PIANO SANITARIO NAZIONALE 2006-2008
1. INTRODUZIONE
Il Piano sanitario nazionale 2006-2008 parte da una disamina degli
scenari che nei prossimi 3-5 anni caratterizzeranno fortemente il
panorama sanitario italiano, sia positivamente che negativamente, in
termini di opportunita' e di vincoli. Vengono quindi considerati gli
elementi di contesto che si riferiscono alla situazione economica,
demografica, epidemiologica del Paese nonche' a quelli relativi allo
sviluppo scientifico e tecnologico. Vanno infine tenuti presenti, da
un lato gli elementi che caratterizzano l'attuale fase istituzionale
(federalismo sanitario), dall'altro i precedenti cicli di
programmazione sanitaria nazionale ed anche di programmazione
sanitaria regionale per valutarne il rapporto con il nuovo Piano
nazionale.
Dopo questa parte iniziale si svolgera' poi una riflessione sul
Servizio sanitario nazionale che, partendo da una generale volonta'
di riconfermare gli attuali valori di carattere generale su cui lo
stesso poggia, riaffermi, soprattutto, il principio di uniformita'
sul territorio nazionale, articolato all'interno del federalismo
sanitario.
La parte successiva del Piano sara' una conseguenza dei primi due
capitoli nel senso che la consapevolezza degli scenari e la volonta'
di mantenere i principi fondamentali su cui il sistema poggia,
impongono di tenere conto della sua necessaria evoluzione. Bisognera'
chiedersi quali scelte strategiche devono connotare questo piano per
dare seguito a quanto sopra detto.
Occorrera' fare riferimento alla necessita' di strutturare in
maniera forte tutte le iniziative che consentono di connotare in
senso europeo la nostra organizzazione sanitaria: portare la sanita'
italiana in Europa e l'Europa nella sanita' italiana.
Occorrera' poi fare riferimento ai punti focali dell'azione del
Servizio sanitario nazionale ed individuarne le priorita': 1)
organizzare meglio e potenziare la promozione della salute e la
prevenzione; 2) rimodellare le cure primarie; 3) favorire la
promozione del governo clinico e della qualita' nel Servizio
sanitario nazionale; 4) potenziare i sistemi integrati di reti sia a
livello nazionale o sovraregionale (malattie rare, trapianti etc) sia
a livello interistituzionale (integrazione sociosanitaria) sia tra i
diversi livelli di assistenza (prevenzione, cure primarie etc); 5)
promuovere l'innovazione e la ricerca; 6) favorire il ruolo
partecipato del cittadino e delle associazioni nella gestione del
Servizio sanitario nazionale; 7) attuare una politica per la
qualificazione delle risorse umane.
L'ultima parte del Piano riguarda la definizione degli obiettivi
di salute, le risorse e la valutazione.
2. CONTESTI VINCOLI E OPPORTUNITA'
2.1. Gli scenari internazionali: scenari comunitario e
internazionale
La dimensione della tutela della salute e sanita' pubblica
trascende il livello nazionale per radicarsi nell'Unione Europea
(U.E.) e nelle altre Organizzazioni intergovernative (quali
l'Organizzazione per lo Sviluppo e la cooperazione economica - OCSE e
il Consiglio d'Europa) oppure internazionali (quali l'Organizzazione
Mondiale della Sanita' - OMS) e in minor misura, nella co-operazione
bilaterale con altri Stati. Infatti, a parte alcune eccezioni, e'
proprio in tali ambiti che prevalentemente si definiscono e si
aggiornano in modo sistematico gli obiettivi di salute e le relative
strategie ottimali, successivamente posti in essere dai Governi
nazionali. Cio' dipende da molteplici motivi, fra i quali rivestono
particolare importanza: (a) la necessita' di un approccio globale per
risolvere numerosi problemi sanitari (ad es. controllo delle malattie
trasmissibili), nonche' per assicurare la sicurezza degli alimenti e
delle altre merci che ormai vengono commercializzate su uno scenario
mondiale; (b) il carattere senza frontiera della ricerca scientifica
e biomedica che sottintende la praticabilita' e rende possibile il
perseguimento di innovativi obiettivi di salute; (c) i notevoli
benefici che derivano dalla collaborazione fra esperienze ed approcci
diversi per la ricerca di valide soluzioni di sanita' pubblica nella
presente fase di globalizzazione; e (d) la solidarieta' fra i popoli
che si esprime particolarmente nell'aiuto reciproco per la tutela
della salute attraverso le Organizzazioni citate, oltre che nella
co-operazione bilaterale.
Il Piano sanitario nazionale si inserisce in questo contesto
europeo: l'allargamento dell'Europa amplia il confronto tra gli Stati
e, quindi, la necessita' di stabilire un sistema di relazioni tra il
Servizio sanitario nazionale e i sistemi di tutela della salute di
altri Paesi, ma vede anche la possibilita' di un aumento della
mobilita' europea sia dei pazienti che dei professionisti.
Il raggiungimento degli obiettivi di Piano e' influenzato o
condizionato dallo sviluppo delle politiche di integrazione europea e
dalla crescente interrelazione dei processi sociali, economici,
culturali a livello globale.
In questo contesto occorre tenere conto degli ampi poteri
decisionali attribuiti agli Organi della Unione Europea. Senza dubbio
tra i principi del diritto comunitario, ve ne sono alcuni che sono
propri del vincolo federale, primo fra tutti il principio della
prevalenza del diritto comunitario sul diritto interno. Cio' implica
che, in numerosi settori essenziali per la salute, l'Italia e' tenuta
ad adeguarsi alle normative progressivamente adottate a livello
europeo, in genere tramite la cosiddetta procedura di co-decisione.
Questo e' il caso di una varieta' di norme fra le quali si possono
citare, a titolo di esempio, quelle in materia di sicurezza
alimentare, tutela dell'inquinamento dell'aria, delle acque e del
suolo, medicinali, trapianti di cellule e tessuti, sangue e tabacco.
Non bisogna sottovalutare la valenza politica del rispetto anche
delle Raccomandazioni internazionali ed il fatto che eventuali
conseguenze negative per la salute, derivanti dal mancato
trasferimento nella normativa o nella pratica di uno Stato dei
principi e delle procedure previsti in una Raccomandazione approvata
a livello internazionale dallo stesso Stato, potrebbero consentire ai
cittadini danneggiati di citare l'Amministrazione competente per
ottenere un risarcimento del danno.
Anche per alcune organizzazioni internazionali non mancano
fattispecie specifiche per le quali lo statuto conferisce il potere
di adottare normative vincolanti. Ad esempio, l'OMS puo' adottare
normative vincolanti in materia di requisiti di igiene e di
quarantena e di altre procedure intese a prevenire la diffusione
delle malattie fra gli Stati membri. In tal senso opera il
Regolamento sanitario Internazionale adottato dall'Assemblea Mondiale
della Sanita' il 24 maggio 2005.
Fra le priorita' delle Organizzazioni citate, quelle dell'OMS
riguardano, tra l'altro, il tabagismo, l'alcolismo, la salute
mentale, la nutrizione e la sicurezza alimentare, la formazione e
l'adeguamento delle risorse umane per la salute, nonche' lo sviluppo
di strategie e pratiche ottimali da adottarsi per il miglioramento
dell'ambiente di lavoro. Inoltre, l'OMS e l'Unione Europea hanno
sviluppato strategie e piani di azione dedicati specificamente alla
relazione tra ambiente e salute con particolare riferimento ai
bambini. L'OMS agisce, peraltro, anche con iniziative che
coinvolgono, oltre ai Governi nazionali, gli Enti territoriali quali
le Regioni e Comuni (vedere ad esempio la Rete Citta' Sane costituita
da Enti Locali).
L'impegno dell'OCSE nel settore salute e' andato crescendo negli
ultimi anni: nel 2004, questa organizzazione ha ricevuto dai Ministri
della salute degli Stati membri il mandato di continuare il lavoro
sullo sviluppo dei dati sanitari, sul sistema della gestione
analitica dei servizi, sullo sviluppo di indicatori per la
valutazione del funzionamento dei servizi sanitari, nella prospettiva
di fornire ai responsabili politici e amministrativi elementi per il
miglioramento dei sistemi sanitari. Una delle attivita' che l'OCSE
sta sviluppando con maggiore impegno riguarda la valutazione della
qualita' dell'assistenza sanitaria.
Il Consiglio d'Europa considera la salute nel particolare ambito
dei diritti umani. Le principali linee strategiche riguardano
l'equita' di trattamento e di accesso ai servizi, la protezione delle
categorie piu' deboli, la partecipazione del cittadino e la bioetica.
I temi prioritari sono la qualita' dei servizi sanitari e la
sicurezza dei pazienti, e, accanto ad essi, lo sviluppo di sistemi
nazionali di notifica degli incidenti, la piattaforma internazionale
per lo scambio di informazioni ed esperienze, la formazione del
personale, la gestione delle liste di attesa, la partecipazione del
cittadino, la promozione della salute, la sicurezza di trasfusioni e
trapianti, gli aspetti etici connessi alle nuove tecnologie e
possibilita' diagnostiche e le cure palliative. La stessa U.E. si
impegna ad attuare ogni forma di collaborazione con il Consiglio
d'Europa e con l'OCSE (artt. 303 e 304 del Trattato istitutivo
dell'Unione Europea).
2.2. Il contesto istituzionale e normativo
Il contesto istituzionale e normativo allo scadere del triennio di
vigenza del Piano sanitario nazionale 2003-2005 e' caratterizzato da
alcuni elementi fondamentali che costituiscono la cornice entro la
quale si va a dispiegare la progettualita' del nuovo Piano sanitario
nazionale.
Il Piano sanitario nazionale 2006-2008 non puo' che partire da una
analisi degli elementi che ne costituiscono il contesto: la modifica
del Titolo V della Costituzione a seguito dell'entrata in vigore
della legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 e la individuazione
dei Livelli Essenziali di Assistenza con il d.P.C.M. 29 novembre 2001
e successive integrazioni.
L'articolo 117, comma 2 lettera m), a seguito delle modifiche
apportate al Titolo V della Costituzione per opera della legge n. 3
del 18 ottobre 2001, ha posto in capo allo Stato la potesta'
esclusiva nella "determinazione dei livelli essenziali delle
prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere
garantiti su tutto il territorio nazionale" e la definizione dei
principi fondamentali in materia, da adottarsi con legge nazionale.
Alle Regioni e' affidata invece la potesta' legislativa
concorrente in materia di: "tutela della salute, tutela e sicurezza
del lavoro, professioni, ricerca scientifica e tecnologica e sostegno
all'innovazione, alimentazione, ordinamento sportivo, previdenza
complementare e integrativa, armonizzazione dei bilanci pubblici e
coordinamento della finanza pubblica e del sistema tributario". Il
legislatore costituzionale ha posto con grande chiarezza in capo allo
Stato la responsabilita' di assicurare a tutti i cittadini il diritto
alla salute mediante un forte sistema di garanzie, attraverso i
Livelli Essenziali di Assistenza e nello stesso tempo ha affidato
alle Regioni la responsabilita' diretta della realizzazione del
governo e della spesa per il raggiungimento degli obiettivi di salute
del Paese.
La competenza generale e residuale, nell'attuazione di tali
garanzie, spetta alle Regioni e agli Enti locali. Alla base di questa
scelta vi e' il "principio di sussidiarieta'" costituzionale, che
vede la necessita' di porre le decisioni il piu' possibile vicino al
luogo in cui nasce il bisogno e quindi al cittadino e alla comunita'
locale.
L'esigenza di garanzia dei Livelli Essenziali, postulata dal
legislatore richiede altresi' che sia stabilito un serio raccordo tra
livelli essenziali e sistema reale di perequazione finanziaria, dando
attuazione agli articoli 119 e 120 della Costituzione.
Con queste indicazioni costituzionali al Governo e alle Regioni
sono affidati compiti tassativi, riconducibili all'individuazione di
meccanismi di garanzia di tutela della salute per il cittadino in
tutto il Paese in un'ottica di universalismo ed equita' di accesso.
Il Piano sanitario nazionale, in un quadro di federalismo
sanitario, assume quindi la necessita' di definire un nuovo "grande
sistema sanitario" nel quale non esiste piu' un solo attore
istituzionale, ma numerosi soggetti di governo, posti in un sistema
sussidiario sia in termini verticali che orizzontali, che esprimono
diverse e differenti matrici di responsabilita'. Il Piano sviluppa,
altresi', il tema delle modalita' di attuazione delle relazioni tra i
soggetti istituzionalmente legittimati nella definizioni di politiche
sanitarie in relazione agli obiettivi generali del Piano stesso e a
quelli individuati nelle politiche regionali per la salute.
Il Piano Sanitario 2006 2008 pone, quindi, l'attenzione piu' che
sulle competenze di ciascun livello di responsabilita' del sistema,
sulla capacita' di instaurare sinergie, integrazioni e corrette
relazioni.
L'esperienza di questi ultimi anni, dopo le modifiche apportate al
Titolo V della Costituzione ha evidenziato la necessita' di trovare
una condivisione, un nuovo approccio alle problematiche, una
cooperazione sinergica in cui i due principali attori del sistema
uniscano le loro potenzialita', nel reciproco rispetto delle nuove
competenze, per garantire che il Servizio sanitario nazionale sia
sempre in grado di affrontare le problematiche nuove emergenti e dare
risposte adeguate ai cittadini soprattutto in presenza della
necessita' di contenere le risorse.
Nel mutato quadro costituzionale dei rapporti tra Governo e
Regioni si e' affermato, in questi anni, l'utilizzo dello strumento
pattizio degli accordi e dell'intesa, sanciti in Conferenza
Stato-Regioni, quale modalita' nuova e sussidiaria per affrontare e
risolvere le problematiche che vedevano coinvolti i diversi livelli
di governo sui problemi in materia di tutela della salute. Il Piano
assume pertanto tale strumento come modalita' di attuazione dei
principi e obiettivi in esso determinati.
In questo quadro istituzionale il Piano sanitario nazionale,
strumento di governo e di indirizzo del Servizio sanitario nazionale,
sceglie di porre al centro dell'attenzione quale attore principale
del sistema il cittadino e la garanzia del suo stato di salute.
Mentre il precedente Piano era stato connotato dall'accordo
Stato-Regioni dell'8 agosto 2001 in base al quale, a fronte di un
finanziamento maggiorato per un triennio, le Regioni si impegnavano
ad erogare una serie di servizi inclusi nei cosiddetti Livelli
Essenziali di Assistenza (LEA), il nuovo Piano si sviluppa in un
contesto delineato dall' Intesa Stato-Regioni 23 marzo 2005, ai sensi
dell'articolo 1, comma 173 della legge 30 dicembre 2004, n. 311.
L'Intesa ha come premessa la garanzia del rispetto del principio
della uniforme erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza in
condizioni di appropriatezza, di adeguato livello qualitativo e di
efficienza, coerentemente con le risorse programmate del Servizio
sanitario nazionale.
Il Piano sanitario nazionale stabilisce per tutti i soggetti
operanti, gli obiettivi di consolidamento e di rinnovamento del
sistema, nel rispetto dei criteri di fondo su cui basare la scelta
degli obiettivi, che devono essere capaci di garantire i diritti e i
Livelli Essenziali di Assistenza, di cogliere le opportunita'
dell'innovazione coerentemente con il quadro organizzativo e
concorrere al perseguimento della qualita' del sistema nel suo
complesso. Tali obiettivi si intendono conseguibili nel rispetto
dell'Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 e nei limiti ed in
coerenza con le risorse programmate nei documenti di finanza pubblica
per il concorso dello Stato al finanziamento del SSN.
Il Piano deve anche tenere conto oggi di una necessaria
impostazione intersettoriale delle politiche per la tutela della
salute. Non si puo' piu' parlare di Sanita' in un contesto che non
contempli anche le politiche sociali, ambientali ed energetiche,
quelle del lavoro, della scuola e dell'istruzione, delle politiche
agricole e di quelle produttive.
Gli scenari propri di una societa' in continua e profonda
trasformazione impongono una rivisitazione e una ricollocazione del
Servizio sanitario nazionale in termini di ruolo, di compiti e di
rapporti con altri sistemi che interagiscono con esso nel determinare
le condizioni di salute della popolazione. La politica
socio-sanitaria del Paese deve integrarsi ed essere resa coerente al
fine della promozione e tutela della salute collettiva ed individuale
con le politiche relative allo sviluppo economico, alla tutela
dell'ambiente, all'urbanistica ed ai trasporti.
A tale proposito occorre ricordare che il Servizio sanitario
nazionale e' un sistema eminentemente pubblico articolato in Aziende
sanitarie. Il carattere pubblicistico del servizio non e' ovviamente
da intendersi in termini di esclusivita' dell'offerta pubblica, in
quanto il privato ha un suo spazio rilevante, anche se differenziato
tra le diverse realta' regionali, quanto piuttosto nella unicita'
pubblica nel governo delle regole e delle relazioni tra i soggetti
del sistema.
Le caratteristiche di pluralismo istituzionale e sociale che le
scelte programmatiche intersettoriali rivestono, promuovono quindi la
opportunita' di dare impulso al processo normativo regionale per
l'istituzione e la valorizzazione delle sedi di confronto e di
corresponsabilizzazione delle Autonomie locali nel governo del
sistema.
2.3. I diritti dei cittadini: la centralita' dei LEA
Con il d.P.C.M. 29 novembre 2001 sono stati definiti i Livelli
Essenziali di Assistenza Sanitaria, individuati in termini di
prestazioni e servizi da erogare ai cittadini, introducendo accanto a
liste positive di prestazioni, anche liste negative per quelle
prestazioni escluse dai Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria e
per quelle parzialmente escluse in quanto erogabili solo secondo
specifiche indicazioni cliniche. Il compito di aggiornare
progressivamente l'insieme dei servizi e delle prestazioni erogabili
alla luce dei fattori scientifici, tecnologici ed economici ed in
relazione alle risorse definite, e' stato affidato alla Commissione
nazionale per la definizione e l'aggiornamento dei livelli essenziali
di assistenza, istituita dalla legge 15 giugno 2002, n. 112. Nel
corso dei suoi lavori, la Commissione, composta paritariamente da
esperti di designazione ministeriale e regionale, ha delineato un
percorso metodologico che indaga sulla effettiva pertinenza,
rilevanza, efficacia, equita' e compatibilita' economica delle
attivita' e delle prestazioni incluse o da includere nei livelli; la
stessa Commissione si e' proposta, inoltre, di individuare principi e
criteri utili a specificare l'effettivo contenuto dei livelli di
assistenza garantiti ai cittadini, soprattutto nei settori in cui il
d.P.C.M. riporta definizioni eccessivamente generiche o lacunose.
L'esito di questo lavoro consentira', da un lato, di individuare con
piu' chiarezza l'esatta portata del diritto attribuito ai cittadini
e, dall'altro, di meglio delineare i confini delle aree di competenza
dello Stato e delle Regioni.
Il decreto ministeriale 12 dicembre 2001 "Sistema di garanzie per
il monitoraggio dell'assistenza sanitaria", emanato ai sensi del
decreto legislativo 18 febbraio 2000 n. 56 e attualmente in corso di
aggiornamento, individua un set di indicatori con cui monitorare
l'assistenza erogata nelle varie Regioni, utilizzando le informazioni
disponibili nell'ambito degli attuali flussi informativi esistenti ed
integrandole con altre aggiuntive al fine di rappresentare importanti
aspetti dell'assistenza sanitaria non valutabili con i dati correnti.
