edilizia e tecnologie sanitarie, di cui all'articolo 20 della legge
11 marzo 1988, n. 67, hanno avuto ed hanno il compito di traghettare
il patrimonio strutturale e tecnologico del SSN attualizzandolo
rispetto ai nuovi principi di assistenza pubblica: riqualificazione
dell'offerta attraverso la definizione di una rete differenziata di
strutture, dall'alta specialita' all'ospedale di comunita',
assistenza sul territorio, potenziamento del parco tecnologico.
L'attuazione delle politiche del programma straordinario degli
investimenti previsti dall'art. 20 della legge 67/1988 e' volta,
quindi, a garantire l'adeguamento delle strutture edilizie e delle
tecnologie impiegate nel Sistema Sanitario Nazionale alla nuova
visione della Salute.
La politica degli investimenti va considerata quale parte
integrante delle risorse destinate al finanziamento del Servizio
sanitario nazionale, tenuto conto che la definizione dei livelli
essenziali di assistenza si configura quale modello prestazionale
obbligatorio e che le attivita' sanitarie e socio sanitarie devono
essere esercitate in strutture idonee, con caratteristiche edilizie e
tecnologiche minime che, allo stato, risultano quelle fissate dal
D.P.R. 14 gennaio 1997.
Il programma di investimenti, infatti, contribuisce al processo di
razionalizzazione della rete ospedaliera e territoriale, finanziando
interventi volti al miglioramento dell'offerta dei servizi, e quindi
della dotazione strutturale e tecnologica, ricompresi in una
programmazione sanitaria regionale.
Dai dati delle piu' recenti rilevazioni sul patrimonio tecnologico
del SSN, risulta che molte delle apparecchiature censite sono mal
distribuite, e a volte sottoutilizzate rispetto alle loro
potenzialita' intrinseche, sul territorio nazionale e presentano
un'obsolescenza a rischio. Va rilevato che in questo settore ad alta
tecnologia l'impegno di spesa si traduce sistematicamente in un
risparmio notevole sui costi complessivi del settore sanitario, dal
momento che diagnosi accurate e precoci consentono quasi sempre di
ridurre in maniera rilevante i costi sanitari (e anche i costi
sociali) della maggior parte delle patologie.
Anche in questo settore vanno rispettati gli impegni assunti
congiuntamente dallo Stato e dalle Regioni assunto il 23 marzo 2005,
in cui e' previsto di destinare almeno una quota pari al 15% del
finanziamento per l'ammodernamento tecnologico.
In tema di ammodernamento tecnologico, un discorso a parte merita
lo sviluppo dei sistemi informativi. Il primo punto che e' opportuno
sottolineare e' che i sistemi informativi delle aziende sanitarie
assolvono a una duplice funzione:
1. supportare i processi (amministrativi e sanitari) aumentandone
il piu' possibile efficienza e qualita';
2. registrare i dati fondamentali relativi ai processi stessi.
E' necessario che entrambi gli obiettivi siano essere tenuti in
opportuna considerazione in sede di selezione o implementazione dei
sistemi informativi e che lo sviluppo dei sistemi informativi del
livello aziendale del SSN, soprattutto laddove finanziato o
co-finanziato dalle amministrazioni centrali, sia opportunamente
indirizzato per consentire il contemporaneo raggiungimento sia degli
obiettivi di supporto ai processi sia per gli obiettivi di
valutazione.
L'inserimento dei sistemi informativi nelle organizzazioni
sanitarie deve essere accompagnato da un parallela riflessione sulle
modalita' di funzionamento dei processi, in particolare in quei
contesti (primo fra tutti il territorio e l'erogazione di servizi ai
pazienti affetti da cronicita) in cui l'assenza di unitarieta' nel
"luogo" in cui il processo si realizza e la sostanziale assenza di
modelli organizzativi gia' pienamente consolidati e integrati (ad es.
tra sanitario e sociale) rendono arduo pensare allo sviluppo di
soluzioni informatiche indipendenti dall'organizzazione in cui
debbono essere calati.
Anche in questo caso si puo' portare un esempio, che e' quello
della telemedicina.
In generale e' quindi esigenza ormai inderogabile, quella di
orientare tutti gli attori interessati, ad un'azione congiunta su
sistemi informativi e reingegnerizzazione dei processi. In questo
contesto appare opportuno che si apra uno specifico campo di
collaborazione tra Ministero della Salute e Regioni che, nel pieno
rispetto dell'autonomia delle singole Regioni stesse, consenta pero'
di mettere in condivisione le singole esperienze sui diversi modelli
organizzativi adottati, e di identificare le best practices
esistenti. Tali best practices, possono essere condivise tra le
Regioni (che rimangono comunque libere riguardo alla loro adozione) e
possono fornire elementi di guida per le diverse iniziative, in
particolare quelle per cui sono disponibili finanziamenti nazionali,
volte a supportare lo sviluppo dei sistemi informativi.
La valutazione delle tecnologie sanitarie - Health technology
assessment - (HTA) ha l'obiettivo di informare coloro che devono
prendere le decisioni sulla scelta di tecnologie, usando le migliori
evidenze scientifiche sull'impatto e le implicazioni mediche,
sociali, economiche ed etiche degli investimenti in sanita'. Tali
metodologie sono indispensabili nella valutazione delle alte
tecnologie, per gli alti costi e la difficile gestione connessi, al
fine di consentirne una distribuzione razionale sul territorio, per
evitare inutili sprechi (doppioni) o gravi carenze.
E' ormai largamente diffusa anche in molti Paesi europei la
consapevolezza che occorre effettuare la valutazione sistematica
delle tecnologie sanitarie rispetto ai principali elementi che ne
connotano l'utilizzo, e cioe' la tecnologia stessa, i pazienti,
l'organizzazione e l'impatto economico ed e' necessario che anche in
Italia si riconosca che l'HTA e' una priorita', ed e' necessario
sviluppare la promozione dell'uso degli strumenti di HTA, mettendo in
comune le conoscenze sul tema, gia' in parte presenti in alcune
realta' regionali ed aziendali.
La valutazione delle tecnologie sanitarie, intesa come insieme di
metodi e strumenti per supportare le decisioni, si rivolge ai diversi
livelli decisionali secondo modelli operativi differenziati, rivolti
a fornire supporto a:
1. decisioni di politica sanitaria (adozione, diffusione e
finanziamento di nuove tecnologie);
2. decisioni "manageriali" di investimento in nuove tecnologie a
livello aziendale e per la promozione di un utilizzo appropriato
delle tecnologie medesime tramite l'elaborazione di protocolli;
3. decisioni cliniche, per la diffusione di "modelli di governo
(governance)" individuati da strutture centrali, e da adottare a
livello organizzativo, quali la definizione e diffusione degli
standard qualitativi e quantitativi.
L'obiettivo principale da perseguire e' la creazione di una rete
nazionale articolata a livello regionale ed aziendale, per consentire
lo scambio effettivo di informazioni che possa fungere da supporto
per le scelte di politica sanitaria, in relazione alla necessita' di
avere a disposizione informazioni attendibili, tempestive,
trasparenti e trasferibili sulle tecnologie sanitarie.
Le attivita' di HTA devono essere in stretto legame con le azioni
in corso a livello europeo, per consentire un effettivo scambio di
esperienze tra i paesi europei, nel contesto del Gruppo di alto
livello sulle cure sanitarie.
A tale scopo potrebbero essere utilizzati finanziamenti della
ricerca finalizzata ex art. 12 dedicati a:
- sviluppo della ricerca "primaria" originale;
- revisioni sistematiche e metaanalisi di studi gia' disponibili;
- sostegno allo sviluppo di piattaforme tecnologiche ed
informative per il supporto agli studi clinici, valutativi ed
economici dell'impatto delle innovazioni sulle condizioni di salute e
sui costi, quali ad esempio registri delle patologie e/o delle
tecnologie, su base regionale o interregionale;
- sviluppo della funzione di coordinamento (clearinghouse) delle
attivita' di valutazione condotte a livello regionale (o
interregionale) da parte degli organi tecnici centrali del SSN, quali
l'Istituto Superiore di Sanita' e l'Agenzia per i Servizi Sanitari
Regionali.
4.2. Il ruolo del cittadino e della societa' civile nelle scelte e
nella gestione del Servizio sanitario nazionale.
Obiettivo del piano e' favorire le varie forme di partecipazione
del cittadino, in particolare attraverso il coinvolgimento dei
pazienti e delle associazioni dei familiari.
La partecipazione e' intesa in senso ampio, sia come diretta
partecipazione del cittadino/paziente/utente alle scelte terapeutiche
e assistenziali che lo riguardano, sia come partecipazione delle
organizzazioni che esprimono la societa' civile e, in primo luogo,
delle associazioni dei pazienti e delle loro famiglie alla
determinazione delle politiche assistenziali, sia, infine, come
valorizzazione del ruolo del terzo settore come una delle componenti
cui affidare la erogazione di servizi socio sanitari con oneri a
carico del Servizio sanitario nazionale.
Il SSN deve garantire la partecipazione dei cittadini quale vero e
proprio strumento di pratica democratica esercitata dalla comunita'
che finanzia un servizio destinato a soddisfare i suoi stessi bisogni
di tutela della salute. In tal senso si esprimono i documenti
dell'OMS e i numerosi documenti elaborati a livello europeo.
Va pertanto previsto un ruolo attivo delle organizzazioni dei
cittadini con riferimento agli organismi di tutela dei diritti, a
quelli del terzo settore ed alle associazioni di categoria, di
soggetti che si rivolgono al SSN, in modo da valorizzare esperienze,
conoscenze e punti di vista destinate ad arricchire il processo
decisionale, operativo e valutativo, anche tenuto conto del programma
di azione della UE nel campo della salute e della tutela dei
consumatori.
La partecipazione nelle attivita' di programmazione e di
valutazione.
Vanno previste forme di partecipazione delle organizzazioni dei
cittadini nelle attivita' relative alla programmazione, al controllo
ed alla valutazione dei servizi socio-sanitari sia a livello
regionale che aziendale, che distrettuale. In tale ottica va
valorizzato il ruolo degli organismi di partecipazione a partire dal
Comitato Misto Consultivo.
Per quanto riguarda la Carta dei Servizi, i contenuti in essa
riportati, devono costituire un preciso impegno per l'Azienda
Sanitaria nei confronti dei cittadini e fornire informazioni certe
circa l'erogazione quali-quantitativa dei servizi destinati a questi
ultimi. E' auspicabile che, per la redazione del suddetto documento a
cura delle Aziende Sanitarie, le Regioni prevedano modalita'
compilative omogenee.
Si dovranno favorire forme di valutazione dei servizi in comune
tra cittadini ed operatori del SSN, diffondendo metodiche partecipate
di raccolta di informazioni, che dovranno costituire, una volta
effettuata la valutazione partecipata, la base per realizzare
percorsi ed interventi di miglioramento.
Anche la Conferenza dei Servizi deve effettivamente costituire
momento di confronto tra Azienda Sanitaria ed Organizzazioni dei
Cittadini, garantendo a queste ultime adeguato spazio per poter
esprimere valutazioni sull'andamento dei servizi e proposte per il
loro miglioramento; anche per tale adempimento e' auspicabile
l'individuazione, da parte delle Regioni, di modalita' omogenee per
l'organizzazione, la pubblicizzazione e lo svolgimento della
Conferenza dei Servizi.
Dal consenso informato all'empowerment.
Il cittadino deve essere il primo attore delle scelte che
riguardano la sua salute. Perche' questo si realizzi occorre
promuoverne la partecipazione attiva nei processi sanitari che lo
coinvolgono. Questa azione e' richiamata anche nei documenti
dell'Organizzazione Mondiale della Sanita', come in numerosi
documenti elaborati a livello Europeo e, in primo luogo, nella
Convenzione europea sui diritti dell'uomo e la biomedicina, recepita
in Italia con la legge 28 marzo 2001, n. 145.
E' necessario pertanto implementare i processi di informazione e
comunicazione tra cittadino ed operatore, finalizzati a migliorare il
consenso informato, e tra cittadino ed istituzioni sanitarie (ad es.
promuovendo l'ulteriore sviluppo della Carta dei Servizi, con la
quale vengono esplicitati il livello di qualita' garantito nei
servizi erogati e gli impegni assunti). E' inoltre necessario
orientare i servizi offerti sui reali bisogni del cittadino/utente,
fornire al cittadino gli strumenti adeguati per interloquire con
l'istituzione/servizio affinche' sia messo nelle condizioni di
esprimere le proprie volonta' sul processo di cura che lo riguarda e,
successivamente, di esprimere la propria opinione e il livello di
soddisfazione per i servizi erogati. E' dunque opportuno sperimentare
strumenti e modalita' di partecipazione dei cittadini sugli indirizzi
di politica sanitaria.
Le azioni di partecipazione e coinvolgimento dei cittadini devono
essere finalizzate a rendere le persone consapevoli della propria
situazione clinica, delle alternative terapeutiche possibili, del
proprio diritto a scegliere consapevolmente e liberamente il proprio
piano di cura assumendone le spettanti responsabilita'. Piu' in
generale i cittadini devono essere resi consapevoli e responsabili
della propria salute, anche in termini di promozione e prevenzione
della stessa e in grado di collaborare con le strutture responsabili
dello sviluppo della qualita' dei servizi per la salute.
Lo scopo del coinvolgimento e' erogare cure efficaci ed
appropriate sotto il profilo clinico ed etico e, nel contempo,
garantire il massimo livello possibile di equita' nell'uso delle
risorse. Cio' e' favorito dal processo di empowerment del paziente ed
in modo diverso dei suoi familiari.
I pazienti sono infatti resi "empowered" quando hanno la
conoscenza, le abilita', le attitudini e la consapevolezza necessaria
per influenzare il proprio e l'altrui comportamento, per migliorare
la qualita' della propria vita. Per conseguire tale risultato, i
servizi debbono accertare le aspettative e le priorita' dei pazienti;
coinvolgere i pazienti nei propri piani di cura ed assistenza ed
utilizzare, nel rispetto dei diritti e delle liberta' individuali,
l'approccio della decisione condivisa, richiedere il loro feedback,
anche sui servizi ed avviare conseguenti processi di miglioramento.
L'empowerment subisce, tra l'altro, influenze legate alle
caratteristiche demografiche, socio-culturali, economiche e
relazionali dei pazienti: e' dunque sempre importante considerare
tali aspetti e, in particolar modo, laddove ai servizi afferiscono
persone provenienti da diverse aree geografiche e/o appartenenti a
diverse etnie o culture.
Dunque un elemento essenziale per sviluppare l'empowerment del
paziente e' proprio il farlo partecipe del processo decisionale. E'
infatti universalmente riconosciuto che quando l'utente partecipa al
processo decisionale, anche la sua soddisfazione e' maggiore ed i
risultati clinici migliorano poiche' accetta le decisioni prese e si
attiene al trattamento deciso. Inoltre, il coinvolgimento dei
familiari e delle associazioni di volontariato nei percorsi sanitari,
consentendo la reciproca conoscenza e la collaborazione mirata - in
forma sinergica con le attivita' portate avanti dal personale-
aumenta l'efficacia e l'efficienza degli interventi.
La valorizzazione dell'associazionismo dei pazienti e dei loro
familiari.
Nel corso del triennio di sviluppo del PSN sara' necessario
adottare iniziative in grado di dare alle molteplici forme di
associazionismo, che si sono sviluppate nel nostro Paese, voce e
ruolo adeguati, anche in sintonia con il programma di azione
comunitaria in tema di salute.
In particolare le iniziative da assumere riguarderanno:
l'aggiornamento del decreto del Ministro della salute 15 ottobre
1996, ai sensi dell'articolo 14 del decreto legislativo 30 dicembre
1992 n. 502 e successive modificazioni, per la definizione, d'intesa
con la Conferenza Stato- Regioni dei contenuti e delle modalita' di
utilizzo degli indicatori di qualita' dei servizi e delle prestazioni
sanitarie relativamente alla personalizzazione ed umanizzazione
dell'assistenza, al diritto all'informazione, alle prestazioni
alberghiere, nonche' la promozione degli interventi attuativi dei
principi fondamentali desumibili dal medesimo articolo 14.
Il ruolo del terzo settore.
I soggetti del terzo settore sono costituiti dall'articolato
universo di cooperative sociali, associazioni e fondazioni di diritto
privato, societa' di mutuo soccorso, organizzazioni di volontariato e
associazioni di promozione sociale.
Le modifiche introdotte dal decreto legislativo 19 giugno 1999 n.
229 al decreto legislativo 502/1992 avevano riservato un ruolo del
tutto peculiare alle istituzioni non lucrative nella realizzazione
dei servizi sanitari e socio sanitari laddove nel disciplinare
l'istituto dell'accreditamento viene puntualmente evidenziato lo
"spazio" che a tali organismi deve essere riservato come ad uno dei
tre componenti che caratterizzano, come principio fondamentale del
sistema, il pluralismo erogativo (erogatori pubblici, erogatori
privati profit ed erogatori privati non profit).
Obiettivo del triennio di applicazione del PSN e' quello di
recuperare il ritardo che in questo aspetto applicativo della riforma
del 1999 si e' determinato in molte realta' regionali. Naturalmente
e' importante che sia superata la teoria e la pratica del ricorso a
tali soggetti come semplici esecutori di servizi appaltati, senza
capacita' progettuale e imprenditoriale, mentre vanno evidenziati i
principi della "reciprocita'" e dello "scambio". L'azione dei
soggetti non profit produce, infatti, vantaggi reciproci per i
cittadini e per l'istituzione, ed il volontariato e' un bene
prezioso, per il quale si rendano indispensabili regole nazionali
chiare. Agli Enti locali e alle Regioni e' affidato il compito di
precisare, nel campo dei servizi socio sanitari, le forme attraverso
cui conseguire un coinvolgimento ampio e rappresentativo del privato
non profit nei vari territori di competenza.
Va riconosciuto ed implementato, soprattutto in un Paese come il
nostro che ha una antica tradizione in questo campo, il contributo di
grande valore portato dal volontariato nella sua attiva
collaborazione con le Istituzioni per il raggiungimento di rilevanti
obiettivi di salute. La Croce Rossa Italiana, Ente di diritto
pubblico, con i suoi dipendenti ed i suoi 250 mila volontari
rappresenta una forza diffusa in modo capillare su tutto il
territorio nazionale, in grado di rispondere tempestivamente ai
bisogni che si possono manifestare. In particolare, la Croce Rossa
Italiana svolge una funzione sinergica e complementare al Servizio
sanitario nazionale nei settori della formazione alla persona, dei
servizi sanitari di emergenza, sia individuale che collettiva in caso
di maxi-emergenze, e dell'assistenza sanitaria e socio-sanitaria agli
individui piu' fragili della nostra societa' (immigrati, anziani,
malati cronici, malati terminali). Per quanto attiene alle patologie
neoplastiche sono presenti nel nostro territorio varie ed importanti
associazioni i cui interventi sono connotati da alti standard di
qualita', come ad es. la lega italiana per la lotta ai tumori, ente
di diritto pubblico, il cui raggio di azione va dalla promozione e
raccolta fondi, alla prevenzione primaria tramite campagne di
sensibilizzazione sulla prevenzione delle malattie tumorali, alla
prevenzione secondaria, tramite effettuazione di visite preventive e
di screening, all'assistenza ospedaliera e domiciliare ai malati
oncologici.
