Relativamente alle azioni di prevenzione, in linea anche con le indicazioni europee, ed all'interno di un'azione di sistema che deve coinvolgere tutti i soggetti e le strutture a vario titolo competenti ed interessate occorre: - privilegiare l'attuazione di piani di prevenzione nazionali e regionali relativi ai rischi piu' gravi per la salute individuati e sviluppare azioni coordinate interistituzionali per la riduzione del lavoro irregolare, fattore di amplificazione importante del rischio infortunistico; - elaborare linee-guida di settore secondo criteri basati sull'evidenza scientifica e definire un sistema di raccolta delle buone prassi nel settore; - sviluppare azioni per la promozione della responsabilita' sociale delle imprese e per favorire l'integrazione della salute e sicurezza del lavoro nei processi di gestione aziendale; - sviluppare azioni coordinate per la formazione delle figure della prevenzione, dei datori di lavoro e dei lavoratori; - sviluppare un sistema di comunicazione efficace riguardo ai problemi individuati ed alle soluzioni adottate nell'ambito della tutela e promozione della salute nei luoghi di lavoro cosi' come per la promozione di stili di vita sani negli ambienti di lavoro nei riguardi di fumo, alcol e droghe quali possibili cofattori nella genesi degli infortuni; - migliorare le condizioni di organizzazione e prestazione del lavoro anche tramite il potenziamento delle consapevolezze e delle capacita/possibilita' dei lavoratori di operare attivamente per evitare rischi per la sicurezza (con sviluppo e consolidamento delle iniziative di tipo informativo e formativo tese alla sempre maggiore diffusione della "cultura della sicurezza"). 5.12. Ambiente e salute. In linea con gli obiettivi dell'OMS e dello sviluppo sostenibile, la strategia europea per l'ambiente e la salute rappresenta un ulteriore scenario per le politiche in detto ambito. Avviata con l'iniziativa SCALE (Science, Children, Awareness, Legal instrument, Evaluation), tale strategia incentra l'attenzione sulla necessita' di proteggere i gruppi piu' vulnerabili della societa' (i bambini), approfondendo i collegamenti fra problemi ambientali e la salute, per ridurre gli effetti avversi collegati a fattori ambientali. Il Piano di azione europeo ambiente e la salute per il periodo 2004-2010, che ha costituito un importante contributo alla IV Conferenza intergovernativa Ambiente e Salute "Il futuro dei nostri bambini (Budapest giugno 2004)", organizzata dall' OMS Regione Europa, si pone, attraverso 13 azioni specifiche, tre obiettivi principali: - migliorare la catena dell'informazione per comprendere i collegamenti tra le fonti di inquinamento e gli effetti sulla salute (es. sviluppare indicatori e monitoraggio integrati dell'ambiente); - integrare le attuali conoscenze rafforzando la ricerca ed esaminando le tematiche emergenti relative ad ambiente e salute (es. concentrare la ricerca su malattie ed esposizione); - riesaminare le politiche e migliorare la comunicazione (es. sviluppare reti dedicate ai determinanti ambientali, migliorare la qualita' degli ambienti confinati, ecc). In linea con gli indirizzi europei ed internazionali, la politica sanitaria italiana dovra' fissare alcuni obiettivi di grande scala sui temi ambiente e salute che devono trovare continuita' nel sistema delle Regioni e degli enti locali alla luce del principio di sussidiarieta'. A tal fine occorre sviluppare un approccio politico meno settoriale, che coordini le diverse politiche ambientali e sanitarie con un orientamento di tipo integrato, prevedendo l'inserimento delle diverse priorita' di "ambiente e salute" nelle politiche e norme settoriali su aria, acqua, rifiuti e suolo e in una nuova politica integrata dei prodotti al fine di eliminare le emissioni o l'uso delle sostanze pericolose nei prodotti e nei processi di produzione. La salute delle fasce di popolazione