Il Tavolo di monitoraggio dei LEA istituito secondo quanto previsto
al punto 15 dell'Accordo Stato-Regioni dell'8 agosto 2001 ha
utilizzato per il proprio lavoro una parte degli indicatori
individuati dal citato decreto, tenendo presente la reale fruibilita'
degli stessi nella fase di avvio della rilevazione, con l'obiettivo
di ampliare il set di indicatori negli anni successivi. Il tavolo di
monitoraggio tuttavia non ha potuto effettuare un'analisi sulla
rilevazione dei costi in quanto non si e' raggiunta una convergenza
di opinioni sull'analisi di appropriatezza necessaria per stabilire
l'effettivo costo alle prestazioni erogate nell'ambito dei LEA.
Dai dati rilevati si manifesta comunque una differenza nei costi
regionali dei singoli livelli di assistenza tale da sottolineare con
evidenza la necessita' di promuovere e garantire l'equita' del
sistema, intendendo con tale termine l'erogazione di cio' che e'
necessario garantendo il superamento delle disuguaglianze sociali e
territoriali.
Il tema del superamento del divario strutturale e qualitativo
dell'offerta sanitaria tra le diverse realta' regionali rappresenta
ancora un asse prioritario nella programmazione sanitaria nazionale.
Cio' e' confermato dal persistere di fenomeni di mobilita' sanitaria
che non riguardano solo le alte specialita'.
Il divario e' prevalentemente registrabile tra le Regioni
meridionali e quelle del centro nord, anche se pure all'interno di
queste ultime persistono aree disagiate sotto il profilo dei servizi
sanitari disponibili.
La garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza assume cosi' un
ruolo centrale di contesto nel Piano Sanitario. In questo senso il
Piano deve prevedere le modalita' con cui il sistema si dota di
strumenti valutativi che rilevino le disomogeneita' e le
disuguaglianze della domanda e dell'offerta, tenendo conto delle
differenze della struttura demografica, sociale ed economica della
popolazione di ciascuna regione e dell'effetto che tale differenza
induce sul versante della domanda.
2.4. Il quadro epidemiologico: l'evoluzione demografica e
l'evoluzione dei bisogni
Il quadro epidemiologico e demografico nel quale si inserisce il
PSN e' caratterizzato da modifiche assai rilevanti.
L'aumento della speranza di vita alla nascita e' ormai consolidata
nel nostro paese: attualmente per le donne siamo oltre gli 82,9 anni.
Questo comporta un aumento notevole della popolazione anziana che,
pero', non si distribuisce omogeneamente in tutte le Regioni con
conseguenti differenti necessita' di modulazione dell'offerta dei
servizi sanitari.
Previsioni demografiche attendibili mostrano un continuo aumento
del numero delle persone anziane (ultra-65enni) e molto anziane
(ultra-85enni).
Di contro in Italia, come in molti paesi a economia avanzata,
abbiamo assistito in questi ultimi anni ad una diminuzione marcata
della natalita': attualmente il numero medio di figli per donna, nel
nostro paese, e' di 1,2, un dato tra i piu' bassi nel mondo.
Appare evidente che tali modifiche demografiche incidono nel
determinare i bisogni sanitari perche' il quadro epidemiologico
conseguente vede il prevalere di alcune tipologie di malattie quali
quelle cronico degenerative, cardiovascolari, tumori, altre malattie
dell'invecchiamento e legate alle condizioni socio-economiche. Le
priorita' del Piano sanitario nazionale discendono dai problemi di
salute del Paese, con particolare riferimento al consolidarsi di
elementi di cronicita', all'aumentata capacita' del sistema sanitario
di garantire il prolungamento della vita anche in fase di
post-acuzie, anche per effetto dello straordinario progresso
tecnologico e scientifico (introduzione di nuovi farmaci e nuove
tecnologie).
Cresce il numero dei soggetti che richiedono un alto grado di
protezione socio-sanitaria: emergono nuovi bisogni a cavallo fra
sociale e sanitario in relazione all'evoluzione socio-economica e
all'incremento della immigrazione e della mobilita' generale della
popolazione.
La speranza di vita alla nascita
L'aumento della speranza di vita alla nascita costituisce un trend
storico consolidato nel nostro Paese che prosegue tuttora, sia per
gli uomini che per le donne. Per il genere maschile essa e' cresciuta
da 76,7 anni del 2001 a 76,9 anni del 2003; anche la vita media delle
donne, sempre maggiore di quella degli uomini, sta ulteriormente
aumentando: da 82,7 anni del 2001 a 82,9 del 2003. La differenza di
genere, a favore delle donne, permane e si attesta da tempo intorno
ai 6 anni.
Le Regioni piu' longeve tra gli uomini sono l'Umbria e le Marche
(speranza di vita oltre i 78 anni); tra le donne ancora l'Umbria e le
Marche e la Provincia di Trento (speranza di vita oltre gli 84 anni).
La speranza di vita alla nascita e' determinante della definizione
dell'eta' in cui un soggetto puo' definirsi "anziano" e gli sforzi di
assistenza e cura vanno certamente concentrati sui soggetti la cui
attesa di vita e' di 10 anni. Sono certamente questi soggetti quelli
che andrebbero assistiti per l'instaurarsi di patologie multiple, del
rischio dei colpi di calore, etc.
La struttura per eta'
Nel 2004 quasi un italiano su cinque aveva piu' di 65 anni
(19,2%), due terzi avevano tra 15 e 64 anni (66,6%) mentre solo uno
su sette aveva meno di 15 anni (14,2%). Le Regioni in cui e' maggiore
la proporzione di anziani sono la Liguria (26,2%) e l'Umbria (23,1%);
viceversa, le Regioni in cui piu' alta e' la proporzione di
giovanissimi, al di sotto di 15 anni, sono la Campania (18%), la
Provincia di Bolzano (17,1%) e la Sicilia (16,7%).
Il continuo e progressivo invecchiamento della popolazione
italiana e' espresso dall'andamento dei vari indici strutturali della
popolazione, a partire dal cosiddetto "indice di vecchiaia", dato dal
rapporto percentuale tra la popolazione di 65 anni e piu' e la
popolazione di 0- 14 anni, che si e' incrementato da 130,3 del 2002 a
135,4 del 2004; nel 2004 sono solo due le Regioni in cui l'indice di
vecchiaia e' inferiore a 100 (ovvero il numero dei giovanissimi
supera quello degli anziani): la Provincia di Bolzano (93,8) e la
Campania (81,9).
E' interessante inoltre considerare il cosiddetto indice di
dipendenza strutturale (rapporto tra la popolazione non
attiva-giovanissima e anziana- e la popolazione in eta' attiva, da 15
a 64 anni), che e' intorno al 50%, ed e' in continua crescita (da
49,1% nel 2002 a 50,2% nel 2004). Nell'ambito del progressivo
invecchiamento, merita attenzione l'andamento crescente del numero
delle persone ultra-anziane (di 99 anni ed oltre) che sono
quintuplicate in venti anni (da circa 2000 nel 1981 a oltre 11000 nel
2001); a fronte di questo notevole aumento della popolazione
ultra-anziana, la sua mortalita' cresce piu' lentamente.
Previsioni demografiche
Previsioni demografiche attendibili mostrano un continuo aumento
del numero delle persone anziane e molto anziane; in particolare, si
stima che le persone ultra-65enni passeranno da circa 10 milioni e
mezzo del 2001 a oltre 12 milioni nel 2011; in questo stesso arco di
tempo si stima che il numero degli ultra-75enni cresca da 4 milioni e
seicentomila circa ad oltre 6 milioni; si stima altresi' che anche il
numero delle persone molto anziane (ultra 85-enni) nell'arco dei
dieci anni crescera' da 1 milione e duecentocinquantamila circa del
2001 ad 1 milione e settecentomila circa del 2011.
La natalita'
In Italia, negli ultimi 40 anni si sono verificati, come in molti
paesi a economia avanzata, notevoli cambiamenti nell'area della
salute riproduttiva. Rispetto al passato la natalita' e' diminuita
drasticamente con l'aumento dell'eta' media delle primipare a oltre
28 anni. Il numero medio di figli per donna, nel nostro paese, e' di
1,2. Un dato tra i piu' bassi nel mondo (dove la media e' 2,8 ma
arriva a 5,4 nei paesi meno sviluppati) e anche in Europa.
In questi recenti anni si sta assistendo ad un lieve ma costante
incremento delle nascite, attestato nel 2004 sul 9,7 per mille;
questo fenomeno e' prevalentemente dovuto alla nascita nel nostro
Paese di bambini stranieri (l'incidenza delle nascite di bimbi
stranieri sul totale dei nati nella popolazione residente in Italia
e' piu' che raddoppiata negli ultimi 5 anni, dal 3,9% del 1999 a 8,6%
del 2004). Il tasso di natalita' non e' uniforme su tutto il
territorio nazionale, varia da 7,6 nati per mille abitanti in Liguria
a 11,5 nella Provincia di Bolzano. Sul fronte della mortalita',
l'Italia si attesta a uno dei livelli piu' bassi in Europa, con 3,7
per mille nati morti contro una media europea di 4,5.
Il quadro epidemiologico
Le evidenti caratteristiche dell'Italia quali l'invecchiamento
della popolazione, la ridotta natalita', la necessita' di controllare
eventi infettivi prevenibili con apposite strategie, indicano come
prioritarie le aree delle malattie cardiovascolari (principale causa
di morte e di consumo di risorse sanitarie), dei tumori (prima causa
di anni di vita potenziale persi), delle altre malattie
dell'invecchiamento, dell'infanzia.
1. Il carico delle malattie cardiovascolari in Italia e' da anni
uno dei piu' pesanti. La frequenza di nuovi eventi coronarici nella
fascia di eta' 35-69 anni e' di 5,7 per 1000 per anno negli uomini e
di 1,7 per 1000 per anno nelle donne. Per gli eventi cerebrovascolari
l'incidenza e' di 2,3 per 1000 per anno negli uomini e di 1.4 per
1000 per anno nelle donne. Gli indicatori disponibili sono:
mortalita' (233.500 decessi per anno), dimissioni ospedaliere (nel
2001 ci sono stati 102.210 ricoveri ospedalieri per infarto del
miocardio, la spesa per gli interventi cardiochirurgici e' stimabile
in circa 650 milioni di Euro e tocca, da sola, l'1% della spesa
sanitaria), pensioni di invalidita' (31,2% dei motivi sono malattie
cardiovascolari), spesa farmaceutica (i farmaci del sistema
cardiovascolare da soli assorbono circa la meta' dell'intera spesa
farmaceutica).
2. Una trattazione a parte merita il diabete mellito che in Italia
colpisce circa 2 milioni di persone. I risultati dello studio
nazionale (ISS, QUADRI) su un campione di popolazione tra i 18 e i 64
anni mostrano che nel 28% la diagnosi di diabete e' stata effettuata
prima dei 40 anni. Il 30% dei pazienti ha sofferto di almeno una
complicanza; le piu' frequenti sono la retinopatia diabetica (19%) e
la cardiopatia ischemica (13%). Solo il 28% del campione ha un indice
di massa corporea normale; il 40% e' in sovrappeso mentre gli obesi
sono il 32%. Il 27% del campione in studio non svolge alcuna
attivita' fisica.
3. Ogni anno in Italia si registrano ancora circa 240 mila nuovi
casi di tumore e 140 mila sono i decessi (il 28% della mortalita'
complessiva). Ci sono, dunque, quasi un milione e mezzo di persone
affette da tumore, fra pazienti guariti, nuovi casi e quelli in
trattamento. L'incidenza di queste patologie e' in costante aumento
per l'invecchiamento della popolazione e per l'esposizione a fattori
di rischio noti e non noti e a sostanze cancerogene, come il fumo di
sigaretta, e alcuni inquinanti ambientali. Si stima che nel 2010 vi
saranno circa 270 mila nuovi casi di tumore all'anno e 145 mila
decessi. Nei dati dei Registri Tumore italiani, il tumore del polmone
e' quello con il massimo livello di incidenza, seguono i tumori della
mammella, del colon-retto e dello stomaco.
La distribuzione del cancro in Italia e' caratterizzata
dall'elevata differenza di incidenza e di mortalita' fra grandi aree
del Paese, in particolare fra nord, dove e' maggiore il rischio di
ammalare, e il sud.
Le probabilita' di sopravvivenza a 5 anni, calcolata sui pazienti
diagnosticati negli anni 1986-89, sono complessivamente del 39%:
uguali alla media europea per gli uomini e leggermente superiori per
le donne. La proporzione dei malati che guariscono e' in aumento. Tra
i pazienti diagnosticati nel 1987-89, si stima che la proporzione di
coloro che possono ritenersi guariti sia del 25% negli uomini e del
38% nelle donne. Tale proporzione era del 21% e del 29%,
rispettivamente, nel periodo di diagnosi 1978-80. La differenza tra
sessi e' dovuta soprattutto alla minore letalita' dei tumori
specifici della popolazione femminile.
4. Il 3% delle donne ed il 2% degli uomini da 65 a 69 anni ha
bisogno di assistenza quotidiana: questa percentuale sale al 25%
nelle donne sopra gli 80 anni ed al 18% negli uomini.
La prevalenza di patologie croniche dell'anziano e' aumentata di
circa il 50% negli ultimi 10 anni. Le malattie della senescenza e le
malattie a morbilita' elevata per le quali esistono prospettive di
prevenzione, trattamento o ritardo della comparsa e della disabilita'
ad esse correlate sono: osteoporosi, osteoartrosi, diabete, malattie
cardiovascolari, depressione, malattia di Alzheimer; demenze, morbo
di Parkinson, tumori (seno, cervice uterina, colon-retto), BPCO,
disabilita' fisica, psichica e mentale. E' difficile fornire dati di
frequenza attendibili su tali patologie, ma ad esempio sappiamo che
la demenza e' una condizione che interessa dal 1 al 5 per cento della
popolazione sopra i 65 anni di eta', con una prevalenza che raddoppia
poi ogni quattro anni, giungendo quindi a una percentuale circa del
30 per cento all'eta' di 80 anni. In Italia si stimano circa 500 mila
ammalati di malattia di Alzheimer. Uno studio recente indica che il
23% delle donne di oltre 40 anni e il 14% degli uomini con piu' di 60
anni e' affetto da osteoporosi e nel rapporto OSMED 2004 risulta
evidente un aumento dell'uso di farmaci per l'osteoporosi.
Il costo dell'assistenza aumenta nel tempo ed in funzione
dell'eta': aumenta il numero di anziani "utenti" ed aumenta il costo
sanitario dell'utente, il consumo di soggetto con oltre 75 anni di
eta' e' 11 volte maggiore di quello di un soggetto di eta' tra i 25 e
i 34 anni (rapporto OSMED). Il 92% degli anziani Veneti assumono
farmaci in maniera continuativa o ciclica (Studio Veneto MMG) contro
il 79% degli anziani in Sardegna ed il 95% in Puglia (Studio Argento
ISS). Esistono grandi differenze geografiche ad esempio, la
prevalenza di disabilita' media nei 65enni e' diversa nelle varie
aree del Paese.
Gli anziani sono un gruppo a rischio per la depressione e il
suicidio e ci sono buone evidenze che si possono prevenire e ridurre
questi problemi con l'esercizio fisico, il ricorso a gruppi di
mutuo-aiuto, alle attivita' di socializzazione, alle visite
domiciliari da parte di personale capace di riconoscere i bisogni
socio-sanitari e di promuovere interventi relativi.
5. Il miglioramento delle cure perinatali, negli ultimi due
decenni, ha indotto una rilevante riduzione della morbilita' e della
mortalita' infantile, soprattutto per quanto riguarda il periodo
neonatale. Tuttavia, la situazione sociale ed economica nonche' le
caratteristiche dell'assistenza sanitaria sono molto disomogenee
nelle varie Regioni in cui persistono significative differenze nella
disponibilita' e nella effettiva utilizzazione dei servizi di
prevenzione e nella qualita' dell'assistenza perinatale. I dati di
copertura vaccinale relativi ai bambini con malattie croniche
indicano come questi gruppi, che dovrebbero essere particolarmente
tutelati, sono generalmente poco protetti. La percentuale di bambini
"a rischio" vaccinati per influenza e pneumococco e' inferiore al 3%,
mentre quella per varicella e' inferiore all'1%. Per i bambini con
patologie di base, la copertura vaccinale sia per influenza che per
pneumococco era inferiore al 10%. E' necessario migliorare la
copertura vaccinale dei bambini con patologie di base, che sono a
maggior rischio di complicanze.
Il quadro demografico del nostro Paese si caratterizza per un
aumento della speranza di vita, per un aumento della proporzione di
anziani e "grandi anziani" e per una lieve ripresa della natalita',
da attribuire prevalentemente alla nascita di bimbi stranieri.
2.5. L'evoluzione scientifica e tecnologica
Attualmente i sistemi sanitari devono far fronte ad una domanda
crescente di forme assistenziali innovative e ad elevato contenuto
tecnologico, generando un'esigenza di equilibrio tra l'incremento
della tecnologia e i bisogni assistenziali dei pazienti. Cosi',
mentre in passato le politiche sanitarie erano, in prima istanza,
concentrate sulla valutazione degli standard organizzativi e, solo in
seconda istanza, sull'appropriatezza delle procedure diagnostiche e
terapeutiche e sui risultati finali degli interventi, oggi diviene
sempre piu' importante orientare le stesse politiche verso esigenze
assistenziali piu' complesse e focalizzate all'efficacia degli
interventi, oltre alla diffusione di prime esperienze attuate
attraverso metodi e procedure dell'health technology assessment.
Lo sviluppo dei sistemi sanitari dipende, tra l'altro, dalla
capacita' di governare l'ingresso delle nuove tecnologie
(attrezzature, ICT, biotecnologie sanitarie) nella pratica clinica
per assicurare risultati positivi in termini di salute, in un quadro
di sostenibilita' finanziaria, equita' ed integrazione degli
interventi. L'innovazione tecnologia assume, dunque, una cruciale
importanza in termini di generatore di sviluppo per due principali
ordini di motivi:
- da un lato, e' considerata generatore di efficienza per il
sistema sanitario e di miglioramento dell'offerta complessiva di
prestazioni per il paziente, sia attraverso specifiche decisioni di
politica sanitaria (es. la promozione al ricorso delle cure
domiciliari attraverso modelli alternativi di organizzazione del
servizio con dispositivi innovativi di tele-assistenza), sia
attraverso nuove procedure assistenziali che si servono di tecnologia
innovativa per lo sviluppo di percorsi diagnostici e terapeutici di
particolare efficacia in termini di outcome;
- dall'altro, e' considerata fattore critico di successo per lo
sviluppo economico del paese perche' generatore di nuovi impulsi, sia
per l'ulteriore sviluppo della ricerca e della conoscenza, sia per il
trasferimento dell'innovazione stessa verso il mercato delle imprese
tradizionali e/o innovative.
In tale contesto il settore sanitario rappresenta un elemento di
forte impulso dell'innovazione tecnologica attraverso la presenza
combinata dei seguenti elementi:
- una rilevante attivita' di ricerca "sul campo" sia di tipo
sperimentale che di tipo industriale;
- la creazione di un indotto di imprese ad alto contenuto
innovativo che si rivolgono all'utilizzo e all'introduzione estensiva
di nuove tecnologie sanitarie e di nuovi farmaci. Il conseguimento
dell'introduzione di nuovi farmaci e' reso possibile, tra l'altro,
dall'applicazione di discipline alla base dell'innovazione quali le
biotecnologie sanitarie.
Nel campo delle scienze della vita e della biotecnologia e' in
corso una rivoluzione che comporta un'apertura nei confronti di nuove
applicazioni nel settore sanitario negli ambienti di vita di lavoro e
di ricerca con un coinvolgimento globale. Le nuove conoscenze hanno
originato nuove discipline scientifiche quali la genomica, la
bioinformatica, l'applicazione delle quali ha un impatto profondo
sulla societa' e sull'economia. Le potenzialita' delle biotecnologie
coinvolgono fortemente settori di attivita' connessi al mantenimento
della salute umana e, nel complesso sistema di applicazione delle
biotecnologie in continua evoluzione, vanno ricordate particolarmente
quelle applicate al genoma umano. Questo settore e' quello che piu'
invade la sfera privata dell'uomo ma che ha prodotto nella terapia
risultati impensabili prima della nascita delle nuove tecnologie,
quali la terapia genica e la riproduzione di tessuti, e ci sono
attese per la terapia personalizzata e la riproduzione di organi.