Per consentire al mondo del volontariato e del terzo settore di
effettuare interventi non parcellizzati, ma sinergici e coordinati
con le attivita' delle istituzioni potranno essere promosse soluzioni
in grado di garantire alle imprese sociali la possibilita' di
qualificare la loro presenza favorendone investimenti qualitativi di
lungo periodo, coerentemente con le esigenze dei servizi
caratterizzati da continuita' assistenziale e modalita' di presa in
carico previste dai livelli essenziali di assistenza.
Andranno favorite forme di sperimentazione che, in riferimento ai
bisogni che richiedono competenze finalizzate a garantire la
integrazione di diversi fattori produttivi per la erogazione di
risposte con diverso grado di complessita' tecnica e professionale,
possano prevedere specifiche forme di accreditamento che tengano
conto della maggiore o minore continuita' di presenza dei soggetti
candidati nei vari sistemi regionali dei servizi socio sanitari.
4.3. Le politiche per la qualificazione delle risorse umane del
SSN.
Professioni sanitarie: fabbisogni e formazione di base
La stima del fabbisogno del personale sanitario presuppone
principalmente una valutazione da parte delle istituzioni che sono
responsabili a pieno titolo dell'organizzazione delle aziende del
Servizio sanitario nazionale, cioe' le Regioni e le Province autonome
di Trento e Bolzano. Tuttavia, non va trascurata la fondamentale
azione di impulso e coordinamento per una omogeneizzazione delle
politiche in materia che il Ministero gia' esercita e dovra'
continuare ad esercitare in modo ancor piu' incisivo, assumendo le
necessarie iniziative finalizzate alla realizzazione di specifici
accordi Stato-Regioni. Nell'ambito del procedimento non va trascurata
la preziosa collaborazione che la legge prevede debba essere offerta
dagli enti pubblici e privati e dagli Ordini professionali e dai
Collegi interessati, anche alla luce della legge approvata in via
definitiva dalla Camera dei deputati il 24 gennaio 2006 "Disposizioni
in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica,
riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al
governo per l'istituzione dei relativi ordini professionali.
Per quanto concerne il fabbisogno del personale del Servizio
sanitario nazionale, va sottolineata l'opportunita' che Ministero e
Regioni operino al fine di effettuare stime corrette in funzione
delle esigenze delle strutture sanitarie e del mercato del lavoro che
le stesse offrono, mentre compito successivo del Ministero
dell'Istruzione, Universita' e Ricerca e' quello della programmazione
degli accessi ai corsi di diploma di laurea, alle scuole di
formazione specialistica ed ai corsi di diploma universitario. E'
necessario quindi che si creino sinergie positive perche' i
fabbisogni trovino corrispondenza nel correlato modo del lavoro.
A tale scopo e' indispensabile pervenire ad una programmazione non
piu' annuale ma almeno triennale del fabbisogno del personale
sanitario tenendo conto di quanto previsto dal comma 2, dell'articolo
6-ter del citato d.lgs. n. 502/92 e successive modificazioni, in
termini di:
- obiettivi e livelli essenziali di assistenza indicati dal Piano
sanitario nazionale e da quelli regionali;
- modelli organizzativi dei servizi;
- offerta di lavoro;
- domanda di lavoro, considerando il personale in corso di
formazione e il personale gia' formato, non ancora immesso
nell'attivita' lavorativa.
In quest'ottica andranno sicuramente privilegiate, per il
soddisfacimento dei bisogni del cittadini utente, quelle
professionalita' delle quali l'assistenza al malato avverte una
particolare carenza, causa di disservizi e di un impegno suppletivo
da parte degli operatori presenti in servizio.
Anche in questo caso e' necessario procedere all'individuazione
corretta dei fabbisogni da effettuarsi con criteri analoghi a quelli
delle suddette professioni sanitarie. Uno degli aspetti rilevanti
della formazione e' infatti quello della formazione specialistica,
per la quale vanno assunte iniziative per offrire allo specializzando
una formazione teorico pratica di alta qualita' coerente e
compatibile con i livelli essenziali di assistenza che gli stessi
devono concorrere a realizzare.
In tal senso si e' anche espresso il Consiglio Superiore di
Sanita', che ha affermato che:
"l'obiettivo preminente della, formazione professionale
specialistica sia inequivocabilmente quello di fornire ai futuri
specialisti competenze congrue e coerenti con le esigenze del
Servizio sanitario nazionale, sia a livello di strutture sanitarie
che di territorio. A tal fine, per la definizione e l'elencazione
delle discipline, si preveda un sistema di flessibilita' e di
aggiornamento, che consenta un pronto adeguamento della parte
didattico-formativa all'evoluzione clinica, allo sviluppo
scientifico, al progresso tecnologico nonche' alle reali prospettive
di esercizio professionale che si potranno modificare o sviluppare
all'interno del S.S.N."
Nell'ambito del procedimento dei fabbisogni e della formazione di
base degli operatori sanitari trova collocazione anche l'argomento
delle "medicine e delle pratiche non convenzionali" che sicuramente
verra' sviluppato nel corso dei prossimi anni.
Non vi e' dubbio, infatti, che esigenze di garanzia della salute
del cittadino, il quale deve contare sulla formazione e
sull'affidabilita' dei professionisti cui si rivolge, impongano allo
Stato di prendere in considerazione le medicine e le pratiche c.d.
"alternative" dal punto di vista della loro validita' scientifica e
della qualificazione di chi eroga le prestazioni, quale fenomeno
spesso occulto da rendere trasparente e controllato.
Educazione continua in medicina.
L'istituzione dell'Educazione Continua in Medicina ha
rappresentato una scelta finalizzata soprattutto al miglioramento
dell'assistenza sanitaria e della qualita' delle prestazioni erogate
ai cittadini. Da questa motivazione e' derivata come naturale
conseguenza il principio dell'obbligatorieta' dell'aggiornamento e
della formazione permanente, nonche' l'estensione della stessa a
tutti gli operatori sanitari e non solo ai medici.
Gli obiettivi che la Formazione continua propone sono
sinteticamente:
- mantenimento della motivazione alla professione di tutti gli
operatori sanitari; - adeguamento della capacita' professionale dei
singoli al loro livello di maturazione; - adeguamento al rapido
progresso delle conoscenze e delle tecnologie sanitarie;
- miglioramento continuo dell'organizzazione, del rendimento e
dell'economia dell'intero sistema sanitario.
La formazione deve essere considerata come la possibilita' di
aumentare la capacita' di risposta ai bisogni del cittadino, in modo
da poter assicurare, in una prospettiva di continuo miglioramento il
ragionato passaggio, fondamentale in ogni nuova organizzazione, tra
passato e futuro, innovando avendo sempre riguardo alle esperienze
acquisite. La formazione in sanita' e', quindi, un percorso
obbligato, in quanto collegato alla crescita professionale degli
operatori, diretto a sviluppare un'importante azione di adeguamento
delle capacita' e competenze alle esigenze della collettivita'.
Sotto questo profilo tutti i provvedimenti che riguardano la
formazione costituiscono un investimento finalizzato alla
valorizzazione del capitale umano del quale accresce la
disponibilita' ad operare con alti livelli di motivazione.
Al di la' delle difficolta' di carattere oggettivo legate alla
gestione del sistema e del relativo dispendio di energie, il settore
deve confrontarsi con tutta una serie di criticita' fra cui si
segnalano l'assenza di una adeguata razionalizzazione dei fondi, il
metodo di contabilizzazione e la mancanza di un efficiente
monitoraggio delle spese. In questo contesto andranno affrontati e
risolti in modo espresso e senza ambiguita' gli aspetti relativi ai
rapporti tra provider pubblici e privati e sponsorizzazioni all'ECM.
In questo quadro e' necessario un impegno per addivenire ad una
puntuale disciplina delle sponsorizzazioni e prefigurare le
fattispecie che danno luogo al conflitto d'interessi. La
sperimentazione finora eseguita ha fornito indicazioni preziose alla
luce delle quali e' possibile adottare provvedimenti per semplificare
il sistema e renderlo ancora piu' trasparente. Il ruolo riconosciuto
alle Regioni nelle predette intese non e' solo coerente con l'attuale
assetto costituzionale, ma permette una migliore penetrazione del
programma di formazione continua sul territorio, dove peraltro la
necessaria e dovuta partecipazione degli Ordini e dei Collegi
professionali garantisce l'uniformita' nella qualita' dei programmi.
Il Piano Nazionale dell'Aggiornamento, come affermato nell'Intesa
Stato-Regioni, di cui all'intesa del 23 marzo 2005, costituisce il
presupposto necessario "per l'individuazione degli strumenti
condivisi per il contenimento della dinamica dei costi, il
miglioramento qualitativo dei servizi e la riduzione della spesa
inappropriata, nel rispetto del principio della uniforme ed
appropriata erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) sul
territorio nazionale, di cui al d.P. C.M 29 novembre 2001 e
successive modifiche ed integrazioni".
Si tratta, quindi, di ripensare l'assetto istituzionale ed
organizzativo dell'Educazione Continua in Medicina, per fissare con
chiarezza il riparto di competenze tra Stato e Regioni in tema di
aggiornamento professionale successivo alla formazione di base, in
modo tale che nei prossimi anni il processo di educazione continua in
medicina una volta portato a regime, risponda a criteri di efficienza
ed adeguatezza.
4.4. La promozione del Governo clinico e la qualita' nel Servizio
sanitario nazionale compresa la tematica delle liste di attesa.
In tutti i paesi sviluppati gli ultimi anni hanno visto una
crescita enorme della domanda di prestazioni sanitarie e quindi lo
svilupparsi di politiche tese a razionalizzare al massimo le
strategie di offerta. Ma anche queste iniziative si mostrano
insufficienti nel lungo periodo se non affiancate da una corretta
politica di governo della domanda che trovi il suo fulcro nella
appropriatezza delle prestazioni erogate.
La traduzione operativa di questi concetti si colloca
sostanzialmente nello sviluppo di un reale governo clinico che veda i
professionisti direttamente coinvolti e responsabilizzati.
Il governo clinico (o governo della qualita' clinica) e' il
"cuore" delle organizzazioni sanitarie nell'ospedale: il controllo
dei costi e degli aspetti finanziari dovrebbe essere, almeno per
larga parte, conseguenza del suo esercizio, giacche' non e' sensato
porsi un obiettivo di efficienza se non vi e' innanzitutto garanzia
di qualita'.
Il Governo clinico (GC) - Clinical Governance - e' uno strumento
per il miglioramento della qualita' delle cure per i pazienti e per
lo sviluppo delle capacita' complessive e dei capitali del SSN, che
ha lo scopo di mantenere standard elevati e migliorare le performance
professionali del personale, favorendo lo sviluppo dell'eccellenza
clinica e rappresenta lo sviluppo di riflessioni sul tema della
qualita' sul quale da anni molte organizzazioni stanno lavorando e
tra queste l'Organizzazione Mondiale della Sanita' (The principles of
quality assurance, 1983).
L'obiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della
qualita' e' che ogni paziente riceva quella prestazione che produca
il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili, che
comporti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento con il
minor consumo di risorse, e con la massima soddisfazione per il
paziente. Da cio' deriva la definizione delle caratteristiche di un
sistema sanitario ideale a cui tendere: sicurezza, efficacia,
centralita' del paziente, tempestivita' delle prestazioni, efficienza
ed equita'. Pertanto, il miglioramento della qualita' richiede un
approccio di sistema in un modello di sviluppo complessivo che
comprenda i pazienti, i professionisti e l'organizzazione: la logica
sottostante a tale nuovo concetto e' quella della programmazione,
gestione e valutazione del "sistema" in forma mirata all'erogazione
di prestazioni cliniche per la tutela della salute della popolazione.
La politica di attuazione del governo clinico richiede quindi un
approccio di "sistema" e va realizzata tramite l'integrazione di
numerosi determinanti tra di loro interconnessi e complementari, tra
i quali vi sono la formazione continua, la gestione del rischio
clinico, l'audit, la medicina basata sull'Evidenza (EBM ed EBHC), le
linee guida cliniche e i percorsi assistenziali, la gestione dei
Reclami e dei contenziosi, la comunicazione e gestione della
documentazione, la ricerca e lo sviluppo, la valutazione degli esiti,
la collaborazione multidisciplinare, il coinvolgimento dei pazienti,
l'informazione corretta e trasparente e la gestione del personale. E'
in questa sistematica attenzione alla qualita' dell'assistenza che il
governo clinico offre, prima di tutto agli stessi operatori, la
possibilita' di valutare l'efficacia e l'appropriatezza clinica delle
prestazioni erogate.
Un elemento determinante per il successo del governo clinico e' la
modalita' con cui viene esercitato il diritto di conoscenza ed
accesso. In relazione ai sistemi di partecipazione e alla diversita'
dei modelli organizzativi regionali e delle aziende sanitarie, deve
intervenire un modello di comunicazione multiculturale specialmente
nei settori della prevenzione o la' dove e' necessario che il
messaggio di salute sia pienamente e immediatamente compreso (ad es.:
nel campo dell'emergenza).
A questo si legano anche le opportune indagini su percezione,
priorita', gradimento e soddisfazione. Le azioni previste devono
promuovere il coinvolgimento dei cittadini nei progetti di
miglioramento, la loro partecipazione relativamente ai meccanismi di
informazione, di consenso informato, per favorire il loro
coinvolgimento nel processo terapeutico.
Altro aspetto fondamentale e' quello della gestione del rischio
clinico a salvaguardia e tutela della sicurezza dei pazienti e del
personale. In stretta relazione a cio' e' necessario che le attivita'
di audit clinico siano effettivamente integrate nella missione
aziendale, abbandonando la logica elitaria che li ha finora
accompagnati. Un ulteriore elemento che deve caratterizzare
l'innovazione legata al governo clinico e' la partecipazione a
progetti di ricerca e l'introduzione sperimentale ed a regime delle
innovazioni prodotte da ricerche.
Il personale deve essere direttamente ed effettivamente coinvolto
nelle scelte cliniche ed organizzative e deve ricevere informazione e
comunicazione sistematiche. E' anche necessario prevedere la
progettazione dei percorsi di carriera, per favorire la reale
integrazione degli operatori, che deve comprendere una necessaria
attivita' di valutazione e feedback delle performance, anche
individuale. L'elemento fondamentale e' rappresentato dalla
formazione continua mirata (interna ed esterna): specialistica,
organizzativa, per lo sviluppo della qualita'. Va individuata una
esplicita finalita' valutativa per il professionista che puo'
diventare uno strumento utile alla reale implementazione del governo
clinico nel sistema delle aziende. Oggi e' messa particolare
attenzione ai meccanismi di selezione e di scelta dei ruoli
dirigenziali e di responsabilita' dei professionisti, molta meno
attenzione e' invece affidata alla valutazione dell'operato degli
stessi. I risultati di salute conseguiti possono rappresentare una
delle linee del profilo di valutazione del professionista.
In sostanza, il perseguimento della efficacia clinica richiede
forme di valutazione e controllo delle prestazioni erogate, oltre il
mero aspetto quantitativo nel rispetto, tra l'altro, di un nuovo
paradigma della medicina per il quale il ragionamento fisiopatologico
non e' piu' sufficiente per garantire un risultato positivo di
salute. Il processo valutativo, per essere sensibile e specifico
nella misura del fenomeno osservato, deve rimodularsi in funzione
della dimensione organizzativa che l'Azienda tendera' ad assumere.
Un altro elemento portante e' la gestione e lo sviluppo della
organizzazione, che svolga attivita' di programmazione e budgeting,
la diffusione di un sistema informativo che consenta la valutazione
dei processi e dei prodotti, la gestione clinica del paziente
(patient file) e la valutazione degli esiti (outcome), sulla base di
standard nazionali ed internazionali. Infine devono essere promosse
azioni di ricerca organizzativa. Un elemento trasversale rispetto
agli elementi portanti del governo clinico e' la comunicazione, che
deve prevedere idonei strumenti quali bollettini, informazioni e
rapporti con i mass media, pubblicazioni, forum e convegni.
In ultima analisi appare evidente che lo strumento del governo
clinico non puo' essere finalizzato solo a dare risposta ad una
emergenza finanziaria e, quindi, essere ristretto ad una
programmazione di budgeting e di sviluppo del sistema informativo che
garantisca che le risorse disponibili siano impiegate nelle attivita'
piu' utili per i cittadini ma deve essere esteso al governo di tutte
quelle attivita' che ci permettono di raggiungere obiettivi di
qualita' delle prestazioni e di appropriatezza.
Nel triennio di vigenza del Piano saranno individuate le modalita'
operative per realizzare la strategia, gli ambiti di miglioramento,
le modalita' condivise per attuare il governo clinico. L'attuazione
di prassi di governo clinico non solo a livello ospedaliero, ma anche
a livello territoriale permettera' un aumento della qualita' ed
accessibilita' delle cure offerte ai cittadini.
Le liste di attesa.
Il fenomeno delle liste di attesa e' presente in tutti gli Stati
dove insiste un servizio sanitario che offra un livello di assistenza
avanzato, qualunque sia il modello organizzativo adottato. La
complessita' del problema, sia per l'impatto organizzativo sul
sistema sanitario nazionale che per le conseguenze sulla definizione
dei diritti dei cittadini in materia di livelli di assistenza
garantiti, richiede un impegno comune di Governo e Regioni, nella
consapevolezza che non esistono soluzioni semplici e univoche, ma
vanno poste in essere azioni complesse ed articolate. E necessario
condividere un percorso per il governo delle liste di attesa
finalizzato a garantire un appropriato accesso dei cittadini ai
servizi sanitari, percorso che tenga conto della applicazione di
rigorosi criteri sia di appropriatezza che di urgenza delle
prestazioni e che garantisca la trasparenza del sistema a tutti i
livelli. Sara' necessario generalizzare la dotazione regionale di
sistemi di prenotazione in rete (CUP), nonche' prevedere l'uso
sistematico delle classi di priorita' per governare l'accesso alle
prestazioni, ed individuare delle tipologie di prestazioni, ad
esempio quelle di urgenza o quelle oncologiche, per le quali i tempi
devono essere certi ed uguali su tutto il territorio nazionale.
La gestione delle liste di attesa puo' trovare piu' facile
soluzione se si individuano strumenti e modi di collaborazione di
tutti gli attori del sistema, sia quelli operanti sul versante
prescrittivo sia quelli di tutela del cittadino.
La promozione di linee guida: il sistema nazionale Linee Guida.
Con il decreto del Ministro della salute 30 giugno 2004 e' stato
istituito il Sistema nazionale linee guida (SNLG) a cui partecipano
le istituzioni centrali, le Regioni e le societa' scientifiche. Il
SNLG definisce priorita' condivise privilegiando le tematiche
associate in primo luogo a variabilita' nella pratica clinica, liste
d'attesa significative, appropriatezza diagnostico-terapeutica,
obiettivi individuati dal Piano sanitario nazionale. Il Sistema
nazionale linee guida riconosce il ruolo delle linee guida
nell'aggiornamento professionale e nella formazione continua e
promuove un sito web di aggiornamento professionale dedicato che
possa consentire l'acquisizione di crediti ECM.