piu' vulnerabili (minori, anziani) deve costituire un obiettivo privilegiato su cui fondare le azioni in tale ambito. Oggi e' ormai consolidato il concetto della necessita' della prevenzione primaria in campo ambientale, che, nel corso degli ultimi anni, ha prodotto numerosi risultati positivi, sia nel campo ambientale propriamente detto, sia nel campo della salute umana. Gli interventi preventivi possono essere diretti verso l'esposizione (ossia verso la collettivita), riducendo o eliminando gli inquinanti interessati, oppure verso gli effetti sulla salute con la prevenzione o l'individuazione tempestiva degli effetti patologici; gli interventi, infine, possono essere rivolti ai singoli individui, aumentando la consapevolezza del rischio e incoraggiando comportamenti e stili di vita che contribuiscano a diminuire il livello di esposizione. Inquinamento atmosferico e qualita' dell'aria. Sulla base degli studi epidemiologici condotti in ambito internazionale ed italiano, si puo' affermare con assoluta certezza che all'inquinamento atmosferico e' attribuibile oggi una quota rilevante di morbosita' acuta e cronica, la diminuzione della speranza di vita dei cittadini che vivono in aree con livelli di inquinamento elevato, e che non sembra esserci una soglia al di sotto della quale non si osservano danni. I gruppi di popolazione piu' colpiti dall'inquinamento ambientale sono soprattutto gli anziani e le persone in condizione di salute piu' compromessa come i malati di patologie cardiache e respiratorie. Per queste persone, l'esposizione ad inquinamento ambientale peggiora la prognosi e aumenta la probabilita' di morte. I bambini sono particolarmente vulnerabili agli effetti dell'inquinamento e tendono ad ammalarsi per cause respiratorie, in particolare bronchite ed asma. In generale gli effetti sulla salute degli inquinanti atmosferici sono innanzitutto acuti (di breve termine: aggravamento di sintomi respiratori e cardiaci in soggetti malati, infezioni respiratorie acute, crisi di asma bronchiale, disturbi circolatori ed ischemici, morte). Sulla base delle stime di impatto, l'inquinamento urbano rappresenta oggi il problema principale sia dal punto di vista ambientale che sanitario, considerato che circa 1'80% della popolazione vive nelle aree urbane ed in esse si concentrano la gran parte delle attivita' antropiche potenzialmente inquinanti. La gravita' degli effetti sulla salute umana, sia a breve che a lungo periodo, di questi inquinanti e' direttamente proporzionale alla concentrazione degli inquinanti, al tempo e/o modalita' di esposizione e la associazione con altri fattori di rischio puo' rafforzare considerevolmente l'entita' dei singoli rischi. Si rende, pertanto, necessario sviluppare opportuni programmi di sorveglianza epidemiologica degli effetti del PM10, del PM2. 5, delle polveri ultrafini, e delle componenti del particolato nelle citta' italiane. Gli obiettivi da raggiungere: - garantire il miglioramento della qualita' dell'aria nei centri urbani, come fattore determinante per la prevenzione attiva di patologie cardio-respiratorie, allergiche, asma, tumori, mettendo in atto tutte le misure disponibili nel settore dei trasporti, dell'industria e dell'energia, per far rispettare gli obiettivi di qualita' fissati nelle direttive comunitarie recepite dalle norme nazionali vigenti,; le misure devono riguardare tra le altre cose, i trasporti sostenibili; - garantire il miglioramento della qualita' dell'aria in prossimita' di scuole e di luoghi pubblici frequentati da bambini limitando la circolazione di mezzi pesanti e alimentati a diesel, la realizzazione di distributori di carburanti, grandi garage e altre fonti di inquinamento ambientali; - garantire la riduzione dei costi sociosanitari ed economici legati all'inquinamento dell' aria; - garantire per tutti i cittadini un facile accesso a informazioni chiare e comprensibili