2.6. Il contesto socio economico nazionale
La ricostruzione del contesto socio economico, in cui va a
collocarsi la programmazione sanitaria 2006-2008, non puo' che
partire dalla presa d'atto dell'indubbia fase di grave difficolta'
che l'Italia si trova oggi ad affrontare. In un contesto di
rallentamento che riguarda certamente l'Europa nel suo complesso,
l'Italia cresce da diversi anni assai meno degli altri paesi europei.
Il Piano sanitario nazionale, dunque, si iscrive in una situazione
economica nella quale la prevista ripresa dell'economia del nostro
Paese non si e' ancora materializzata, anzi la tendenza a breve e'
ancora quella di una crescita molto limitata, al di sotto delle
previsioni e in, alcuni momenti, vicina a valori pari allo zero.
Tuttavia le previsioni a medio termine non possono non tenere
conto della possibile ripresa dei paesi industrializzati che dovrebbe
consolidarsi nel 2007, assestandosi su un trend simile a quello
registrato negli anni novanta e il completamento delle politiche di
riforma dei mercati dei beni e del lavoro favoriranno un maggior
grado di flessibilita' con crescita della produttivita' e della
competitivita'.
Nel Documento di programmazione economica e finanziaria che
introduce la manovra di finanza pubblica 2006-2009 il Governo stima
che l'attuale fase di ristagno non durera' a lungo e quindi per il
2006 e il 2007, in linea con la Commissione europea e in modo
prudenziale, prevede una crescita intorno all'1,5%. In questa
situazione, un primo approccio per verificare quali problemi al
settore sanitario derivano da questa situazione di contesto puo'
consistere nel raffrontare l'andamento del PIL rispetto alle
disponibilita' finanziarie messe a disposizione del Servizio
sanitario nazionale e alla spesa sanitaria effettivamente registrata
negli ultimi 5 anni.
Raffronto tra Prodotto Interno Lordo, disponibilita'
finanziarie per il S.S.N. e spesa del S.S.N.
(variazioni percentuali annue)
=====================================================================
ITALIA | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005(§)
=====================================================================
PIL reale | 1,8 | 0,4 | 0,3 | 1,2 | 0,0
PIL a prezzi correnti | 4,5 | 3,4 | 3,2 | 3,9 | 4,6
Spesa effettiva del SSN | 8,3 | 4,7 | 2,9 | 7,5 | 5,8
Costo effettivo del SSN | | 4,8 | 2,7 | 7,0 | 4,0
Finanziamento | | | | |
(fabbisogno) previsto | | | | |
per il SSN (*) | 8,2 | 6,1 | 3,9 | 4,9 | 7,0
(*) Nel triennio 2001 - 2003 non sono stati considerati gli
ulteriori 1.450 milioni previsti dalla norma di ripiano.
(§) I valori 2005 sono stimati tranne il finanziamento
(fabbisogno), che e' quello stabilito dalla legge 311/2004
(finanziaria 2005)
Come si vede la dinamica di crescita della spesa sanitaria e del
finanziamento garantito e' fortemente piu' accelerata rispetto a
quella del PIL.
Di fronte a questi dati un'analisi superficiale potrebbe spingere
ad orientare la valutazione dell'impatto che il contesto socio
economico potra' esercitare sull'organizzazione sanitaria solo verso
la tematica del contenimento dei costi dell'assistenza sanitaria per
conseguire una compatibilita' con la situazione economica del Paese.
In realta' tale semplificazione sarebbe erronea in quanto non tiene
conto degli elementi che vengono di seguito descritti.
In prima approssimazione si puo' fare riferimento ad alcuni
principali aspetti:
1. sanita' come "azienda" impegnata nella gestione di un numero
rilevante di risorse umane e di rapporti con un "indotto" formato da
imprese fornitrici, atto a garantire il funzionamento corrente delle
strutture sanitarie;
2. sanita' come impulso alla realizzazione di infrastrutture sul
territorio con una mobilitazione di risorse finanziarie considerevoli
e di soggetti imprenditoriali coinvolti nel processo attuativo degli
investimenti strutturali;
3. sanita' come creatore di nuovi soggetti economici, erogatori
di servizi socio sanitari volti alla copertura della crescente
domanda proveniente dalle dinamiche demografiche legate all'aumento
dell'eta' media e dal conseguente incremento della non
autosufficienza e della dipendenza a livello di territorio e di
domicilio;
4. sanita' come settore di impulso all'innovazione tecnologica
attraverso l'utilizzo di nuove pratiche assistenziali e tecnologiche,
di attrezzature e strutture di comunicazione innovative e di
telecomunicazione, nonche' attraverso lo sviluppo del settore delle
biotecnologie sanitarie;
5. il settore salute come settore attivo nella valutazione degli
effetti sulla popolazione e sul territorio derivanti dall'adozione
delle altre politiche di sviluppo (i.e. industriale, ambientale,
agricolo, ecc) e dalle valutazioni di eventuali azioni correttive da
porre in essere allo scopo di garantire uno sviluppo economico
equilibrato.
Piu' nel dettaglio, puo' essere richiamato l'elemento che si
riferisce al ruolo complesso che l'organizzazione sanitaria gioca
rispetto alle influenze che il rapporto tra invecchiamento e salute
avra' sulla societa' e sull'economia. A breve termine infatti, cioe'
fin dai prossimi anni, si osservera' un invecchiamento progressivo
della forza di lavoro, che sara' di dimensioni mai viste prima, anche
se moderate dal tentativo, peraltro sempre piu' contrastato dalle
politiche previdenziali, di espulsione dal mercato dei lavoratori in
esubero piu' anziani. Questo fenomeno puo' avere delle conseguenze
inedite sulla salute e sul sistema economico generale che
occorrerebbe prendere in considerazione in modo tempestivo.
La prima conseguenza riguarda i riflessi negativi per la salute
fisica e mentale dettati dalle necessita' che un lavoratore che
invecchia ha di adattarsi ad un posto di lavoro e ad una mansione che
sono stati progettati per una forza di lavoro piu' giovane:
l'ergonomia e l'organizzazione del lavoro dovranno tenere in
considerazione questa nuova esigenza se non vogliono compromettere le
abilita' lavorative di una forza lavoro piu' anziana, fatto che
potrebbe far perdere produttivita', generare assenteismo e aumentare
i costi per l'assistenza sanitaria. Il secondo aspetto, correlato al
precedente, e' che il luogo di lavoro e' il contesto dove la persona
puo' imparare con piu' facilita' a curare le proprie abilita'
funzionali, fisiche cognitive e sociali, abilita' che costituiscono
il migliore viatico per un invecchiamento in salute: oggi questi
obiettivi di promozione della salute attraverso l'educazione agli
stili di vita salutari e attraverso la pratica dell'esercizio fisico
regolare non sono perseguiti nei luoghi di lavoro e si perde un'altra
occasione preziosa per mantenere questa "work ability".
Sempre sul versante sociale ed economico, ma piu' a medio termine,
ci si puo' attendere che il progressivo invecchiamento della
popolazione cambi radicalmente la domanda di beni e servizi. In
particolare, questo fenomeno influenzera' le professioni sanitarie e
l'assistenza: il bisogno di maggiore prossimita' e continuita'
nell'assistenza richiesto dall'invecchiamento della popolazione
imporra' una necessita' di piu' infermieri e di piu' medici di
medicina generale.
Inoltre, gli investimenti per migliorare la salute degli anziani
(la cosiddetta "compression of morbidity") attraverso la prevenzione
e la promozione della salute sono assolutamente prioritari per gli
effetti benefici sulla salute e sulla qualita' della vita.
In conclusione, ci si puo' attendere un aumento progressivo dei
costi di assistenza sanitaria nei prossimi decenni, legato
all'invecchiamento, solo moderatamente influenzabile dai flussi
immigratori di popolazione giovane e dal successo degli eventuali
sforzi di promozione della salute e di prevenzione sanitaria.
Un secondo elemento si riferisce al fatto che la salute
rappresenta il risultato marginale (unintended effect) praticamente
di tutte le politiche e gli interventi che hanno a che fare con lo
sviluppo; tuttavia di questo effetto quasi sempre si ha
consapevolezza solo dopo l'adozione delle politiche stesse e, quindi,
esso non viene preso in considerazione ne' in sede di scelta di
decisione preliminare sul singolo intervento, ne' nella valutazione
dei costi e delle responsabilita' che essi comportano. Solo in campo
ambientale la valutazione dell'impatto sulla salute dei diversi
interventi e' stata disciplinata con le procedure di Health Risk
Assessment nei documenti di Valutazione d'Impatto Ambientale, anche
se con un ruolo abbastanza ancillare. Nel resto dei campi interessati
dalle politiche e dagli interventi per lo sviluppo (occupazione,
welfare, urbanistica e infrastrutture, educazione, tecnologia...)
questi effetti indesiderati sono quasi sempre ignorati e non servono
ad indirizzare le scelte.
L'esigenza che va emergendo, invece e' che nessun intervento o
politica che superi una certa soglia di rilievo dovrebbe poter essere
introdotta senza un adeguato Health Impact Assessment, per il quale a
tutt'oggi soccorrono alcuni modelli che non sono ancora adeguatamente
conosciuti, diffusi, sperimentati ed applicati.
Un terzo elemento e' relativo al ruolo che la sanita' esercita
come moderatore degli effetti connessi alle dinamiche socio -
economiche e demografiche. Molti degli effetti sulla salute generati
dalle politiche e dagli interventi correlati allo sviluppo possono
essere prevenuti, contrastati o moderati con appropriati interventi
da parte del sistema sanitario. Adeguati interventi di sostegno ed
assistenza territoriale, possono evitare gli effetti indesiderati
della disoccupazione e della precarieta' che possono essere indotti
da interventi di riconversione della struttura produttiva o della
forza di lavoro. Tuttavia in questo ambito e' ancora poco consolidata
la conoscenza sull'efficacia di questi interventi e sarebbe molto
importante far crescere un patrimonio di "evidence based
intervention", soprattutto con le componenti del sistema sanitario
deputati alla prevenzione dell'assistenza.
Il quarto elemento si riferisce alla capacita' che la sanita' puo'
avere di generatore di effetti diretti sui "fondamentali"
dell'economia. In Italia il settore della salute occupa il settimo
posto per numero di addetti (1,2 milioni) e il terzo per valore della
produzione. Definire i confini del sistema sanitario, in termini
produttivi, e' un'operazione in certo modo arbitraria, ma necessaria.
11 sistema sanitario produce e impiega sia beni sia servizi
appartenenti a branche produttive diverse -industria
chimico-farmaceutica, apparecchi e materiale sanitario, servizi
sanitari alle persone e alla collettivita' la cui caratteristica e'
di produrre beni e prestazioni a contenuto sanitario. Il settore
sanitario contribuisce alla produzione nazionale per il 7,6%, agli
investimenti fissi lordi per 1'1,4% e alle esportazioni per 1'1%. La
sua rilevanza e' superiore a quella dell'intera agricoltura (2,9% del
Pil), del settore tessile e dell'abbigliamento (3,4%), dell'industria
chimica (2,0%) e automobilistica (1,3%).
L'aumento o la diminuzione della spesa sanitaria puo' avere quindi
un effetto espansivo o riduttivo sulla produzione nazionale, sulle
importazioni, sull'occupazione, sugli investimenti, sui redditi, sui
profitti e sulle imposte. Tagli alla spesa sanitaria comportano con
effetto moltiplicativo una perdita di posti di lavoro e un calo delle
imposte indirette. Naturalmente, anche le condizioni generali
dell'economia nazionale esercitano un'influenza diretta sul sistema
sanitario. Le risorse spendibili per la sanita' sono vincolate, in
qualche modo, dalle dimensioni dell'economia e dalle fasi del ciclo
economico. In particolare, si dovranno considerare politiche attive
con riferimento all'influenza esercitata dal settore sanitario sul
mercato del lavoro, finalizzate agli interventi a favore
dell'occupazione, ad un piu' ampio e strutturato processo di
formazione delle risorse professionali in merito ai nuovi sviluppo
del settore sanitario (territorialita', continuita' assistenziale,
introduzione di nuova tecnologia sanitaria, ecc) e ad una piu'
rilevante circolazione a livello nazionale ed internazionale delle
risorse professionali.
Il quinto elemento tiene conto della sanita' come "induttore" di
sviluppo economico attraverso i legami con altri settori industriali.
La sanita' e' oggi annoverabile tra i principali settori per lo
sviluppo dell'economia. Questo non solo per il legame diretto con le
principali determinanti dell'economia quali il mercato del lavoro, la
politica degli investimenti, la politica della spesa, etc. ma anche
perche' oggi il settore sanitario crea impresa. E' stato dimostrato,
infatti, che ogni euro speso nell'acquisto di beni intermedi
necessari a produrre prestazioni sanitarie (ad es. materiale
diagnostico, energia elettrica), propaga un impulso ai settori che
forniscono questi beni, che a loro volta generano una richiesta di
forniture in altri comparti e cosi' via.
Infine, un sesto elemento da menzionarsi nel contesto
socio-economico e' quello relativo al ruolo che i soggetti della
societa' civile sono chiamati a giocare nell'ambito della tutela
della salute e del sistema integrato dei servizi sociali, in
particolare ci si riferisce al Terzo settore, che possiamo definire
quale spazio sociale tra Stato e mercato, caratterizzato da soggetti
privati, dotati di diverso grado di formalizzazione e
istituzionalizzazione, tutti tendenti a finalita' di pubblico
interesse. Si tratta di un settore misto collegato a tutti e tre i
sottosistemi della societa' (Stato, mercato e sfera informale), che
porta le istanze di partecipazione alla vita sociale del cittadino.
In senso ampio e' costituito dai cittadini, dai nuclei familiari,
dalle forme di aiuto-aiuto e di reciprocita'; dai soggetti della
solidarieta' organizzata; dalle organizzazioni sindacali; dalle
associazioni sociali e di tutela degli utenti, dagli organismi non
lucrativi di utilita' sociale; dagli organismi della cooperazione;
dalle associazioni e gli enti di promozione sociale; dalle fondazioni
e gli enti di patronato; dalle organizzazioni di volontariato; dagli
enti riconosciuti delle confessioni religiose con le quali lo Stato
ha stipulato patti, accordi e intese.
Va evidenziato il ruolo innovatore che e' stato riconosciuto al
c.d. Terzo settore nell'impianto normativo del Servizio sanitario
nazionale. Gli obiettivi di politica sanitaria e sociale, infatti,
possono essere meglio perseguiti con il coinvolgimento di tutti i
soggetti della comunita' locale: istituzionali, sociali, di
volontariato, dell'associazionismo, delle imprese sociali, del mondo
produttivo. Per questo la concertazione e' vista non solo come
strategia di valorizzazione dei diversi soggetti attivi nelle
politiche sanitarie e sociali, ma anche e soprattutto come condizione
strutturale e strategica per facilitare l'incontro delle
responsabilita' e delle risorse disponibili nel territorio, da
investire nei traguardi definiti dalla programmazione.
In questo quadro non si puo' dimenticare che il ruolo che la
sanita' gioca nello sviluppo del Paese va al di la' di una lettura
meramente economicista. Cio' che la sanita' puo' produrre, se
organizzata in un sistema efficiente ed efficace in cui il cittadino
e le istituzioni locali rivestono un ruolo centrale, e' coesione
sociale, processi di identificazione e solidarieta', adesione e
condivisione di valori; ed e' indubbio che tale processo sia di
fondamentale importanza nel superamento dei periodi di crisi
economico-sociali, in cui invece le spinte economiche inducono spesso
fenomeni di disgregazione, conflittualita' territoriale e sociale,
indifferenza ai valori nazionali e dello Stato.
2.7. Quali risorse per il Servizio sanitario nazionale
La evoluzione dell'importo delle disponibilita' finanziarie per il
servizio sanitario e' in continua progressione con un notevole sforzo
sia delle Regioni che dello Stato che a partire dal 2002 hanno
concordato per un triennio, l'ammontare delle risorse che
complessivamente sono destinate alla erogazione dei livelli
essenziali di assistenza.
La legge finanziaria 2005 ha fissato, per il triennio 2005-07,
l'importo del finanziamento del Servizio sanitario nazionale. Per il
2006, primo anno di vigenza del nuovo PSN, l'importo e' definito in
89.960 milioni di euro. Le risorse disponibili consentiranno,
mediamente, una quota capitaria pari a circa . 1500, mentre
l'importo complessivo sara' destinato in riferimento ai livelli di
assistenza, per il 5% alla prevenzione, il 44% all'assistenza
ospedaliera ed il rimanente 51% all'assistenza distrettuale sul
territorio.
Nonostante l'incremento di risorse messe a disposizione
dall'Accordo dell'8 agosto 2001 e dalla legge finanziaria 2005 negli
anni dal 2001 al 2005 si sono verificati e continuano a verificarsi
disavanzi, al cui determinarsi contribuiscono due tipologie di
elementi. La prima riferibile al fatto che, per quanto il
finanziamento del SSN abbia raggiunto il 6,3% del PIL (nel 2000 si
era al 5,6%), si stanno verificando fenomeni epocali quali
l'evoluzione scientifica e tecnologica della medicina,
l'invecchiamento della popolazione (con aumento delle patologie
croniche), l'aumentata percezione del bene salute e quindi la
crescente richiesta di servizi, unitamente al fatto che negli anni
passati gli investimenti in prevenzione (vaccinazioni, lotta al fumo
di tabacco, all'obesita' e al diabete, all'uso di alcool e di droghe,
agli incidenti domestici) sono stati scarsi, nonostante sia noto che
essi sono quelli con il massimo ritorno in termini economici e di
salute.
La seconda relativa alle modalita' gestionali attuate in alcune
realta' del Paese. Nonostante gli sforzi fatti dalle Regioni in
termini organizzativi e di recupero dell'efficienza si ritiene che le
economie conseguibili su questi aspetti sono ancora cospicue. Se e'
vero infatti che tutte le Regioni si sono impegnate negli anni piu'
recenti con interventi di miglioramento, e' anche vero che il
risultato e' stato diverso da Regione a Regione, per cui ancora molto
si puo' fare.
In questa situazione e' fondamentale, se si vuole evitare il
tendenziale riformarsi di un cospicuo disavanzo, accompagnare le
eventuali misure di riadeguamento delle disponibilita' finanziarie,
con manovre strutturali in modo che le nuove risorse messe a
disposizione dallo Stato restino vincolate ai fondamentali obiettivi
di miglioramento del Servizio sanitario nazionale e di recupero della
sua efficienza, gia' a suo tempo condivisi con le Regioni con la
cosiddetta Dichiarazione congiunta di Cernobbio che ha previsto il
rilancio della prevenzione primaria e secondaria, la ridefinizione
delle cure primarie, la qualificazione dei percorsi diagnostico
terapeutici secondo l'approccio della clinical governance.