La necessita' di istituire il SNLG e' nata dalla consapevolezza
sempre piu' presente della necessita' di erogare cure di buona
qualita' ed evidente based in un contesto di risorse limitato. In
questo contesto assumono particolare rilevanza le Linee Guida (LG), i
Protocolli Diagnostico Terapeutici ed i Percorsi di Cura, strumenti
che, nel loro insieme, rappresentano l'elaborazione sistematica di
indicazioni basate sulle evidenze disponibili, secondo standard
raccomandati, nel rispetto del principio di appropriatezza, con
l'obiettivo di assistere i clinici ed i pazienti nel prendere
decisioni, migliorare la qualita' delle cure sanitarie e ridurre la
variabilita' nella pratica clinica e negli outcomes.
Una delle vie per incoraggiare l'aderenza alle LG e' quello di
inserire le raccomandazioni e gli standards nella cartella clinica:
il sistema delle "care patways" prevede di incorporare le LG nelle
cartelle cliniche in maniera che agiscono come suggerimento immediato
per il clinico. La verifica del grado di adesione delle LG ritenute
importanti per raggiungere i migliori esiti e' un processo di
valutazione di qualita' che lega la pratica clinica agli outcomes,
anche tramite l'adeguamento dei sistemi informativi ed il
raggiungimento di consenso su come misurare la qualita' delle cure.
Il rischio clinico e la sicurezza dei pazienti.
Sulla gestione del rischio clinico esistono iniziative regionali
da valorizzare e generalizzare che assumono come obiettivo quello di
coniugare il tradizionale punto di vista "assicurativo" tipico della
responsabilita' dei professionisti a quello piu' generale della
"sicurezza del paziente" che attiene ai livelli di qualita' del
sistema dei servizi e che ha pertanto un impatto diretto sulle
capacita' di offerta dei livelli di assistenza. Negli ospedali
italiani si cominciano a sperimentare e a diffondere Unita' per la
gestione del rischio.
Il rischio clinico e' la probabilita' che un paziente sia vittima
di un evento avverso, cioe' subisca un qualsiasi danno o disagio
imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche
prestate, che causa un peggioramento delle condizioni di salute o la
morte.
Una gestione efficace del rischio clinico presuppone che tutto il
personale sia consapevole del problema, che sia incoraggiata la
segnalazione degli eventi e che si presti attenzione ai reclami e al
punto di vista dei pazienti. Le strategie di gestione del rischio
clinico devono utilizzare un approccio pro-attivo,
multi-disciplinare, di sistema, e devono prevedere attivita' di
formazione e monitoraggio degli eventi avversi.
La formazione, che deve prevedere un livello nazionale, regionale
ed aziendale, deve consentire a tutti gli operatori di acquisire la
consapevolezza del problema del rischio clinico, per favorire la
cultura della sicurezza che considera l'errore come fonte di
apprendimento e come fenomeno organizzativo, evitando la
colpevolizzazione del singolo.
Le attivita' di monitoraggio, devono essere condotte secondo un
criterio graduato di gravita' di eventi, prevedendo che i tre
livelli, nazionale, regionale ed aziendale, possano promuovere le
rispettive azioni, secondo un disegno coerente e praticabile. Deve
essere attivato un monitoraggio degli eventi sentinella, cioe' quegli
eventi avversi di particolare gravita', indicativi di un serio
malfunzionamento del sistema, che causano morte o gravi danni al
paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei
confronti del Servizio Sanitario. L'efficace gestione del rischio
clinico portera' oltre ad importanti risultati di carattere sanitario
anche rilevanti risvolti economici.
4.5. L'aziendalizzazione e l'evoluzione del servizio sanitario.
Il tema del completamento del processo di aziendalizzazione viene
affrontato evidenziando l'esigenza di incrementare l'efficienza delle
aziende sanitarie. I cambiamenti avvenuti negli anni 90 e i primi
anni del 2000 nell'assetto e nell'organizzazione delle strutture
sanitarie hanno costituito quello che e' stato definito processo di
aziendalizzazione.
Con l'aziendalizzazione e' stato riconosciuta la primaria
rilevanza per il sistema sanitario ai fini del raggiungimento della
propria missione, dei processi di acquisizione, di combinazione e di
allocazione delle risorse disponibili, meglio garantiti, appunto, da
una gestione dei servizi di tipo aziendale.
Queste motivazioni che hanno portato ad individuare nel modello
aziendale quello piu' efficiente ed efficace per la gestione dei
servizi sanitari sono tutt'ora valide, ma a quasi 15 anni dal varo
della riforma del 1992, occorre fare un bilancio del processo di
aziendalizzazione per proporre correttivi sulla base delle esperienze
fatta.
Nella sua fase di avvio l'elemento di forte discontinuita' con il
passato, individuabile dalla adozione di tecniche e impostazioni
manageriali, ha costituito una oggettiva spinta all'innovazione ed al
cambiamento ed e' stato arricchito da una specifica sensibilizzazione
culturale.
Oggi la spinta si e' in parte esaurita, per cui occorre promuovere
iniziative specifiche per il rilancio del processo di
aziendalizzazione, dal momento che vi sono ancora margini cospicui di
miglioramento nell'utilizzazione delle risorse. L'analisi dei soli
dati relativi all'assistenza ospedaliera mostra come la variabilita'
interregionale ed interaziendale nella produzione di prestazioni di
ricovero ospedaliero sia molto ampia, evidenziando accanto a
situazioni di inefficienza legate a o motivi strutturali (reti
ospedaliere incongrue) anche situazioni legate prevalentemente a
incapacita' delle direzioni aziendali nell'adottare misure di
razionalizzazione dell'organizzazione e dell'acquisizione di beni e
servizi.
E' necessario, inoltre, cominciare a fare una riflessione, sulla
base dell'evoluzione che il modello aziendalistico sta registrando in
diverse regioni, sulla possibilita' di prevedere meccanismi che
rendano il sistema piu' flessibile e piu' permeabile alle istanze
politiche e sociali emergenti sul territorio.
La struttura aziendale, con cio' che di fortemente positivo ha
recato e reca sul versante della organizzazione dell'offerta,
soprattutto ospedaliera, ha presentato due sostanziali criticita':
una tendenza alla autosufficienza produttiva, che produce se
esasperata, alla lunga, inefficienze e inutile concorrenza, e una
sostanziale autoreferenzialita' rispetto ai bisogni di crescita
dell'organizzazione e delle categorie professionali coinvolte con
poche relazioni con i cittadini, singoli o rappresentati, e
soprattutto con le politiche locali correlate al tema dei
determinanti di salute.
Per questo motivo in diverse regioni si sono sviluppate da un lato
politiche di programmazione interaziendale (cosiddette Aree vaste o
quadranti ecc.) per lo sviluppo in rete dei presidi ospedalieri, e
dall'altro politiche di coinvolgimento, soprattutto per i servizi
territoriali e preventivi, delle realta' locali e dei cittadini.
Nel triennio di vigenza del PSN si svolgera' una riflessione in
materia, per valutare, avvalorare ed indirizzare queste linee di
sviluppo, cosi' come per gettare le basi per un loro confronto
finalizzato nel medio periodo a verificare l'opportunita' di
eventuali modifiche migliorative del sistema.
Le iniziative da promuovere riguardano tre ambiti tematici:
- il consolidamento della adozione degli strumenti del
management;
- la ridefinizione degli ambiti territoriali e le altre forme di
reingegnerizzazione istituzionale;
- il rapporto con le tematiche del governo clinico.
In linea generale e' necessario evidenziare come oggi piu' che
investire ancora sulla progettazione di nuovi strumenti e' utile
invece implementare definitivamente quelli gia' disponibili. Le
priorita' da seguire possono cosi' essere individuate:
- promuovere la qualita' (appropriatezza, comfort, economia...)
del servizio fornito e correlarla al risultato, in base alle evidenze
sulla efficacia clinica e sulla efficienza operativa dei servizi;
- fare in modo che l'organizzazione aziendale e le dinamiche
interne del suo funzionamento siano ben chiare, valutabili e
verificabili per tutti quelli che operano al suo interno, per gli
utenti e per quanti sono chiamati a svolgere funzioni di governo, di
indirizzo, di valutazione o di controllo;
- combattere i fenomeni di "dissonanza organizzativa" (dire un
cosa ma farne altre);
- fare in modo che i risultati attesi siano conseguiti mantenendo
l'unitarieta' dell'azione aziendale;
- incentivare e formalizzare le modalita' con cui le competenze
professionali possono contribuire al miglioramento della
programmazione, della organizzazione e della produzione dei servizi;
- promuovere l'innovazione organizzativa puntando sullo sviluppo
e sul rendimento del capitale professionale e dell'innovazione
tecnologica;
- modulare le priorita' di applicazione (programmazione,
organizzazione, gestione risorse umane, sistema di decisione e
controllo, acquisizioni) in base alla specifica situazione locale,
promuovendo sistematicamente da parte delle aziende sanitarie le
iniziative in grado di aumentare la capacita' di produzione di
servizi a parita' di risorse impiegate (efficienza tecnica) e la
capacita' di produrre attivita' e prestazioni a costi minori
(efficienza economica);
- ottimizzare la funzione acquisti di beni e servizi, tenendo
conto della complessita' del mercato dei beni sanitari, la rapida
obsolescenza che caratterizza molti prodotti e procedure, i
consistenti fenomeni di asimmetria della domanda e dell'offerta.
4.6. Le sperimentazioni gestionali.
Con la legge 30 dicembre 1991, n. 412 (finanziaria 1992) si e'
dato avvio alle sperimentazioni gestionali, per sviluppare nel
Servizio sanitario nazionale la collaborazione tra pubblico e
privato, con l'obiettivo di far confluire verso le iniziative e gli
interventi di attuazione degli obiettivi strategici del Servizio
sanitario nazionale risorse finanziarie e competenze integrative
rispetto a quelle gia' presenti nell'ambito del settore pubblico. I
progetti di sperimentazione gestionale, da realizzarsi attraverso
convenzioni tra Enti del Servizio sanitario nazionale e soggetti
privati dovevano definire, a livello aziendale, modelli di gestione,
anche in deroga alle norme vigenti, con lo scopo di realizzare opere
(edilizie o tecnologiche) o di svolgere in forma integrata la
gestione di un servizio con particolare attenzione al miglioramento
continuo della qualita' in condizioni di efficienza. Le
sperimentazioni si sono sviluppate nell'ottica della ricerca di piu'
efficienti modelli di governo della spesa sanitaria, avendo ad
oggetto sia modalita' di pagamento e di remunerazione dei servizi sia
il coinvolgimento, nella fornitura di servizi e prestazioni, di
soggetti erogatori diversi da quelli istituzionali.
L'analisi condotta dall'Agenzia per i servizi sanitari regionali
nel settembre 2003 ha individuato le cinque aree ritenute piu'
critiche, per il coinvolgimento del privato:
1. l'opportunita' che il pubblico mantenga la maggioranza
assoluta delle quote di azioni delle societa' miste costituite col
privato;
2. la necessita' di incrementare oltre i tre anni la durata delle
sperimentazioni, per consentire la corretta valorizzazione degli
investimenti;
3. la opportunita' di normative regionali che definiscano con
chiarezza le procedure di selezione del partner privato, evitando le
rigidita' dei capitolati di gara;
4. la necessita' di norme e strutture che disciplinino in modo
chiaro le posizione del personale nel caso di partecipazione ad una
societa' mista;
5. il chiarimento sulle limitazioni che la societa' mista, a
capitale pubblico maggioritario, incontra nell'operativita' nel caso
in cui essa venga considerata organismo pubblico.
Non esiste ad oggi una precisa definizione normativa delle
collaborazioni pubblico-privato, ne' a livello nazionale, ne' a
livello comunitario.
Solo nell'aprile del 2004, la Commissione europea e' intervenuta
sul tema, dedicandovi una specifica pubblicazione, nota come "Libro
verde relativo ai partenariati pubblico privati ed al diritto
comunitario degli appalti pubblici e delle concessioni". In tale
contesto "il termine partenariato pubblico privato si riferisce in
generale a forme di cooperazione tra le autorita' pubbliche ed il
mondo delle imprese che mirano a garantire il finanziamento, la
costruzione, il rinnovamento, la gestione o la manutenzione di un
'infrastruttura o la fornitura di un servizio."
D'altro canto, l'11 febbraio 2004 Eurostat, l'ufficio statistico
delle Comunita' europee, con la decisione "Treatment of
public-private partnerships", ha indicato i criteri per il
trattamento contabile, nei conti nazionali, di specifiche tipologie
di PPP.
La decisione riguarda il caso di contratti a lungo termine,
conclusi tra la Pubblica Amministrazione e un partner privato in
settori di attivita' dove il Governo e' fortemente coinvolto, per la
realizzazione di una infrastruttura in grado di erogare servizi
secondo parametri quantitativi e qualitativi stabiliti.
La decisione si applica nei casi in cui lo Stato sia il principale
acquisitore dei beni e servizi forniti dall'infrastruttura, sia che
la domanda sia originata dalla stessa parte pubblica che da terze
parti. E' questo il caso, ad esempio, di servizi pubblici come la
sanita'.
In considerazione dei cambiamenti demografici in atto, che
comportera' un aumento della cronicita', e conseguentemente del
fabbisogno di servizi territoriali, la partenership pubblico/privato
potra', nei prossimi anni giocare un ruolo significativo. Infatti
l'assistenza sanitaria territoriale dovra' essere organizzata e
spesso reingegnerizzata e l'assistenza ospedaliera dovra' essere
funzionalmente e tecnologicamente riqualificata.
La disponibilita' del privato, in termini di capacita' innovativa,
nella organizzazione dei processi e la collegata innovazione
tecnologica, nonche' di finanziamento delle strutture sanitarie puo'
essere colta mettendo a punto le corrette modalita' di interazione
tra pubblico e privato, con la garanzia che il mondo pubblico sia
l'unico garante verso il cittadino del conseguimento del
bilanciamento ottimale in termini di costi-qualita' dei servizi
sanitari erogati.
4.7. La politica del farmaco ed i dispositivi medici.
La politica del farmaco.
Si tratta di sviluppare il tema di una razionalizzazione di tutta
la filiera dalla produzione, alla distribuzione, alla prescrizione,
al consumo.
In tale contesto il principio su cui si fonda la definizione di
una nuova politica del farmaco e l'assunzione ad esso sotteso e' che
il sistema salute oltre a costituire per il cittadino un diritto
costituzionale, puo' diventare sistema di sviluppo per il Paese e
settore in cui favorire gli investimenti in Ricerca e Sviluppo (R&S):
in altri termini il farmaco non puo' essere considerato
esclusivamente come fattore di spesa ma anche e soprattutto come
elemento di sviluppo e di promozione della innovativita'.
Per realizzare tale obiettivo e' necessario garantire un assetto
istituzionale e normativo che favorisca i processi di R&S nel nostro
Paese, in modo da evitarne una dimensione esclusivamente di mercato.
Tutto cio' esige una programmazione di medio-lungo periodo (3-5
anni), tesa ad impedire che vengano introdotti nel sistema
cambiamenti non programmati e improvvise discontinuita'. Pertanto,
gli obiettivi strategici individuati e le azioni che sara' necessario
porre in essere per realizzare una nuova politica del farmaco,
secondo i principi sopra definiti, possono essere cosi' riassunti:
1. Garantire il mantenimento dell'unitarieta' del Sistema
farmaceutico.
L'unitarieta' del sistema farmaceutico viene garantita attraverso
il Prontuario Farmaceutico Nazionale (PFN) che deve assicurare
attraverso i medicinali di fascia A l'accesso uniforme ed omogeneo su
tutto il territorio nazionale ai farmaci innovativi, ai farmaci
orfani e a tutti i farmaci essenziali per il trattamento delle
patologie gravi, acute, croniche nell'ambito dei livelli essenziali
di assistenza (LEA). Va inoltre attuata
l'implementazione/omogeneizzazione, a livello istituzionale, di tutte
quelle forme di dispensazione del farmaco previste dalla vigente
normativa e finalizzate alla razionalizzazione e qualificazione della
spesa farmaceutica e sottolineata la priorita' del monitoraggio
dell'appropriatezza dell'assistenza farmaceutica erogata.
2. Assicurare il governo della spesa e il rispetto del tetto di
spesa programmato.
L'AIFA provvedera' al governo della spesa e al rispetto del tetto
di spesa programmato attraverso i meccanismi di autorizzazione
all'immissione in commercio (AIC) secondo i criteri di qualita',
efficacia, sicurezza, di costo beneficio e di convenienza economica,
mediante l'aggiornamento periodico del Prontuario Farmaceutico
Nazionale (PFN) e attraverso le procedure di ripiano della spesa in
caso di sfondamento, secondo quanto previsto dal comma 5, dell'art.
48, della legge 24 novembre 2003, n. 326.
3. Garantire una programmazione di medio-lungo periodo.
Fino ad oggi e' venuta a mancare una capacita' complessiva di
governo del sistema, nel rapporto tra domanda ed offerta e cio' ha
richiesto nel tempo l'adozione di numerosi provvedimenti di ripiano a
valle, in assenza di una capacita' di regolazione programmatoria a
monte. L'adozione, anche in via sperimentale, di un nuovo sistema dei
prezzi che preveda la negoziazione dell'intero portafoglio
dell'Azienda e non del singolo prodotto, al netto delle nuove entita'
chimiche e di un meccanismo automatico di ripiano, con un tasso di
incremento della spesa sostenibile e programmato, puo' costituire lo
strumento attraverso cui realizzare una programmazione triennale di
settore.
4. Promuovere gli investimenti in Ricerca e Sviluppo (R&S).
La promozione degli investimenti in R&S puo' essere incentivata
attraverso il "Premium Price", ovvero il riconoscimento di un premio
di prezzo (separato e aggiuntivo rispetto al premio di rimborso), per
i farmaci innovativi che sono stati realizzati dalle Aziende
attraverso investimenti nel nostro Paese in termini di: insediamento
o potenziamento dei siti di produzione, assunzione di personale
qualificato nei settori della ricerca e conduzione di ricerche
cliniche innovative di Fase I e II. A tal fine, su proposta
dell'Agenzia Italiana del Farmaco, il Ministro della salute di
concerto con il Ministro dell'economia e finanze individua con
proprio decreto i criteri per la successiva stipula da parte della
agenzia stessa di accordi di programma con le singole aziende
farmaceutiche, con cui siano determinati le attivita' e i piani di
interventi da realizzare da parte di ciascuna azienda.
5. Promuovere ricerche cliniche no-profit.
L'AIFA promuovera' ricerche cliniche, specie di tipo comparativo e
su aree strategiche, finalizzate a dimostrare il valore terapeutico
aggiuntivo (VTA) di farmaci e strategie terapeutiche. A tal fine
sara' realizzata una rete informatica e culturale dei Comitati Etici
locali e sara' potenziato l'Osservatorio Nazionale sulle
Sperimentazioni Cliniche (OSSC).
La specificita' della ricerca sui farmaci promossa dall'AIFA e'
quella di favorire, nell'ottica della trasparenza e
dell'indipendenza, tutte quelle ricerche finalizzate ad acquisire
conoscenze innovative relativamente al profilo di efficacia,
sicurezza, impatto sulla salute pubblica dei farmaci e degli
interventi terapeutici in quelle aree che, nell'attuale
organizzazione della ricerca sui farmaci, appaiono destinate a
rimanere marginali per il mercato, ma rilevanti ed essenziali per la
salute del cittadino.
