Relativamente alle azioni di prevenzione, in linea anche con le
indicazioni europee, ed all'interno di un'azione di sistema che deve
coinvolgere tutti i soggetti e le strutture a vario titolo competenti
ed interessate occorre:
- privilegiare l'attuazione di piani di prevenzione nazionali e
regionali relativi ai rischi piu' gravi per la salute individuati e
sviluppare azioni coordinate interistituzionali per la riduzione del
lavoro irregolare, fattore di amplificazione importante del rischio
infortunistico;
- elaborare linee-guida di settore secondo criteri basati
sull'evidenza scientifica e definire un sistema di raccolta delle
buone prassi nel settore;
- sviluppare azioni per la promozione della responsabilita'
sociale delle imprese e per favorire l'integrazione della salute e
sicurezza del lavoro nei processi di gestione aziendale;
- sviluppare azioni coordinate per la formazione delle figure
della prevenzione, dei datori di lavoro e dei lavoratori;
- sviluppare un sistema di comunicazione efficace riguardo ai
problemi individuati ed alle soluzioni adottate nell'ambito della
tutela e promozione della salute nei luoghi di lavoro cosi' come per
la promozione di stili di vita sani negli ambienti di lavoro nei
riguardi di fumo, alcol e droghe quali possibili cofattori nella
genesi degli infortuni;
- migliorare le condizioni di organizzazione e prestazione del
lavoro anche tramite il potenziamento delle consapevolezze e delle
capacita/possibilita' dei lavoratori di operare attivamente per
evitare rischi per la sicurezza (con sviluppo e consolidamento delle
iniziative di tipo informativo e formativo tese alla sempre maggiore
diffusione della "cultura della sicurezza").
5.12. Ambiente e salute.
In linea con gli obiettivi dell'OMS e dello sviluppo sostenibile,
la strategia europea per l'ambiente e la salute rappresenta un
ulteriore scenario per le politiche in detto ambito. Avviata con
l'iniziativa SCALE (Science, Children, Awareness, Legal instrument,
Evaluation), tale strategia incentra l'attenzione sulla necessita' di
proteggere i gruppi piu' vulnerabili della societa' (i bambini),
approfondendo i collegamenti fra problemi ambientali e la salute, per
ridurre gli effetti avversi collegati a fattori ambientali.
Il Piano di azione europeo ambiente e la salute per il periodo
2004-2010, che ha costituito un importante contributo alla IV
Conferenza intergovernativa Ambiente e Salute "Il futuro dei nostri
bambini (Budapest giugno 2004)", organizzata dall' OMS Regione
Europa, si pone, attraverso 13 azioni specifiche, tre obiettivi
principali:
- migliorare la catena dell'informazione per comprendere i
collegamenti tra le fonti di inquinamento e gli effetti sulla salute
(es. sviluppare indicatori e monitoraggio integrati dell'ambiente);
- integrare le attuali conoscenze rafforzando la ricerca ed
esaminando le tematiche emergenti relative ad ambiente e salute (es.
concentrare la ricerca su malattie ed esposizione);
- riesaminare le politiche e migliorare la comunicazione (es.
sviluppare reti dedicate ai determinanti ambientali, migliorare la
qualita' degli ambienti confinati, ecc).
In linea con gli indirizzi europei ed internazionali, la politica
sanitaria italiana dovra' fissare alcuni obiettivi di grande scala
sui temi ambiente e salute che devono trovare continuita' nel sistema
delle Regioni e degli enti locali alla luce del principio di
sussidiarieta'. A tal fine occorre sviluppare un approccio politico
meno settoriale, che coordini le diverse politiche ambientali e
sanitarie con un orientamento di tipo integrato, prevedendo
l'inserimento delle diverse priorita' di "ambiente e salute" nelle
politiche e norme settoriali su aria, acqua, rifiuti e suolo e in una
nuova politica integrata dei prodotti al fine di eliminare le
emissioni o l'uso delle sostanze pericolose nei prodotti e nei
processi di produzione. La salute delle fasce di popolazione piu'
vulnerabili (minori, anziani) deve costituire un obiettivo
privilegiato su cui fondare le azioni in tale ambito. Oggi e' ormai
consolidato il concetto della necessita' della prevenzione primaria
in campo ambientale, che, nel corso degli ultimi anni, ha prodotto
numerosi risultati positivi, sia nel campo ambientale propriamente
detto, sia nel campo della salute umana. Gli interventi preventivi
possono essere diretti verso l'esposizione (ossia verso la
collettivita), riducendo o eliminando gli inquinanti interessati,
oppure verso gli effetti sulla salute con la prevenzione o
l'individuazione tempestiva degli effetti patologici; gli interventi,
infine, possono essere rivolti ai singoli individui, aumentando la
consapevolezza del rischio e incoraggiando comportamenti e stili di
vita che contribuiscano a diminuire il livello di esposizione.
Inquinamento atmosferico e qualita' dell'aria.
Sulla base degli studi epidemiologici condotti in ambito
internazionale ed italiano, si puo' affermare con assoluta certezza
che all'inquinamento atmosferico e' attribuibile oggi una quota
rilevante di morbosita' acuta e cronica, la diminuzione della
speranza di vita dei cittadini che vivono in aree con livelli di
inquinamento elevato, e che non sembra esserci una soglia al di sotto
della quale non si osservano danni.
I gruppi di popolazione piu' colpiti dall'inquinamento ambientale
sono soprattutto gli anziani e le persone in condizione di salute
piu' compromessa come i malati di patologie cardiache e respiratorie.