In questo quadro e' da ritenersi determinante che le risorse
disponibili per il triennio 2005 - 2007, tenendo conto della spesa
effettivamente sostenuta nel 2004 e correggendo il tendenziale di
spesa 2005, possano soddisfare le esigenze del Servizio sanitario in
modo da:
- finalizzare il maggior finanziamento alla realizzazione di
servizi inclusi nei LEA, definendo contemporaneamente gli standard
qualitativi e quantitativi dei LEA stessi;
- evitare che la manovra tesa a recuperare il disavanzo derivante
dallo scarto tra il finanziamento concesso e la spesa tendenziale
prevista dalle Regioni (che potrebbe anche superare 93.000 milioni)
sia aspecifica, cioe' non tenga conto che i fattori di splafonamento
sono diversamente distribuiti tra le Regioni e che quindi le misure
correttive vanno adattate alle singole Regioni interessate;
- realizzare, nei confronti delle Regioni che manifestano
rilevanti difficolta' nel mantenere l'equilibrio di bilancio e
nell'assicurare l'erogazione delle prestazioni comprese nei LEA, una
adeguata opera di affiancamento per aiutarle a recuperare efficienza
e capacita' realizzativa.
2.8. Gli strumenti della programmazione
La programmazione sanitaria nazionale, nel contesto del Piano
sanitario nazionale si misura con almeno tre ordini di questioni: i
contenuti, la "governance", il rapporto con la programmazione
regionale.
Per quanto attiene all'individuazione degli obiettivi e delle
priorita' del Piano sanitario nazionale si deve in primo luogo fare
riferimento al quadro dei principi a cui il Servizio sanitario
nazionale ed i singoli sistemi sanitari regionali fanno riferimento.
Anche questo e' uno dei passaggi che consente di dare valore e
sostanza al carattere nazionale del Servizio Sanitario, laddove
individua finalita' condivise e fatte proprie dai soggetti
istituzionali del sistema.
In questa ottica non si puo' dimenticare che:
- la definizione degli obiettivi di salute non puo' prescindere
dalla enunciazione dei valori fondamentali a cui essi debbono rifarsi
e cioe':
- la salute come diritto umano fondamentale;
- l'equita' nella salute e la solidarieta' nell'azione per il suo
conseguimento;
- la partecipazione e la responsabilita' da parte di individui,
gruppi, istituzioni e comunita' per lo protezione e la promozione
della salute;
- le priorita' del Piano sanitario nazionale discendono dai
problemi di salute del Paese, caratterizzati fortemente dal mutare
del quadro demografico ed epidemiologico.
Per quanto riguarda il rapporto tra la programmazione nazionale e
la "governance" del Servizio sanitario nazionale, cioe' il livello di
responsabilita' cui la programmazione deve essere ricondotta, nella
sede della Conferenza Stato-Regioni sono state sperimentate nuove
modalita' di concertazione, che hanno, nel corso degli ultimi anni,
consolidato un percorso nel rispetto del principio di "leale
collaborazione".
Quanto al rapporto tra programmazione nazionale e programmazione
regionale si sottolinea come tutte le Regioni dovrebbero nutrire
interesse nei confronti del programma di lavoro delineato dal Piano,
volto ad affrontare i problemi del SSN e a promuoverne l'evoluzione,
sulla base della constatazione che lo sviluppo dei propri servizi
sanitari dipende anche da quello del SSN nel suo complesso, cosi'
come i problemi dei Servizi sanitari di alcune Regioni ricadono
direttamente o indirettamente su quelli di altre. In questo contesto
le Regioni contribuiscono alla programmazione nazionale, contribuendo
altresi' ad un piu' corretto rapporto tra il SSN e le sue singole
parti.
Tenendo conto delle considerazioni riportate occorre tenere
presente che il PSN non e' l'unico strumento di attuazione della
programmazione nazionale e che anzi esso deve costituire strumento di
riferimento di carattere generale per iniziative programmatiche da
attuarsi nel triennio attraverso una forte sinergia tra Stato e
Regioni.
A tale proposito si fa presente che nel contesto attuale di
programmazione non puo' non tenersi conto di nuovi strumenti di
programmazione concertata, che, nel corso degli anni, sono assurti al
ruolo di strumenti sussidiari e a volte principali di programmazione,
anche alla luce dell'evoluzione del rapporto Stato-Regioni.
Tra gli strumenti di programmazione che si possono annoverare
oltre al Piano sanitario nazionale, vi sono le leggi-quadro, i Piani
Nazionali di settore (che intervengono sulle modalita' erogative dei
livelli essenziali di assistenza); le Intese istituzionali e gli
Accordi di programma (che costituiscono il quadro di riferimento
degli atti di programmazione negoziata che hanno luogo nella Regione
o Provincia autonoma); le linee guida, gli Accordi sanciti dalla
Conferenza Stato-Regioni e dalla Conferenza Unificata e da ultimo le
Intese tra Stato e Regioni, ai sensi della legge 5 giugno 2003, n.
131, dirette a favorire l'armonizzazione delle rispettive
legislazioni o il raggiungimento di posizioni unitarie o il
conseguimento di obiettivi comuni.
2.9. Il rapporto con i cicli programmatori precedenti e i Piani
sanitari regionali
Tradizionalmente il Piano sanitario nazionale individua obiettivi
di carattere generale, distinguibili, in via di prima
approssimazione, come obiettivi di tipo organizzativo e obiettivi di
"salute", che le Regioni sono invitate in qualche modo a recepire nei
rispettivi strumenti di programmazione. Con il Piano 2003-2005 si e'
avuto una iniziale modifica di tale impostazione.
Il Piano 2003-2005 si e' posto da un lato come conferma
dell'impianto universalistico che, in applicazione dell'articolo 32
della Costituzione, ha portato alla costruzione del Servizio
sanitario nazionale, dall'altro come strumento condiviso per
agevolare il passaggio al federalismo in campo sanitario, tenendo
conto del nuovo contesto istituzionale, ma anche del quadro
demografico ed epidemiologico nazionale.
Nel passaggio dalla "sanita'" alla "salute", il Piano ha
individuato dieci progetti per la strategia del cambiamento, avendo
come riferimento prioritario la definizione dei Livelli Essenziali di
Assistenza. Il Piano rimandava, in una ottica di collaborazione, ad
accordi successivi la individuazione delle aree di priorita' cui
vincolare, anche, risorse specifiche.
Con l'Accordo Stato-Regioni del 24 luglio 2003 sono state
individuate cinque aree prioritarie di applicazione del PSN
precedente:
- l'attuazione dei Livelli essenziali di assistenza;
- le cure primarie;
- la non autosufficienza;
- i centri di eccellenza;
- la comunicazione istituzionale soprattutto applicata alla
prevenzione.
Sulla base di ulteriori riflessioni congiunte Stato-Regioni tenuto
conto degli obiettivi gia' concordati nel PSN 2003-2005, il Ministro
della salute e gli Assessori alla Sanita' hanno convenuto
nell'incontro di Cernobbio, nell'aprile 2004 su "Sanita' futura",
alcune principali linee di azione:
1. Ottimizzare la domanda con le "Primary Care Clinics" (UTAP);
2. Misurare gli outcome e promuovere il governo clinico per la
qualita';
3. Educazione sanitaria, prevenzione primaria e diagnosi precoce;
4. Centri di eccellenza clinica;
5. Ricerca clinica.
Nella sua applicazione il PSN 2003-2005 ha, inoltre, fatto
emergere la necessita' di procedere ad una "messa in ordine" degli
elementi fondamentali del S.S.N., attraverso l'ampio progetto
collaborativo Ministero-Regioni denominato Progetto Mattoni. Tale
progetto, ancora in corso, sta consentendo di rivisitare 15 aree
tematiche di fondamentale importanza sia per la programmazione
nazionale e regionale che per la tenuta del Nuovo Sistema Informativo
Sanitario.
La innovazione di tale impostazione avviata con il Piano 2003-2005
tiene conto del fatto che il Servizio sanitario nazionale non e' la
semplice sommatoria dei 21 Servizi sanitari delle Regioni e delle
Province autonome, ma e' qualcosa di piu' e di diverso: un sistema
esteso su tutto il territorio nazionale di tutela della salute, con
un corrispondente livello di governo, con proprie regole e propri
obiettivi.
Contemporaneamente le Regioni dopo la Riforma Costituzionale hanno
adottato i loro piani sanitari che hanno alcuni aspetti di cornice
comuni, in particolare esplicitano i principi di fondo ai quali
intendono ispirarsi e accompagnano le enunciazioni sugli obiettivi
prioritari per il triennio con scelte strategiche per raggiungerli
(anche se le indicazioni operative variano molto da Regione a
Regione).
Le linee di indirizzo dei Piani sanitari delle diverse Regioni
disegnano scelte politiche di fondo, naturalmente diversificate, del
governo del sistema-salute regionale, ma al tempo stesso mostrano
strategie generalmente condivise, quale quella del rafforzamento del
rapporto tra ospedale e territorio, riservando finalmente a
quest'ultimo un ruolo primario nel circuito dell'assistenza: dalle
cure a domicilio all'assistenza ai malati terminali alla
lungodegenza, anche se con modalita' attuative diverse.
E' evidente che la logica di fondo e' la ricerca di strumenti che
"difendano" il soggetto piu' fragile ma le scelte sono diverse. Da un
lato si privilegia la costruzione di un sistema pubblico di
protezione; dall'altro si privilegia la liberta' di scelta, tramite
una contrattazione di mercato, con regole predefinite (di servizi e
controlli).
I Piani sanitari regionali perseguono anche un'altra finalita'
particolarmente rilevante nell'ambito della piena
responsabilizzazione delle Regioni sul piano finanziario: quella del
controllo della spesa sanitaria, senza limitare i servizi ai
cittadini. L'esperienza degli ultimi quattro anni suggerisce una
possibile innovazione: il Piano sanitario nazionale si pone come uno
strumento di lavoro condiviso volto ad affrontare i problemi di
salute del Servizio sanitario nazionale, definendo le priorita', le
collaborazioni con e tra i diversi organismi settoriali esistenti.
3. L'EVOLUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE:
LE STRATEGIE PER LO SVILUPPO
3.1. Il Servizio sanitario nazionale: principi ispiratori,
universalita' del Servizio, equita', cooperazione
Principi ispiratori.
Una riflessione sul Servizio sanitario nazionale deve
necessariamente partire dalla considerazione che vi e' un generale
consenso nel Paese a mantenere le caratteristiche fondamentali
dell'attuale Servizio sanitario nazionale, in particolare:
universalita', sostanziale gratuita' per l'accesso a prestazioni
appropriate uniformemente assicurate nel Paese, rispetto della libera
scelta, pluralismo erogativo basato sul ruolo delle strutture
pubbliche, delle strutture private accreditate non profit e di quelle
private accreditate profit.
Il Servizio sanitario nazionale italiano e' un sistema
"universalistico", rivolto cioe' a tutta la popolazione di
riferimento senza distinzioni di genere, residenza, eta', reddito,
lavoro. Il PSN riafferma con energia, in quanto principio fondante,
questo valore, a volte dato quasi per scontato, ma che costituisce
una delle variabili piu' importanti nei confronti dei sistemi
sanitari internazionali, e al tempo stesso lo rende operativo e
leggibile.
Il PSN promuove, inoltre, l'equita' del sistema, da intendersi non
come capacita' di dare tutto a tutti ma di assicurare cio' che e'
necessario garantendo il superamento delle disuguaglianze sociali e
territoriali.
I sistemi sanitari riflettono le disuguaglianze della nostra
societa', derivanti dalle diverse condizioni socio-economiche e, per
converso, possono risultare strumento per il contrasto delle
conseguenze sulla salute di tali diverse condizioni. Per questo e'
rilevante perseguire con maggiore incisivita' l'obiettivo
dell'equita' e dell'equilibrio nella disponibilita' di risorse, in
relazione ai bisogni di salute dei differenti contesti sociali.
L'accessibilita' deve essere garantita per l'attivita' di
prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione soprattutto alle fasce
economicamente piu' deboli, in quanto una mancata previsione di
erogazione ed una consequenziale espulsione del bisogno verso settori
libero-professionali a pagamento, corrisponderebbero alla negazione
del diritto alla tutela della salute. E' da valutare attentamente, in
relazione al dispiegamento dei modelli di salute regionali, la
modalita' attraverso la quale e' garantito il diritto
all'accessibilita' alle fasce socialmente, economicamente o
culturalmente disagiate.
Obiettivi.
Il PSN fa propri gli obiettivi di salute gia' individuati dal PSN
2003-2005 ed in particolare: la promozione della salute e la lotta
alle malattie trasmissibili, alle grandi patologie, al dolore e alla
sofferenza nei percorsi di cura, l'umanizzazione dell'ospedale e le
cure palliative, la prevenzione e la presa in carico della non
autosufficienza, la tutela della salute nelle prime fasi di vita,
infanzia e adolescenza, la tutela della salute mentale e la
prevenzione e presa in carico delle dipendenze, la salute delle fasce
sociali marginali.
L'ipotesi su cui si regge il nuovo Piano e' che i vincoli, ma
anche le opportunita', che emergono dall'analisi dei contesti
condizioneranno fortemente il modo di essere del S.S.N. In questa
situazione proprio la volonta' di salvaguardare le caratteristiche di
fondo del Servizio sanitario nazionale fa nascere il bisogno di
necessari adeguamenti rispetto ai nuovi scenari in cui e' chiamato ad
operare. Senza tali adeguamenti la "forza delle cose" deformerebbe in
maniera incontrollata il sistema.
A tal fine si richiama quanto gia' evidenziato nel paragrafo 2.3
in materia di superamento del divario strutturale e qualitativo
dell'offerta sanitaria tra le diverse realta' regionali, quale asse
portante nella programmazione sanitaria regionale.
Occorre tener presente l'esigenza di aggiustamenti strutturali
dell'offerta. In particolare a fronte delle nuove esigenze emergenti
(innalzamento dell'eta' media della popolazione e necessita' di
maggiori risorse) si impone una ristrutturazione della rete
ospedaliera per acuti con adeguati investimenti e un impegno
contemporaneo di valorizzazione del territorio.
Per garantire questo adeguamento e' necessario puntare
contemporaneamente:
- al miglioramento delle condizioni di salute;
- alla razionalizzazione degli interventi;
- all'implementazione di un processo di miglioramento qualitativo
(anche sotto dei risultati di salute);
- alla razionalizzazione delle risorse e alla loro
rifinalizzazione piu' appropriata, coinvolgendo i cittadini e le reti
di cittadinanza in operazioni di governance creativa nelle quali
cittadino, associazioni di tutela e reti di cittadinanza divengano
sponsor e attori del sistema sanitario nazionale garantendo la
partecipazione consapevole;
- al superamento del divario nell'offerta tra le diverse realta'
regionali.
Uno degli elementi importanti per garantire l'equita' e' il
governo della mobilita'. Bisogna prendere atto della difficolta'
legata alla diversita' di stato dell'arte dell'evoluzione dei diversi
servizi regionali: se infatti e' condiviso da tutte la necessita' di
garantire livelli e qualita' delle cure ai propri cittadini, evitando
discriminazioni nell'accesso, di fatto attualmente non tutte le
Regioni sono in grado di rispondere allo stesso modo al bisogno del
proprio territorio soprattutto per quanto riguarda le piu' evolute
risposte tecnologiche e terapeutiche. D'altra parte e' anche da
evidenziare che, stante la disomogeneita' della popolazione residente
nelle diverse Regioni, non e' efficace ed efficiente avere un
approccio del "tutto ad ogni costo in ogni realta'": questo e' il
caso per esempio della alta tecnologia che per garantire un livello
di qualita' della risposta richiede un bacino di utenza a volte
superiore di molto a un milione di persone o, invece, della alta
specializzazione la cui qualita' dell'offerta e' direttamente
proporzionale al numero dei casi trattati. Nel periodo di vigenza del
Piano si promuoveranno nuove forme di mutualita' reciproca e il
governo della mobilita' non dimenticando il nuovo contesto europeo in
cui si colloca l'Italia.
Nel periodo di vigenza del Piano saranno definite regole e
principi di comportamento a livello nazionale che trovino attuazione
attraverso accordi tra le Regioni finalizzati ad ottimizzare e
qualificare le prestazioni di alta specialita' e promuovere
l'autonomia regionale nella produzione di media - bassa complessita'.
3.2. La garanzia e l'aggiornamento dei LEA
La prima linea di azione riguarda la prosecuzione del processo di
attuazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) anche
attraverso un perfezionamento della relativa disciplina, volto a
precisare il rapporto dialettico tra la uniforme garanzia dei servizi
e delle prestazioni assicurate a tutti i cittadini e la variabilita'
applicativa regionale.
In questo quadro alcune criticita' in materia di Livelli
Essenziali di Assistenza impongono, nel triennio, di:
- definire e specificare, per quanto possibile, le prestazioni
erogabili, in particolare nelle aree dell'assistenza territoriale
domiciliare, ambulatoriale, residenziale e semiresidenziale; un
contributo fondamentale per il perseguimento di questo obiettivo
potrebbe venire dalla contestuale definizione dei livelli essenziali
di assistenza sociale;
- aggiornare le liste delle prestazioni gia' definite,
inserendovi le prestazioni innovative sviluppate nel corso degli
ultimi anni, delle quali sia stata dimostrata l'efficacia clinica e/o
l'economicita';
- definire le condizioni di erogabilita' delle prestazioni che,
piu' frequentemente, sono oggetto di eccessiva variabilita' e
inappropriatezza prescrittiva;
- affermare il principio che la garanzia dei livelli di
assistenza implica la garanzia dell'accessibilita' delle prestazioni,
anche nel contesto delle isole minori e delle comunita' montane
isolate, come previsto dal d.P.C.M. di definizione dei Livelli
Essenziali di Assistenza sanitaria del 29 novembre 2001;
- rilevare le disomogeneita' e le disuguaglianze della domanda e
dell'offerta, tenendo conto delle differenze della struttura
demografica, sociale ed economica della popolazione di ciascuna
regione e dell'effetto che tale differenza induce sul versante della
domanda e rimuovere i fattori che risultano di ostacolo all'esercizio
del diritto ai livelli di assistenza a causa di:
- carente diffusione dei servizi sul territorio: in alcune aree
del territorio nazionale alcune tipologie di servizi ed attivita'
assistenziali presentano ancora una diffusione insufficiente rispetto
alle necessita' della popolazione, in specie per quanto riguarda il
livello dell'assistenza territoriale domiciliare, residenziale e
semiresidenziale;
- onerosita' della quota di partecipazione alla spesa: la
disciplina in materia di partecipazione al costo delle prestazioni
sanitarie e delle esenzioni, risalente agli anni 1993/1995, appare
ormai inadatta a selezionare gli assistiti che hanno bisogno di
un'agevolazione di natura economica per accedere alle prestazioni
sanitarie;
- disomogenea distribuzione delle prestazioni specialistiche di
alta complessita' nelle diverse aree territoriali, cosi' come e'
emerso da una analisi delle schede di dimissione ospedaliere che ha
evidenziato che i cittadini residenti in alcune aree territoriali
usufruiscono di alcune prestazioni, sicuramente efficaci ed in grado
di incidere risolutivamente sulle specifiche condizioni patologiche,
in misura significativamente inferiore dei cittadini residenti
altrove;
- liste di attesa: l'erogazione delle prestazioni entro tempi
appropriati alle necessita' di cura degli assistiti rappresenta una
componente strutturale dei livelli essenziali di assistenza. Per
questo motivo, l'eccessiva lunghezza delle liste rappresenta, nei
fatti, la negazione del diritto dei cittadini ad accedere ai livelli
essenziali. La soluzione di questo problema e' particolarmente
complessa e richiede interventi volti sia alla razionalizzazione
dell'offerta di prestazioni sia alla qualificazione della domanda.
Per questi aspetti ci si atterra' a quanto previsto dal Piano
nazionale per il contenimento dei tempi di attesa previsto dalla
legge 23 dicembre 2005, n. 266;
- superare il divario strutturale e qualitativo dell'offerta
sanitaria tra le diverse realta' regionali anche attraverso il
completamento del programma ex articolo 20 della legge 11 marzo 1988
n. 67, che proprio nelle Regioni meridionali fa registrare ritardi
notevoli rispetto alla tempistica mediamente registrabile a livello
nazionale.