6. Favorire l'internazionalizzazione del sistema e consentire un
piu' rapido accesso ai farmaci innovativi.
L'AIFA si impegna a semplificare e ridurre i tempi delle procedure
registrative per il perfezionamento delle procedure relative
all'autorizzazione all'immissione in commercio di nuovi farmaci a
carico del SSN, in modo trasparente e verificabile, al fine di
garantire ai cittadini un accesso piu' rapido ai farmaci innovativi e
ai medicinali orfani registrati in Europa. Da tale processo di
semplificazione delle procedure e di riduzione dei tempi di AIC ci si
attende un corrispondente incremento delle domande da parte delle
Aziende affinche' l'Italia guidi il processo registrativo in Europa,
come paese di riferimento nelle procedure di mutuo riconoscimento e
come rapporteur nelle procedure centralizzate.
7. Garantire un impiego sicuro ed appropriato dei farmaci.
L'ALFA promuove programmi di Farmacovigilanza attiva e studi di
sicurezza post commercializzazione di intesa con le Regioni e secondo
piani di formazione e ricerca con i Medici di Medicina Generale, i
Pediatri di libera scelta, le Societa' Scientifiche e le Universita'.
Tali studi saranno orientati a verificare la trasferibilita' nella
pratica di medicina generale dei risultati originati dalle
sperimentazioni cliniche pre-marketing e gli esiti nella fase
post-marketing (outcome research). Anche i farmaci di fascia C vanno
assoggettati al regime di codifica e di lettura ottica per
verificarne l'utilizzo anche ai fini dell'appropriatezza.
8. Contribuire ad assicurare maggiore eticita' al mercato dei
farmaci.
Una maggiore trasparenza ed eticita' al mercato farmaceutico, in
particolare nel settore della informazione scientifica, dei convegni
e dei congressi promossi dalle Aziende farmaceutiche, richiede la
revisione della legge 30 dicembre 1992, n. 541.
L'AIFA deve assicurare, inoltre, l'implementazione di una
informazione pubblica e indipendente, al fine di favorire un corretto
uso dei farmaci, di orientare il processo delle scelte terapeutiche,
di promuovere l'appropriatezza delle prescrizioni, riequilibrando
l'attuale condizione di asimmetria tra informazione privata e
informazione pubblica.
L'AIFA garantira', infine, il proprio contributo istituzionale
all'aggiornamento degli operatori sanitari in ambito farmacologico
attraverso le attivita' editoriali, lo svolgimento come provider di
programmi di formazione a distanza (FAD), la gestione e
l'implementazione dei contenuti del proprio sito internet.
9. Coinvolgere i cittadini attraverso la Comunicazione.
La implementazione di una nuova politica sul farmaco richiede il
coinvolgimento dei cittadini per ricostituire un rapporto di piena
fiducia affinche' sia percepito e riconosciuto il ruolo del Ministero
della Salute e dell'AIFA a difesa e a tutela dei bisogni e dei
diritti del cittadino in ambito farmaceutico e sanitario.
L'AIFA promuovera' Campagne di informazione e comunicazione ai
cittadini sul corretto impiego dei farmaci; assicurera' attraverso i
Medici e i Farmacisti la diffusione delle liste di trasparenza di
farmaci di fascia C sottoposti a prescrizione medica e implementera'
campagne specifiche per la promozione dei farmaci equivalenti, al
fine di liberare preziose risorse destinate ad offrire ai cittadini
una sempre maggiore disponibilita' per i farmaci innovativi. In
questo senso e' importante ricordare che i farmacisti possono dare un
rilevante contributo professionale all'ottimizzazione delle risorse,
favorendo il ricorso a medicinali che, nell'ambito di una stessa
categoria terapeutica, sono meno costosi e il ruolo che le farmacie
possono svolgere ampliando le attivita' di monitoraggio dei consumi e
della spesa.
I Dispositivi medici.
Questa linea tematica si riferisce al complesso delle iniziative
che occorrera' sviluppare sulla tematica dei dispositivi medici.
La diffusione e l'uso sempre piu' esteso nelle diverse pratiche
sanitarie di dispositivi medici dovra' comportare una crescente
attenzione da parte del Sistema Sanitario.
Nel triennio andranno pianificati interventi mirati ad alcuni
obiettivi fondamentali:
a) conoscenza sempre piu' completa ed aggiornata delle tipologie
di dispositivi medici presenti sul mercato italiano e delle loro
caratteristiche tecniche ed economiche;
b) promozione della ricerca scientifica in questo campo;
c) miglioramento della capacita' di risposta ad eventuali
segnalazioni di incidenti o di anomalie di funzionamento di
dispositivi medici e attivazione di un sistema di vigilanza;
d) attenzione alla qualita' dei prodotti sul mercato, soprattutto
in arrivo dal mercato extracomunitario, anche attraverso costanti e
fattivi contatti con le altre autorita' competenti.
In questa situazione nel corso del triennio, andranno attivate, in
accordo con le Regioni misure volte a garantire la sicurezza, e
l'appropriatezza d'uso dei dispositivi medici, in particolar modo:
- l'istituzione di una database nazionale dei dispositivi medici
in vendita nel nostro Paese, contenente le caratteristiche essenziali
(comprese biocompatibilta' e sicurezza) degli stessi;
- la valutazione del rapporto costo-beneficio, finalizzata a
definire il Repertorio dei dispositivi medici rimborsati dal Servizio
sanitario nazionale;
- la realizzazione di un monitoraggio specifico sulla spesa dei
dispositivi medici.
5. GLI OBIETTIVI DI SALUTE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE.
5.1. La salute nelle prime fasi di vita, infanzia e adolescenza.
Negli ultimi anni si e' delineata una nuova dinamica demografica,
con una trasformazione delle caratteristiche del comportamento
riproduttivo delle coppie, che ha comportato una riduzione del numero
delle nascite. L'innalzamento dell'eta' media al parto delinea una
tendenza a posticipare l'inizio della vita riproduttiva ma, in parte,
anche un recupero di fecondita' in eta' matura.
Dai dati ISTAT si rileva che il tasso di natalita' in Italia nel
2004 e' del 9,7 per 1000 abitanti, in particolare nel Mezzogiorno
d'Italia pari al 10,1 per mille, mentre nel Nord e nel Centro Italia
rispettivamente al 9,5 e 9,4 per mille.
Malgrado i progressi realizzati negli ultimi anni, non sono ancora
stati raggiunti gli obiettivi indicati dal precedente Piano sanitario
nazionale 2003-2005, che faceva proprie molte delle indicazioni del
Progetto obiettivo materno-infantile del Piano sanitario nazionale
1998-2000, i cui standard relativi al numero minimo di parti anno per
struttura, al bacino di utenza per unita' operativa di pediatria
risultano ancora validi e del quale andrebbe monitorata l'attuazione.
Nella mortalita' infantile, in costante diminuzione permangono
purtroppo notevoli diseguaglianze fra le Regioni del Nord-Centro
Italia e quelle al Sud del paese. La mortalita' neonatale, piu'
elevata nelle Regioni del Sud, e' responsabile della maggior parte di
tale mortalita'. L'incidenza dei neonati di basso peso si e'
dimezzata nel corso dell'ultimo trentennio e' ha raggiunto il valore
medio europeo (6%), persiste pero' un gradiente tra Regioni
meridionali e settentrionali. Devono, pertanto, essere migliorate le
cure perinatali riducendo le diseguaglianze nei tassi di mortalita'
neonatale nelle Regioni del Sud del paese, legate a fattori
socioeconomici, quali i piu' elevati livelli di poverta' e la
scolarita' piu' bassa, ma anche a fattori organizzativi e gestionali
quali ad esempio: la carenza delle strutture consultoriali, la
mancata concentrazione delle gravidanze a rischio, l'incompleta o la
mancata attivazione del sistema di trasporto assistito del neonato e
la mancanza di una guardia attiva medico-ostetrica e
pediatrico-neonatologica, 24 ore su 24 in una percentuale elevata dei
troppi punti nascita del nostro paese.
Per quanto riguarda la mortalita' infantile, la patologia
perinatale (55%), in particolare la prematurita' e le malformazioni
congenite (30%) costituiscono l'85% circa della mortalita' nel primo
anno di vita. Tra il primo mese ed il primo anno di vita, la sindrome
della morte improvvisa del lattante costituisce, ancora oggi nei
paesi industrializzati, la prima causa di morte, essa ha un'incidenza
che puo' essere stimata tra lo 0,5 e l'1% dei lattanti. Per
affrontare questa rilevante problematica e' stata emanata la recente
legge 2 febbraio 2006, n. 31 "Disciplina del riscontro diagnostico
sulle vittime della sindrome della morte improvvisa del lattante
(SIDS) e di morte inaspettata del feto" che prevede l'individuazione
del centro deputato a elaborare il protocollo diagnostico, le
modalita' di individuazione e di autorizzazione dei centri chiamati
ad effettuare il riscontro autoptico, la promozione di campagne di
sensibilizzazione e di prevenzione per garantire una corretta
informazione sulle problematiche connesse alla SIDS e ai casi di
morte del feto senza causa apparente, la predisposizione di appositi
programmi di ricerca multidisciplinari che comprendano lo studio dei
casi sul piano anamnestico, clinico, laboratoristico, anatomo
patologico, istologico, l'emanazione di linee guida per la
prevenzione della SIDS.
Nella fascia di eta' da 1 a 14 anni la mortalita' ha presentato un
considerevole declino, la prima causa e' rappresentata dalle cause
violente (traumatismi e avvelenamenti) con il 4,3 per 100.000, al
secondo posto i tumori con il 4,0, non si rilevano grosse differenze
fra Nord e Sud del paese. Tuttavia, se esaminiamo il tasso di
mortalita' in eta' adolescenziale e nei giovani adulti (15-24 anni),
appaiono evidenti le differenze fra Nord, Centro e Sud, con valori
piu' bassi nelle aree meridionali. Queste differenze sono legate
soprattutto ai traumatismi: 39 per 100.000 al Nord, rispetto a valori
di 24 per 100.000 delle Regioni meridionali. Gli incidenti stradali
rappresentano il 57% delle morti legate a traumatismi, il rischio nel
maschio appare triplicato rispetto alla popolazione femminile.
L'incidenza dei tumori in eta' infantile ed adolescenziale sembra
presentare un trend in aumento dell'1% circa all'anno. Dati molto
buoni vengono dalla sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi che
attualmente e' pari a oltre il 70% per tutti i tumori infantili in
Italia ed in Europa.
L'obesita' ha una significativa prevalenza, il 36% dei bambini
italiani a 9 anni e' sovrappeso, di questi il 12% e' obeso,
percentuali superiori ai valori medi europei. La prevalenza dell'asma
nei bambini e' pari al 9,3% e al 10,3% tra gli adolescenti, questa
patologia non sembra essere aumentata, mentre si e' osservato un
incremento della prevalenza di rinite allergica e eczema. La
prevenzione di queste due condizioni morbose cosi' frequenti, legate
a problematiche ambientali (inquinamento e fumo passivo) e a
comportamenti alimentari e stili di vita non corretti deve costituire
uno degli obiettivi piu' importanti di politica sanitaria nel nostro
Paese.
Uno dei problemi piu' critici, strettamente connesso con quello
delle patologie croniche, e' quello della disabilita', intesa come
difficolta' grave ad espletare almeno una delle attivita' della vita
quotidiana, anche se i dati non consentono ancora di definire
esattamente il fenomeno, si puo' calcolare che i portatori di
disabilita' sono circa il 16-20% della popolazione scolastica. Questi
soggetti sono affetti prevalentemente da problematiche neuropsichiche
o comportamentali gravi, che richiedono un forte impegno a livello
sanitario e sociale, un sostegno alla famiglia ed alla scuola e
necessitano sovente di una integrazione di competenze a livello
multidisciplinare che occorre garantire. Una situazione che sembra
poi emergere con sempre maggiore drammaticita' nella nostra societa'
e' quella dell'abuso e del maltrattamento in eta' infantile ed
adolescenziale.
In Italia il tasso di gravidanze in eta' adolescenziale e' fra i
piu' bassi in Europa ed e' in continua diminuzione, meno del 2% di
tutte le nascite avviene in donne di eta' inferiore ai 20 anni. Sul
territorio la mancanza di una vera continuita' assistenziale ha
determinato, anche in ambito pediatrico, un continuo aumento degli
accessi in Pronto soccorso, sia generale che pediatrico, il 90% degli
accessi e' imputabile ai codici bianchi o verdi, che in gran parte
potrebbero essere valutati e risolti in un contesto extraospedaliero.
La rete ospedaliera pediatrica, malgrado i tentativi di
razionalizzazione, appare ancora ipertrofica rispetto ad altri paesi
europei. 11 numero dei punti nascita e' ancora molto elevato, ha meno
di 500 parti all'anno che dovrebbe essere considerato lo standard
minimo. Alcune Regioni non hanno ancora attivato il trasporto del
neonato in emergenza, altre lo hanno fatto in modo incompleto. I
tassi di ospedalizzazione sono ancora doppi rispetto ad altri Paesi
europei, pur con grandi differenze a livello regionale. L'analisi
delle prime 10 cause di ricovero, per DRG, mette in evidenza
patologie ad elevato rischio di inappropriatezza. Inoltre per quanto
attiene all'assistenza ospedaliera occorre rispettare la peculiarita'
dell'eta' pediatrica destinando spazi adeguati a questi pazienti
(area pediatrica) che tengano conto anche dell'esigenze proprie
dell'eta' adolescenziale e formare in tal senso gli operatori
sanitari. Occorre inoltre valorizzare il ruolo degli ospedali
pediatrici e dei Centri regionali per l'assistenza al bambino, come
punti di riferimento per le patologie complesse.
La day surgery in eta' pediatrica stenta ad affermarsi, La
mobilita' interregionale e', anche in eta' pediatrica, un fenomeno
rilevante. La valutazione della sua entita' e' importante ai fini di
correggere le potenziali diseguaglianze nell'erogazione dei servizi.
Tale migrazione puo' essere motivata dalla mancanza o inadeguata
allocazione o organizzazione dei Centri di alta specialita', da
esigenze familiari, ma anche da una non corretta informazione.
Gli obiettivi da raggiungere nel triennio sono:
- miglioramento dell'assistenza ostetrica e
pediatrico/neonatologica nel periodo perinatale, anche nel quadro di
una umanizzazione dell'evento nascita che deve prevedere il parto
indolore, l'allattamento materno precoce ed il rooming-in tenendo
conto anche degli altri standard definiti dall'OMS e dall'UNICEF per
gli "Ospedali amici dei bambini", colmando le diseguaglianze
esistenti fra le Regioni italiane, al fine di ridurre la mortalita'
neonatale in primo luogo nelle Regioni dove e' piu' elevata,
ottimizzando il numero dei reparti pediatrici e dei punti nascita e
assicurando la concentrazione delle gravidanze a rischio e il
servizio di trasporto in emergenza del neonato e delle gestanti a
rischio;
- la riduzione del ricorso al taglio cesareo, raggiungendo il
valore del 20%, in linea con i valori medi europei, attraverso la
definizione di Linee guida nazionali per una corretta indicazione al
parto per taglio cesareo, l'attivazione di idonee politiche
tariffarie per scoraggiarne il ricorso improprio;
- promuovere campagne di informazione rivolte alle gestanti e
alle puerpere, anche attraverso i corsi di preparazione al parto ed i
servizi consultoriali, per la promozione dell'allattamento al seno,
il corretto trasporto in auto del bambino, la prevenzione delle morti
in culla del lattante, la promozione delle vaccinazioni e della
lettura ad alta voce. Deve essere prevenuto il disagio psicologico
dopo la gravidanza ed il parto;
- educare i giovani alla promozione della salute, all'attivita'
motoria, ai comportamenti e stili di vita adeguati nel campo delle
abitudini alimentari, alla prevenzione delle malattie a trasmissione
sessuale compresa l'infezione da HIV, della tossicodipendenza e
dell'alcolismo, alla procreazione responsabile, sollecitando il
contributo della scuola, attivando anche interventi, in particolare
nei consultori familiari e negli spazi destinati agli adolescenti, di
prevenzione e di lotta ai maltrattamenti, abusi e sfruttamento dei
minori e alla prevenzione degli incidenti stradali e domestici;
- prevenire la patologia andrologica e ginecologica nell'eta'
evolutiva;
- controllare e diminuire il sovrappeso e l'obesita' nelle
giovani generazioni tramite interventi che devono riguardare non solo
la casa e la famiglia (ma anche la scuola e la citta) e infine i mass
media e gli organismi di controllo che devono diffondere la cultura
dei cibi salutari (frutta e verdura) e combattere la pubblicita'
alimentare ingannevole;
- riorganizzare i Servizi di emergenza-urgenza pediatrica;
- ridurre i ricoveri inappropriati in eta' pediatrica;
- migliorare l'assistenza ai pazienti affetti da sindromi
malformative congenite;
- definire appropriati percorsi
diagnostici-terapeutici-riabilitativi per le patologie congenite,
ereditarie e le malattie rare, mediante una migliore organizzazione
dei Centri di riferimento a valenza regionale o interregionale e la
realizzazione di reti assistenziali;
- migliorare l'assistenza ai bambini e agli adolescenti affetti
da patologie croniche mediante lo sviluppo di modelli integrati tra
Centri specialistici, ospedali, attivita' assistenziali territoriali,
quali l'assistenza psicologica e sociale, la scuola, le associazioni
dei malati e il privato no profit;
- valutare con attenzione e contrastare il fenomeno del doping
che sembra interessare sempre di piu' anche i giovanissimi che
praticano lo sport a livello dilettantistico e amatoriale,
coinvolgendo le famiglie, le istituzioni scolastiche, le
organizzazioni sportive e le strutture del SSN. Cio' al fine di
acquisire una piu' approfondita conoscenza dell'entita' del fenomeno,
coinvolgendo le strutture del SSN, le organizzazioni sportive e le
istituzioni scolastiche, al fine di sviluppare un efficace piano di
prevenzione e lotta al doping, elaborando le strategie da adottare e
le azioni da intraprendere.
5.2. Le grandi patologie: tumori, malattie cardiovascolari,
diabete e malattie respiratorie.
I tumori.
La lotta ai tumori si realizza in primo luogo attraverso
interventi finalizzati alla prevenzione sia primaria che secondaria e
a questo proposito negli anni di vigenza del precedente Piano
sanitario nazionale sono state realizzate importanti iniziative nella
lotta al fumo. Per la prevenzione nell'ambiente di vita e di lavoro
sono stati realizzati gli interventi previsti dalla normativa
nazionale, regionale e comunitaria di settore. Sono stati inoltre
finanziati con le risorse vincolate al raggiungimento degli obiettivi
di PSN gli screening oncologici per la prevenzione del tumore del
collo dell'utero, della mammella e del colon retto ed in corso di
attuazione il Piano Nazionale di prevenzione, del quale gli screening
oncologici costituiscono una linea operativa.