Per queste persone, l'esposizione ad inquinamento ambientale peggiora
la prognosi e aumenta la probabilita' di morte. I bambini sono
particolarmente vulnerabili agli effetti dell'inquinamento e tendono
ad ammalarsi per cause respiratorie, in particolare bronchite ed
asma.
In generale gli effetti sulla salute degli inquinanti atmosferici
sono innanzitutto acuti (di breve termine: aggravamento di sintomi
respiratori e cardiaci in soggetti malati, infezioni respiratorie
acute, crisi di asma bronchiale, disturbi circolatori ed ischemici,
morte).
Sulla base delle stime di impatto, l'inquinamento urbano
rappresenta oggi il problema principale sia dal punto di vista
ambientale che sanitario, considerato che circa 1'80% della
popolazione vive nelle aree urbane ed in esse si concentrano la gran
parte delle attivita' antropiche potenzialmente inquinanti.
La gravita' degli effetti sulla salute umana, sia a breve che a
lungo periodo, di questi inquinanti e' direttamente proporzionale
alla concentrazione degli inquinanti, al tempo e/o modalita' di
esposizione e la associazione con altri fattori di rischio puo'
rafforzare considerevolmente l'entita' dei singoli rischi.
Si rende, pertanto, necessario sviluppare opportuni programmi di
sorveglianza epidemiologica degli effetti del PM10, del PM2. 5, delle
polveri ultrafini, e delle componenti del particolato nelle citta'
italiane.
Gli obiettivi da raggiungere:
- garantire il miglioramento della qualita' dell'aria nei centri
urbani, come fattore determinante per la prevenzione attiva di
patologie cardio-respiratorie, allergiche, asma, tumori, mettendo in
atto tutte le misure disponibili nel settore dei trasporti,
dell'industria e dell'energia, per far rispettare gli obiettivi di
qualita' fissati nelle direttive comunitarie recepite dalle norme
nazionali vigenti,; le misure devono riguardare tra le altre cose, i
trasporti sostenibili;
- garantire il miglioramento della qualita' dell'aria in
prossimita' di scuole e di luoghi pubblici frequentati da bambini
limitando la circolazione di mezzi pesanti e alimentati a diesel, la
realizzazione di distributori di carburanti, grandi garage e altre
fonti di inquinamento ambientali;
- garantire la riduzione dei costi sociosanitari ed economici
legati all'inquinamento dell' aria;
- garantire per tutti i cittadini un facile accesso a
informazioni chiare e comprensibili riguardo l'impatto
dell'inquinamento atmosferico sulla salute per poter fare delle
scelte sui propri comportamenti;
- promuovere un coordinamento adeguato tra i gestori delle
informazioni sulle concentrazioni degli inquinanti ambientali, chi si
occupa di salute pubblica, chi si occupa di ricerca epidemiologica e
tossicologica, chi deve prendere decisioni a livello nazionale e
locale.
Eventi climatici estremi.
Gli effetti degli eventi meteorologici estremi (ondate di calore,
di picchi di freddo, siccita', inondazioni e tempeste) possono essere
particolarmente devastanti quando colpiscono gruppi di popolazioni di
per se' gia' vulnerabili come bambini, anziani, disabili e indigenti,
che, a causa delle loro ristrettezze sociali ed economiche, si
trovano ad avere particolari esigenze sanitarie. Per contrastare gli
effetti sanitari degli eventi climatici estremi, occorre sviluppare
opportuni sistemi di sorveglianza epidemiologica, in grado di
evidenziare tempestivamente l'andamento della mortalita' giornaliera
e della morbosita', promuovere la creazione di una rete organizzativa
e di un protocollo operativo per fronteggiare l'emergenza e
soprattutto di un sistema di allarme-allerta collegato con la
protezione civile. Occorre, inoltre:
- realizzare modelli in grado di stimare l'impatto complessivo
(effetti diretti e indiretti) dei cambiamenti previsti per il
prossimo futuro, tenuto conto della realta' economico-sociale;
sviluppare l'informazione sui rischi sulla salute di eventi climatici
estremi o inusuali;
- valorizzare gli interventi integrati e sviluppare misure di
prevenzione orientate a diffondere le conoscenze sulla situazione
delle persone fragili (anziani) in condizioni di maggiore rischio.
Tutto cio' richiede il coinvolgimento di tutti i soggetti che
possono contribuire alla creazione di una rete integrata di
intervento e possono fungere anche da segnalatori: volontari, medici
di famiglia, negozianti, vicini di casa, assistenti sociali e lo
sviluppo ed il potenziamento dei servizi distrettuali delle AUSL con
il coordinamento degli operatori delle strutture socio-sanitarie e
assistenziali e dei MMG. Occorre sviluppare tutte le iniziative
necessarie alla realizzazione degli impegni assunti dall'Italia a
livello europeo derivanti dalla ratifica ed entrata in vigore del
Protocollo di Kyoto.
Sostanze chimiche.