La garanzia dell'equita' rende necessario che nel triennio di
vigenza del PSN si individuino regole condivise sia sul versante
dell'offerta (promovendo l'omogeneizzazione in ambito nazionale dei
livelli di garanzia della qualita' dei servizi, dello sviluppo del
sistema informativo del SSN e tecnologie annesse, dei programmi di
prevenzione e lotta alle malattie infettive vecchie e nuove), sia sul
versante della domanda e delle condizioni di accesso (individuando le
modalita' per il governo della mobilita' interregionale, lo sviluppo
della comunicazione e della partecipazione dei cittadini,
l'omogeneizzazione su scala nazionale delle modalita' di accesso ai
servizi, anche in riferimento al problema dei tempi di attesa).
L'equita' non si puo' realizzare senza la promozione
dell'appropriatezza. L'appropriatezza, nei suoi due classici
significati di appropriatezza clinica delle prestazioni piu' efficaci
a fronte del bisogno accertato e di appropriatezza come regime di
erogazione della prestazione piu' efficace ma al tempo stesso a minor
consumo di risorse, e' fortemente relazionata alla capacita' del
sistema di assicurare "equita'" di erogazione di prestazioni, perche'
e' evidente che un sistema sottoposto ad una pressione eccessiva di
domanda non valutata e potenzialmente inappropriata non e' in grado
di assicurare a tutti cio' che e' piu' necessario; al tempo stesso
l'erogazione di prestazioni in regimi economicamente piu' costosi
impedisce la finalizzazione delle risorse verso le aree di maggior
bisogno.
3.3. La sanita' italiana in Europa, l'Europa nella sanita'
italiana
Per quanto riguarda il contesto europeo, il livello di attenzione
deve essere rivolto ai rapporti tra politiche europee e sistema della
salute italiano, in relazione a tre aspetti principali:
- la dimensione della promozione della salute come affermata
dall' Unione Europea attraverso piani e programmi a forte valenza
intersettoriale;
- gli ambiti di armonizzazione su aspetti sanitari di competenza
prevalentemente nazionale che la Commissione Europea promuove nel
quadro delle politiche di sussidiarieta';
- il modello di relazioni basato sull'impiego del metodo aperto
di coordinamento per la tutela e lo sviluppo della salute, della
ricerca, della modernizzazione e diffusione dei processi di
informazione e comunicazione interattiva anche in sede di formazione
delle politiche comunitarie.
Sotto il primo aspetto, anche in carenza di specifici impegni
derivanti dal Trattato, l'azione della Commissione Europea si muove
nella direzione della promozione di piani e programmi (con
particolare riferimento al vigente Programma comunitario nel campo
della sanita' pubblica 2003-2008 e allo schema di Programma Europeo
di Salute Pubblica 2007-2013 proposto dalla Commissione e attualmente
in discussione al Parlamento Europeo) a forte valenza intersettoriale
attraverso specifiche azioni di incentivazione mirate alla
cooperazione delle politiche e alla realizzazione di piattaforme
europee di informazione, di conoscenza, di servizio e di valutazione.
Sotto il secondo aspetto, vale rilevare le attivita' in corso a
livello comunitario in materia di:
- determinanti di salute ivi compreso il controllo della
sicurezza del ciclo alimentare;
- controllo delle malattie trasmissibili;
- mobilita' dei cittadini europei con abilitazione all'accesso a
prestazioni qualitativamente omogenee;
- mobilita' degli operatori sanitari;
- sviluppo dei Centri di riferimento europei;
- sicurezza dei pazienti;
- sviluppo della Societa' dell'informazione;
- processi di integrazione tra ricerca per la salute, impresa e
finanza, anche in relazione allo sviluppo della formazione avanzata e
alle modifiche delle modalita' di costituzione ed accesso ai Fondi
Strutturali per lo sviluppo delle piattaforme tecnologiche
interistituzionali e intersettoriali.
Sotto il terzo aspetto, il Piano deve tenere in particolare conto
delle indicazioni della Commissione Europea per l'integrazione delle
politiche socio-sanitarie. Il piano si deve sviluppare tenendo conto
delle tre direttrici innovative su cui e' impostata la politica
dell'Unione Europea per un profilo europeo dei sistemi di salute:
- della "salute per tutti" con le sottospecifiche della copertura
territoriale e dei processi di inclusione anche in relazione alla
multiculturalita';
- dello sviluppo delle eccellenze sia per il miglioramento dello
stato di salute delle popolazioni europee, che per la valorizzazione
dello know-how;
- valorizzazione delle soluzioni integrate con sviluppo di
processi di analisi, modellizzazione e valutazione di impatto al fine
di promuovere il trasferimento delle migliori pratiche europee in un
quadro di sostenibilita' economica.
Alla luce dei punti sopra esposti, il Piano sanitario nazionale
persegue gli obiettivi sanitari previsti nel vigente Programma
Comunitario nel campo della sanita' pubblica (2003-2008) attuando, in
tal modo, il necessario coordinamento dei piani sanitari regionali, e
si ancora agli sviluppi normativi comunitari che in una varieta' di
settori (quali alimenti, medicinali, trapianti, inquinamento
ambientale, tutela delle acque, etc) definiscono periodicamente i
nuovi quadri di riferimento che le Regioni sono tenute ad attuare,
ove necessario, previo recepimento delle normative in questione nel
diritto nazionale.
Le priorita' all'esame sono le seguenti:
- Rafforzare le sinergie tramite azioni e strumenti al fine di
proteggere i cittadini dai rischi e dalle minacce che sfuggono al
controllo dell'individuo; accrescere la capacita' dei cittadini di
decidere riguardo alla loro salute e ai loro interessi e integrare
nelle altre politiche gli obiettivi della politica in materia di
salute.
I principali strumenti e le azioni per il conseguimento degli
obiettivi sono quelli finalizzati: (i) al miglioramento della
comunicazione con i cittadini; (ii) ad accrescere la partecipazione
delle associazioni dei cittadini, del volontariato e delle altre
parti interessate all'elaborazione delle politiche in tema di salute;
(iii) alla messa a punto di un approccio per integrare le questioni
in tema di salute nelle altre politiche, per migliorare
l'individuazione precoce, la valutazione e la comunicazione dei
rischi sanitari; e (iv) promuovere la sicurezza dei prodotti e dei
servizi destinati ai cittadini.
- Assicurare le necessarie azioni e misure di sostegno per
proteggere i cittadini e reagire contro le minacce per la salute,
incoraggiare strategie intese a favorire stili di vita piu' salutari,
contribuire a ridurre l'incidenza delle principali malattie,
migliorare l'efficienza e l'efficacia dei sistemi sanitari.
I principali strumenti e le azioni da attuare sono quelli
finalizzati a: (i) rafforzare la sorveglianza e il controllo delle
malattie trasmissibili; (ii) reagire alle minacce per la salute, ivi
incluse quelle derivanti dal terrorismo; (iii) promuovere la salute
agendo sui determinanti degli stili di vita; (iv) prevenire malattie
e lesioni attraverso l'identificazione delle migliori pratiche; (v)
realizzare sinergie tra i sistemi sanitari e migliorare
l'informazione e le conoscenze in materia di sanita' in vista di una
migliore sanita' pubblica.
Un altro recente sviluppo a livello europeo riguarda il settore
dell'assistenza sanitaria, nel quale sono state avviate numerose
attivita', fra le quali vi sono le seguenti:
a) facilitare l'offerta e l'acquisizione di cure sanitarie
transfrontaliere, tramite la raccolta e lo scambio di informazioni,
onde consentire la messa in comune delle capacita' di cure, anche al
fine di contrastare la formazione di lunghe liste di attesa;
b) scambiare informazioni sulla mobilita' dei professionisti
della salute e gestire le conseguenze di tale mobilita';
c) creare un sistema di cooperazione tra i diversi sistemi
sanitari attraverso l'istituzione di Centri di riferimento e altre
strutture di collaborazione per fronteggiare meglio a livello
nazionale ed europeo i problemi connessi, ad es. alle malattie rare e
ad altre patologie che richiedono interventi di alta
specializzazione;
d) costituire una rete nazionale ed europea destinata a
rafforzare la capacita' di elaborare e scambiare dati e valutazioni
in materia di tecnologie sanitarie. Cio' anche al fine di: (a)
sviluppare informazioni comuni di base; (b) condividere criteri di
valutazione; e (c) identificare priorita' di lavoro comune;
e) sviluppare un sistema nazionale ed europeo di informazione sui
sistemi sanitari e sulle cure mediche on line per pazienti,
professionisti e responsabili dell'elaborazione delle politiche
sanitarie;
f) sviluppare strumenti intesi a valutare l'impatto delle
politiche nazionali e comunitarie diverse da quelle sanitarie sui
sistemi sanitari e sulla salute al fine di sviluppare strumenti
condivisi che possano essere saggiati e validati;
g) migliorare la sicurezza dei pazienti che si affidano alle cure
dei servizi sanitari attraverso la messa a comune di esperienze e
l'elaborazione congiunta di linee guida e sistemi di gestione.
Per quanto riguarda i processi di formazione degli atti comunitari
si tratta di dare pronta attuazione alle norme generali sulla
partecipazione dell'Italia, sulla base della caratterizzazione del
Servizio sanitario nazionale come previsto dalla riforma del Titolo V
della Costituzione, al processo normativo dell'Unione Europea e sulle
procedure di esecuzione degli obblighi comunitari, ai sensi della
Legge 4 febbraio 2005, n. 11. Per quanto riguarda, infine, le
attivita' curate dalle Organizzazioni internazionali e
intergovernative, e' necessario prevedere una specifica intesa tra
livello centrale e sistemi regionali. Un'apposita procedura sara'
posta in essere per assicurare una capillare e sistematica opera di
informazione e partecipazione delle Istituzioni territoriali.
In conclusione, per quanto riguarda gli aspetti citati, il
Ministero e il coordinamento sanitario delle Regioni e delle Province
autonome, intendono, anche attraverso l'individuazione di specifiche
strutture operative, a: - mettere a punto un efficace sistema nel
promuovere la partecipazione delle Regioni e Province autonome
nonche' di altre istituzioni ed aziende italiane a progetti
incentivanti europei e alle politiche di collaborazione basate sulla
sussidiarieta';
- assicurare un'efficace e costante informazione e coordinamento
delle Regioni e Province autonome nel merito degli sviluppi a livello
europeo in modo da innestare l'intero Servizio sanitario nazionale,
nell'alveo del flusso dell'evoluzione comunitaria e del piu' ampio
contesto europeo sia nella fase ascendente che discendente del
processo decisionale.
3.4. La prevenzione sanitaria e la promozione della salute
La consapevolezza dell'efficacia degli interventi di prevenzione
nel contrastare l'insorgere delle patologie o nel contenerne gli
effetti, ha portato in questi anni ad una crescita della sensibilita'
internazionale e nazionale sulla necessita' di attivare organici
interventi in tema di prevenzione, sia con azioni per il contenimento
dei fattori di rischio, sia mediante interventi per la diagnosi
precoce e la prevenzione delle complicanze. Caratteristiche comuni
agli interventi di prevenzione sono:
- le motivazioni etiche e di contrasto alle disuguaglianze: gli
interventi hanno lo scopo di estendere azioni efficaci anche a quella
parte della popolazione che ha difficolta' ad accedere ai servizi;
- l'ampia trasversalita', infatti numerosi soggetti sanitari e
non sanitari possono concorrere alla loro realizzazione: spesso gli
interventi sono frutto di azioni coordinate all'interno del Servizio
sanitario nazionale, altre volte devono essere realizzati tramite
azioni intersettoriali che vedono coinvolte altre istituzioni, e
pertanto devono essere condivisi e concertati dai diversi attori
interessati, anche al fine di ottimizzare l'uso delle risorse e i
risultati.
Negli ultimi anni, il mondo istituzionale e quello scientifico
hanno evidenziato come l'offerta di servizi per la prevenzione dei
rischi e delle patologie, cosi' come l'offerta per una attiva
promozione della salute dei cittadini, risultino maggiormente
efficaci adottando un percorso metodologico che segue alcuni punti
fondamentali:
- effettuare una definizione dei bisogni, e tra questi la
identificazione delle priorita', partendo da una analisi dei dati
epidemiologici per quanto possibile partecipata e condivisa tra il
"sistema sanita'", le altre istituzioni, le rappresentanze dei
cittadini, i portatori di interessi collettivi ed il mondo della
produzione;
- progettare e porre in essere azioni di sistema, in cui le "reti
sanitarie" operano in sinergia con le altre reti istituzionali, in
cui i vari attori hanno ben chiari compiti propri, strumenti ed
obiettivi da raggiungere;
- operare con un atteggiamento culturale maggiormente rivolto
all'appropriatezza degli interventi ed alla valutazione di efficacia
degli stessi (metodologia della Evidence Based Prevention);
- utilizzare le normative come strumento necessario, ma non
esaustivo, per il raggiungimento di obiettivi di salute, piuttosto
che considerarle come finalita' principale dell' azione
istituzionale;
- sviluppare, all'interno della progettazione, strategie per una
comunicazione coerente ed efficace in quanto questa, nel campo della
prevenzione dei rischi e promozione della salute, risulta strumento
necessario e determinante per il raggiungimento degli obiettivi;
- definire, fin dalla fase di progettazione, un sistema di
verifica dei risultati.
Progressi evidenti sono stati effettuati nella direzione sopra
indicata in tutte le aree di intervento della prevenzione; anche le
normative e gli atti formali di riferimento tendono attualmente a
privilegiare azioni di sistema per la realizzazione di processi che
aiutino la crescita della "cultura della prevenzione", piuttosto che
la mera erogazione di singole prestazioni. Esempi significativi di
tale percorso culturale e metodologico che, peraltro, aderisce in
senso istituzionale al nuovo rapporto tra Stato e Regioni determinato
dalla modifica del Titolo V della Costituzione, sono rappresentati:
- dal Piano di Prevenzione attiva, sull'adozione del quale hanno
concordato il Ministro della Salute e gli Assessori Regionali
nell'incontro di Cernobbio del 2004 su "Sanita' futura" e
successivamente approvato dalla Conferenza dei Presidenti delle
Regioni e Province autonome. 11 documento e' stato oggetto di accordo
tra lo Stato e le Regioni per l'erogazione delle quote vincolate agli
obiettivi di PSN 2003-2005, ed infine modificato ed integrato come
Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007, allegato 2 all'Intesa
Stato Regioni del 23 marzo 2005. Tale piano ha in se' un nuovo
modello di metodo di lavoro che riconosce un punto alto di
integrazione istituzionale-scientifico tra i livelli di governo
centrale ed i governi territoriali, rappresentato nel caso specifico
dal Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie
(CCM);
- dal documento approvato nella Conferenza delle Regioni e
Province autonome, che recepisce le indicazioni del gruppo di lavoro
misto per la semplificazione delle procedure relativamente alle
autorizzazioni, certificazioni ed idoneita' sanitarie, quale esempio
di adozione anche a livello istituzionale del metodo della Evidence
Based Prevention (EBP).
La prevenzione primaria e la promozione della salute.
Dagli anni '80 si e' fatta sempre piu' presente una nuova
concezione della salute, non piu' obiettivo da raggiungere ma "bene
essenziale per lo sviluppo sociale, economico e personale..." che
vede nelle "persone stesse la maggiore risorsa" (Carta di Ottawa
1986). La promozione della salute si realizza nei due ambiti,
individuale e collettivo, in primo luogo tramite interventi
finalizzati a modificare i comportamenti soggettivi, ad es.
promuovendo l'adozione da parte dei cittadini di corretti stili di
vita, e a livello delle collettivita' migliorando i contesti e le
condizioni di vita rilevanti ai fini della salute.
A fianco di cio', avvenimenti di carattere sopranazionale avvenuti
nell'ultimo decennio hanno dimostrato come la prevenzione di rischi
per la salute e la sicurezza della collettivita' deve essere
realizzata attraverso la costruzione, e la costante manutenzione, di
una rete di previsione, sorveglianza, controllo e gestione coordinata
degli eventi.
Tale rete riconosce nodi territoriali, regionali e nazionali del
sistema sanitario; contemporaneamente, in piu' casi riconosce la
necessita' di integrazione operativa tra reti del sistema sanitario e
reti istituzionali diverse (ad esempio quella della protezione
civile), sia per lo scambio rapido di informazioni, sia per eventuali
interventi coordinati sul campo.
Quelle che seguono sono importanti esperienze gia' poste in essere
o attualmente in corso:
- sul versante del monitoraggio degli stili di vita e' iniziata
nel 2005 l'attuazione, da parte di CCM, ISS e Regioni, del progetto
"Passi per l'Italia" (ideato nell'ambito della progettazione del
Nuovo Sistema Informativo Sanitario), finalizzato a sperimentare un
sistema di sorveglianza di popolazione centrato sui fattori di
rischio comportamentali e sulla diffusione delle misure di
prevenzione all'interno della popolazione. L'obiettivo strategico del
sistema e' quello di fornire a Regioni e Aziende basi di dati
tempestive e utili per la pianificazione, la realizzazione e la
valutazione dell'azione in sanita' pubblica;
- sul versante dei sistemi informativi per la conoscenza dei
fenomeni, l'analisi delle cause degli stessi e la conseguente
progettazione delle attivita' di prevenzione nei luoghi di lavoro
basate sulle evidenze epidemiologiche. Dal 2002 INAIL, ISPESL,
Regioni e Province autonome hanno sviluppato e reso operativo il
progetto denominato "nuovi Flussi informativi" ed "analisi delle
cause degli infortuni gravi e mortali";
- sul versante dei sistemi di allerta la BSE prima e la influenza
aviaria attualmente hanno portato a sviluppare importantissime
sinergie di sistemi in rete tra le strutture specifiche dei
Dipartimenti di Prevenzione, gli Istituti Zooprofilattici
Sperimentali, le strutture tecniche del Ministero della Salute;
- sul versante della programmazione delle attivita' per contenere
gli effetti calamitosi generalizzati sulla popolazione, recente e'
l'approvazione da parte della Conferenza Stato-Regioni del piano di
prevenzione in previsione della pandemia influenzale.
Tali esperienze sono importanti riferimenti per l'approfondimento
di tematiche di coordinamento, che attualmente presentano criticita',
e che possono esitare in utili accordi tra Stato e Regioni:
1. analisi dello stato attuale dei nodi del sistema della
prevenzione primaria, ponendosi l'obiettivo di una revisione
sistematica dei compiti delle varie istituzioni e dei livelli
coinvolti;
2. organizzazione generale del sistema a livello nazionale e
regionale e modalita' di coordinamento tra i diversi attori (Stato,
ISS, ISPESL, Regioni, IZS, ARPA ecc);
3. individuazione di metodologie condivise per la definizione
delle priorita' di sistema e delle conseguenti necessita' di risorse;
4. ruolo e funzioni di una rete integrata per la sorveglianza
epidemiologica e l'analisi dei dati;
5. valutazione delle necessita' specifiche del sistema
informativo, integrato nel piu' vasto ambito del sistema informativo
sanitario.