riguardo l'impatto dell'inquinamento atmosferico sulla salute per poter fare delle scelte sui propri comportamenti; - promuovere un coordinamento adeguato tra i gestori delle informazioni sulle concentrazioni degli inquinanti ambientali, chi si occupa di salute pubblica, chi si occupa di ricerca epidemiologica e tossicologica, chi deve prendere decisioni a livello nazionale e locale. Eventi climatici estremi. Gli effetti degli eventi meteorologici estremi (ondate di calore, di picchi di freddo, siccita', inondazioni e tempeste) possono essere particolarmente devastanti quando colpiscono gruppi di popolazioni di per se' gia' vulnerabili come bambini, anziani, disabili e indigenti, che, a causa delle loro ristrettezze sociali ed economiche, si trovano ad avere particolari esigenze sanitarie. Per contrastare gli effetti sanitari degli eventi climatici estremi, occorre sviluppare opportuni sistemi di sorveglianza epidemiologica, in grado di evidenziare tempestivamente l'andamento della mortalita' giornaliera e della morbosita', promuovere la creazione di una rete organizzativa e di un protocollo operativo per fronteggiare l'emergenza e soprattutto di un sistema di allarme-allerta collegato con la protezione civile. Occorre, inoltre: - realizzare modelli in grado di stimare l'impatto complessivo (effetti diretti e indiretti) dei cambiamenti previsti per il prossimo futuro, tenuto conto della realta' economico-sociale; sviluppare l'informazione sui rischi sulla salute di eventi climatici estremi o inusuali; - valorizzare gli interventi integrati e sviluppare misure di prevenzione orientate a diffondere le conoscenze sulla situazione delle persone fragili (anziani) in condizioni di maggiore rischio. Tutto cio' richiede il coinvolgimento di tutti i soggetti che possono contribuire alla creazione di una rete integrata di intervento e possono fungere anche da segnalatori: volontari, medici di famiglia, negozianti, vicini di casa, assistenti sociali e lo sviluppo ed il potenziamento dei servizi distrettuali delle AUSL con il coordinamento degli operatori delle strutture socio-sanitarie e assistenziali e dei MMG. Occorre sviluppare tutte le iniziative necessarie alla realizzazione degli impegni assunti dall'Italia a livello europeo derivanti dalla ratifica ed entrata in vigore del Protocollo di Kyoto. Sostanze chimiche. Al fine di proteggere la salute umana, in modo particolare quella dei bambini, e l'ambiente dalle emissioni di sostanze chimiche pericolose in tutte le matrici ambientali occorre: - disciplinare l'uso di pesticidi, sostanze chimiche industriali, metalli pesanti adeguando gli strumenti legislativi sulla base di nuove acquisizioni scientifiche, tenendo conto della particolare vulnerabilita' dell'organismo umano in fase di sviluppo, servendosi per le future revisioni, anche degli strumenti legislativi comunitari (come la direttiva sulle acque destinate al consumo umano e la direttiva quadro sulle acque). Occorre identificare prontamente ed eliminare o ridurre (anche in via precauzionale), le cause per le quali e' dimostrato e/o si puo' ragionevolmente supporre l'effetto di alterazioni dell'organismo umano, specialmente se in fase di sviluppo, a partire dal prodotto del concepimento; - sviluppare il monitoraggio delle sostanze chimiche responsabili di impatto sulla salute dei bambini e degli adulti in eta' fertile, promovendo lo sviluppo tecnologico e scientifico per l'individuazione di nuove sostanze meno pericolose; - responsabilizzare i fabbricanti, gli importatori e gli utilizzatori sullo sviluppo delle conoscenze di tutte le sostanze chimiche (dovere di diligenza) e sulla valutazione dei rischi inerenti al loro impiego, anche in relazione ai prodotti, nonche' al recupero ed allo smaltimento; - sviluppare un nuovo sistema di valutazione e gestione del rischio delle sostanze chimiche nuove ed esistenti, che tenga conto anche delle