Al fine di proteggere la salute umana, in modo particolare quella
dei bambini, e l'ambiente dalle emissioni di sostanze chimiche
pericolose in tutte le matrici ambientali occorre:
- disciplinare l'uso di pesticidi, sostanze chimiche industriali,
metalli pesanti adeguando gli strumenti legislativi sulla base di
nuove acquisizioni scientifiche, tenendo conto della particolare
vulnerabilita' dell'organismo umano in fase di sviluppo, servendosi
per le future revisioni, anche degli strumenti legislativi comunitari
(come la direttiva sulle acque destinate al consumo umano e la
direttiva quadro sulle acque). Occorre identificare prontamente ed
eliminare o ridurre (anche in via precauzionale), le cause per le
quali e' dimostrato e/o si puo' ragionevolmente supporre l'effetto di
alterazioni dell'organismo umano, specialmente se in fase di
sviluppo, a partire dal prodotto del concepimento;
- sviluppare il monitoraggio delle sostanze chimiche responsabili
di impatto sulla salute dei bambini e degli adulti in eta' fertile,
promovendo lo sviluppo tecnologico e scientifico per l'individuazione
di nuove sostanze meno pericolose;
- responsabilizzare i fabbricanti, gli importatori e gli
utilizzatori sullo sviluppo delle conoscenze di tutte le sostanze
chimiche (dovere di diligenza) e sulla valutazione dei rischi
inerenti al loro impiego, anche in relazione ai prodotti, nonche' al
recupero ed allo smaltimento;
- sviluppare un nuovo sistema di valutazione e gestione del
rischio delle sostanze chimiche nuove ed esistenti, che tenga conto
anche delle peculiarita' del sistema riproduttivo e dell'organismo
umano in fase di sviluppo;
- completa attuazione e recepimento del quadro normativo
comunitario, in particolare della direttiva 91/414 relativa
all'immissione in commercio dei prodotti fitosanitari per migliorare
il meccanismo generale di autorizzazione, prevedendo in particolare
la valutazione comparata;
- promuovere progetti per la sensibilizzazione e informazione
degli utilizzatori dei pesticidi e per l'adozione di tecniche
agricole ad impiego basso o nullo di anticrittogamici;
- implementare gli interventi volti a garantire che i prodotti
destinati all'infanzia ed i giocattoli non contengano prodotti
tossici e non rappresentino un pericolo per la salute dei bambini.
Radiazioni
In questo campo occorre implementare le politiche per lo sviluppo
di iniziative volte ad ridurre l'esposizione alle radiazioni
ionizzanti (radon) e non ionizzanti (inclusa la radiazione
ultravioletta di origine solare e artificiale) e accrescere la
consapevolezza su come prevenire tali rischi, proteggendo in
particolare la popolazione, in via precauzionale, dagli eventuali
effetti a lungo termine generati dall'esposizione cronica alle sempre
piu' numerose sorgenti di radiazioni non ionizzanti sul territorio
nazionale (campi elettromagnetici generati da elettrodotti e impianti
di telecomunicazioni), tenendo comunque conto che, allo stato attuale
delle conoscenze, non vi sono dati univoci e certi su tali effetti,
rivolgendo un'attenzione particolare alla salute dei bambini e degli
adolescenti;
Acque di balneazione
L'attuale sistema di controllo delle acque di balneazione, che
dispone che il giudizio di idoneita' alla balneazione venga espresso
in base alla conformita' ai valori-limite di una serie di parametri
microbiologici e chimico-fisici risultanti dal monitoraggio, puo'
fornire indicazioni incomplete per la valutazione dei rischi di
esposizione, a causa della molteplicita' e variabilita' dei fattori
propri dell'ambiente acquatico.
La Commissione europea, alla luce di quanto sopra ha deciso la
revisione dell'attuale direttiva sulle acque di balneazione,
presentando una proposta di Direttiva, approvata a giugno 2004 dal
Consiglio Ambiente dell'UE ed ora in via di approvazione al
Parlamento, basata sui seguenti principi:
- coerenza con la strategia per lo sviluppo sostenibile, secondo
il Sesto Programma di azione in materia di ambiente;
- garantire uniformita' con le altre direttive UE in materia di
acque adottate dal 1976 in poi (Direttiva quadro sulle acque
2000/60/CE, Direttiva 91/271/CEE sul trattamento delle acque reflue
urbane, Direttiva 91/676/CEE sull'inquinamento da nitrati provenienti
da fonti agricole);
- semplificazione del monitoraggio e suo utilizzo per una
gestione integrata della qualita';
- garanzia di una migliore e piu' tempestiva informazione ai
cittadini e potenziamento dei processi di partecipazione.
Obiettivi da raggiungere:
- promuovere una gestione integrata della qualita' delle acque,
tale da permettere azioni volte a prevenire l'esposizione dei
bagnanti a rischi sanitari inaccettabili, non solo attraverso il
monitoraggio, ma soprattutto attraverso misure di gestione che
includano: il riconoscimento, la valutazione e la riduzione o
eliminazione delle possibili cause della contaminazione, la
previsione dell'inquinamento e quindi del rischio sanitario associato
alla balneazione;
- dare un'informazione piu' completa e aggiornata in tempo reale
alla popolazione sulle condizioni delle spiagge, sulle pratiche di
gestione e sulla qualita' delle acque di balneazione, potenziando e
sviluppando i processi di partecipazione dei cittadini.
Risorse Idriche.
L'obiettivo da realizzare e' garantire che il tasso di estrazione
delle risorse idriche risulti sostenibile su lungo periodo e sia
garantita la disponibilita' e la protezione della qualita' dell'acqua
per consumo umano assicurando adeguate misure per migliorare
l'accesso, la sicurezza e la potabilita' dell'acqua, coerentemente
agli obiettivi contenuti nel documento "Millennium Development"
attraverso l'implementazione delle politiche per lo sviluppo di
iniziative volte a perseguire l'obiettivo dell'UE, che mira a
garantire standard di sicurezza elevati per l'acqua potabile e
ridurre gli effetti ambientali negativi di alcune pratiche agricole
ed industriali e il totale e adeguato recepimento del decreto
legislativo 11 maggio 1999 n. 152 e della Direttiva Quadro 2000/60/CE
in materia di acque.