Obiettivi di sistema prioritari da raggiungere nella durata
temporale del presente Piano sono:
- il consolidamento in tutto il territorio nazionale della rete
per la prevenzione collettiva territoriale rappresentata dai
Dipartimenti di Prevenzione e consolidamento dei nodi tecnici
regionali di supporto e coordinamento, nel rispetto dei diversi
modelli organizzativi delle Regioni e Province autonome;
- la strutturazione ed il consolidamento, all'interno di tale
rete, della funzione epidemiologica, in ambito sia umano che animale,
come funzione chiave per la conoscenza dei bisogni, il monitoraggio
della efficacia degli interventi, il miglioramento della qualita' dei
flussi informativi e della capacita' della loro gestione, finalizzate
anche ad una piu' efficace e sintonica comunicazione istituzionale;
- la creazione e/o consolidamento, all'interno di tale rete, di
nodi per il supporto alle azioni sul campo, che sappiano
metodologicamente sviluppare programmi finalizzati alla promozione
della salute, con particolare riferimento alle tecniche di
comunicazione;
- il consolidamento del metodo di lavoro in rete, in cui i nodi,
posti ai vari livelli istituzionali (territoriali e nazionali),
condividano gli obiettivi, gli strumenti, le reciproche e
complementari funzioni, divenendo - in una medesima filiera -
"coproduttori" dei programmi di azione;
- il miglioramento del sistema informativo a supporto della rete
per la prevenzione.
Obiettivi di salute prioritari.
Il Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007, che viene
confermato al 2008, di cui all'Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005
definisce una parte delle priorita' degli interventi di prevenzione
da sviluppare nel prossimo triennio. A quel documento, cosi' come
alle linee guida emanate dal CCM successivamente per lo sviluppo dei
programmi regionali, si rimanda relativamente alle tematiche in esso
contenute, ovvero:
- la prevenzione cardiovascolare suddivisa nelle seguenti
iniziative:
- diffusione della carta del rischio cardiovascolare a gruppi di
soggetti,
- prevenzione della obesita' nelle donne in eta' fertile e nel
bambino,
- prevenzione attiva delle complicanze del diabete di tipo II
nell'adulto e nel bambino, aumentando la compliance del paziente;
- prevenzione delle recidive nei soggetti che hanno gia' avuto
accidenti, cardiovascolari, cosicche' non si ripetano;
- gli screening;
- dei tumori al seno;
- del cancro della cervice uterina;
- del cancro del colon-retto;
- la prevenzione degli incidenti;
- stradali;
- domestici;
- sul lavoro;
- le vaccinazioni;
- implementazione coperture vaccinali, attestabili attraverso
l'anagrafe vaccinale;
- implementazione dell'offerta vaccinale per i soggetti
appartenenti alle categorie a maggior rischio;
- miglioramento della qualita' dei servizi e delle attivita'
vaccinali.
Altri obiettivi.
Si elencano di seguito gli altri obiettivi di prioritario
interesse ai fini della prevenzione dei rischi e promozione della
salute, che verranno sviluppati successivamente:
- lo sviluppo, in sinergia con la rete delle Agenzie per la
Protezione Ambientale, di programmi per la tutela dell'ambiente,
inteso quale fattore di qualita' della salute, partendo dall'analisi
dei dati epidemiologici integrati con quelli ambientali (cosiddetta
epidemiologia ambientale);
- l'attuazione di programmi per il controllo e la promozione
della salute e sicurezza negli ambienti di lavoro, in sintonia con le
linee europee, consolidando i livelli di integrazione
interistituzionale gia' presenti;
- la promozione della sicurezza alimentare con l'adeguamento agli
standard europei di controllo basati sull'analisi del rischio secondo
principi di efficacia ed imparzialita';
- la promozione della sanita' pubblica veterinaria con la
razionalizzazione delle attivita' di monitoraggio, il miglioramento
del sistema di raccolta delle informazioni e l'implementazione delle
anagrafi delle specie di maggior interesse zootecnico;
- l'individuazione di modelli operativi piu' efficaci per la
promozione degli stili di vita sani. In particolare va potenziata e
resa stabile una periodica sorveglianza dei fattori di rischio
comportamentali da condursi sul modello della Behavioral Risk Factor
Surveillance degli Stati Uniti, in modo da consentire un monitoraggio
longitudinale delle modifiche nei comportamenti della popolazione ed
una verifica di efficacia delle azioni poste in essere. Tra gli
interventi sugli stili di vita si ritengono prioritari:
- lo sviluppo di programmi multisettoriali di contrasto al
tabagismo in linea con le indicazioni dell'OMS e dell'Unione Europea,
che prevedano la prevenzione del fumo tra i giovani, il sostegno alle
politiche di tutela dal fumo passivo e il supporto alla
disassuefazione;
- la promozione attiva di abitudini non sedentarie;
- la promozione attiva di corrette abitudini alimentari anche
attraverso il sostegno alla produzione e alla vendita di alimenti o
di gruppi di alimenti il cui consumo abituale e' associato a bassa
frequenza delle patologie correlate a scorrette abitudini alimentari
e le attivita' di counseling nutrizionale in tutte le occasioni di
incontro tra operatori sanitari ed utenti/pazienti.
Tra le sinergie possibili per lo sviluppo di tutti i programmi di
prevenzione e promozione della sicurezza e salute e' certamente
prioritaria quella con il mondo della scuola per la sua valenza
formativa verso le classi di popolazione piu' giovane.
La comunicazione istituzionale.
Indispensabile per l'ottenimento di risultati positivi in queste
aree di attivita' e' la capacita' di saper gestire la comunicazione
istituzionale: nonostante si siano sviluppate esperienze positive e
di eccellenza, nel prossimo futuro dovra' maggiormente diffondersi in
tutte le strutture del sistema sanitario la consapevolezza
dell'importanza strategica di tali azioni e dovra' crescere
parallelamente la capacita' professionale nell'attuare le strategie
comunicative. Pur essendo evidente che tutte le tematiche sopra
trattate necessitano di interventi di comunicazione strutturati, si
ritiene che possano risultare di particolare valore le strategie
comunicative per alcuni argomenti in cui l'azione informativa, ai
fini di modifiche comportamentali, e' prevalente rispetto ad altri
strumenti di azione (l'elenco e' indicativo e non esaustivo):
- interventi di promozione della salute alla guida, con
particolare riguardo al conseguente fenomeno degli incidenti
stradali;
- sviluppo della comunicazione del rischio e dell'emergenza e, in
particolare, sulla sensibilizzazione (a livello regionale e locale)
della popolazione alle problematiche relative alle calamita' di tipo
chimico, fisico e biologico;
- sviluppo della comunicazione medico-paziente, al fine di
migliorare la qualita' del rapporto stesso e aumentare il livello di
customer satisfaction;
- interventi di promozione della salute praticanti attivita'
sportiva e fisica in senso piu' generale, con particolare riferimento
al problema del doping e dell'utilizzo di integratori;
- interventi mirati a favorire la corretta convivenza tra le
persone e gli animali domestici, nel rispetto delle esigenze
sanitarie, ambientali e del benessere degli animali stessi, con
specifiche iniziative sulle problematiche relative al rapporto
uomo-animale da compagnia ed i conseguenti risvolti sociali (come il
fenomeno degli abbandoni, del randagismo e della pet-therapy).
3.5. La riorganizzazione delle cure primarie.
Un importante ambito di rinnovamento del S.S.N. si riferisce alla
riorganizzazione delle cure primarie delle quali va accelerato il
processo di riassetto organizzativo e funzionale che comporti un
maggiore coinvolgimento dei MMG e dei PLS nel governo della domanda e
dei percorsi sanitari, sperimentando nuove modalita' erogative
favorenti l'integrazione con le altre professionalita' sanitarie del
territorio.
Per raggiungere questo obiettivo occorre determinare le condizioni
per completare il percorso che conduca al graduale superamento
dell'assistenza primaria basata sullo studio individuale del medico,
in favore di forme sempre piu' aggregate ed integrate di
organizzazione, rivolte anche ai medici di continuita' assistenziale
ed agli specialisti ambulatoriali, che consentano, in sedi uniche, la
risposta ai bisogni di salute dei cittadini per 24 ore, 7 giorni la
settimana. Questa articolazione delle cure primarie consentira' una
piu' appropriata erogazione dei servizi, l'efficace continuita'
assistenziale e la presa in carico dei pazienti, una piu' incisiva
attivita' di promozione e di educazione alla salute per i cittadini,
la fornitura di attivita' specialistiche, la riduzione delle liste
d'attesa, l'attivazione dei percorsi assistenziali e una piu'
efficace integrazione socio sanitaria. Questo modello organizzativo
avra' inoltre importanti ricadute sull'accesso improprio al P.S.
grazie anche alla valorizzazione di tutte le componenti sanitarie del
sistema territoriale.
Nelle aree non urbane, nelle zone montane, nelle isole minori, o
comunque caratterizzate da popolazione sparsa, nelle quali non sia
ipotizzabile l'uso di sedi uniche e' necessario promuovere l'uso
dell'informatica medica, del telesoccorso e della telemedicina, per i
quali vanno definiti standard qualitativi, quantitativi e di
accreditamento. Va inoltre raccordato il sistema delle cure primarie
con quello delle cure ospedaliere completando l'offerta dei servizi
di Cure intermedie (intermediate health care) con lo sviluppo, la'
dove ne ricorrano le condizioni secondo l'organizzazione dei servizi
regionali, dell'Ospedale di Comunita', a cura dei medici di
assistenza primaria, quale struttura dedicata, all'attuazione di cure
domiciliari in ambiente protetto ovvero al consolidamento delle
condizioni fisiche o alla prosecuzione del processo di recupero in
ambiente non ospedaliero di dimessi da unita' per acuti o post-acuti.
Nell'area pediatrica va consolidata la centralita' del pediatra di
libera scelta, anche per garantire la continuita' assistenziale la
dove finora e' stata carente. Anche in questo campo vanno attivate le
diverse forme di integrazione ed aggregazione, nelle varie forme
associative tra pediatri di libera scelta, in particolare nelle aree
urbane, come ad es. la pediatria di gruppo, e, dove questo non e'
possibile, all'interno di studi medici in cui possano operare con i
medici di medicina generale, nell'ambito di una collaborazione che
possa prevedere lo sviluppo della continuita' di assistenza e cura
dall'eta' pediatrica a quella adulta.
3.6. L'integrazione delle reti assistenziali: sistemi integrati di
reti sovraregionali e nazionali.
I risultati ottenuti negli ultimi anni dalle attivita' regionali
che, per le loro specificita', hanno richiesto un approccio a rete,
in termini di sviluppo e qualita' del sistema, devono spingere le
Regioni, anche sulla base di specifiche intese, a sviluppare tale
metodologia, favorendo lo sviluppo di reti nazionali di servizi
clinici, assistenziali, di formazione, di ricerca. La realizzazione
delle reti avra' come risultato anche un migliore utilizzo delle
risorse e una maggiore garanzia di qualita' delle cure.
Se si considera l'attuale sviluppo tecnologico ospedaliero con il
conseguente incremento vertiginoso dei costi, in particolare della
diagnostica per immagine, e l'altissima specializzazione richiesta
all'ospedale, emerge la necessita' di concentrare l'offerta
ospedaliera in strutture dislocate strategicamente sul territorio.
Questi ospedali devono rappresentare lo snodo regionale ed
interregionale di un sistema integrato di rete che consenta il
collegamento con presidi ospedalieri di livello locale e con
strutture territoriali per la realizzazione di modelli organizzativi
finalizzati alla presa in carico del paziente, alla realizzazione di
percorsi sanitari appropriati, alla garanzia della continuita' delle
cure e dello sviluppo dell'accessibilita' da parte dei cittadini.
Occorre quindi lavorare in due direzioni, da un lato per garantire
funzionalita' ed efficienza delle reti assistenziali aventi anche una
valenza nazionale, dall'altro esplicitando quali reti, pur di valenza
intraregionale, richiedono comunque un richiamo nel PSN.
Il concetto di rete va, infatti, sviluppato in tutte le
potenzialita': non solo rete intraregionale per garantire efficienza
nella risposta, (emergenza urgenza), o interregionale per permettere
un utilizzo ottimale del servizio offerto (trapianti) ma anche rete
per alcuni servizi (malattie rare), per i quali conviene individuare
alcuni centri altamente qualificati o anche rete come scelta delle
Regioni di condividere alcune strutture per l'erogazione di alcuni
servizi, tramite accordo tra piccole Regioni e grandi o tra Regioni
viciniore. La rete in questo caso puo' servire da stimolo per una
efficacia collaborazione interregionale e per colmare il divario
Nord- Sud.
Il disegno in rete dei servizi dovrebbe proporre un modello di
organizzazione regionale, per specifiche tipologie territoriali.
Peraltro l'attuazione di sistemi di rete regionale, pur se adeguati a
specifiche realta', deve tener conto di norme e di una
modellizzazione organizzativa e gestionale che renda la rete
intraregionale compatibile con quella aziendale e quindi permetta di
ottenere l'efficacia e l'efficienza stessa. In particolare si deve
promuovere la realizzazione di nuovi sistemi di rete per quelle
specialita' non integrate in modelli di gestione, e potenziare le
reti gia' esistenti, allargandone la competenza territoriale. Tra
queste un ruolo particolare e' rivestito dalla rete
dell'emergenza-urgenza con le sue interconnessioni con la rete per il
trauma, le grandi ustioni, la neuroriabilitazione, dalla rete per i
trapianti, dalla rete per le malattie rare.
Il Piano individua le reti di interesse nazionale e
sovraregionale.
La rete dell'emergenza-urgenza.
Il sistema dell'Emergenza sanitaria e' formato da una fase di
allarme assicurata dalla Centrale Operativa alla quale affluiscono
tutte le richieste di intervento sanitario in emergenza tramite il
numero unico "118" e da due fasi di risposta, quella Territoriale
costituita da idonei mezzi di soccorso distribuiti sul territorio, e
quella Ospedaliera costituita dalla rete degli ospedali sede di P. S.
e di DEA di I e II livello.
Per quanto attiene alle maxiemergenze o alle emergenze la cui
gestione coinvolge varie istituzioni l'esperienza di questi ultimi
anni ha dimostrato la necessita' di intervento congiunto di Regioni,
amministrazioni centrali statali quali i Ministeri e la Protezione
civile, organizzazioni nazionali governative e non; a questo scopo di
volta in volta sono stati individuati modelli di cooperazione che
permettessero di affrontare il problema emergente, senza pero'
evitare rischi di sovrapposizioni o attriti istituzionali. Nel
triennio di vigenza del PSN si affrontera' questo tema delineando la
cornice di riferimento e indicando gli strumenti in cui i diversi
soggetti, per le rispettive competenze, riescano ad agire in modo
coordinato ed efficiente.
La rete delle malattie rare.
Lo sforzo gia' compiuto nel triennio 2003-2005 per la tutela dei
soggetti affetti da malattie rare dovra' essere intensificato. Se e'
vero, infatti, che le Regioni hanno formalmente individuato i presidi
deputati alla diagnosi delle malattie ed alla presa in carico dei
pazienti, e' anche vero che la costituzione della Rete e' ancora agli
inizi e la collaborazione tra i presidi deve essere fortemente
implementata. E' necessario che si attuino azioni atte a garantire ai
pazienti con malattie rare un'assistenza omogenea su tutto il
territorio nazionale. Per molte delle malattie rare comprese
nell'elenco allegato al decreto ministeriale 18 maggio 2001 n. 279 e'
ragionevole ritenere che in ogni Regione possa essere garantito un
approccio adeguato, funzionale ad evitare gravosi spostamenti di
pazienti. E' pur vero che per malattie estremamente rare, cosi' come
per quelle che richiedono trattamenti particolarmente impegnativi, si
dovra' giungere all'identificazione di presidi di riferimento
sovraregionali o nazionali, che opportunamente supportati, possano
garantire assistenza superspecialistica per il periodo necessario e
che si raccordino con i centri vicini al domicilio dei pazienti per
quanto riguarda il monitoraggio piu' a lungo termine.
Il potenziamento della Rete per le malattie rare dovra' infine
tendere non solo a garantire l'assistenza ai pazienti al meglio delle
attuali potenzialita', ma anche a sviluppare azioni che
contribuiscono a migliorare le possibilita' di cura oggi inadeguate
per la maggior parte di queste patologie.
Le principali azioni da sviluppare nel triennio sono le seguenti:
- sviluppare i rapporti tra i presidi della Rete per diffondere e
consolidare protocolli diagnostici e terapeutici per le malattie
rare;
- promuovere l'integrazione delle competenze per garantire sia un
approccio multidisciplinare a condizione complesse che maggiori
possibilita' di successo nella ricerca;
- diffondere nella popolazione le informazioni sui presidi della
Rete, anche attraverso le associazioni dei malati e dei loro
familiari, per garantire una diagnosi ed una presa in carico
tempestiva ed evitare gli accessi ripetuti presso strutture sanitarie
prive della necessaria esperienza specifica;
- aggiornare l'elenco delle malattie rare allegato al decreto
ministeriale n. 279/2001, sulla base delle piu' recenti acquisizioni
scientifiche nel settore;
- consolidare l'attivita' del Registro nazionale delle malattie
rare istituito presso l'Istituto Superiore di sanita', sviluppando ed
omogeneizzando l'attivita' dei Registri regionali;
- sviluppare programmi di ricerca sulla diagnosi ed il
trattamento delle malattie rare e favorire la disponibilita' dei
farmaci orfani;
- promuovere la formazione e l'aggiornamento degli operatori.
La rete trasfusionale.
Occorre dare attuazione alla direttiva 2002/98/CE, del Parlamento
Europeo e del Consiglio (che stabilisce norme di qualita' e di
sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la
conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi
componenti e che modifica la direttiva 2001/83/CE) e delle direttive
di Commissione alla predetta correlate. A tale fine e' necessario
provvedere alla organizzazione ed attuazione dei sistemi ispettivo,
di qualita', di emovigilanza e di notifica eventi avversi.
Per quanto riguarda l'Italia il nuovo modello sanitario
federalista lancia una grande sfida alle amministrazioni centrali e
regionali, alle associazioni e federazioni dei donatori e ai
professionisti delle societa' scientifiche, affinche', nel
perseguimento dell'autosufficienza nazionale di sangue, emocomponenti
ed emoderivati, sia realizzato il rispetto dell'uniformita' nazionale
dei livelli essenziali trasfusionali, sia nelle competenze produttive
sia nelle funzioni cliniche ed assistenziali, rispettando il criterio
su cui si basa il servizio trasfusionale italiano, che mantiene in un
unico processo completo la donazione e la trasfusione.
L'impegno all'introduzione del sistema di gestione della qualita'
(accreditamento istituzionale e di eccellenza) rappresenta
l'obiettivo generale, che dovra' essere raggiunto contemporaneamente
ai paesi europei, dando efficacia agli obiettivi di sistema,
misurabili essenzialmente attraverso un costante benchmark sanitario
e gestionale, interno ad ogni regione ed aperto al confronto fra
realta' regionali ed europee.
Pertanto, in questa ottica, gli obiettivi di sistema restano:
a) il raggiungimento e mantenimento della costante
autosufficienza regionale di sangue, emocomponenti ed emoderivati, e
dunque il costante soddisfacimento della domanda trasfusionale, con
ricorso al supporto interregionale per le sole condizioni di
oggettiva e insuperabile carenza;
b) la realizzazione di sempre maggiori livelli di sicurezza
trasfusionale sotto il profilo immunologico e infettivologico,
all'interno di modelli organizzativi regionali con elevata capacita'
in termini di esperienza professionale e innovazione tecnologica;
c) l'applicazione diffusa dell'appropriatezza clinica in ambito
trasfusionale con l'adozione di riscontrabili, specifici e
condivisibili indicatori di output e di outcome; il potenziamento di
pratiche alternative alla trasfusione allogenica;
d) lo sviluppo di tecnologie terapeutiche basate sui precursori
ematopoietici, che si affianchino e permettano l'evoluzione
dell'attuale metodologia trasfusionale.
Gli strumenti per realizzare gli obiettivi indicati sono
pienamente rappresentati nella nuova normativa (legge 21 ottobre
2005, n. 219) e si riassumono sia in atti di indirizzo e azioni di
verifica da parte delle Regioni che devono adottare modelli
organizzativi trasfusionali sempre piu' adeguati alla loro rete
ospedaliera e sanitaria, sia nel ruolo di indirizzo affidato al
Ministero della salute, che potra' avvalersi dell'istituendo Centro
Nazionale Sangue, con la collaborazione delle Associazioni e
Federazioni dei Donatori volontari per l'attuazione di campagne
nazionali.