Le azioni da completare nel campo della prevenzione dei tumori
sono:
- interventi di informazione e di educazione sulla lotta ai
principali agenti causali e sui comportamenti positivi per ridurre il
rischio;
- informazione e comunicazione sulla validita' della diagnosi
precoce, integrando nelle attivita' dei medici di medicina generale
attivita' utili alla riduzione di alcuni tumori (ad es. melanomi);
- attivare programmi intersettoriali di riduzione del rischio
ambientale (ad es. incentivazione del trasporto su rotaia o del mezzo
pubblico nelle aree ad alta densita' di traffico).
Per quanto attiene alla diagnosi precoce e' necessario ottenere
nell'esecuzione degli screening una copertura quanto piu' totale
della "popolazione bersaglio", superando le differenze nell'accesso
legate ai determinanti sociali anche tramite il sistema della
chiamata diretta.
Devono essere superati gli squilibri territoriali nell'offerta
degli screening efficaci, come stabilito dal Parlamento con la legge
26 maggio 2004, n. 138 art. 2-bis.
Vanno garantiti i controlli di qualita' su tutte le fasi del
processo diagnostico e sulla dotazione tecnologica (obsolescenza
tecnologica) al fine di evitare falsi negativi. E' necessario inoltre
garantire alle persone risultate positive al test di screening
l'attuazione di percorsi assistenziali in tempi consoni alla gravita'
della sospetta diagnosi. A tale proposito nella gestione delle liste
di attesa e' necessario che si tenga conto della sospetta diagnosi di
neoplasia per l'attivazione di percorsi differenziati.
Per quanto riguarda la fase terapeutica, di follow up e di
riabilitazione occorre sia promuovere la qualificazione dei servizi e
delle unita' operative presenti sul territorio, migliorandone la
qualita' e l'accessibilita', valorizzando l'utilizzo di linee guida
nazionali ed internazionali e di protocolli condivisi, sia
concentrare l'offerta ospedaliera di alta specialita' in strutture di
altissima specializzazione, dislocate strategicamente sul territorio,
dotate delle piu' moderne tecnologie (ad es. in tema di diagnostica
per immagine e di radioterapia), che siano parte di una rete
integrata con ospedali di livello locale e strutture territoriali per
la presa in carico del paziente, la realizzazione di percorsi
sanitari appropriati in un contesto di continuita' delle cure.
L'offerta dei servizi per la terapia delle patologie neoplastiche ed
in particolare della radioterapia deve essere distribuita
omogeneamente sul territorio e devono essere attivati sistemi di
valutazione della qualita' e degli esiti.
Lo sviluppo degli indirizzi coordinati in oncologia sara' incluso
nell'apposito Piano Oncologico Nazionale.
Per quanto attiene alla fase terminale e al controllo del dolore
si rinvia ai rispettivi paragrafi.
Malattie cardiovascolari.
Le malattie cardiovascolari costituiscono uno dei piu' importanti
problemi di sanita' pubblica, e in Italia rappresentano la prima
causa di morte e la principale causa di inabilita' nella popolazione
anziana.
Anche nel campo delle malattie cardiovascolari l'intervento del
SSN deve essere in primo luogo rivolto alla prevenzione. Per questo
lo Stato e le Regioni hanno concordato di attivare nell'ambito del
programma del Piano Nazionale di prevenzione, da attuarsi nel periodo
2005-2008, il Programma di prevenzione cardiovascolare che prevede
quattro distinte iniziative:
1) la diffusione della carta del rischio a gruppi di soggetti;
2) la prevenzione dell'obesita' nelle donne in eta' fertile e nel
bambino;
3) la prevenzione attiva delle complicanze del diabete di tipo
mellito, attuando tecniche di gestione integrata della malattia;
4) la prevenzione delle recidive nei soggetti che gia' hanno
avuto accidenti cardiovascolari, cosicche' questi non si ripetano.
Vanno inoltre promosse azioni di informazione e comunicazione
sull'importanza dell'adozione di stili di vita sani, di una corretta
alimentazione, della riduzione della pressione arteriosa,
dell'abolizione del fumo, del controllo della glicemia, dei lipidi e
del peso corporeo.
E' necessario procedere all'individuazione precoce dei soggetti
affetti da cardiopatia per prevenirne l'aggravarsi e il manifestarsi
di eventi acuti. La gestione delle liste di attesa deve permettere
percorsi differenziati, in caso di sospetto diagnostico, su
indicazione del Medico di medicina generale dell'eventuale urgenza.
In presenza della patologia il paziente deve essere trattato secondo
protocolli e linee guida condivise.
Per la gestione della fase acuta della malattia, in particolare
nell'infarto miocardio acuto, occorre che il sistema di emergenza
urgenza sia organizzato per intervenire in modo rapido ed
appropriato, per la diagnosi preospedaliera, l'eventuale trattamento
trombolitico, l'accompagnamento del paziente con rischi piu' elevati
alla struttura ospedaliera piu' idonea.
Per la gestione dei pazienti cronici va realizzata una forte
integrazione tra territorio ospedale per attivare interventi di
prevenzione di ulteriori eventi acuti, garantire la continuita' delle
cure, monitorare il paziente, ridurre le recidive e i ricoveri, anche
mediante l'elaborazione di percorsi diagnostico-terapeutici
condivisi. In questo campo e' valido l'utilizzo degli strumenti della
teleassistenza e del telesoccorso che consentono di monitorare i
pazienti presso il proprio domicilio, con l'invio per via telematica
di ecg e di analisi, che consentono di effettuare diagnosi
differenziali e di prevenire ricoveri impropri e spesso non graditi
dai pazienti.
Diabete.
Il diabete mellito costituisce un importante problema per la
sanita' dei paesi industrializzati per l'incremento della frequenza,
legata all'aumento della vita media e all'adozione di stili di vita
insalubri (scorrette abitudini alimentari, scarsa attivita' fisica
con incremento dell'obesita). Esistono due forma di diabete mellito:
il diabete di tipo 1, infanto-giovanile, dipendente da carenza
primaria di insulina, a genesi autoimmune, la cui prevalenza nel
nostro Paese e' di 0,4-1 caso per mille abitanti e il diabete di tipo
2, cosiddetto dell'adulto, spesso associato a sovrappeso,
dislipidemia ed ipertensione, la cui prevalenza e' di circa 2,7-3
casi per cento abitanti. Entrambe le forme della malattia diabetica
sono caratterizzate dall'insorgenza di numerose e gravi complicanze a
carico di vari organi e apparati, che incidono pesantemente sulla
qualita' della vita dei pazienti e sul Servizio sanitario nazionale,
ma che possono essere prevenute da un corretto controllo
glicometabolico.
Le malattie cardiovascolari rappresentano la principale
complicanza del diabete di tipo 2. Se il diabete si accompagna ad
ipertensione arteriosa, dislipidemia e obesita' (oppure anche solo
sovrappeso, quando questo sia di tipo "viscerale") si configura la
sindrome metabolica caratterizzata da ulteriore incremento del
rischio cardiovascolare. La retinopatia diabetica, piu' frequente nel
diabete di tipo 1 e' un importante causa di cecita', la nefropatia
diabetica e' la terza causa di ricorso alla dialisi; le vasculopatie
e neuropatie periferiche causano lesioni trofiche alle estremita'
inferiori che a volte esitano in amputazioni (prima causa di
amputazione).
Studi clinici condotti in questi ultimi anni hanno evidenziato
come l'incremento dell'incidenza del diabete di tipo 2 possa essere
contrastata dall'attuazione di stili di vita salutari e di
un'alimentazione corretta.
Uno stretto controllo dell'equilibrio metabolico, e, soprattutto
nel diabete di tipo 2, degli altri parametri di rischio
cardiovascolare noti (fumo, peso corporeo, pressione arteriosa,
lipidi plasmatici) riduce il rischio di complicanze nel paziente
diabetico. Il paziente quindi si deve sottoporre con cadenza
stabilita ad una serie di accertamenti per il controllo della
malattia e per la diagnosi precoce delle complicanze. Per
incrementare l'adesione del paziente ai protocolli diagnostici
terapeutici lo Stato e le Regioni hanno concordato sull'attuazione
del Piano Nazionale di Prevenzione che prevede tra l'altro
l'iscrizione dei pazienti diabetici in appositi registri e
l'integrazione in rete delle strutture territoriali deputate alla
prevenzione e alla gestione del paziente diabetico.
Le malattie respiratorie.
Le malattie respiratorie costituiscono la terza causa di morte e
di queste la BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva) e'
responsabile di circa il 50% dei decessi ed il sesso piu' colpito e'
quello maschile. Anche la lotta alle malattie respiratorie si
realizza in primo luogo attraverso interventi finalizzati alla
prevenzione sia primaria che secondaria, come la lotta al fumo e la
lotta agli inquinanti presenti negli ambienti di vita e di lavoro.
Le azioni da compiere nel campo della prevenzione delle malattie
respiratorie sono:
- attivazione di programmi intersettoriali di riduzione del
rischio ambientale e professionale;
- interventi di informazione e di educazione sulla lotta ai
principali agenti causali e sui comportamenti positivi per ridurre il
rischio;
- informazione, comunicazione, promozione della diagnosi precoce,
con il coinvolgimento nelle attivita' dei medici di medicina
generale;
- prevenzione ed il trattamento della disabilita'.
Estremamente importante e' la diagnosi precoce che nella maggior
parte dei casi puo' essere eseguita con la spirometria, nei soggetti
fumatori per individuare la patologia cronica in fase iniziale ed
impedire la progressione della patologia respiratoria verso livelli
di patologia piu' severi.
Per quanto riguarda la fase terapeutica, di follow up e di
riabilitazione occorre promuovere la qualificazione dei servizi e
delle unita' operative presenti sul territorio, migliorandone la
qualita' e l'accessibilita', valorizzando l'utilizzo di linee guida
nazionali ed internazionali e di protocolli condivisi e concentrare
l'offerta ospedaliera di alta specialita' in strutture dotate delle
piu' moderne tecnologie (ad es. laboratori di fisiopatologia
respiratoria, di valutazione delle patologie sonno-correlate,
endoscopia toracica, oncologia toracica, unita' di terapia intensiva
respiratoria, allergologia respiratoria). Tali strutture devono
essere inserite in un sistema di rete comprendente ospedale e
territorio che faciliti l'individuazione e l'utilizzo di percorsi
diagnostico-terapeutici-riabilitativi adeguati. A livello
territoriale deve essere implementata l'assistenza domiciliare
integrata, in particolare per i pazienti affetti da insufficienza
respiratoria grave, con disponibilita' al domicilio del paziente,
dove necessario, degli strumenti di monitoraggio della funzione
respiratoria, anche in modalita' telematica. I pazienti e i
familiari, devono essere formati a conoscere le caratteristiche della
malattia, a seguire/far seguire correttamente la terapia prescritta e
a reagire prontamente in caso di riacutizzazione.
Per quanto riguarda l'offerta ospedaliera si ricorda, inoltre,
l'efficacia delle unita' di terapia intensiva respiratoria nella
gestione completa del paziente respiratorio critico, con possibilita'
di attuare terapia intensiva respiratoria non-invasiva e notevole
miglioramento della qualita' di vita, possibilita' di ridurre
l'occupazione di posti letto in reparti di rianimazione e riduzione
dei costi di gestione del paziente con insufficienza respiratoria.
5.3. La non autosufficienza: anziani e disabili
La non autosufficienza e' una grande problematica assistenziale,
che tendera' ad assorbire crescenti risorse nell'ambito dei servizi
sanitari e socio-sanitari. E' pertanto, fondamentale attuare
sistematici interventi di prevenzione primaria, secondaria e
terziaria, tramite interventi in grado di affrontare la molteplicita'
dei fattori che concorrono a determinare e ad aggravare la situazione
di non autosufficienza, Altrettanto basilare e' il rafforzamento
delle reti assistenziali, con una forte integrazione dei servizi
sanitari e sociali.
Gli Anziani.
Il possibile incremento delle disabilita' e delle malattie
croniche causato dall'invecchiamento della popolazione e' funzione di
vari fattori, tra loro contrastanti, gli uni legati al naturale
deterioramento fisico, gli altri alla validita' degli interventi di
prevenzione e al miglioramento delle condizioni di vita gia' nelle
eta' precedenti. I possibili scenari che al momento attuale possono
prevedersi presentano caratteri discordanti: a) incremento degli
anziani non autosufficienti proporzionale all'incremento del numero
di anziani con forte crescita in numeri assoluti, b) incremento del
numero assoluto di anziani non autosufficienti piu' contenuto grazie
al miglioramento delle condizioni di vita, dei progressi della
medicina, delle attivita' di prevenzione.
Infatti gia' oggi si registra un innalzamento ad eta' piu' elevate
delle problematiche piu' importanti (perdita di autonomia, riduzione
della mobilita', decadimento cognitivo) connesse con l'eta' anziana.
In ogni caso il mutato assetto demografico impone un'accelerazione
nell'attuazione delle scelte di politica sanitaria in questo campo.
Agli effetti dell'invecchiamento della popolazione si sommano i
cambiamenti nelle struttura familiare che hanno portato ad una
drastica diminuzione del ruolo tutelare della famiglia, che, li' dove
e' presente, si trova appesantita dalla difficolta' di affrontare a
volte da sola problematiche complesse alle quali non sempre e'
preparata e che richiedono grande dispendio di tempo, energie e
risorse, soprattutto in presenza di "anziani fragili".
Con tale termini si intendono anziani limitati nelle attivita'
quotidiane per effetto di pluripatologie, ritardo nei processi di
guarigione e recupero funzionale.
Negli anziani, accanto ai problemi di carattere sanitario, spesso
sono presenti problemi di carattere economico. L'incidenza della
poverta' e' superiore alla media (13,9%) tra le famiglie con almeno
un componente di oltre 65 anni di eta' e raggiunge il valore massimo
quando i componenti anziani sono due o piu' (16,7%). Il disagio
relativo e' piu' evidente nelle Regioni del Sud, dove l'incidenza
media e' pari al 21,3% ma le coppie povere con persona di riferimento
di oltre 65 anni sono il 28,2% e gli anziani poveri e soli il 25,7%.
Partendo dall'esperienza di questi anni e dall'esperienza
internazionale, che sta individuando quale priorita' in tutta Europa
un incremento delle cure domiciliari rispetto
all'istituzionalizzazione, l'obiettivo prioritario che il SSN vuole
perseguire in tutto il territorio e' la garanzia per l'anziano non
autosufficiente della permanenza al proprio domicilio, laddove le
condizioni sanitarie, sociali, abitative e di solidarieta' sociale lo
rendano appropriato. Conseguentemente e' necessario lavorare in
collaborazione con le istituzioni e i gruppi formali ed informali,
che concorrono all'assistenza per l'ottimizzazione degli interventi
di propria competenza, per un miglioramento delle componenti di cura
e di assistenza al fine di ampliare le condizioni di appropriatezza.
Occorre, in tal senso, agire essenzialmente sull'implementazione
dell'integrazione funzionale tra le varie componenti sanitarie
ospedaliere e territoriali e tra i servizi sanitari e sociali, con le
modalita' previste dall'attuale normativa (Piani attuativi locali che
recepiscono le indicazioni dei Piani di zona, e che costituiscono la
base degli accordi di programma tra i Comuni e le ASL, e il Piano
delle attivita' territoriali, articolazione dell'accordo di programma
etc), per il raggiungimento di obiettivi comuni tramite la
concertazione degli interventi e la condivisione delle risorse.
Occorre, inoltre:
- riorganizzare la rete dei servizi sanitari, potenziando
l'assistenza territoriale e l'integrazione con il sociale,
avvalendosi anche del privato, disponibile a progettare e a
realizzare vere reti assistenziali con supporti tecnologici e
pacchetti di servizi;
- garantire il livello di assistenza agli anziani non
autosufficienti su tutto il territorio nazionale, ancorando la
definizione del livello all'individuazione di standard di
prestazioni, di processo e di esito, anche ai fini di una valutazione
della sua effettiva erogazione;
- promuovere la ricerca biomedica e clinica sull'invecchiamento
ed in particolare sulle relazioni esistenti tra fragilita',
patologia, comorbilita', menomazioni e disabilita' geriatriche,
promuovendo inoltre il coordinamento delle ricerche gerontologiche
attraverso una maggiore cooperazione tra i paesi europei;
- procedere alla realizzazione di una sorgente di finanziamento
adeguata al rischio della non autosufficienza.
I Disabili.
Nell'analizzare gli interventi e le politiche da attuare per
l'integrazione dei servizi di cura per le persone diversamente abili,
non si puo' prescindere dal contributo fortemente innovativo,
apportato dalla riflessione internazionale in questo campo,
concretizzatosi nella "Classificazione internazionale del
funzionamento, disabilita' e salute (ICF)". L'approccio, che e' alla
base dell'ICF, amplia grandemente il campo di azione degli interventi
da porre in essere per una piu' piena integrazione delle persone
affette da disabilita', mettendo in risalto la responsabilita'
condivisa delle varie istituzioni (istruzione, sanita', lavoro, enti
locali, etc) per il miglior inserimento o reinserimento nel contesto
familiare, lavorativo, relazionale e sociale di questi pazienti.
In questa visione e' ribadita la centralita' dell'individuo nei
processi assistenziali e sanitari, cui devono essere garantiti i
Livelli Essenziali di Assistenza, eliminando le disuguaglianze che
ancora caratterizzano l'accesso ai servizi. Conseguente e' la
necessita' (piu' volte ribadita in documenti del livello centrale e
regionale) che i servizi e gli operatori si attivino per rispondere
in maniera coordinata e continuativa alla molteplicita' dei bisogni
espressi, in un sistema di interrelazioni che costituiscono la rete
integrata per le disabilita'. L'approccio da seguire per il paziente
con disabilita' e', quindi, il coordinamento delle attivita'
multiprofessionali e multidisciplinari, che analizzi tutti gli
aspetti della persona in relazione ai bisogni causati dall'evento
lesivo per la successiva elaborazione di un programma
individualizzato di riabilitazione, rieducazione e reinserimento
sociale alla cui definizione partecipa attivamente il paziente con
disabilita' e la sua famiglia. Nel progetto individuale i diversi
interventi sono integrati e i diversi operatori riconoscono il loro
apporto professionale, per quanto autonomo, facente parte di una
strategia piu' ampia finalizzata al raggiungimento di obiettivi
comuni.
L'impegno del Servizio sanitario nazionale in primo luogo e' volto
a garantire che l'intervento riabilitativo sia precoce per ridurre
gli esiti invalidanti degli eventi lesivi, facilitando il recupero di
competenze funzionali e/o lo sviluppo di competenze sostitutive Per
tale scopo vanno sviluppati anche in questo settore gli strumenti del
governo clinico e della valutazione della qualita', tramite
indicatori di struttura, di processo e di esito, implementando
l'utilizzo di linee guida cliniche e di percorsi assistenziali,
fondati sui principi della medicina basata sulle evidenze.
Alla dimissione dell'ospedale il paziente entra nella dimensione
riabilitativa territoriale: per garantire la continuita' delle cure
soprattutto nel delicato passaggio dall'ospedale al territorio e
dalle strutture territoriali al domicilio, e' necessario promuovere e
potenziare il coordinamento delle strutture e dei servizi sanitari
che entrano a far parte della rete di riabilitazione in modo da
consentire la presa in carico globale del paziente, l'unitarieta'
degli interventi, il facile passaggio da un nodo all'altro della
rete.