Inquinamento acustico.
L'obiettivo da realizzare e' la prevenzione o la riduzione degli
effetti nocivi dell'inquinamento acustico sull'organo dell'udito e
sull'intero organismo, garantendo l'individuazione ed il controllo,
se non la rimozione di questo fattore di rischio negli ambienti di
vita e di lavoro promuovendo il rispetto dei limiti di emissione
imposti dalla normativa vigente ed implementando le iniziative per
ridurre l'esposizione all'inquinamento acustico, in linea con la
normativa comunitaria.
Rifiuti.
In linea con gli obiettivi del VI programma ambientale (anni
2001-2010) "Ambiente 2010" dell'Unione Europea, i provvedimenti
normativi vigenti, di recepimento di direttive europee (CE 1999/31,
2000/53, 2000/59 e 2000/76) nell'ambito dell'area gestione dei
rifiuti prevedono l'obiettivo di una sensibile riduzione complessiva
della quantita' di rifiuti prodotti e, per quelli che ancora sono
prodotti, di raggiungere una situazione in cui:
- i rifiuti non siano piu' pericolosi o che perlomeno presentino
rischi molto limitati per l'ambiente e per la salute umana;
- la maggior parte dei rifiuti venga reimmessa nel ciclo
economico, soprattutto attraverso il riciclaggio, o restituita
all'ambiente in forma utile o perlomeno non nociva,
- le quantita' di rifiuti destinate allo smaltimento finale siano
ridotte al minimo assoluto e siano distrutte o smaltite in maniera
sicura e trattati in siti piu' vicini al luogo di produzione.
Nelle varie fasi della gestione dei sistemi di smaltimento dei
rifiuti possono verificarsi fenomeni di rilascio ambientale di
sostanze chimiche in aria, nel suolo, e nell'acqua, oltre che di
contaminazione microbiologica e ad oggi e' difficile valutare
l'impatto sulla salute umana.
Gli studi epidemiologici sinora condotti non permettono di stimare
i "rischi" tra le popolazioni residenti in prossimita' di impianti di
trattamento/smaltimento dei rifiuti (discariche o inceneritori) e la
valutazione dell'impatto sulla salute deve anche includere elementi
quali disagio psicologico, sociale ed estetico di cui si dovrebbe
tenere maggiormente conto negli studi epidemiologici da programmare.
Inoltre non e' possibile ad oggi quantificare puntualmente il "peso"
che il trattamento/smaltimento dei rifiuti ha sullo stato di
contaminazione dei comparti ambientali, e conseguentemente il
relativo impatto sulla componente salute umana, poiche' i rifiuti
sono il piu' delle volte delle miscele di sostanze, di cui spesso la
gran parte sconosciuta.
In questo settore occorre promuovere il consolidamento ed il
miglioramento del sistema di raccolta e trattamento dei rifiuti
solidi urbani e dei rifiuti speciali pericolosi e non, che minimizzi
i rischi per la salute umana ed i danni ambientali e promuovere studi
epidemiologici per la valutazione del possibile aumento del rischio
di neoplasie infantili di altre patologie infantili e delle
malformazioni congenite nelle aree situate in prossimita' dei siti
sospetti.
Gli ambienti confinati.
Gli ambienti confinati, le abitazioni in particolare, influiscono
in maniera significativa sul benessere psicofisico e la qualita'
della vita della popolazione. Al fine di garantire alla popolazione
di vivere in ambienti confinati salutari dal punto di vista fisico e
sociale, a casa a scuola, sul luogo di lavoro e nella comunita'
locale occorre sviluppare interventi mirati a:
- ridurre l'incidenza delle malattie correlate alla qualita'
dell'aria degli ambienti confinati, in modo particolare le patologie
allergiche, l'asma e le malattie respiratorie (BPCO) ed alcune forme
di tumore, riservando una particolare attenzione ai bambini ed agli
altri gruppi vulnerabili della popolazione;
- promuovere il benessere e la produttivita' negli ambienti di
lavoro indoor (es. uffici), riducendo l'incidenza di effetti sulla
salute dei lavoratori compresa la sindrome dell'edificio malato (Sick
Building Syndrome);
- ridurre l'incidenza di lesioni o invalidita' dovute ad
incidenti domestici;
- tutelare il consumatore ed incentivare alla produzione ed al
consumo di materiali/prodotti sani per la salute e l'ambiente;
- promuovere la salute, migliorando le conoscenze sui fattori di
rischio indoor e sulle misure efficaci di prevenzione ed informando
la popolazione sui comportamenti e stili di vita corretti;
- sviluppare interventi di sostegno nei confronti delle famiglie
piu' povere e disagiate, per garantire l'opportunita' di vivere in
ambienti salutari dal punto di vista fisico e sociale;
- implementare le iniziative volte a migliorare le opportunita'
per le persone disabili nei riguardi della salute e delle condizioni
di vita a casa, nei luoghi di lavoro ed in quelli pubblici, in linea
con le norme in tema di pari opportunita' per le persone disabili.