La rete dei trapianti.
A questo riguardo e' opportuno evidenziare che l'Italia della
donazione e del trapianto di organi, tessuti e cellule e' in
crescita. Fino a 10 anni fa, l'Italia era il Paese europeo con il
piu' basso numero di donazioni per milione di abitanti. Oggi la
situazione e' cambiata e constatiamo che l'Italia con oltre 21
donatori per milione di popolazione e' il secondo tra i grandi paesi
europei, dopo la Spagna. Accanto a questo dato fondamentale il nostro
paese e' ai vertici europei per il sistema organizzativo (la rete
trapiantologica), per lo sviluppo del sistema informativo, per la
rete della sicurezza e per la qualita' delle prestazioni.
Nel settore degli organi, nonostante i risultati ottenuti,
l'Italia non appare in grado di garantire il totale soddisfacimento
delle richieste assistenziali, che si rivelano in costante aumento,
cosi' che i pazienti in attesa sono pari a 3 volte il numero dei
trapianti effettuati in un anno.
Le cause principali di tale carenza possono essere indicate nei
seguenti punti:
- molti potenziali donatori non vengono ancora sistematicamente
identificati;
- il numero dei posti letto nelle rianimazioni e' in molte
Regioni insufficiente rispetto alle necessita';
- il trasporto dei pazienti neurolesi verso le rianimazioni, dove
potrebbero essere adeguatamente trattati, e' inferiore alle
necessita' per inefficienze organizzative;
- il tempo di attesa medio per un rene e' di 3 anni, per un cuore
2 anni, per un fegato quasi 2 anni.
Accanto a cio', va sottolineato che i livelli di attivita' sono
disomogenei tra le diverse Regioni, sia in termini di donazioni, sia
in termini di trapianti. L'aumento di attivita' registrato negli
ultimi anni, infatti, non ha ridotto le differenze esistenti tra il
numero dei donatori e dei trapianti registrati al nord e quelli delle
Regioni meridionali, dove le carenze sopra indicate si manifestano in
modo accentuato.
Per quanto attiene alla rete dei trapianti gli obiettivi sono
individuati in tre ambiti tematici:
1. Trapianti di organo:
- ridurre il divario fra le Regioni in termini di attivita' di
reperimento donatori;
- favorire la migliore utilizzazione degli organi disponibili;
- verificare la possibilita' che, nei casi opportuni, vengano
utilizzati organi anche da donatore vivente;
- rendere sempre piu' trasparenti e uniformi i criteri di
ammissione del paziente al trapianto;
- proseguire la valutazione di qualita' dell'attivita' di
trapianto di organi compresa la sorveglianza sugli esiti;
- verificare il recepimento e l'applicazione delle linee guida a
livello regionale;
- adeguare il Sistema Informativo Trapianti alla direttiva
europea in termini di tracciabilita' e gestione degli eventi avversi;
- sviluppare le iniziative italiane nel settore dei trapianti a
livello europeo;
- sviluppare il sistema di accordi bilaterali con i paesi
esteri;
- favorire lo sviluppo di attivita' di ricerca e sperimentazione
connesse alle attivita' di trapianto;
- promuovere adeguate campagne di informazione rivolte ai
cittadini, con il concorso delle Associazioni dei pazienti e dei
volontari; - promuovere la formazione e l'aggiornamento degli
operatori;
- iniziare un'opera di prevenzione al fine di ridurre
l'incidenza di patologie che conducono all'insufficienza d'organo e
quindi alla domanda di trapianto.
2. Trapianti di tessuto.
- predisporre un Piano nazionale per prelievo, conservazione,
distribuzione e certificazione dei tessuti;
- promuovere l'applicazione della Direttiva europea e il
conferimento ai centri regionali di riferimento delle funzioni loro
attribuite;
- estendere ed implementare il sistema informativo per quanto
riguarda l'attivita' di procurement, di banking, di trapianto e
follow-up dei tessuti;
- promuovere lo sviluppo della donazione e del trapianto dei
tessuti nelle Regioni meridionali.
3. Trapianti di cellule.
- prevedere che il flusso informativo dei dati relativi ai
trapianti di cellule staminali emopoietiche sia integrato nell'ambito
del Sistema Informativo Trapianti;
- attivare le procedure di sportello unico per la richiesta di
terapie con cellule staminali emopoietiche;
- estendere il modello di valutazione degli esiti dei trapianti
di organi a quello del trapianto di cellule emopoietiche;
- realizzare il coordinamento nazionale delle attivita' delle
strutture per la preparazione di prodotti cellulari a scopo
terapeutico nell'uomo, "cell factories";
- partecipare alla stesure delle normative europee riguardanti i
settori del trapianto e della terapia cellulare.
Per quanto concerne le linee operative e' necessario:
- predisporre, per i familiari dei soggetti sottoposti ad
accertamento, un supporto psicologico e di aiuto;
- realizzare la selezione dei riceventi il trapianto con
algoritmi condivisi e procedure informatizzate, documentando ogni
passaggio del processo decisionale;
- valutare e rendere pubblici i risultati delle attivita' di
prelievo e trapianto di organi;
- supportare l'attivazione di procedure informatiche
standardizzate soprattutto per la gestione delle liste di attesa;
- sorvegliare il rispetto delle Linee Guida per i trapianti da
donatore vivente attivando in particolare l'organismo di parte terza
ivi previsto per informare correttamente le parti in causa sui
vantaggi e svantaggi delle procedure;
- monitorare l'attivita' delle singole Regioni circa i prelievi
di tessuti umani e la loro utilizzazione, l'attivazione di banche dei
tessuti regionali o interregionali, il loro accreditamento e la loro
funzionalita';
- avviare il programma nazionale di trapianto di rene per i
pazienti di difficile trapiantabilita';
- istituire l'archivio biologico nazionale per la sicurezza
della rete trapiantologia;
- inserire anche i trapianti di cellule staminali emopoietiche
tra i trapianti d'organo e da tessuti.
3.7. L'integrazione tra i diversi livelli di assistenza.
In questi anni e' sempre piu' maturata la consapevolezza che
occorre promuovere un nuovo modo di fare assistenza fondato
sull'integrazione, sulla comunicazione e sulla partecipazione dei
professionisti, pur appartenenti ad unita' operative diverse o a
diversi livelli gestionali del SSN, al raggiungimento di obiettivi
comuni. Una modalita' operativa in questa direzione e' rappresentata
dall'elaborazione ed attuazione dei percorsi clinico-assistenziali
condivisi tra territorio ed ospedale che sappiano calare le linee
guida scientifiche, validate e condivise, nel peculiare contesto
organizzativo locale o regionale in cui i professionisti si trovano
ad operare. L'attivazione di reti integrate, anche per l'eta'
pediatrica, il cui coordinamento puo' essere attribuito, ferma
restando l'autonomia regionale, al distretto, vede quindi il SSN
formulare percorsi assistenziali complessi a diverso grado di
protezione ed intensita' di cura partendo da una valutazione
multiprofessionale e multidisciplinare del bisogno.
La rete e' finalizzata all'integrazione tra la prevenzione,
l'assistenza di base (MMG e PLS), i servizi distrettuali, la
specialistica territoriale, l'assistenza ospedaliera, per assicurare
appropriatezza, coordinamento e continuita' dell'assistenza sanitaria
e dei servizi sociali, e facilitare l'accesso e l'erogazione delle
prestazioni socio-sanitarie, contenere i costi, permettere il
monitoraggio degli assistiti e delle prestazioni procedendo alla
valutazione dei risultati clinici e organizzativi, e migliorando la
compliance del paziente, educandolo e responsabilizzandolo, al tempo
stesso, alla gestione della malattia. Uno strumento validissimo per
l'integrazione della rete viene dallo sviluppo della telemedicina
che, portata al domicilio, facilita la deospedalizzazione dei
pazienti cronici e costituisce parte della rete socio-sanitaria.
Per raggiungere questi obiettivi vanno superate le difficolta'
oggettive all'integrazione ed implementati i segmenti della rete non
ancora perfettamente funzionanti. In particolare va raccordato il
sistema delle cure ospedaliere con quello delle cure primarie e va
progettato un sistema integrato di coordinamento tra queste ultime ed
il livello specialistico territoriale ed ospedaliero per la
continuita' delle cure sia dei pazienti cronici che di quelli post
acuti. L'ospedale deve adottare procedure di raccordo con il Medico
di medicina generale ed i servizi territoriali per l'attivazione
delle risposte sanitarie corrispondenti ai bisogni del paziente
dimesso, nel rispetto della continuita' delle cure e della
tempestivita' delle stesse. Va enfatizzato il ruolo del medico di
medicina generale, componente fondamentale delle reti di assistenza,
con il quale devono essere concordati con puntualita' compiti,
responsabilita', poteri e strumenti per esercitare la funzione
centrale del sistema.
La componente di residenzialita' della rete deve essere limitata
quanto piu' possibile ai casi con rilevante compromissione
dell'autosufficienza, e, preso atto dell'ampia variabilita' dei
bisogni, le residenze dovrebbero prevedere nuclei con finalita'
specifiche: luoghi di sollievo per la persona disabile e la famiglia,
nuclei per preminenti esigenze riabilitative o per problematiche
cliniche temporanee, ecc. Infine occorre implementare i sistemi
informativi esistenti per avere una conoscenza certa dei bisogni,
dell'offerta, della qualita' dei servizi e degli esiti.
La rete, di cui sono parte essenziale e qualificante gli
specialisti ambulatoriali interni, sara' in grado di garantire la
continuita' dell'assistenza, la individuazione e la intercettazione
della domanda di salute con la presa in carico dell'utente ed il
governo dei percorsi sanitari e sociali, in una rigorosa linea di
appropriatezza degli interventi e di sostenibilita' economica.
I campi nei quali l'integrazione e' particolarmente necessaria
sono quelli delle patologie neoplastiche e delle patologie croniche,
sia congenite che acquisite, quali ad es. le patologie respiratorie,
osteoarticolari, neurologiche, gastrointestinali che si accompagnano
spesso a disabilita', a progressiva diminuzione della funzionalita' a
carico degli apparati e conseguente perdita del grado di autonomia
delle persone affette.
3.8. L'integrazione socio-sanitaria.
L'integrazione tra prevenzione, cure primarie e percorsi
diagnostico-terapeutici non e' di per se' sufficiente a garantire la
copertura di bisogni socio-sanitari complessi, che vedono agire
accanto a determinanti sanitari anche, e in qualche caso soprattutto,
determinanti sociali. Si tratta di un'area assistenziale nella quale
la mancata azione sul piano dei servizi sociali tende a vanificare
anche il piu' complesso intervento sanitario.
Con il d.P.C.M. 29 novembre 2001, che ha definito i Livelli
Essenziali di Assistenza sanitaria, all'Allegato 1 C, sono elencate
le prestazioni che fanno capo all'area di integrazione
socio-sanitaria ed e' precisato che l'erogazione delle prestazioni va
modulata in riferimento ai criteri dell'appropriatezza, del diverso
grado di fragilita' sociale e dell'accessibilita'.
In tale contesto assume rilevanza strategica la programmazione
integrata, con il superamento della programmazione settoriale, per
intercettare i nuovi e diversi bisogni che derivano dai mutamenti
sociali, economici e culturali e predisporre le risposte
assistenziali. L'approccio integrato risponde, infatti, in modo
adeguato alla complessita' dei problemi di salute, a partire
dall'analisi dei bisogni fino alle scelte di priorita' di intervento.
Il momento di programmazione rappresenta, in un'area come quella
dell'integrazione socio-sanitaria facente capo a due diversi comparti
istituzionali (S.S.R. e Comuni), il momento fondamentale per la
definizione delle scelte strategiche e delle priorita', in relazione
alle basi conoscitive rappresentate dai bisogni presenti sul
territorio, dal sistema di offerta e dalle risorse disponibili in
capo a ciascun comparto.
Quale momento fondamentale facente capo ad un duplice sistema, il
problema principale e' costituito dalla necessita' di realizzare
concretamente una programmazione partecipata, sulla base della
condivisione di obiettivi e priorita' d'intervento sociale e al tempo
stesso sanitario, in relazione ai quali destinare le risorse
disponibili in capo a ciascun comparto.
Tuttavia non sempre e non dovunque la predisposizione di strumenti
di programmazione si traduce concretamente in un sistema di
interventi integrati e coordinati a livello di territorio, tale da
orientare unitariamente il volume delle risorse esistenti sull'area
socio-sanitaria (risorse del sociale, risorse sanitarie, fondi
regionali finalizzati, risorse degli enti locali, rette degli utenti
e altre risorse) verso le aree di bisogno e gli obiettivi ritenuti
congiuntamente prioritari.
Per un'ottimale organizzazione, gestione ed impiego delle risorse
sull'area dell'integrazione socio-sanitaria, occorre pertanto
individuare e condividere, a livello nazionale e regionale, le regole
per la cooperazione interistituzionale a livello locale, nella quale
i diversi attori del sistema si confrontino, sulla base delle
rispettive competenze, per addivenire a programmi e progetti sui
quali investire energie e risorse.
L'evoluzione della domanda di salute pone la necessita' di
intervenire in modo diverso in tema di salute, al fine di garantire e
organizzare servizi centrati sul bisogno della persona,
caratterizzati da elevati livelli di appropriatezza, tempestivita',
efficacia, nonche' da una gestione efficiente delle risorse.
La risposta al bisogno di unitarieta' del processo di cura, inteso
nell'accezione ampia del termine che coinvolge ambedue le componenti
interessate, si realizza attraverso lo sviluppo di percorsi integrati
e di continuita' delle cure, che garantiscono un'adeguata risposta
assistenziale per i pazienti ed un intervento a rete. La famiglia e'
uno dei nodi della rete, al pari degli altri ambiti considerati,
poiche' essa riveste il doppio ruolo di espressione di richiesta
assistenziale e di risorsa con cui instaurare un'alleanza terapeutica
forte, soprattutto per la cura delle patologie croniche. Tale
approccio assistenziale richiede un'impostazione secondo metodologie
e strumenti di gestione capaci di assicurare un percorso
assistenziale continuo capace di cogliere le specificita' delle
situazioni, la complessita' delle relazioni e dei bisogni delle
persone.
Il sistema di offerta sull'area dell'integrazione socio-sanitaria
e' spesso capillare, ma diversificato sul territorio.
La diversificazione dipende dalle scelte organizzative e operative
delle strutture aziendali, nonche' dalla carenza, su quest'area, di
profili assistenziali e di linee guida finalizzate ad orientare il
lavoro interprofessionale verso percorsi appropriati finalizzati a
garantire la continuita' terapeutica fra ospedale e territorio.
Pertanto, dal punto di vista operativo, l'aspetto un problema non
e' costituito dalla tipologia e dalla qualita' delle prestazioni
erogate, bensi' dalla persistente frammentarieta' del percorso
assistenziale del cittadino nell'ambito del sistema sanitario e
sociale.
Nel sistema dell'integrazione socio sanitaria costituisce un
problema il fatto che mentre sono stati determinati, come
fondamentale elemento di unitarieta', i livelli essenziali delle
prestazioni che devono essere garantiti a tutti i cittadini (d.P.C.M.
29.11.2001), sul versante sociale non esiste ancora l'atto formale di
definizione dei Livelli Essenziali dell'assistenza sociale, in
attuazione della legge quadro dei servizi sociali (legge 8 novembre
2000, n. 328). Tuttavia l'esperienza maturata in alcune Regioni di
accordi-quadro col sistema delle autonomie locali ha consentito, in
tali realta', un rilevante sviluppo di servizi socio-sanitari
integrati. Si richiama, a tal fine, la previsione degli Accordi di
programma "ASL-Comuni" previsti dal decreto legislativo 18 agosto
2000 n. 267, quale strumento primario per la realizzazione
dell'integrazione socio-sanitaria atta a garantire effettivamente
l'Assistenza domiciliare integrata. Obiettivo del triennio e' quello
di promuovere la generalizzazione di tali esperienze, in modo da
rendere realmente integrabili a favore del cittadino sia i livelli
essenziali delle prestazioni sociali e che quelli delle prestazioni
sanitarie (LEA), almeno in riferimento alle aree prestazionali
individuate dall'Allegato 1C del d.P.C.M. 29 novembre 2001,
finalizzando, a tale scopo, una parte delle risorse destinate agli
obiettivi specifici del Piano sanitario nazionale.
In questo contesto il PSN promuove lo sviluppo di interventi
integrati finalizzati a garantire la continuita' e l'unitarieta' del
percorso assistenziale, anche intersettoriale, nelle aree ad elevata
integrazione socio-sanitaria nell'ambito delle attivita' individuate
dalla normativa vigente (salute mentale, dipendenze, malati terminali
etc.), con la diffusione di strumenti istituzionali di programmazione
negoziata fra i Comuni associati e tra questi e le A.S.L., per la
gestione degli interventi ad elevata integrazione, lo sviluppo di
ambiti organizzativi e gestionali unici per l'integrazione, operanti
in raccordo con gli ambiti di programmazione.
3.9. Il dolore e la sofferenza nei percorsi di cura.
Il nostro Paese e' impegnato da oltre dieci anni in numerose
iniziative volte al contrasto del dolore all'interno dei percorsi
assistenziali sanitari. La realizzazione del Programma Nazionale per
le cure palliative e per la implementazione della relativa rete e'
stata la prima iniziativa finalizzata a migliorare l'offerta
assistenziale per i malati affetti da malattie inguaribili,
primariamente ma non esclusivamente riferita ai neoplastici, anche al
fine di promuovere il contenimento della sofferenza globale
caratteristica delle fasi finali della vita.
Successivamente, per superare le limitazioni della precedente
legislazione sui farmaci analgesici oppiacei, al fine di agevolarne
la prescrizione e l'utilizzo, sono stati emanati alcuni provvedimenti
normativi (legge 8 gennaio 2001, n. 12 e relativi decreti attuativi),
che regolamentano e facilitano l'uso degli analgesici oppiacei anche
nel settore dell'assistenza domiciliare. Le nuove norme sono valide
oltre che per il trattamento del dolore secondario a neoplasia anche
per la cura delle gravi forme di dolore secondario ad altre
patologie. Con tali azioni si e' voluto offrire agli operatori
sanitari la possibilita' di utilizzare questi farmaci con maggior
facilita', consentendo la realizzazione di interventi sempre piu'
efficaci nell'eliminare o ridurre il dolore. Nonostante cio',
l'Italia e' tra gli ultimi Paesi europei per quanto riguarda il
consumo di farmaci analgesici oppiacei. In tal senso va valutato
quanto riportato nella Raccomandazione n. 34/2003 del Comitato dei
Ministri del Consiglio dei Ministri Europei, in cui si afferma che i
governi europei dovrebbero rivedere le normative in vigore in materia
di accesso agli oppioidi per il trattamento del dolore in modo da
renderne piu' agevole la prescrizione e la somministrazione.
Per migliorare l'organizzazione di processi assistenziali in
funzione del controllo del dolore il 24 maggio 2001 lo Stato, le
Regioni e le Province autonome hanno stipulato l'accordo "Linee guida
per la realizzazione dell'Ospedale senza dolore".
L'Accordo e' ampio e articolato. Occorre, pertanto, operare per
una sua piena attuazione, in particolar modo per l'elaborazione di
specifici protocolli nei differenti tipi di dolore e per la sua
puntuale rilevazione, recependo le Linee guida nazionali ed
internazionali gia' disponibili. In questa direzione puo' essere
seguito l'esempio di alcuni Paesi europei che hanno aggiunto
l"intensita' del dolore" ai 4 classici parametri rilevati durante i
ricoveri ospedalieri.