A questo riguardo vanno previsti percorsi assistenziali anche per
la fase di cronicita', dimensionando i nodi della rete a livello
regionale e locale, secondo l'epidemiologia del territorio. E'
auspicabile che, per migliorare l'integrazione e la comunicazione, si
utilizzino terminologie comuni per individuare i bisogni, gli
obiettivi e i risultati degli interventi. A tale proposito, in
considerazione del grande sviluppo in termini di organizzazione,
tecnologie, ricerca, bisogni informativi che il mondo della
riabilitazione ha avuto in questi anni, occorre procedere ad una
rielaborazione delle linee guida ministeriali per le attivita' di
riabilitazione, gia' approvate con un Accordo Stato-Regioni nell'anno
1998.
Occorre inoltre provvedere ad un aggiornamento del nomenclatore
dei presidi protesici ed ortesici, al fine di adeguare la lista dei
dispositivi erogabili e meglio ricollegare l'assistenza protesica
alla piu' generale assistenza riabilitativa.
L'integrazione territoriale prevede il coinvolgimento della rete
assistenziale e di solidarieta' sociale. Importante infatti nel campo
della disabilita' e' il contributo che puo' essere apportato dal
volontariato e dal privato no profit, per la peculiarita' di queste
associazioni di rispondere in modo flessibile ed articolato ai
bisogni anche non codificati dei pazienti. E' inoltre molto
importante l'apporto delle associazioni di familiari e dei gruppi di
auto-aiuto, il cui contributo va ricercato e riconosciuto.
Il programma individualizzato di riabilitazione deve prevedere,
inoltre, interventi finalizzati alla formazione professionale e al
reinserimento o inserimento scolastico. Vanno, pertanto, promossi
incontri congiunti tra gli operatori sociosanitari e scolastici per
definire percorsi di integrazione e di orientamento scolastico e con
i centri di formazione professionale per l'inserimento nel mondo del
lavoro. L'esercizio del diritto all'istruzione e al lavoro costruisce
infatti il primo passo verso quella piena integrazione sociale, che
insieme al raggiungimento e al mantenimento della massima autonomia
costituisce l'obiettivo a cui tutti gli interventi di riabilitazione
sono finalizzati.
A questo proposito, in favore dei disabili gravi, in sinergia con
i servizi sociali, e' opportuno promuovere la realizzazione delle
condizioni che permettano una vita quanto piu' indipendente, che non
deve essere necessariamente legata al venir meno del supporto
familiare (il cosiddetto "dopo di noi"), ma puo' essere preparata con
la partecipazione propositiva della famiglia. E' possibile ipotizzare
soluzioni abitative in residenze di piccole dimensioni che, pur
promuovendo l'autonomia, mantengano il paziente in un contesto
relazionale favorevole.
5.4 La tutela della salute mentale.
Nel nostro Paese, le precedenti azioni programmatiche in terna di
salute mentale hanno portato al consolidamento di un modello
organizzativo dipartimentale, ed alla individuazione di una prassi
operativa mirata a intervenire attivamente e direttamente nel
territorio (domicilio, scuola, luoghi di lavoro ecc.), in
collaborazione con le associazioni dei familiari e di volontariato,
con i medici di medicina generale e con gli altri servizi sanitari e
sociali.
La distribuzione quantitativa di tutti i servizi dei DSM soddisfa
gli standard tendenziali nazionali, con valori superiori per i Centri
di salute mentale, i Centri Diurni e le Strutture residenziali
(pubbliche e private convenzionate), mentre disomogenea sul
territorio appare la dotazione di risorse umane messe in campo e la
qualita' degli interventi fra le varie Regioni e all'interno di
ciascuna regione.
Per quanto attiene alle attivita' dei Centri di salute mentale,
responsabili per la presa in carico e la continuita' terapeutica,
sono evidenziabili le seguenti criticita':
a) scarsa conoscenza nella popolazione dell'esistenza dei servizi
di cura, delle malattie mentali in generale e delle possibilita' di
trattamento;
b) forte rischio per molti servizi di non soddisfare le richieste
di cura, sia per carenze organizzative sia per scarsita' di
personale;
c) difficolta' nella presa in carico di pazienti "non
consenzienti" e "non collaboranti";
d) interruzioni non concordate del programma terapeutico
riabilitativo;
e) primo contatto tardivo di pazienti "gravi" che, in molti casi,
arrivano ai servizi gia' con una storia di "cronicita'", con
consequenziale diminuzione delle potenzialita' di recupero.
Un altro punto critico riguarda le strutture residenziali, per le
quali non tutte le Regioni hanno emanato criteri formali per
l'accreditamento e per le attivita' che in esse debbono svolgersi, in
rapporto alla tipologia di pazienti.
Altri punti di criticita' sono:
- difforme diffusione nei DSM della cultura della valutazione
della qualita';
- carente attenzione ai problemi di salute mentale nelle carceri;
- mancanza di un Sistema informativo nazionale, in grado di
documentare le attivita' e le prestazioni fornite dai servizi, in
rapporto ai bisogni dei pazienti. Disporre di tali dati e'
fondamentale per le conoscenze epidemiologiche e per la
programmazione degli interventi futuri.
A fronte di problematiche tuttora aperte riguardanti l'accesso
all'assistenza a favore dei pazienti psichiatrici, e' stata
recentemente istituita, presso il Ministero della salute, la
Commissione nazionale per la salute mentale che opera in
coordinamento con la Consulta nazionale per la salute mentale.
Nel contempo la Commissione igiene e sanita' del Senato, ha
avviato un'indagine conoscitiva sullo stato dell'assistenza
psichiatrica in Italia e sull'attuazione dei progetti-obiettivo per
la tutela della salute mentale.
Tale indagine, a partire dalla legge 13 maggio 1978 n. 180, che
perseguiva gli obiettivi di tutelare i diritti del paziente;
favorirne il recupero sociale e promuovere un modello assistenziale
allargato sul territorio, si colloca in un mutato quadro
istituzionale e normativo, che affida alle Regioni la gestione
dell'assistenza per la salute mentale.
Gli obiettivi da raggiungere:
- implementare la qualita' dei CSM e la loro capacita' di
rispondere alla domanda di trattamento per i differenti disturbi
mentali, contrastando la stigmatizzazione e riducendo le liste di
attesa, razionalizzando le modalita' di presa in carico, creando
percorsi differenziati per tipologie pazienti, adottando linee guida
e procedure di consenso, basati su prove di efficacia;
- migliorare l'adesione alle cure e la capacita' di presa in
carico dei pazienti "non collaboranti";
- attivare programmi di individuazione precoce delle psicosi
schizofreniche;
- migliorare le capacita' di risposta alle richieste di cura per
i disturbi dell'umore (con particolare riferimento alla depressione
in tutte le fasce di eta) e i disturbi del comportamento alimentare
(con particolare riferimento alla anoressia);
- accreditare le strutture residenziali, connotandone la valenza
terapeutico-socioriabilitativa;
- implementare i protocolli di collaborazione fra servizi per
adulti e servizi per l'eta' evolutiva, per garantire la continuita'
terapeutica nel trattamento dei disturbi mentali dell'infanzia e
dell'adolescenza;
- attivare e implementare interventi nelle carceri in favore dei
detenuti con disturbi mentali. Garantire assistenza e reinserimento
sociale ai pazienti ricoverati negli ospedali psichiatrici giudiziari
(OPG), con particolare riferimento ai dimessi;
- implementare i programmi di lotta allo stigma e al pregiudizio
nei confronti delle patologie mentali;
- realizzare il Sistema Informativo Nazionale per la Salute
Mentale.
5.5. Le dipendenze connesse a particolari stili di vita.
Questa linea di azione e' finalizzata a contrastare le conseguenze
di stili di vita fortemente condizionati da specifiche forme di
dipendenza, che costituiscono rilevanti fattori di rischio per la
salute.
In particolare si fa riferimento al fumo di tabacco, all'abuso di
alcol e all'utilizzo di sostanze stupefacenti.
Fumo di Tabacco.
La diffusione dell'abitudine al fumo e' ancora troppo alta,
soprattutto tra i giovanissimi, tra le donne, specie tra quelle in
eta' fertile ed in gravidanza, con conseguente rischio per la salute
anche del nascituro. Il fumo in gravidanza e' causa di basso peso
alla nascita, di conseguenze per lo sviluppo della funzione
respiratoria e di una quota significativa delle cosiddette "morti in
culla". Negli ultimi anni e' aumentato il numero delle donne affette
da patologie fumo correlate, quali il cancro polmonare o l'infarto
del miocardio.
Il numero dei fumatori che smette e' ancora troppo basso e
riferito a soggetti in eta' adulta che in molti casi gia' presentano
delle patologie connesse al tabagismo.
L'esposizione, specie nei luoghi di lavoro e in ambiente
domestico, al fumo passivo oltre ad essere corresponsabile di
patologie respiratorie dell'infanzia (ad es. asma bronchiale) e'
causa di aumentato rischio di tumore polmonare e di infarto del
miocardio.
Gli obiettivi da raggiungere:
- prevenire l'iniziazione al fumo dei giovani, tramite
l'attivazione di interventi integrati di educazione alla salute
rivolti ai ragazzi in eta' scolare (scuola media inferiore e primi
anni della scuola media superiore);
- favorire la disassuefazione dal fumo, tramite il contributo dei
MMG, i Centri Antifumo gia' operanti, l'attivazione presso le ASL o
le Aziende ospedaliere di funzioni dedicate;
- favorire la sospensione del fumo in gravidanza tramite
interventi di informazione, educazione, organizzazione di sistemi di
assistenza per le donne che fumano in gravidanza e le donne in eta'
fertile nell'ambito delle strutture operanti nel settore;
- proteggere i non fumatori dall'esposizione al fumo passivo.
Per perseguire quest'ultimo obiettivo dovranno essere promosse
azioni di sostegno e di monitoraggio all'applicazione della legge 16
gennaio 2003, n. 3, attraverso una costante azione di
informazione-educazione da parte delle strutture competenti delle
Aziende Sanitarie, quali i Dipartimenti di Prevenzione, accompagnate,
specie sui luoghi di lavoro, da interventi educativi rivolti ai
fumatori per favorire l'adozione di comportamenti non nocivi nei
confronti dei non fumatori e promuovere la disassuefazione, anche
attraverso l'offerta privilegiata di supporto.
L'abuso di alcol.
In questi ultimi anni si sono consolidate le politiche sanitarie
del nostro Paese in campo alcologico, come e' rilevabile dalla
Relazione che il Ministro della Salute ha recentemente presentato al
Parlamento - ai sensi dell'art. 8 della legge 30 marzo 2001, n. 125 -
per illustrare gli interventi attivati, a livello nazionale e
regionale, nell'anno 2004. In Italia gia' nel Piano sanitario
nazionale 2003-2005 la riduzione dei danni sanitari e sociali causati
dall'alcol e' stata riconosciuta come uno dei piu' importanti
obiettivi di salute pubblica, soprattutto in relazione alla
protezione della salute delle giovani generazioni.
Il Ministero della Salute ha elaborato nel Dicembre 2004 un Piano
nazionale Alcol e Salute, inserito nel programma di attivita' del
Centro per il Controllo delle Malattie (CCM), quale strumento per
favorire azioni di ampio respiro per la prevenzione dei problemi
alcolcorrelati in tutto il territorio nazionale.
Il consolidamento delle politiche del nostro Paese riflette del
resto gli orientamenti delle politiche alcologiche della U.E., che
hanno avuto, negli ultimi anni, un forte impulso con l'inserimento,
nel nuovo Programma di azione comunitario di sanita' pubblica per gli
anni 2003-2008, delle problematiche sanitarie connesse con l'uso e
abuso di alcol.
Anche in ambito regionale appare evidente la maturazione di una
nuova cultura istituzionale in campo alcologico, che ha indotto molte
Regioni a rafforzare il sistema di misure programmatiche e
organizzative, con particolare attenzione al mondo giovanile e
scolastico. Le attivita' di monitoraggio del Ministero della Salute
consentono di affermare che in tutte le Regioni, si e' ampliato e
qualificato il sistema dei servizi territoriali preposti al
trattamento e alla riabilitazione della dipendenza da alcol. Sempre
piu' capillare appare la capacita' di collaborazione tra servizio
pubblico ed enti e associazioni di volontariato e auto-mutuo aiuto,
di cui si sta affermando un peculiare ruolo sia nella prevenzione che
nella riabilitazione.
Nonostante i progressi rilevabili nel sistema di servizi e
interventi del SSN, permangono alcuni preoccupanti fenomeni nonche'
difficolta' e carenze in relazione ai quali appare importante
intervenire con strumenti di piano particolarmente mirati:
- aumento della popolazione complessiva dei consumatori e
conseguente maggiore esposizione della popolazione al rischio di
danni sociali e sanitari correlati, in particolare dei consumatori
appartenenti a categorie socio-demografiche particolarmente a rischio
di danno alcolcorrelato quali le donne e i giovani;
- aumento dei comportamenti di consumo a rischio, quali i consumi
fuori pasto, consumi eccedentari e ubriacature, in particolare
nell'ambito della popolazione giovanile di entrambi i sessi e nella
popolazione femminile;
- difficolta' di garantire, soprattutto in alcuni territori,
percorsi terapeutici adeguati ai bisogni dell'utenza con problemi di
alcoldipendenza conclamata.
Gli obiettivi da raggiungere:
1. Particolarmente importante sembra oggi per il nostro Paese,
sopratutto in relazione alla protezione sanitaria dei piu' giovani e
delle donne, l'adozione di politiche e azioni che intervengano sulla
percezione culturale del bere, al fine di rendere evidenti le diverse
implicazioni di rischio connesse ai diversi comportamenti,
trasmettendo in proposito univoci e adeguati orientamenti.
2. Appare inoltre importante accrescere la disponibilita' e
l'accessibilita' di efficaci trattamenti, nei servizi pubblici o
accreditati, per i soggetti con consumi dannosi e per gli
alcoldipendenti conclamati, nonche' sorvegliare l'efficacia e
l'efficienza degli interventi.
Le tossicodipendenze.
Il Consiglio Europeo, nel dicembre 2004 ha approvato la strategia
dell'UE in materia di droga (2005-2012), che fissa il quadro, gli
obiettivi e le priorita' per due piani d'azione quadriennali
consecutivi che verranno proposti dalla Commissione. L'attivita' del
Gruppo Orizzontale Droga (Bruxelles) si e' incentrata prevalentemente
sulla elaborazione e adozione della predetta strategia. La
"strategia" si basa essenzialmente su un apporto integrato,
multidisciplinare ed equilibrato tra riduzione della domanda e
riduzione dell'offerta di droga. Il piano d'azione 2005-2008 dell'UE
in materia di lotta alla droga (Gazzetta Ufficiale dell'UE 8.7.2005 C
168/1) mette in evidenza anche una serie di temi trasversali, quali
la cooperazione internazionale, la ricerca, l'informazione e la
valutazione.
Nel nostro Paese l'offerta dei servizi assistenziali attualmente
disponibili nel settore delle tossicodipendenze consiste in:
- Servizi pubblici per le tossicodipendenze (SerT): 541;
- Strutture socio-riabilitative (dato del Ministero
dell'Interno): 1.230.
Le criticita' riscontrate sono principalmente legate a:
- difficolta' nel garantire la continuita' terapeutica e
riabilitativa;
- mancanza di conoscenze scientifiche validate sui protocolli
terapeutici relativi ai consumi di cannabis, cocaina e metamfetamine.
Le nuove droghe rappresentano un problema aperto in quanto i
consumatori non si ritengono tossicodipendenti nell'accezione
classica del termine;
- difficolta' nell'affrontare la comorbilita' psichiatrica,
riguardante soprattutto i pazienti "cronici" (generalmente assuntori
di eroina);
- limitatezza delle informazioni fornite dal flusso informativo
nazionale, attualmente limitato all'attivita' dei servizi pubblici;
difficolta' nell'attuazione di processi diagnostico-terapeutici e
riabilitativi efficaci nei tossicodipendenti detenuti.
Gli obiettivi da raggiungere:
1. accrescere le conoscenza professionali basate sull'evidenza,
al fine di adottare risposte adeguate all'utenza (nuove strategie
terapeutiche e protocolli terapeutici condivisi) con particolare
riferimento a nuovi consumi e comorbilita' psichiatrica;
2. attivare ed implementare strategie di prevenzione primaria,
secondaria e terziaria;
3. attuare una revisione dei flussi informativi nazionali a fini
epidemiologici e programmatici.
Nel raggiungimento degli obiettivi occorrera' fare riferimento
alle modifiche normative introdotte con la legge 1° febbraio 2006, n.
49, con la quale sono state introdotte nuove disposizioni per
favorire il recupero dei tossicodipendenti recidivi, a modifica del
D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309.
5.6. Il sostegno alle famiglie.
La tipologia familiare prevalente e' stata fortemente modificata
dalla contrazione della natalita', dall'allungamento della vita
media, dall'invecchiamento della popolazione, dagli orientamenti
preferenziali delle nuove generazioni per soluzioni abitative
distinte da quella dei genitori. In generale si e' ridotta la quota
delle famiglie con bambini in favore di quelle con anziani ma senza
bambini e di quelle senza anziani e bambini.
Il fenomeno della posticipazione dell'eta' del matrimonio e del
momento in cui si decide di avere figli fa aumentare il numero di
famiglie in cui sono presenti contemporaneamente bambini piccoli da
accudire e grandi anziani non autosufficienti, nell'ambito di una
coppia in cui entrambi lavorano. Le esigenze di cura poste da un
numero calante di bambini avevano permesso di riequilibrare negli
anni `90 il crescente carico gravante sulla eta' di mezzo a seguito
dell'invecchiamento della popolazione, ma oggi, e negli anni futuri,
cio' non sara' piu' possibile, in quanto non sono immaginabili
ulteriori contrazioni nelle nascite, ma semmai degli aumenti, mentre
la tendenza all'invecchiamento si consolidera' sempre di piu'.
Tutto cio' sta generando una crescente domanda di servizi di
sostegno, sempre piu' rilevante negli anni che ci aspettano.
Accanto a queste tendenze vanno poi tenuti presenti ulteriori
fattori legati a:
- i fenomeni di instabilita' coniugale;
- la presenza di famiglie a basso reddito in stato di grave
disagio socio economico;
- la crisi delle competenze genitoriali.
In questa situazione e' necessario attuare politiche
intersettoriali di sostegno alla famiglia che in primo luogo
riconoscano il ruolo attivo della famiglia stessa nell'analisi del
bisogno, nella formulazione di proposte, nella valutazione
partecipata dei servizi ad essa rivolti, riconoscendo e sostenendo il
ruolo dell'associazionismo delle famiglie nelle sedi e nelle
occasioni decisionali (ad es. Piano di Zona) in cui vengono definiti
programmi e progetti in favore delle famiglie.
Per quanto attiene agli interventi piu' specificatamente
socio-sanitari occorre che il Servizio sanitario nazionale si faccia
promotore in primo luogo di una cultura negli operatori sanitari e
socio sanitari che valorizzi la famiglia e le associazioni di
famiglie come partner dei servizi e di conseguenza consideri al
momento della presa in carico del singolo paziente, il suo contesto
familiare, la rete informale di solidarieta'. I gruppi di
volontariato, di auto-aiuto, di buon vicinato possono svolgere
infatti un ruolo di primo piano nella gestione di bisogni complessi e
il contesto familiare e' una delle risorse principali dell'individuo
che va adeguatamente promossa e supportata. Anche per questo scopo va
prevista l'offerta di servizi di temporaneo sollievo come le RSA e i
centri diurni per la gestione per periodi limitati di pazienti
disabili, cronici ed anziani.