peculiarita' del sistema riproduttivo e dell'organismo umano in fase di sviluppo; - completa attuazione e recepimento del quadro normativo comunitario, in particolare della direttiva 91/414 relativa all'immissione in commercio dei prodotti fitosanitari per migliorare il meccanismo generale di autorizzazione, prevedendo in particolare la valutazione comparata; - promuovere progetti per la sensibilizzazione e informazione degli utilizzatori dei pesticidi e per l'adozione di tecniche agricole ad impiego basso o nullo di anticrittogamici; - implementare gli interventi volti a garantire che i prodotti destinati all'infanzia ed i giocattoli non contengano prodotti tossici e non rappresentino un pericolo per la salute dei bambini. Radiazioni In questo campo occorre implementare le politiche per lo sviluppo di iniziative volte ad ridurre l'esposizione alle radiazioni ionizzanti (radon) e non ionizzanti (inclusa la radiazione ultravioletta di origine solare e artificiale) e accrescere la consapevolezza su come prevenire tali rischi, proteggendo in particolare la popolazione, in via precauzionale, dagli eventuali effetti a lungo termine generati dall'esposizione cronica alle sempre piu' numerose sorgenti di radiazioni non ionizzanti sul territorio nazionale (campi elettromagnetici generati da elettrodotti e impianti di telecomunicazioni), tenendo comunque conto che, allo stato attuale delle conoscenze, non vi sono dati univoci e certi su tali effetti, rivolgendo un'attenzione particolare alla salute dei bambini e degli adolescenti; Acque di balneazione L'attuale sistema di controllo delle acque di balneazione, che dispone che il giudizio di idoneita' alla balneazione venga espresso in base alla conformita' ai valori-limite di una serie di parametri microbiologici e chimico-fisici risultanti dal monitoraggio, puo' fornire indicazioni incomplete per la valutazione dei rischi di esposizione, a causa della molteplicita' e variabilita' dei fattori propri dell'ambiente acquatico. La Commissione europea, alla luce di quanto sopra ha deciso la revisione dell'attuale direttiva sulle acque di balneazione, presentando una proposta di Direttiva, approvata a giugno 2004 dal Consiglio Ambiente dell'UE ed ora in via di approvazione al Parlamento, basata sui seguenti principi: - coerenza con la strategia per lo sviluppo sostenibile, secondo il Sesto Programma di azione in materia di ambiente; - garantire uniformita' con le altre direttive UE in materia di acque adottate dal 1976 in poi (Direttiva quadro sulle acque 2000/60/CE, Direttiva 91/271/CEE sul trattamento delle acque reflue urbane, Direttiva 91/676/CEE sull'inquinamento da nitrati provenienti da fonti agricole); - semplificazione del monitoraggio e suo utilizzo per una gestione integrata della qualita'; - garanzia di una migliore e piu' tempestiva informazione ai cittadini e potenziamento dei processi di partecipazione. Obiettivi da raggiungere: - promuovere una gestione integrata della qualita' delle acque, tale da permettere azioni volte a prevenire l'esposizione dei bagnanti a rischi sanitari inaccettabili, non solo attraverso il monitoraggio, ma soprattutto attraverso misure di gestione che includano: il riconoscimento, la valutazione e la riduzione o eliminazione delle possibili cause della contaminazione, la previsione dell'inquinamento e quindi del rischio sanitario associato alla balneazione; - dare un'informazione piu' completa e aggiornata in tempo reale alla popolazione sulle condizioni delle spiagge, sulle pratiche di gestione e sulla qualita' delle acque di balneazione, potenziando e sviluppando i processi di partecipazione dei cittadini. Risorse Idriche. L'obiettivo da realizzare e' garantire che il tasso di estrazione delle risorse idriche risulti sostenibile su lungo periodo e sia garantita la disponibilita' e la protezione della qualita' dell'acqua per consumo umano assicurando