Per realizzare tale strategia si potranno prevedere
raccomandazioni, linee guida o misure impositive (leggi e
regolamenti). Queste ultime possono essere necessarie per gli
ambienti pubblici e di lavoro, mentre per le abitazioni, almeno in
prima istanza possono essere emanate delle raccomandazioni o linee
guida, che possono essere messe in atto al momento di
ristrutturazioni di vecchi edifici o rese obbligatorie all'atto della
costruzione di nuovi edifici. Per gli edifici ad uso pubblico o
aperti al pubblico, i vigenti regolamenti locali di igiene possono
essere integrati con standard minimi di qualita' dell'aria e livelli
di azione e prevedere standard di ventilazione in rapporto alle
diverse tipologie funzionali. Per gli ambienti di lavoro e'
necessario che la normativa si accordi alle disposizioni previste dal
d.lgs. 626/94 e vengano indicati standard minimi di qualita' e
livelli di azione.
Occorre programmare azioni specifiche per le condizioni igieniche
e strutturali delle scuole e degli ospedali e per i mezzi di
trasporto sia mediante la definizione di standard minimi di qualita'
dell'aria interna ed i livelli di azione e standard di ventilazione.
Un'altra importante misura e' la definizione di procedure tecniche
standard di saggio delle emissioni, classificazione dei materiali da
costruzione per le proprieta' igieniche e ambientali, etichettatura e
marchi di qualita' dei prodotti per l'orientamento dei professionisti
del settore e dei consumatori, tenendo conto anche di quanto previsto
dalla Direttiva 89/106/CEE, concernente i materiali da costruzione e
dalla normativa concernente la limitazione dell'immissione sul
mercato e dell'uso di talune sostanze e preparati pericolosi.
In analogia ad altri paesi europei, e' necessario attuare un
programma d'interventi a scala nazionale per ridurre l'esposizione al
radon negli ambienti confinati, che preveda, tra l'altro, a scopo
preventivo norme costruttive specifiche anti-radon per le nuove
costruzioni, piu' stringenti nelle zone con maggiore presenza di
radon, nonche' norme per la limitazione dell'emissione di radon (e
radiazione gamma) dai materiali da costruzione.
E' necessario promuovere azioni specifiche mirate ai soggetti
atopici o ai malati di asma, allergia o BPCO, per la riduzione
dell'esposizione agli allergeni ed agli inquinanti presenti negli
ambienti indoor (specialmente al fumo passivo), con particolare
attenzione alle abitazioni e alle scuole. Le azioni devono essere di
ordine conoscitivo, di divulgazione, di educazione o in alcuni casi
di tipo normativo.
Occorre incentivare le misure di sicurezza domestica strutturale
ed impiantistica e dei requisiti di sicurezza dei componenti di
arredo. Infine, e' importante definire i criteri per una adeguata
progettazione, installazione, collaudo e manutenzione degli impianti
di ventilazione/condizionamento e la definizione dei requisiti
microclimatici dell'aria, specialmente per gli ambienti in cui
soggiornano persone vulnerabili, come gli anziani ed i malati.
Occorre, infine, promuovere un programma nazionale di ricerca a medio
termine su alcuni temi della qualita' dell'aria indoor in
particolare: valutazione dell'esposizione della popolazione, metodi
di misura e di studio delle sorgenti e degli inquinanti, tecniche per
il miglioramento della qualita' dell'aria interna e per la
conseguente riduzione del rischio per la salute.
Le diverse iniziative devono essere modulate sulla peculiare
situazione italiana e mirate a risultati nel breve, medio, lungo
termine, attribuendo grande rilievo alle azioni di informazione e di
educazione sanitaria rivolte agli studenti, alle famiglie, al
personale scolastico e sanitario, alle istituzioni, alle societa'
scientifiche e all'opinione pubblica; un particolare impulso deve
essere dato, infine, alle iniziative volte a sensibilizzare e formare
i professionisti che operano nel settore edilizio,
tecnologico-impiantistico e nei servizi di prevenzione del SSN. Gli
interventi volti alla tutela e alla promozione della salute negli
ambienti confinati sono necessariamente a carattere intersettoriale e
coinvolgono numerose istituzioni ed una pluralita' di soggetti e
devono fondare sul presupposto che i risultati di salute e di
miglioramento delle condizioni ambientali dipendono in gran parte
dalla responsabilizzazione dei soggetti coinvolti, in particolare
degli occupanti degli edifici, e dalla loro capacita' di collaborare.
Nelle mura domestiche oltre quattromilioni di "potenziali fumatori
passivi" sono bambini, fra questi un milione e 552 mila ha meno di
sei anni e due milioni e 405 mila hanno da 6 a 13 anni. Circa la
meta' dei bambini da 0 a 13 anni convive con almeno un fumatore.
Questi dati evidenziano la necessita' e l'urgenza di implementare
tutte le iniziative (legislative e non) mirate a prevenire e ridurre
l'abitudine al fumo, ed in via prioritaria, sviluppare ulteriormente
le campagne di informazione, sensibilizzazione e l'educazione
sanitaria rivolte alle famiglie ed ai ragazzi nelle scuole.
6. LA VALUTAZIONE DEL S.S.N. E IL MONITORAGGIO DEL PSN
6.1. Il ruolo del Nuovo Sistema Informativo Sanitario nella
valutazione del S.S.N.
