria n. .... rilasciata il .... da ....; 2) di essere in possesso per i veicoli sopra indicati delle relative copie conformi della licenza comunitaria; 3) di essere a conoscenza delle disposizioni contenute nel decreto ministeriale n. 1575/80 del 18 marzo 2005 e nel decreto dirigenziale n. 2593/80 del 24 marzo 2005, come modificato dal decreto dirigenziale 11 gennaio 2006; 4) di impegnarsi a compilare accuratamente i fogli del libretto di resoconto; 5) di impegnarsi a restituire via fax (n. 0039 06/41584111) le copie di ciascun foglio interamente compilato del libretto. Data Firma Il sottoscritto .... quale titolare o legale rappresentante dell'impresa .... delega per la trattazione della presente domanda .... che accetta. Firma delegante Firma delegato (per accettazione) Allegare: - attestazione del versamento di Euro 14,62 su c.c.p. n. 4028 (imposta di bollo); - attestazione del versamento di Euro 7,80 su c.c.p. n. 9001 (diritti) per ogni libretto richiesto (in caso di piu' di un libretto il versamento potra' essere cumulativo); - copia del documento di identita' del titolare o del legale rappresentante dell'impresa.