In favore di famiglie in situazione di poverta' il Servizio
sanitario nazionale, in collaborazione con le altre istituzioni
competenti deve partecipare alla costruzione di reti integrate
formate da: servizi comunali, servizi delle ASL, Centri per
l'Impiego, terzo settore, altri soggetti, per l'analisi del bisogno e
la gestione multiprofessionale degli interventi, in particolare, la
sperimentazione e la realizzazione di progetti integrati
sociosanitari per le famiglie povere con problemi di salute mentale,
disabilita' e tossicodipendenza.
Il consultorio, per il suo peculiare carattere multiprofessionale
e multidisciplinare collabora con gli altri enti alla elaborazione e
alla realizzazione di protocolli comuni tra le diverse istituzioni
deputate al trattamento delle famiglie multiproblematiche e a formare
piu' puntualmente gli operatori al riconoscimento delle situazioni di
disagio e alle modalita' con cui affrontarle; collabora inoltre alle
iniziative rivolte a promuovere e facilitare l'affidamento familiare
e le adozioni e all'eventuale sostegno successivo alle famiglie. Il
consultorio familiare e' infatti un importante strumento per
l'attuazione di interventi finalizzati alla tutela della salute della
donna, dell'eta' evolutiva, delle relazioni di coppia e familiari ed
e' fortemente orientato alla prevenzione, informazione ed educazione
sanitaria. In questo contesto tra le attivita' dei consultori
familiari rivolte alla salute riproduttiva vanno attivati programmi
specifici per la tutela della maternita', per la promozione
dell'allattamento al seno, per la promozione di scelte genitoriali
responsabili, anche informando sui metodi di controllo delle nascite,
e per la prevenzione delle interruzioni volontarie di gravidanza.
Un altro ambito di intervento in materia di informazione e
prevenzione e' quello finalizzato a promuovere la salute nelle fasce
adolescenziali tramite interventi mirati (ad es. nelle scuole) o con
l'offerta all'interno dei consultori di spazi e sportelli a cui gli
adolescenti possono rivolgersi per ricevere informazioni e risposte
ai problemi e ai quesiti propri dell'eta'.
Infine la presenza sempre maggiore di stranieri sul nostro
territorio rende opportuno formare gli operatori alla
multiculturalita' e predisporre programmi mirati alle problematiche
peculiari degli utenti stranieri (ad es. prevenzione delle
mutilazioni genitali femminili, informazione sulla possibilita' di
partorire in anonimato).
In alcune realta' si sono attivati con buoni risultati anche
Consultori per anziani finalizzati prioritariamente alla prevenzione
delle patologie proprie dell'eta'.
5.7. Gli interventi in materia di salute degli immigrati e delle
fasce sociali marginali.
Uno dei problemi piu' rilevanti che l'attuazione di un sistema
universalistico si trova oggi dinanzi e' la variabilita' della
popolazione di riferimento a seguito dei processi di mobilita' intra
ed extraeuropea che si vanno consolidando negli anni. E' noto che in
alcune aree del paese la presenza straniera, regolarizzata e non,
assume dimensioni di assoluto rilievo con un non indifferente apporto
allo sviluppo economico ed assistenziale del paese. Nel triennio di
vigenza del PSN si verifichera' l'effettiva assunzione a carico del
sistema degli oneri conseguenti a questi processi, che non devono
essere considerati con logiche residuali o marginali.
La crescita quantitativa della popolazione reca con se' la
conseguenza dell'affermarsi della multiculturalita' e multietnicita'
della struttura sociale. Tale fenomeno modifica il modo di porsi
della medicina nei confronti di culture diverse rispetto a quella
nell'ambito della quale e' stata a lungo praticata.
Al tempo stesso la multiculturalita' della domanda sanitaria
induce oggi la necessita' nei presidi pubblici di adottare percorsi e
pratiche adattati alle caratteristiche dell'utenza ed alla
peculiarita' di usi e costumi di parti di essa, senza che cio' trovi
a livello nazionale una definizione chiara in termini di obbligo del
servizio e di diritto del cittadino. Il Piano sanitario nazionale
analizza questo settore, di formulare indirizzi in materia e di
definirne i principi di riferimento.
Nonostante il livello di tutela previsto dalla normativa vigente,
ed in particolare dagli articoli 34 e 35 del decreto legislativo 25
luglio 1998 n. 286 e successive modificazioni, e gli sforzi congiunti
delle istituzioni, delle associazioni di volontariato e delle
organizzazioni no profit riscontriamo negli immigrati irregolari e
nelle persone appartenenti a fasce sociali cosiddette "marginali"
varie problematiche di natura sanitaria, tra le quali una maggiore
incidenza di malattie infettive da imputarsi alle difficili
condizioni di vita e ad una scarsa o assente cultura della
prevenzione. Occorre pertanto, in tale ambito:
- potenziare le attivita' di prevenzione per gli adolescenti e i
giovani adulti stranieri attraverso un approccio trans-culturale e
multidisciplinare;
- promuovere studi di incidenza e prevalenza dell'infezione da
HIV e delle piu' frequenti MST in gruppi dell'intera popolazione
"target"; sperimentare sistemi di monitoraggio in grado di valutare
l'andamento delle infezioni, il grado di conoscenza specifica della
popolazione target;
- valutare e promuovere capacita' professionali degli operatori
sanitari che operano nelle aree geografiche a piu' alto afflusso di
immigrati, prendere atto dei nodi critici che, all'interno del SSN,
possono causare un ridotto accesso degli immigrati ai percorsi di
prevenzione, diagnosi e cura dell'infezione da HIV/AIDS e di altre
MST.
Per quanto attiene alla copertura vaccinale sono stati raggiunti
importanti obiettivi nelle popolazioni immigrate ed a quelle maggior
rischio di esclusione sociale.
Per quanto attiene al settore materno infantile occorre
contrastare l'alto numero di interruzioni volontarie di gravidanza
che si registrano nelle donne immigrate ed in tal senso si rendono
necessari interventi finalizzati alla promozione della genitorialita'
responsabile, attraverso la informazione e formazione alle scelte
procreative. E' opportuno inoltre che gli operatori sanitari che
operano nel settore materno infantile attivino interventi di
informazione sulla possibilita' della gestante di partorire in
anonimato e che anche le associazioni di immigrati, le associazioni
di volontariato e del terzo settore attive in questo campo operino in
tal senso. Vanno inoltre attivati interventi per impedire le
mutilazioni genitali femminili gli operatori devono essere preparati
al trattamento delle possibili complicanze di natura fisica e
psicologica connesse con le stesse. Le politiche sanitarie
finalizzate al raggiungimento di tali obiettivi devono
necessariamente considerare l'eteroculturalita' e devono promuovere
la formazione specifica in tale ambito degli operatori sanitari. In
tale ambito ricordiamo la recente legge 9 gennaio 2006, n. 7
"Disposizioni concernenti la prevenzione e il divieto delle pratiche
di mutilazione genitale femminile" che detta le misure necessarie per
prevenire, contrastare e reprimere le pratiche di mutilazione
genitale femminile quali violazioni dei diritti fondamentali
all'integrita' della persona e alla salute delle donne e delle
bambine. In particolare sono previsti programmi diretti a predisporre
campagne informative, promuovere iniziative di sensibilizzazione,
organizzare corsi di informazione per le donne infibulate in stato di
gravidanza, promuovere appositi programmi di aggiornamento per gli
insegnanti delle scuole dell'obbligo, promuovere il monitoraggio dei
casi pregressi gia' noti, formulare linee guida per gli operatori
sanitari e per le altre figure professionali che operano con le
comunita' di immigrati provenienti da Paesi dove sono effettuate tali
pratiche.
Per quanto riguarda l'assistenza ospedaliera sebbene non sia
possibile estrapolare dalle schede di dimissione ospedaliera (SDO) i
dati relativi agli infortuni sul lavoro, si puo' certamente
affermare, che l'ambito occupazionale rappresenta, specie per gli
immigrati maschi, una condizione ad alto rischio per la salute a
causa delle condizioni lavorative pericolose e spesso scarsamente
tutelate. Quindi e' auspicabile un'azione di prevenzione degli
infortuni che coinvolga tutti gli attori sociali, sanitari ed
economici.
Una popolazione che presenta problematiche peculiari e'
rappresentata dai Rom. Tra i problemi specifici che riguardano questa
popolazione il piu' urgente e' certamente quello che riguarda le
condizioni socio-ambientali in cui vive un numero ancora troppo alto
di Rom. Le condizioni igienico-abitative sono state universalmente
riconosciute come tra i principali determinanti di salute ed il loro
miglioramento non puo' quindi che essere considerato come
assolutamente prioritario. Il numero di Rom tossicodipendenti e' in
continuo aumento e questa realta', gia' di per se' gravissima,
diviene drammatica se si pensa alla giovane eta' dei soggetti
coinvolti ed al fatto che prima del 1990 tale fenomeno quasi non
esisteva. Sempre maggiore attenzione dovra' quindi essere posta su
questo problema, soprattutto considerando la scarsa conoscenza reale
di tale fenomeno in termini statistico-epidemiologici.
Permane la difficolta' dei nomadi nell'acceso ai servizi sanitari;
molti di essi infatti, pur essendo in regola con le norme sul
permesso di soggiorno, non hanno effettuato la scelta del medico di
base.
In questo settore occorre lavorare in sinergia con le associazioni
del privato sociale per rimuovere le barriere culturali e gli
ostacoli organizzativi per l'accesso all'assistenza sanitaria e
svolgere una intensa opera di educazione sanitaria in collaborazione
con mediatori linguistico-culturali appartenenti alle loro comunita'.
La varieta' e multidimensionalita' delle relazioni fra poverta' e
stato di salute e' messa bene in evidenza dal caso estremo delle
persone senza fissa dimora. Esso rivela l'ampiezza crescente del
rischio di grave emarginazione sociale presente nelle nostre citta',
che spesso e' in diretto collegamento con la presenza di flussi
migratori. La condizione di senza fissa dimora nella letteratura
internazionale si associa spesso a:
- un'alta esposizione a fattori di rischio nocivi per la salute;
- un'alta esposizione a traumi, incidenti e violenze;
- un'alta prevalenza di malattie;
- un insufficiente accesso all'assistenza sanitaria;
- un'alta mortalita'.
Le variabili socioeconomiche (istruzione, occupazione, reddito)
sembrano molto importanti nel determinismo della condizione di SFD:
sono i soggetti piu' deprivati ad incontrare piu' spesso questo
destino. Lo stato di severa deprivazione materiale (dimora,
esposizione agli agenti atmosferici, nutrizione) si somma alla
scarsita' della rete relazionale (la ricchezza e il supporto dei
rapporti familiari e sociali) e ai comportamenti nocivi per la salute
(alcool, fumo e droghe) comportando un alto rischio di malattia e di
morte prematura, che rendono urgente il potenziamento dell'attivita'
di inclusione sia attraverso le strutture di accoglienza (dormitori,
mense) che degli interventi di supporto e di riabilitazione
psico-sociale. Tali interventi di contrasto della poverta' estrema
vanno promossi soprattutto tenendo nei confronti delle persone che
sono divenute senza fissa dimora da poco tempo, ovvero vivono in una
condizione non ancora cronicizzata: poiche' l'intervento di
inclusione si rivela piu' efficace.
L'assistenza rivolta alle popolazioni immigrate ha rappresentato
per il SSN un'occasione di crescita organizzativa e culturale. La
presenza strutturale di intere famiglie immigrate ha permesso di
modificare il modello di assistenza sanitaria proposto dal nostro
SSN, rimodellando una offerta di servizi socio-sanitari diversificati
e soprattutto a misura umana nei confronti di tutte le fasce di
persone a rischio di emarginazione, anche grazie all'attivita' dei
mediatori linguistico-culturali culturali formati ad hoc e/o
appartenenti alle loro comunita'. Si sta, pertanto portando avanti un
processo di attuazione di servizi socio-sanitari piu' attenti alle
complesse problematiche delle persone con il rispetto delle diverse
dignita' e culture, non solo straniere, ma anche dei diversi strati
sociali degli italiani.
5.8. Il controllo delle malattie diffusive e la sorveglianza
sindromica.
Per essere pronti ad affrontare rapidamente eventi acuti che
possano configurare un'emergenza di salute pubblica occorre
implementare i sistemi di sorveglianza sindromica, integrando i
diversi sistemi di sorveglianza esistenti. E' inoltre necessario
mantenere e migliorare il controllo sulle malattie diffusive, anche
attuando quanto gia' previsto dal Piano Nazionale Vaccini 2005-2007.
Il controllo delle malattie infettive.
Le piu' rilevanti criticita' che emergono nell'ambito del
controllo delle malattie infettive sono:
- una cultura che tende a sottovalutare il rischio legato ad esse
ed alle loro conseguenze;
- le malattie infettive, in particolare quelle prevenibili da
vaccino, chiedono un approccio globale e non localistico per la loro
prevenzione ed il loro controllo;
- le maggiori facilita' e frequenza degli spostamenti di persone
e merci da/per aree geografiche a rischio favorisce la rapida
diffusione di patologie emergenti e riemergenti;
- una elevata difformita' di copertura per le vaccinazioni di
piu' recente introduzione nelle Regioni ed una disequita'
nell'accesso alla prevenzione vaccinale che solleva la necessita' di
una appropriata offerta delle vaccinazioni, sia obbligatorie che
raccomandate, a tutte le fasce di popolazione previste dal Piano
nazionale vaccini, indipendentemente dallo status socioeconomico, con
lo specifico problema delle coperture vaccinali, anche per le
vaccinazioni obbligatorie nelle popolazioni immigrate da paesi
extracomunitari e nelle popolazioni Rom;
- difficolta' e disomogeneita' nella gestione dei casi, in
crescita, di rifiuto della pratica vaccinale, con necessita' di un
approccio comunicativo verso i cittadini che tenda al consenso ed
alla consapevolezza, piuttosto che allo storico concetto della
obbligatorieta'.
Gli obiettivi da raggiungere.
Vengono riconfermati gli obiettivi di salute previsti dal Piano
Nazionale Vaccini 2005-2007 (Accordo in Conferenza Stato-Regioni del
3 marzo 2005, G.U. - serie generale - n. 86 del 14 aprile 2005) e la
promozione delle pratiche vaccinali e' una delle tematiche affrontate
dal Piano Nazionale della Prevenzione gia' ricordato nel paragrafo
3.4. Si rimanda pertanto a tali accordi relativamente agli obbiettivi
complementari indicati nei due atti. Ulteriori obiettivi, da
perseguire nel triennio sono:
- la valutazione epidemiologica dei soggetti appartenenti alle
categorie a rischio per patologia, cui offrire prioritariamente le
vaccinazioni;
- la rilevazione tempestiva dei casi di infezioni emergenti,
riemergenti e da importazione;
- la sorveglianza ed il controllo delle complicanze infettive
legate all'assistenza sanitaria;
- la partecipazione ai sistemi di sorveglianza internazionali per
la rilevazione di eventi epidemici a rischio di diffusione nel nostro
Paese. A questo proposito particolare rilevanza assume l'Accordo
Stato-Regioni del 9 febbraio 2006 con cui e' stato approvato il
"Piano nazionale di preparazione e risposta ad una pandemia
influenzale" predisposto dal C.C.M. Il Piano, stilato secondo le
indicazioni dell'OMS del 2005 che aggiorna e sostituisce il
precedente Piano del 2002, rappresenta il riferimento nazionale in
base al quale saranno adottati i Piani operativi regionali.
L'obiettivo del piano e' rafforzare la preparazione alla pandemia a
livello nazionale e locale, allo scopo di minimizzare il rischio di
trasmissione, ridurne l'impatto, garantire informazioni aggiornate e
tempestive attraverso alcune azioni chiave;
- il miglioramento della diagnostica etiologica;
- il monitoraggio della efficacia dei nuovi vaccini.
Una particolare attenzione va infine posta sulla importanza della
completezza e della gestione informatizzata delle anagrafi vaccinali,
cosi' da poter valutare la necessita' e gli effetti delle campagne
vaccinali, in atto e da implementare, e condividere criteri per la
scelta dei nuovi vaccini fondati sull'EBP e su scelte che ne graduino
la priorita', definire l'offerta essenziale del calendario vaccinale
e dei vaccini per le categorie particolari, lasciando alle Regioni
l'opzione e l'introduzione di altri preparati, in relazione a
particolari condizioni epidemiologiche.
La sorveglianza sindromica.
Allo stato attuale, la capacita' di rilevazione tempestiva di
eventi acuti singoli o epidemici, correlabili a emergenze di salute
pubblica da determinanti naturali o dolosi, sembra inadeguata
rispetto alla necessita' che tale funzione sia sufficientemente
diffusa ed organizzata in tutto il territorio nazionale.
Uno degli interventi per migliorare la capacita' di identificare
le emergenze di salute pubblica e' l'attivazione di sistemi di
sorveglianza sindromica che utilizzino dati prediagnostici tali da
indicare gli stadi precoci di situazioni emergenziali. Questo tipo di
sorveglianza integra, ma non sostituisce, il complesso dei molti
sistemi di sorveglianza esistenti.
La sorveglianza sindromica va attivata prioritariamente nei
servizi assistenziali dell'emergenza, come ad esempio i Pronto
Soccorso e i Centri Antiveleni. Tra gli obiettivi prioritari si
segnalano:
- la sperimentazione di un sistema informativo che permetta in
tempo reale lo scambio delle informazioni tra i centri e la
elaborazione dei segni prediagnostici (segni e sintomi) raccolti;
- la confrontabilita' dei dati prediagnostici gia' esistenti,
raccolti nei diversi servizi;
- la rilevazione tempestivamente dei quadri sindromici a partire
dai dati prediagnostici;
- l'integrazione delle informazioni sui quadri sindromici con
quelle provenienti da sistemi di sorveglianza gia' in uso.
5.9 La sicurezza alimentare e la nutrizione
La nutrizione come prevenzione
Negli anni si sono susseguite sempre piu' numerose evidenze
scientifiche sulla responsabilita' di diete non corrette
nell'incremento cospicuo dell'incidenza delle malattie croniche
registrato in questi decenni, e sulla efficacia della riduzione dei
fattori di rischi nel prevenire patologie legate all'alimentazione
anche in eta' anziana o nel diminuire la possibilita' di recidive, in
particolare delle malattie cardiovascolari.
Si ricordano in particolare:
- l'importanza fondamentale dell'uso di acido folico in
gravidanza per la prevenzione di patologie congenite del tubo neurale
ed il successivo allattamento seno;
- il consumo di frutta, verdura, proteine vegetali ed alimenti a
base di amidi preferibilmente non manipolati, grassi vegetali, ed il
controllo del consumo totale e del peso corporeo, per la prevenzione
delle patologie neoplastiche e cardiovascolari;
- l'importanza della dieta nella prevenzione di alcune patologie
(come nel caso del gozzo endemico e di altre patologie da carenza
iodica) o nella limitazione dei danni alla salute (come nel caso
della protezione dei soggetti malati di celiachia).