Il Nuovo Sistema Informativo Sanitario nazionale (NSIS)
rappresenta la grande base dati condivisa a partire dalla quale
sviluppare le attivita' di valutazione del S.S.N., contemperando le
esigenze informative sia del livello aziendale che di quello
regionale e nazionale. In questo senso si muove la progettualita'
portata avanti dalla Cabina di Regia, istituita dalla Conferenza
Stato-Regioni nel 2001 quale organo di governo dell'attuazione del
NSIS, e a cui e' indispensabile garantire continuita' di azione per
consentire il progressivo ampliamento della base dati e quindi della
capacita' di elaborare misure sui diversi livelli di assistenza.
Aspetti generali
Il NSIS prevede un modello in cui sia possibile intercettare il
percorso seguito da un paziente a fronte di un suo bisogno sanitario
che attraversa diverse strutture e setting assistenziali. La lettura
del percorso rende disponibili gli strumenti per analizzare
l'interazione fra medico e paziente, che e' universalmente
riconosciuta come l'origine di costi e qualita' in sanita'. La
realizzazione del NSIS s'inserisce quindi in una cornice strategica
unitaria complessivamente finalizzata al monitoraggio del
bilanciamento costi/qualita' del servizio sanitario.
Tale nuovo orientamento porta a dover progettare un sistema
informativo che possa affrontare due assi di analisi:
- il bisogno sanitario, misurato attraverso il monitoraggio delle
prescrizioni (l'evento che scaturisce dall'incontro fra medico e
paziente), sia pure rilevate attraverso le strutture che erogano le
prestazioni prescritte.
- la capacita' di risposta del SSN attraverso la propria rete di
strutture assistenziale ospedaliere e territoriali.
Al primo asse di analisi corrisponde il principale obiettivo del
NSIS, denominato "sistema di integrazione delle informazioni
sanitarie individuali", che prevede, per ogni tipologia di
prestazione sanitaria (il ricovero ospedaliero, le prestazioni
ambulatoriali, farmaceutiche, residenziali, riabilitative, sociali)
un flusso di dati che permetta - pur nella salvaguardia
dell'anonimato - di ricondurre di tutte le prestazioni all'individuo
beneficiario, identificando il prescrittore, la struttura erogatrice,
il tempo di Attesa della prestazione erogata.
Il secondo asse riguarda invece il censimento, la rilevazione
delle attivita', delle risorse disponibili e dei costi generati dalle
strutture che costituiscono la rete di assistenza ed e' stato
denominato "monitoraggio della rete di assistenza". Anche in questo
caso l'evoluzione rispetto al NSIS, e' significativa: si vuole
infatti estendere la capacita' di analisi dalle strutture ospedaliere
alle strutture territoriali.
L'incontro fra queste due assi permettera' di popolare una base
dai dati informativa capace di essere letta, secondo le necessita'
per operare le funzioni di monitoraggio dei Livelli Essenziali di
Assistenza e dell'appropriatezza delle prestazioni erogate, dei
costi, delle liste di attesa, del ciclo di vita e dell'utilizzo dei
farmaci e la farmacovigilanza, della tutela della salute mentale,
degli investimenti pubblici in sanita'. La condivisione di indicatori
tramite sistemi "cruscotti" accessibili a tutte le istituzioni
interessate permettera' di realizzare operazioni di Benchmarking fra
le diverse realta' regionali.
Implementare un sistema organico di misure del Servizio sanitario
nazionale.
L'attuazione pratica della funzione di tutela rispetto
all'effettiva erogazione dei livelli essenziali di assistenza
richiede che i livelli di assistenza stessi possano essere misurati.
Occorre inoltre verificare l'effettiva attuazione sul territorio
nazionale delle linee strategiche identificate dal Piano sanitario
nazionale. Si ritiene infatti necessario che la realizzazione degli
obiettivi strategici sia accompagnata dal parallelo sviluppo di
strumenti atti a misurare l'avanzamento di tale realizzazione.
Si tratta di costruire un sistema organico di misure per il
Servizio sanitario nazionale. Tale sistema si sviluppera' in modo
incrementale anche in funzione della progressione nella
disponibilita' dei dati necessari, salvaguardando comunque il
requisito di organicita' della visione del Servizio Sanitario.
Questo richiede la disponibilita' di:
- dati specifici relativi alla quantita', qualita' e costi dei
livelli di assistenza erogati;
- modalita' omogenee di generazione dei dati stessi
(classificazioni e codifiche);
- metodologie di analisi dei dati;
- processi sistematici di valutazione dei risultati;
- continuita' di azione per consentire il progressivo ampliamento
della base dati e quindi della capacita' di elaborare misure sui
diversi livelli di assistenza;
- progressivo miglioramento delle metodologie di analisi, e di
progressiva integrazione delle singole misure in un quadro organico
di comprensione.
La definizione di modalita' omogenee di generazione dei dati e di
una parte rilevante delle metodologie di analisi e' obiettivo del
"Progetto Mattoni del SSN". Si tratta di una progettualita' parallela
e complementare a quella del NSIS finalizzata alla costruzione dei
"mattoni" del SSN, omogenei a livello nazionale, da collocare
all'interno della base dati comune.