Infine, in sintonia con l'Accordo, va garantita la diffusione
della lotta alla sofferenza e al dolore anche fuori dall'Ospedale, in
primis avvalendosi del contributo dei MMG e dei PLS.
La formazione degli operatori ospedalieri e territoriali va
realizzata nell'ambito del programma di ECM.
La lotta al dolore deve essere potenziata anche nei settori nei
quali, anche a causa di limiti culturali non ancora superati, esso e'
spesso misconosciuto e sotto trattato, come durante il travaglio e il
parto per via naturale, in ambito post-operatorio e in Pronto
Soccorso.
A tale riguardo va ricordato che alcune Regioni hanno previsto
specifiche modalita' volte alla incentivazione della realizzazione
del "parto indolore".
Va, inoltre, sensibilizzata la cittadinanza in tema di cura del
dolore e del diritto al suo superamento. In tal senso, accanto alle
iniziative di carattere sanitario, sono state gia' realizzati
importanti eventi come la "Giornata Nazionale del Sollievo", indetta
secondo la direttiva della Presidenza del Consiglio, con cadenza
annuale con l'obiettivo di sensibilizzare e promuovere la cultura del
sollievo dalla sofferenza fisica e morale, soprattutto per i malati
inguaribili. In uno studio presentato in occasione dell'ultima
Giornata Nazionale, i dati rilevati confermano come il dolore nei
pazienti ricoverati e' spesso sottostimato e trattato in misura
insufficiente. Occorre pertanto moltiplicare l'impegno del Servizio
sanitario nazionale nella lotta al dolore per il carattere etico ed
umanitario che la connota e perche' essa e' indice di qualita' dei
Sistemi Sanitari.
Un passo in questa direzione e' il completamento della definizione
di Linee Guida Nazionali sul trattamento del dolore nel bambino e
nell'adulto, mediante il Sistema Nazionale Linee Guida e
l'integrazione con le iniziative europee ed internazionali,
partecipando alle attivita' di network gia' operativi nella lotta
contro il dolore.
Accanto alla lotta al dolore, vanno attivati, nei percorsi
sanitari, gli interventi volti a promuovere l'umanizzazione delle
cure, nella consapevolezza che il fulcro del Servizio Sanitario e'
rappresentato dalla persona malata, nella garanzia del rispetto della
sua dignita', identita' e autonomia. In primo luogo va migliorato il
rapporto tra malato, medico e operatori sanitari, in termini di
qualita' della comunicazione, di livelli di comprensione e di
trasmissione di empatia. Deve essere stimolata in tutto il personale
sanitario, socio-sanitario, socio assistenziale e amministrativo la
disponibilita' all'accoglienza, all'ascolto e alla comunicazione. E'
importante che al paziente venga assicurato il necessario supporto
psicologico, quando le sue condizioni cliniche lo richiedano, per la
gravita' della patologia o dell'evento occorso o per gli effetti che
la stessa puo' comportare in diversi ambiti culturali o in
particolari condizioni sociali.
3.10. La rete assistenziale per le cure palliative.
Allo stato attuale occorre recuperare il ritardo accumulato
nell'attuazione del Programma nazionale per la realizzazione di
strutture per le cure palliative, istituito con il decreto
ministeriale 28 settembre 1999. Attualmente sono attive solo 61
strutture tra pubbliche e private accreditate; 31 delle quali
realizzate con gli stanziamenti statali, a fronte delle 201 strutture
approvate per il completamento del Programma nazionale. Le strutture
esistenti presentano un elevato standard qualitativo sia in termini
della qualita' strutturale sia per quel che attiene l'assistenza
erogata, dimostrando la validita' dei presupposti programmatori e
stimolando il completamento della rete.
I programmi regionali, di attuazione del programma nazionale,
integrano lo sviluppo dei centri residenziali di cure
palliative-hospice nella rete assistenziale per le cure palliative
definita con il citato decreto e promuovono in particolare
l'intervento assistenziale al domicilio del paziente, al fine di
consentire la continuita' assistenziale.
La necessita' di offrire livelli assistenziali a complessita'
differenziata, adeguati ai bisogni del malato e della famiglia,
mutevoli anche in modo rapido e non sempre programmabili, rende
necessario realizzare un sistema che offra la maggior possibilita' di
sinergie tra differenti modelli e livelli di intervento e tra i
numerosi soggetti professionali coinvolti. La rete deve essere
composta da un sistema di offerta nel quale la persona malata e la
sua famiglia, ove presente, possano essere guidati e coadiuvati nel
percorso assistenziale tra il proprio domicilio, sede di intervento
privilegiata ed in genere preferita dal malato e dal nucleo familiare
e le strutture di degenza, specificamente dedicate al
ricovero/soggiorno dei malati non assistibili presso la propria
abitazione. La rete deve offrire un approccio completo alle esigenze
della persona malata, garantendo, ove necessario e richiesto, un
adeguato intervento religioso e psicologico.
Particolare attenzione va posta alle esigenze di cure palliative
nell'eta' neonatale, pediatrica e adolescenziale, tenuto conto della
considerevole diversita' dei problemi da affrontare rispetto a quelli
presentati nell'eta' adulta e anziana, della grande varieta' e
frammentazione delle patologie in causa, spesso rare e richiedenti
interventi di alta specializzazione e dell'intervallo temporale
interessato a tali cure spesso assai lungo e non prevedibile. Per
quanto sopra esposto si ritiene indispensabile l'organizzazione di
reti di cure palliative dedicate a questa fascia di popolazione, che
permettano di garantire la qualita' e la specialita' degli interventi
richiesti unitamente alla globalita' e multidimensionalita' della
presa in carico del bambino e della sua famiglia. Tali reti dovranno
essere rispettose delle scelte delle famiglie dei soggetti coinvolti
e supportate da specifiche dotazioni di risorse. La relativa rarita'
dei problemi da affrontare richiede lo sviluppo di reti con ampi
bacini di utenza, che potranno di volta in volta essere garantiti
dall'azione programmatoria delle singole Regioni o di volontarie
aggregazioni di esse.
Inoltre, anche nella fase che segue la morte della persona malata,
in base a numerose esperienze internazionali e nazionali, risulta
sempre piu' evidente la necessita' di offrire interventi di supporto
al lutto dei familiari, qualora se ne ravvisi la necessita'.
La rete di cure palliative deve essere flessibile ed articolabile
sulla base delle scelte regionali, d'altro canto la diversa
organizzazione regionale deve comunque garantire in tutto il Paese
una risposta adeguata alle necessita' dei malati e delle loro
famiglie. Dovra' essere stimolata e favorita l'integrazione nella
rete delle numerose Organizzazioni Non Profit, in particolare di
volontariato, attive da anni nel settore delle cure palliative,
dell'assistenza domiciliare e negli hospice, nel rispetto di standard
di autorizzazione/accreditamento precedentemente definiti a livello
nazionale e regionale.
In attesa della realizzazione di un iter professionale specifico
per le cure palliative, definito a livello universitario per ciascuna
figura professionale, e' comunque necessario che la formazione degli
operatori venga realizzata in base a programmi propedeutici e
continui il piu' possibilmente omogenei a livello nazionale e
regionale.
4. STRATEGIE DEL SISTEMA
4.1. Promuovere innovazione, ricerca e sviluppo.
Nel triennio 2006-2008 occorre perseguire il rilancio della
ricerca per la salute. Come indicato nelle premesse e negli obiettivi
del presente Piano, la filiera che lega nel sistema per la salute la
ricerca, il trasferimento, i processi di innovazione e lo sviluppo
delle conoscenze operative, e' un fattore in grado non solo di
garantire l'adeguamento costante e tempestivo del nostro sistema
sanitario alle innovazioni in campo scientifico e tecnologico, ma
anche in grado favorire lo sviluppo complessivo del sistema Paese
quale leva maggiore sia nell'ambito dello specifico settore sia
nell'ambito dei settori correlati e dell'indotto. Il rilancio della
ricerca sanitaria e' un obiettivo primario del Paese che deve essere
conseguito con una stretta integrazione tra diverse tipologie di
ricerca, ed in particolare tra ricerca biomedica e ricerca sui
servizi sanitari. Esso si realizza, per dare risposta all'esigenza di
innovazione tecnologica, organizzativa e gestionale attraverso
programmi di ricerca, sviluppo, trasferimento, adozione, attuazione e
manutenzione, corrispondenti alla strutturazione di filiere sul
modello di quelle realizzate nell'ambito dei sistemi per la salute
dalle esperienze europee piu' avanzate oggi ricomprese nel modello di
Programma Quadro dell'Unione Europea sotto il nome di piattaforme
tecnologiche'. Questo comporta una complessiva rivisitazione del
meccanismo attraverso il quale si determinano le priorita' e si
identifica il fabbisogno per il sostegno alla filiera. Si indicano in
particolare i seguenti elementi principali:
1. il finanziamento della ricerca deve essere indirizzato in base
ad una schedulazione pluriennale che deve essere congruente con le
linee strategiche e i processi attivi a livello europeo ed
internazionale, favorendo lo sviluppo di sinergie e integrazioni tra
gli attori del Servizio Sanitario, i Centri di ricerca, le Imprese e
gli stakeholders territoriali. Il ruolo di coordinamento deve essere
condotto, nel rispetto delle competenze istituzionali, presso il
Ministero della Salute, dalla Commissione nazionale della ricerca.
Cio' anche per il ruolo che Ministero della salute svolge quale
attore di raccordo tra gli enti statali, regionali e territoriali;
2. la selezione dei progetti finanziabili deve essere raccordata
alla pianificazione nazionale in materia di infrastrutture
tecnologiche e informative, evitando le duplicazioni di investimento,
le sovrapposizioni o il finanziamento di progetti manifestamente
estranei ai processi di standardizzazione e omogeneo dispiegamento
operativo;
3. deve essere prevista l'integrazione delle attivita' degli
IRCCS, delle Aziende sanitarie, con particolare riferimento alle
aziende Ospedaliero-Universitarie, con l'obiettivo di realizzare
masse critiche adeguate, in termini di risorse di conoscenza,
tecnico-operative, di skills professionali e finanziarie, ad accedere
a processi di finanziamento europei ed internazionali sia sul piano
della ricerca di base che su quello della ricerca finalizzata,
precompetitiva e del trasferimento di impresa;
4. va sviluppata nelle Regioni e all'interno delle aziende
sanitarie, la capacita' di gestire la funzione di ricerca e sviluppo
come attivita' istituzionale propria del SSN, inscindibile dai
tradizionali compiti di assistenza, che comporti la capacita' di
valutare e tempestivamente adottare le innovazioni tecnologiche di
provata efficacia, stimarne l'impatto economico e, soprattutto,
analizzarne il possibile impatto sull'organizzazione e le possibili
ricadute sulla programmazione locale e regionale dei servizi;
5. deve essere incentivata la relazione fra il sistema per la
salute e il sistema industriale e commerciale, con particolare
riferimento alle industrie chimico-farmaceutiche, biomedicali e delle
tecnologie dell'informazione e comunicazione, favorendo lo sviluppo
di sinergie controllate nel settore della ricerca e della formazione
che, pur assicurando priorita' e vincoli del sistema pubblico per la
salute, consentano il dispiegamento di programmi di ricerca
cofinanziati su tematiche di reciproco interesse ed impegno;
6. e' necessario studiare e proporre innovativi strumenti di
potenziamento e gestione del sistema della ricerca in relazione al
complesso delle attivita', allo sviluppo di singoli progetti, alla
realizzazione di attivita' di filiera, favorendo lo sviluppo di
sistemi di supporto alla progettazione, alla negoziazione e
all'accounting dei progetti a livello nazionale ed internazionale
anche attraverso l'individuazione di specifiche partnership
professionali e la valorizzazione dei circuiti informativi e di
conoscenza. Tutto cio' prevede il coinvolgimento di tutti gli attori
del SSN utilizzando gli appositi luoghi istituzionali di
coordinamento, al fine di evitare la frammentazione delle proposte e
dei risultati.
E' ormai matura la consapevolezza che la sfida sulla salute si
possa vincere soltanto attraverso una ricerca caratterizzata da una
visione unitaria, comuni obiettivi e dunque costante interscambio,
facendo convergere con pari dignita' discipline diverse, da quelle
mediche e infermieristiche, a quelle economiche, ingegneristiche,
epidemiologiche, statistiche e informatiche.
Gli strumenti di tale politica andranno poi concretizzati in via
prioritaria nel procedere alla costruzione di alcuni modelli
sperimentali patologici che abbiano una correlazione con le piu'
importanti malattie comuni e rare, associando le conoscenze cliniche
a quelle gestionali-organizzative.
La promozione della ricerca sanitaria.
Il rilancio della ricerca e' obiettivo primario del presente
Piano: si tratta di coordinare e valorizzare iniziative e
professionalita' gia' presenti nel SSN in una visione unitaria che
consenta di impostare una vera e propria politica di Ricerca e
Sviluppo con il coinvolgimento del Ministero della Salute, del
Ministero della Ricerca, del Ministero dell'Innovazione, del
Ministero dell'Economia e Finanze, dei Centri di ricerca nazionali e
regionali Il Programma di Ricerca Sanitaria (PRS) (ex art. 12 bis,
comma 3, d. lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e successive
modificazioni), tenendo conto degli obiettivi individuati nel Piano
sanitario nazionale, dovra' definire su base triennale le
corrispondenti strategie di ricerca e l'allocazione delle risorse a
cio' dedicate, prevedendo anche le necessarie modalita' di
coordinamento con il programma Nazionale per la Ricerca 2005/2007 e
assicurando le indispensabili sinergie fra ricerca pubblica e ricerca
privata nonche' tra ricerca nazionale e ricerca europea ed
extraeuropea.
Nel triennio di competenza 2003-2005, sono stati raggiunti
notevoli risultati nella promozione delle collaborazioni e delle reti
di scambio tra ricercatori, Istituti di Ricerca, Istituti di Cura,
Associazioni scientifiche, Associazioni di malati e Associazioni
attive nel campo del volontariato, con un'indubbia positiva ricaduta
sul SSN.
Per quanto attiene alla Ricerca Europea, si evidenzia che e' stata
implementata la partecipazione degli istituti pubblici e privati ai
progetti di ricerca del VI Programma Quadro dell'Unione Europea ma
che la partecipazione diretta del sistema Paese al piano dei
finanziamenti europei in materia di ricerca e' ancora estremamente
ridotto e, sotto il profilo della visibilita', marginale, anche a
causa di interventi non coordinati di tutti gli enti con conseguente
azione presso l'Unione Europea frammentaria e contraddittoria.
L'impegno del presente Piano e' quindi quello di sviluppare ogni
possibile azione di sostegno per la selezione dei progetti
candidabili al finanziamento europeo anche attraverso la
predisposizione di apposite strutture di supporto alla progettazione,
alla negoziazione e all'accounting dei progetti identificati a
livello delle adeguate sedi istituzionali anche al fine di renderle
immediatamente disponibili e condivise a tutti gli attori del SSN.
Per favorire la cooperazione delle imprese pubbliche e private
nella ricerca, e' stata attivata la politica dei cofinanziamenti, al
fine di aumentare la massa critica finanziaria disponibile, in un
momento di particolare carenza di fondi.
Un maggiore impiego di cofinanziamenti nel campo della ricerca
sanitaria appare auspicabile e deve rappresentare un impegno che puo'
essere raggiunto attraverso nuove forme di collaborazione con il
settore privato.
Per facilitare lo sviluppo della ricerca sono state inoltre
elaborati ed approvati progetti per studiare le modalita' di
attuazione di condizioni favorevoli alla mobilita' dei ricercatori,
alla collaborazione fra istituzioni pubbliche e private nonche'
l'attivazione di strumenti capaci di attirare ricercatori provenienti
dall'estero. In tal senso sono stati raggiunti accordi di programma
con gli U.S.A. e con la Cina, nell'ambito di tematiche di interesse
comune. Un ruolo molto importante nell'ambito della ricerca e' svolto
dall'Istituto Superiore di Sanita' che coniuga la ricerca clinica con
l'attivita' di valutazione e controllo sanitario tesa alla
prevenzione e alla protezione della salute pubblica, per la quale si
coordina con lo Stato, l'Unione europea, le Regioni, le aziende
sanitarie locali e le aziende ospedaliere.
L'Agenzia dei servizi sanitari regionali con le Regioni e Province
autonome porta avanti programmi di ricerca su problematiche
organizzativo-gestionali ed il successivo trasferimento di conoscenza
e "best-practice" tra i diversi soggetti coinvolti.
A livello centrale il Ministero della Salute svolge
istituzionalmente una funzione di sintesi tra i diversi interlocutori
per la validazione della ricerca sanitaria e una funzione di
coordinamento a livello nazionale, europeo ed extraeuropeo.
Attualmente, all'interno dello stesso Ministero, coesistono varie
linee di ricerca, per le quali sarebbe opportuno promuovere un
miglior coordinamento, in modo da finalizzare le risorse verso
obiettivi concordati. Questa sinergia programmatica, che deriva dal
concorso di tutte le istituzioni di ricerca afferenti al Ministero
della Salute con l'intera comunita' scientifica, dal punto di vista
operativo si deve tradurre in ulteriori azioni di sviluppo
nell'ambito del PSN 2006/2008.
Per quanto riguarda la Ricerca Veterinaria, gli Istituti
Zooprofilattici Sperimentali (IZS) operano come strumenti
tecnico-scientifici dello Stato, delle Regioni e delle Province
autonome e svolgono attivita' di ricerca scientifica sperimentale
veterinaria e di accertamento dello stato sanitario degli animali e
di salubrita' dei prodotti di origine animale, su input dello Stato e
delle Regioni, fornendo consulenza e supporto tecnico-scientifico per
le attivita' di pianificazione. Sono inoltre un punto di riferimento
per le Istituzioni Comunitarie e per Organismi Internazionali quali
l'O.I.E. (Ufficio Internazionale dell'Epizoozie), l'OMS.
In questo campo gli obiettivi prioritari del PSN 2003-2005
riguardavano le ricerche sulle zoonosi, sulle TSE e su altre malattie
a carattere diffusivo per la popolazione animale. L'attuale
programmazione conferma tali priorita' con un orientamento verso la
comprensione e soluzione di problematiche sanitarie attuali ed
urgenti, le emergenze infettive, infatti, continuano a costituire un
rischio rilevante per la sanita' animale e per la salute pubblica ed
un notevole costo per il Servizio sanitario nazionale, e cio' in
particolar modo per le malattie altamente diffusibili, in aree
soprattutto ad elevata densita' animale.
Gli obiettivi generali della ricerca per la sanita' pubblica
veterinaria sono i seguenti:
- lo sviluppo di strumenti epidemiologici per l'identificazione
di aree a particolare rischio di insorgenza di emergenze sanitarie;
- l'elaborazione di modelli di sorveglianza basati sull'impiego
di sistemi informativi georeferenziati (GIS) e sull'analisi di dati
spaziali per lo studio dei fattori col coinvolgimento delle diverse
figure professionali interessate;
- lo sviluppo di strumenti diagnostici innovativi, comparabili e
sostenibili per l'individuazione di patogeni lungo la filiera
produttiva e per un'applicazione in piani di sorveglianza su base
nazionale;
- la validazione e l'introduzione di sistemi e metodologie di
trattamento atte ad elevare il grado di sicurezza dei prodotti
alimentari d'origine animale;
- lo sviluppo di metodologie innovative per la ricerca di
residui, contaminanti ambientali, additivi e organismi geneticamente
modificati negli alimenti di origine animale e negli alimenti ad uso
zootecnico.
L'ammodernamento strutturale e tecnologico e l'Health technology
assessment.
Le politiche pubbliche di investimento del Servizio sanitario
nazionale, finanziate con il programma straordinario di interventi in