Allegato 1
                              Ministero  delle  infrastrutture  e dei
                              trasporti   -   Dipartimento  trasporti
                              terrestri    -    Direzione    generale
                              autotrasporto    persone   e   cose   -
                              divisione  5 (ex APC3) via Caraci, 36 -
                              00157 Roma
    Oggetto:  richiesta  libretto  dei  resoconti  dei  trasporti  di
cabotaggio stradale di cose
    Il sottoscritto .... in qualita'
        di titolare o legale rappresentante dell'impresa ....
                      con sede in.... Stato....
                  via/piazza.... Codice Postale....
consapevole  delle conseguenze penali ed amministrative derivanti dal
fornire  notizie  inesatte  o mendaci chiede il rilascio dei libretti
dei  resoconti  dei  trasporti  di cabotaggio stradale per i seguenti
                 veicoli in propria disponibilita':
      Targa .... Targa .... Targa ....
      Targa .... Targa .... Targa ....
      Targa .... Targa .... Targa ....
    A tal fine dichiara:
      1) di essere titolare di licenza comunitaria n. ....
                     rilasciata il .... da ....;
      2)  di  essere  in  possesso per i veicoli sopra indicati delle
relative copie conformi della licenza comunitaria;
      3)  di  essere  a  conoscenza  delle disposizioni contenute nel
decreto  ministeriale  n.  1575/80  del  18  marzo 2005 e nel decreto
dirigenziale  n.  2593/80  del  24 marzo  2005,  come  modificato dal
decreto dirigenziale 11 gennaio 2006;
      4) di impegnarsi a compilare accuratamente i fogli del libretto
di resoconto;
      5)  di impegnarsi a restituire via fax (n. 0039 06/41584111) le
copie di ciascun foglio interamente compilato del libretto.
        Data
                                                                Firma
    Il sottoscritto .... quale titolare
       o legale rappresentante dell'impresa .... delega per la
             trattazione della presente domanda .... che
                              accetta.
      Firma delegante
                           Firma delegato
                         (per accettazione)
                              Allegare:
    -  attestazione  del  versamento  di Euro 14,62 su c.c.p. n. 4028
(imposta di bollo);
    -  attestazione  del  versamento  di  Euro 7,80 su c.c.p. n. 9001
(diritti) per ogni libretto richiesto (in caso di piu' di un libretto
il versamento potra' essere cumulativo);
    -  copia  del  documento  di  identita' del titolare o del legale
rappresentante dell'impresa.