E' necessario, inoltre, che i dati e le metodologie di analisi
trovino una concreta attuazione in un processo, continuo e
sistematico, di analisi dei risultati che emergono dall'applicazione
delle metodologie ai dati reali. L'obiettivo e' duplice. Da una parte
occorre capire i fenomeni reali che si celano dietro ai numeri. In
altre parole e' necessario poter verificare "sul campo" perche' certi
parametri assumono valori "fuori soglia" in certe realta'
territoriali. Dall'altra, occorre innescare un circolo virtuoso di
affinamento delle metodologie di analisi nonche' procedere ad una
progressiva integrazione delle singole misure in un quadro sempre
piu' organico di comprensione della capacita' di garantire i livelli
essenziali di assistenza su tutto il territorio nazionale. In questo
senso, concezione del sistema informativo sanitario, sviluppo dei
mattoni, elaborazione dei dati ed analisi concreta dei risultati sono
in realta' fasi di un unico processo circolare, in cui sempre piu' i
requisiti per la raccolta di nuovi dati deriveranno dalle necessita'
di approfondimento della conoscenza evidenziate dall'analisi dei
risultati.
La centralita' del monitoraggio dei livelli essenziali di
assistenza.
Con l'articolo 9 del decreto legislativo 18 febbraio 2000 n. 56 e'
stato istituito il sistema di garanzie per il monitoraggio
dell'assistenza sanitaria, teso alla verifica del raggiungimento in
ciascuna regione degli obiettivi di tutela della salute perseguiti
dal Servizio sanitario nazionale, che comprende:
- un insieme minimo di indicatori e parametri di riferimento,
relativi ad elementi rilevanti per il monitoraggio del rispetto dei
livelli essenziali di assistenza, nonche' dei vincoli di bilancio;
- le regole per la rilevazione, la validazione e l'elaborazione
delle informazioni per l'applicazione del sistema;
- le procedure per la pubblicizzazione periodica dei risultati
dell'attivita' di monitoraggio.
Il monitoraggio dei LEA, dovra' tener conto di quanto previsto
dall'articolo 87 della legge 23 dicembre 2000, n. 388, con il quale
e' stato istituito il sistema di monitoraggio delle prescrizioni
mediche, farmaceutiche, specialistiche ed ospedaliere, integrato
dall'articolo 50 del d.l. 30 settembre 2003, n. 269, convertito dalla
legge 24 novembre 2003, n. 326 che trova attuazione nel Progetto
Tessera Sanitaria, le cui risultanze possono utilmente contribuire
agli obiettivi di misurazione del bisogno sanitario, e degli standard
previsti dall'articolo 1, comma 169 della legge 30 dicembre 2004, n.
311.
Il monitoraggio dei LEA dovra' superare l'attuale concezione di
verifica dell'entita' delle prestazioni erogate nei confronti dei
cittadini e convergere verso:
- una valutazione dell'integrazione tra i livelli di assistenza
(ospedale - territorio - domicilio);
- una verifica della qualita' dell'assistenza erogata: passaggio
dai livelli essenziali ai livelli di qualita' essenziale;
- un approfondimento dell'appropriatezza nella erogazione
dell'assistenza sanitaria quale corretto utilizzo delle risorse nel
binomio qualita' - costi. un esame delle condizioni di accessibilita'
dei cittadini alle prestazioni: erogazione delle prestazioni nei modi
e nei tempi considerati appropriati alle esigenze di cura dei
pazienti.
Obiettivi specifici diventano pertanto:
- implementare e consolidare un nuovo sistema di indicatori per
il monitoraggio dei LEA, che risponda ai requisiti prima indicati e
centri la sua logica sui 4 principali elementi (integrazione,
qualita', appropriatezza e accessibilita). Il sistema dovrebbe
prevedere automaticamente un aggiornamento periodico coerentemente
con le azioni di definizione delle prestazioni erogabili e delle
relative condizioni di erogabilita';
- costruire appositi indicatori di appropriatezza centrati sui
pazienti, nel duplice aspetto di corretto setting assistenziale e
idoneo percorso clinico-terapeutico;
- rendere pubblici i dati degli indicatori di monitoraggio. Solo
la diffusione periodica e tempestiva dei risultati del monitoraggio
risponde al contempo ai criteri di garanzia e all'efficace e
efficiente gestione delle risorse messe a disposizione;
- promuovere la costruzione di idonei sistemi informativi per
monitorare le prestazioni erogate nell'ottica "paziente" (continuita'
assistenziale, presa in carico, percorsi clinico-terapeutici).
6.2 Il monitoraggio del PSN.
Il Piano sanitario nazionale rappresenta un modello organico di
programmazione che, nel contesto dell'attuale assetto normativo del
Sistema sanitario nazionale, assume il ruolo di concreto strumento di
governo. Infatti, nell'attuale contesto caratterizzato da una vasta
autonomia e responsabilizzazione dei vari livelli del sistema, la
coesione operativa e funzionale delle varie componenti del sistema
stesso viene generata non piu' mediante la definizione di rigidi
modelli organizzativi ma mediante la definizione di obiettivi che
occorre conseguire e sui quali occorre convogliare l'attenzione degli
operatori.
Si realizza, quindi, una articolazione del S.S.N. che non si basa
su un modello rigidamente predeterminato ma che tende a coagulare
l'insieme delle strutture e delle competenze, in possesso ormai di
autonomia e idonei strumenti operativi, ad una interazione funzionale
nella gestione del servizio stesso.
Il pluralismo di responsabilita', di modelli organizzativi e la
valorizzazione dei poteri intermedi portano ad avere una serie di
attori direttamente responsabili della gestione della sanita': Stato,
Regioni, Aziende sanitarie e Aziende Ospedaliere,
Dipartimenti/Distretti e ad ognuno di essi competono, dunque,
autonomia e responsabilita' gestionali.