La prevenzione della obesita' e' prevista tra le azioni del piano
della prevenzione nazionale, al quale si rimanda ed in aggiunta si
indicano come rilevanti, accanto alle azioni di promozione dei
corretti stili di vita:
- l'attuazione di politiche intersettoriali atte a riorientare la
produzione alimentare tramite gli incentivi alla produzione e le
sovvenzioni, regolamentare in modo piu' puntuale le informazioni
contenute nelle pubblicita', e nelle etichette dei prodotti
alimentari, agire sui prezzi e formulare standard per il consumo
degli alimenti;
- coinvolgere maggiormente gli operatori sanitari (in particolare
i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta, per la
peculiarita' del loro ruolo) perche' svolgano azioni concrete nel
campo della corretta informazione e dell'educazione sanitaria.
Per quanto riguarda particolari patologie legate a deficit di
elementi nutrizionali o a patologie anche di origine genetica, il cui
estrinsecarsi e' fortemente condizionato da fattori alimentari, vanno
promossi interventi a vari livelli istituzionali per la messa in atto
delle necessarie azioni finalizzate alla loro prevenzione. In tal
senso ricordiamo per la loro importanza le due recentissime
disposizioni legislative finalizzate alla prevenzione del gozzo
endemico e di altre patologie da carenza iodica - legge 21 marzo
2005, n. 55 e alla protezione dei soggetti malati di celiachia -
legge 4 luglio 2005, n. 123.
La sicurezza alimentare.
In questi ultimi anni il settore alimentare e' stato coinvolto in
diverse crisi a partire dalla BSE, fino ai casi piu' recenti della
contaminazione di prodotti per la prima infanzia, che hanno
evidenziato la necessita' in primo luogo di rafforzare il sistema di
monitoraggio e di controlli sulle diverse filiere produttive, ma
soprattutto di poter disporre di informazioni e dati provenienti dal
territorio secondo un sistema di raccolta omogeneo che consenta una
corretta valutazione del rischio. La valutazione dei rischi nella
catena alimentare, anche alla luce delle espressioni di Organismi
internazionali (EFSA, OMS, etc.) dovra' essere alla base di qualsiasi
scelta gestionale per l'adozione di interventi a tutela dei
consumatori e cio' non puo' non avvenire se non attraverso una
maggiore valorizzazione del Comitato Nazionale per la Sicurezza
alimentare (CNSA) da un lato e dall'altro attraverso il potenziamento
delle strutture di gestione del rischio sia a livello centrale che
delle Regioni e Province autonome. Tale Comitato dovra':
- garantire i rapporti con l'Autorita' Europea per la Sicurezza
Alimentare;
- promuovere e coordinare la definizione di metodi uniformi di
valutazione del rischio alimentare, proporre metodi per la
pianificazione dei programmi di sorveglianza;
- monitorare le attivita' di sorveglianza nel settore della
sicurezza alimentare.
Dal 1° gennaio 2006, con l'entrata in piena applicazione dei
Regolamenti Comunitari che costituiscono il cosiddetto "Pacchetto
igiene", lo scenario della legislazione in materia di produzione e
commercializzazione degli alimenti e delle bevande ha subito notevoli
cambiamenti. Infatti, finalmente, a livello comunitario, e quindi con
ripercussione anche sul mercato nazionale, si avra' la completa
armonizzazione della disciplina in materia di commercializzazione dei
prodotti alimentari con un aumento della sicurezza "dal campo alla
tavola" in quanto verra' coinvolta la produzione primaria dei
prodotti. Inoltre a livello nazionale l'Amministrazione sanitaria,
anche a seguito della riorganizzazione di cui alla legge 30 novembre
2005, n. 244, ha iniziato a promuovere anche mediante l'adozione di
specifiche linee guida comportamenti uniformi a livello territoriale
per la gestione e l'armonizzazione dei controlli su aziende e
prodotti alimentari per rispondere a specifiche richieste dell'Unione
Europea e dei Paesi Terzi verso i quali vengono esportati i prodotti
italiani.
La protezione del consumatore nei confronti di numerose zoonosi
alimentari ("dalla stalla alla tavola" con controlli lungo l'intera
filiera produttiva, dall'animale vivo al prodotto alimentare venduto
al dettaglio) ha reso necessario un nuovo approccio alla materia. I
Regolamenti, a differenza della precedente normativa, privilegiano il
sistema dell'autocontrollo basato sui 7 principi dell'HACCP del Codex
alimentarius, prevedendo, quindi, una maggiore responsabilizzazione
degli operatori del settore alimentare e mangimistico, i quali,
tuttavia, saranno facilitati nel loro compito da una legislazione
alimentare piu' semplice ed armonizzata per tutti i prodotti
alimentari sia di origine animale che vegetale, venendo a decadere
tutta la normativa verticale attualmente in vigore, il piu' delle
volte di non facile interpretazione.
Con particolare riferimento alla efficienza ed appropriatezza dei
sistemi sanitari regionali di prevenzione primaria per la parte
relativa alla sanita' pubblica veterinaria e all'igiene degli
alimenti, e' necessario realizzare un potenziamento del sistema di
auditing allo scopo di garantire al meglio l'uniformita'
nell'applicazione della normativa vigente, di favorire la trasparenza
e la collaborazione tra pubbliche amministrazioni, nonche' di
promuovere una maggiore attenzione da parte del governo sanitario
regionale ed accrescere la consapevolezza sociale sulle realta'
sanitarie in questa materia. Risulta, altresi', prioritaria
l'implementazione di un puntuale ed efficace flusso informativo dei
dati epidemiologici scaturiti in ambito regionale, al fine di una
corretta analisi del rischio, da effettuarsi in coordinamento con i
Centri di referenza nazionali interessati.
Sistema nazionale di controllo ufficiale dei prodotti alimentari
di origine animale e vegetale.
Sulla base dei nuovi orientamenti comunitari e al fine di
assicurare un sempre piu' elevato livello di protezione della salute
pubblica, l'attuale sistema nazionale di controllo ufficiale dei
prodotti alimentari deve essere ridefinito rendendolo piu' efficace e
piu' adeguato agli standard europei, attraverso gli opportuni
interventi relativi ai principali aspetti dell'operativita', del
coordinamento, del personale e dell'accreditamento laboratori.
Nella programmazione del controllo ufficiale assume carattere di
priorita' l'attuazione dei piani di controllo nazionali pluriennali
in conformita' agli orientamenti generali elaborati a livello
comunitario, al fine di realizzare un approccio uniforme globale in
materia di controlli ufficiali sui prodotti alimentari. In
considerazione del sistema nazionale di controllo ufficiale dei
prodotti alimentari, che vede coinvolte numerose autorita' sanitarie
sia a livello centrale che territoriale, e' necessario potenziare le
funzioni di coordinamento del Ministero della salute e dei nodi di
sistema per poter assicurare interventi uniformi su tutto il
territorio nazionale da parte delle diverse strutture sanitarie
deputate all'attivita' di controllo ufficiale, nonche' interventi
immediati a seguito di attivazione del sistema di allerta.
Il rafforzamento di tale coordinamento si rende, altresi',
opportuno per poter migliorare la cooperazione tra gli organismi
centrali e territoriali, al fine di soddisfare gli impegni derivanti
dall'appartenenza dell'Italia alla Comunita' Europea, con riguardo in
particolare ai programmi annuali coordinati comunitari sia di tipo
generale che specifico in materia di controllo ufficiale.
Per svolgere in maniera soddisfacente le attivita' di controllo
ufficiale e' necessario poter disporre di un numero sufficiente di
personale adeguatamente qualificato ed esperto, nonche' di strutture
ed attrezzature idonee, definendo gli standard minimi di operativita'
per garantire livelli adeguati ed omogenei di sicurezza alimentare su
tutto il territorio nazionale.
Allo scopo di garantire la libera circolazione delle derrate
alimentari e per rendere affidabili i risultati analitici del
controllo ufficiale, compresi quelli relativi alle analisi di
revisione, si rende necessario che i laboratori preposti a tali
attivita', risultino accreditati uniformemente alla norma europea
EN/ISO/IEC 17025 su "Criteri Generali sulla competenza dei laboratori
di prova e di taratura". Ai fini dell'ottimizzazione delle risorse,
particolare attenzione dovra' essere rivolta all'individuazione di
laboratori specializzati e accreditati da utilizzare per lo
svolgimento di controlli analitici ufficiali di natura
particolarmente complessa e costosi.
Igiene dei prodotti di origine animale.
Anche per quanto riguarda il settore degli alimenti di origine
animale, l'entrata in applicazione del "pacchetto"igiene" comportera'
nuovi obblighi per gli operatori dei settori specifici e un notevole
impegno per le Autorita' sanitarie, sia nazionali che delle Regioni e
Province autonome e delle ASL, in ordine alla verifica della
corrispondenza dei requisiti strutturali degli impianti e delle nuove
procedure basate sull'HACCP.
Le azioni, che dovranno essere svolte nel triennio 2006-2008,
saranno indirizzate:
- alla predisposizione di linee guida relative all'attuazione del
Regolamento n. 853/2004/CE sull'igiene dei prodotti alimentari di
origine animale rivolte agli operatori del settore alimentare ed agli
Organi di controllo del S.S.N. (un utile strumento operativo in
considerazione anche della possibilita', concessa dal Regolamento
stesso, di mantenere o adottare, nel rispetto dei principi generali
di sicurezza alimentare, disposizioni particolari per adattare alle
singole realta' nazionali gli obblighi imposti dalla legislazione
comunitaria attraverso la concessioni di deroghe per alcuni prodotti
tradizionali);
- ad incoraggiare e valutare la predisposizione di "Guide di
buona pratica" sviluppate dalle Associazioni dei produttori di
settore in consultazione con le Autorita' Competenti.
Sicurezza degli alimenti di origine vegetale.
Gli alimenti di origine vegetale devono essere sicuri sia da
contaminazioni chimiche (pesticidi, metalli pesanti, micotossine,
etc.), che per gli aspetti microbiologici. L'ottenimento di un
prodotto sicuro e' determinato dall'attenzione e dalla cura poste
nell'intero processo relativo all'alimento, partendo da una
produzione secondo "Buone Pratiche Agricole", una conservazione,
trasformazione e distribuzione in condizioni igienico sanitarie
ottimali.
Spetta all'Operatore alimentare, secondo il Regolamento (CE)
852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004,
la responsabilita' di applicare tutte le adeguate misure di
autocontrollo, previste ora anche nella produzione primaria in campo;
e' questa la novita' principale alla quale dovranno essere
sensibilizzati tutti i soggetti coinvolti. Rimane compito
dell'Autorita' sanitaria verificare le misure di autocontrollo messe
in atto, nonche' esercitare direttamente il controllo ufficiale sugli
alimenti, sia di produzione comunitaria, che importati.
In considerazione dell'esistenza di un mercato unico dell'Unione
europea, oggi estesa a 25 Paesi e dei crescenti scambi internazionali
si vuole rafforzare il controllo ufficiale all'importazione
attraverso gli Uffici di sanita' marittima ed aerea e di frontiera di
questo Ministero (USMAF).
Parallelamente a quanto programmato per il territorio nazionale,
devono, infatti, essere stabiliti Piani di controllo pluriennali per
realizzare le attivita' di controllo ufficiale all'importazione da
Paesi Terzi, in conformita' agli orientamenti generali comunitari che
prevedono l'identificazione delle priorita' di intervento in base ad
un'analisi dei rischi. Per la realizzazione dei piani stessi e'
necessario operare attraverso un'attenta programmazione degli
interventi, una piu' stretta collaborazione tra gli organi di
controllo e rendere disponibili procedure uniformi, personale
adeguatamente formato e laboratori accreditati.
5.10. La sanita' veterinaria.
Sorveglianza epidemiologica sulle popolazioni animali e profilassi
delle malattie infettive.
Per potenziare e razionalizzare gli strumenti di prevenzione e
lotta alle emergenza zoo-sanitarie, alle malattie animali e
all'influenza aviaria, con il decreto-legge 1° ottobre 2005, n. 202
recante misure urgenti per la prevenzione dell'influenza aviaria,
convertito in legge, con modificazioni, dall'articolo 1 della legge
30 novembre 2005, n. 244, l'Italia ha istituito il Centro nazionale
di lotta ed emergenza contro le malattie animali e un nuovo
Dipartimento per la Sanita' Pubblica Veterinaria, la Nutrizione e la
Sicurezza degli Alimenti, inoltre ai fini della lotta contro
l'influenza aviaria si e' provveduto al potenziamento di tutte le
iniziative, gia' peraltro avviate, di allerta attraverso la
rete-sentinella per prevenire i rischi per la salute umana in caso di
sviluppo di una pandemia influe nzale.
La attivita' di sorveglianza, svolta anche nell'ambito dei piani
di eradicazione, che ha riguardato patologie importanti come
salmonellosi, West Nile Desease, BSE, Blue tongue, influenza aviaria
e scrapie, ha permesso di valutare l'andamento epidemiologico delle
singole malattie e, quindi, di analizzare e valutare il rischio
sanitario sull'intero territorio nazionale soddisfacendo anche i
crediti informativi nei confronti degli organismi internazionali
(OIE, EU, EFSA).
Azioni fondamentali per il prossimo triennio saranno:
- lo sviluppo di siti WEB di informazione e notifica e di un
sistema informativo per le malattie degli animali, che consenta la
redazione di report nazionali periodici sulla situazione in Italia;
- la razionalizzazione delle attivita' di monitoraggio, controllo
ed eradicazione sia per gli animali da affezione che per gli animali
da reddito.
Tutela del benessere animale.
La tutela del benessere degli animali da reddito costituisce
un'esigenza di carattere etico sociale, in quanto a livello mondiale
si e' consolidato negli ultimi quaranta anni il concetto che anche
gli animali utilizzati dall'uomo, per le proprie esigenze
nutrizionali, sono esseri senzienti e non "cose" e pertanto sono
individui portatori di diritti.
Uno degli obiettivi prioritari da realizzare sara' quello mirato
alla "formazione" degli operatori (allevatori, trasportatori,
macellatori), affinche' tutti gli addetti del settore vengano edotti
sulla nuova normativa e sull'applicazione di buone tecniche di
allevamento, trasporto e macellazione che, istaurando un buon
rapporto uomo-animale non sono in contrasto con le esigenze della
produzione, ma coincidenti con queste.
5.11. La tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro.
A fronte degli importanti cambiamenti registrati nel sistema di
sicurezza, e a poco piu' di 10 anni di distanza dall'emanazione del
decreto legislativo 19 settembre 1994 n. 626 e successive modifiche
ed integrazioni, l'implementazione della normativa prevenzionistica
nel tessuto produttivo non appare, tuttavia, ancora adeguatamente
compiuta: risulta ancora circoscritto ad un numero limitato di
aziende l'integrazione tra "processo" produttivo e "processo
prevenzionistico aziendale"; la gestione della prevenzione tende
ancora ad essere concepita diffusamente come collaterale o aggiuntiva
alla gestione aziendale.
La frammentazione produttiva sempre piu' frequente (le
microimprese, ossia imprese fino a 9 addetti, rappresentano piu' del
90% del tessuto produttivo nazionale), il progressivo instaurarsi di
forme di lavoro flessibile, che ovviamente comportano una maggior
difficolta' di processi di formazione ad aggiornamento professionale,
la sempre maggiore numerosita' di lavoratori stranieri nonche' la
persistenza di elevata quantita' di fasce di lavoro sommerso ed
irregolare sono fattori che attualmente contribuiscono ad aumentare
la difficolta' delle iniziative di prevenzione e tutela.
Il quadro infortunistico pur registrando un progressivo
miglioramento negli ultimi anni resta tuttavia grave per l'elevato
numero di infortuni mortali, parte rilevante dei quali sono legati
alla strada ed ai mezzi di trasporto o avvengono nel percorso
casa-lavoro e viceversa (infortuni in itinere).Tuttora permangono
come settori lavorativi a maggior rischio quello delle Costruzioni
seguito dai Trasporti e da varie attivita' dell'industria dei
metalli. Va inoltre rimarcata la particolare incidenza
infortunistica, specie per la quota con conseguenze gravi e mortali,
nelle micro e piccole imprese.
Riguardo alle malattie professionali, il numero di denunce di
malattie legate al lavoro negli ultimi anni ha subito una progressiva
contrazione ma, in controtendenza, sono in aumento le neoplasie
professionali, nonostante l'ovvia difficolta' di attribuzione
causale. La letteratura scientifica segnala, inoltre, la crescita
delle patologie cronico-degenerative ad eziopatogenesi spesso
multifattoriale, le patologie derivanti dai rischi psico-sociali
connessi all'organizzazione del lavoro (stress, burn out, mobbing,
etc.), quelle, infine, relativi alle differenze di genere. I dati
nazionali sono sottostimati e non riflettono la situazione di
effettiva incidenza nel nostro Paese delle malattie professionali,
senza dimenticare che infortuni e malattie conclamate non sono
l'unico aspetto, per quanto rilevante, delle possibili conseguenze
del lavoro sul benessere psico-fisico e morale delle persone.
L'attivita' di prevenzione deve basarsi su due principali cardini:
il sistema informativo finalizzato all'individuazione dei bisogni
anche sulla base di evidenze epidemiologiche e la programmazione e
pianificazione degli interventi.
Deve inoltre essere il piu' possibile attuata la verifica
dell'efficacia degli interventi attraverso l'utilizzo di indicatori
non soltanto di attivita', ma anche di processo e, ove possibile, di
risultato. Fondamentale e' infine la sinergia e la collaborazione tra
i numerosi soggetti istituzionali che concorrono alla prevenzione dei
rischi e dei danni da lavoro, evitando la duplicazione e
sovrapposizione di competenze e, al contrario, attivando azioni il
piu' possibile congiunte ed integrate non solo tra le istituzioni ma
anche in accordo le parti sociali.
Obiettivi da raggiungere:
- migliorare l'efficacia degli strumenti di integrazione tra
pubbliche amministrazioni a partire dagli strumenti previsti dalle
attuali normative (Commissione Consultiva Nazionale istituita presso
il Ministero del Lavoro ex art. 26 d.lgs. 626/94 e Comitati di
Coordinamento previsti presso le Regioni ex art. 27 d.lgs. 626/94);
- riordinare, coordinare e semplificare le norme vigenti in
materia di igiene e sicurezza del lavoro e definire un sistema di
criteri per la verifica del raggiungimento dei Livelli Essenziali di
Assistenza nel settore della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro;
- consolidare il processo in corso, nell'ambito delle intese tra
i principali soggetti istituzionali, di costruzione di un adeguato
Sistema informativo integrato;
Per quanto si riferisce agli infortuni, si rimanda al Piano
Nazionale della Prevenzione 2005-2007 ed alle successive linee guida.
Relativamente alle malattie professionali, in coerenza con quanto
indicato dalla raccomandazione della Commissione 2003/670/CE, le
strategie da adottare per facilitare l'emersione delle "malattie
professionali perdute" e migliorare le conoscenze ai fini di una piu'
efficace prevenzione devono essere basate sull'impegno e la
qualificazione dei sanitari coinvolti. Anche in questo campo appare
necessario un intervento di semplificazione delle norme e delle
procedure.