In assenza di modelli organizzativi e autorizzativi centrali, il
livello si sposta alla periferia del sistema che rimane
operativamente unito nella necessita' di raggiungere gli obiettivi
che occorre conseguire.
In tal senso il Piano Sanitario stabilisce a livello di
macrosistema le attivita' da porre in essere ed i relativi vincoli di
finanziamento quale assegnazione "budgetaria" che il livello
periferico e' tenuto a rispettare. In altri termini vengono cosi'
identificati obiettivi, azioni e risorse che passando
progressivamente dal macrolivello centrale a quello periferico,
vengono adattate alla specifica realta' locale secondo un modello
esemplificato dal seguente schema:
----> VEDERE SCHEMA A PAG. 102 DELLA G.U. <----
Il Piano sanitario nazionale contiene gia' nella sua struttura
precise esigenze di riscontro, che devono essere soddisfatte
attraverso una serie di strumenti ed iniziative di monitoraggio.
Infatti, la presenza nel Piano di obiettivi strategici ed operativi
specifici implica l'esistenza dei corrispondenti strumenti
informativi per misurarne il conseguimento, strumenti che in aggiunta
a quelli gia' esistenti, possono anche essere surrogati da altre
fonti, necessariamente di carattere piu' generale, ed in alcuni casi,
generico.
Le attivita' di valutazione e monitoraggio delle politiche
pubbliche assumono un ruolo crescente negli interventi pubblici. I
risultati devono essere individuati, anche se con differenziazioni e
difficolta', in un linguaggio comune che con difficolta' viene
progressivamente introdotto nella cultura gestionale pubblica. Il
monitoraggio e' un'attivita' di presidio e di controllo dei risultati
relativi agli obiettivi del sistema.
Monitorare le performance significa misurare le prestazioni,
apprezzare i comportamenti agiti e fornire un feedback, al fine di:
- verificare il grado di raggiungimento dei risultati intermedi
ed il livello raggiunto nel consolidamento e nello sviluppo delle
competenze organizzative;
- individuare eventuali azioni correttive che si dovessero
rendere necessarie; consentire l'eventuale ridefinizione degli
obiettivi.
Sul piano operativo il monitoraggio del PSN sara' assicurato in
coerenza con le iniziative gia' assunte dal Ministero della salute,
con specifiche scelte programmatiche e legislative, con l'obiettivo
di avvicinare il Servizio sanitario nazionale ai titolari del
servizio, sia trovando nuove forme di cooperazione con la societa'
civile, sia rendendo gli utenti consapevoli delle pratiche
terapeutiche e favorendo una maggiore partecipazione nella scelta
delle opzioni terapeutiche. Cio' significa non solo comunicare i
risultati delle rilevazioni, ma motivare al cambiamento, in modo che
i referenti diventino soggetti di collaborazione attiva
nell'attuazione progettuale.
Per quanto attiene agli strumenti con cui sara' garantita la
valutazione del PSN, occorre ricordare che il d. lgs. 502/92 e
successive modificazioni, all' articolo 1, dopo aver definito compiti
e funzioni del Piano sanitario nazionale definisce, al comma 12,
quale strumento di valutazione del processo attuativo del PSN, la
Relazione sullo stato sanitario del Paese.
La Relazione sullo stato sanitario del Paese, predisposta
annualmente dal Ministro della salute:
- illustra le condizioni di salute della popolazione presente sul
territorio nazionale;
- descrive le risorse impiegate e le attivita' svolte dal SSN;
- espone i risultati conseguiti rispetto agli obiettivi fissati
dal PSN;
- riferisce sui risultati conseguiti dalle Regioni in riferimento
all'attuazione dei piani sanitari regionali;
- fornisce indicazioni per l'elaborazione delle politiche
sanitarie e la programmazione degli interventi.
Un particolare attenzione va posta sul fatto che il Piano ha uno
sviluppo triennale, mentre la Relazione deve essere prodotta con
cadenza. annuale e che nella individuazione degli indicatori occorre
specificamente individuare quelli in grado di cogliere lo sviluppo
attuativo degli interventi e delle azioni finalizzate al
raggiungimento degli obiettivi del Piano. Ne consegue che la
redazione della Relazione costituisce una condizione dinamica e
continua sotto il profilo sia della struttura che dei contenuti;
sarebbe, quindi, utile considerare la Relazione annuale come
costituita da un sistema di reporting piu' articolato, un vero e
proprio "Sistema della Relazione" rappresentato dalla produzione di:
- una Relazione (congiunturale) prodotta annualmente e in grado
di soddisfare l'adempimento normativo, costituita da documenti di
sintesi, di prevalente taglio politico istituzionale, e documenti di
analisi tecnico economica;
- una Relazione triennale, prodotta in concomitanza della
scadenza del Piano Sanitario in grado di evidenziare il grado di
raggiungimento degli obiettivi del Piano; riportando i dati, per
quanto possibile, alle varie Regioni per tentare di costruire profili
regionali da porre a confronto e tentare di far emergere
comportamenti tipici di gruppi di Regioni da commentare ed utilizzare
per futuri approfondimenti;
- documenti monotematici su tematiche individuate anno per anno,
che rappresenteranno approfondimenti monografici per la
valorizzazione di esperienze territoriali e per focalizzare i
problemi emergenti, ad essi almeno si dovrebbero aggiungere uno o
piu' documenti di Analisi, prevalentemente focalizzati su
problematiche di rilievo e impostati con un taglio politico
sociologico.