adeguate misure per migliorare l'accesso, la sicurezza e la potabilita' dell'acqua, coerentemente agli obiettivi contenuti nel documento "Millennium Development" attraverso l'implementazione delle politiche per lo sviluppo di iniziative volte a perseguire l'obiettivo dell'UE, che mira a garantire standard di sicurezza elevati per l'acqua potabile e ridurre gli effetti ambientali negativi di alcune pratiche agricole ed industriali e il totale e adeguato recepimento del decreto legislativo 11 maggio 1999 n. 152 e della Direttiva Quadro 2000/60/CE in materia di acque. Inquinamento acustico. L'obiettivo da realizzare e' la prevenzione o la riduzione degli effetti nocivi dell'inquinamento acustico sull'organo dell'udito e sull'intero organismo, garantendo l'individuazione ed il controllo, se non la rimozione di questo fattore di rischio negli ambienti di vita e di lavoro promuovendo il rispetto dei limiti di emissione imposti dalla normativa vigente ed implementando le iniziative per ridurre l'esposizione all'inquinamento acustico, in linea con la normativa comunitaria. Rifiuti. In linea con gli obiettivi del VI programma ambientale (anni 2001-2010) "Ambiente 2010" dell'Unione Europea, i provvedimenti normativi vigenti, di recepimento di direttive europee (CE 1999/31, 2000/53, 2000/59 e 2000/76) nell'ambito dell'area gestione dei rifiuti prevedono l'obiettivo di una sensibile riduzione complessiva della quantita' di rifiuti prodotti e, per quelli che ancora sono prodotti, di raggiungere una situazione in cui: - i rifiuti non siano piu' pericolosi o che perlomeno presentino rischi molto limitati per l'ambiente e per la salute umana; - la maggior parte dei rifiuti venga reimmessa nel ciclo economico, soprattutto attraverso il riciclaggio, o restituita all'ambiente in forma utile o perlomeno non nociva, - le quantita' di rifiuti destinate allo smaltimento finale siano ridotte al minimo assoluto e siano distrutte o smaltite in maniera sicura e trattati in siti piu' vicini al luogo di produzione. Nelle varie fasi della gestione dei sistemi di smaltimento dei rifiuti possono verificarsi fenomeni di rilascio ambientale di sostanze chimiche in aria, nel suolo, e nell'acqua, oltre che di contaminazione microbiologica e ad oggi e' difficile valutare l'impatto sulla salute umana. Gli studi epidemiologici sinora condotti non permettono di stimare i "rischi" tra le popolazioni residenti in prossimita' di impianti di trattamento/smaltimento dei rifiuti (discariche o inceneritori) e la valutazione dell'impatto sulla salute deve anche includere elementi quali disagio psicologico, sociale ed estetico di cui si dovrebbe tenere maggiormente conto negli studi epidemiologici da programmare. Inoltre non e' possibile ad oggi quantificare puntualmente il "peso" che il trattamento/smaltimento dei rifiuti ha sullo stato di contaminazione dei comparti ambientali, e conseguentemente il relativo impatto sulla componente salute umana, poiche' i rifiuti sono il piu' delle volte delle miscele di sostanze, di cui spesso la gran parte sconosciuta. In questo settore occorre promuovere il consolidamento ed il miglioramento del sistema di raccolta e trattamento dei rifiuti solidi urbani e dei rifiuti speciali pericolosi e non, che minimizzi i rischi per la salute umana ed i danni ambientali e promuovere studi epidemiologici per la valutazione del possibile aumento del rischio di neoplasie infantili di altre patologie infantili e delle malformazioni congenite nelle aree situate in prossimita' dei siti sospetti. Gli ambienti confinati. Gli ambienti confinati, le abitazioni in particolare, influiscono in maniera significativa sul benessere psicofisico e la qualita' della vita della popolazione. Al fine di garantire alla popolazione di vivere in ambienti confinati salutari dal punto di vista fisico e sociale, a casa a scuola, sul luogo di lavoro e nella comunita' locale occorre sviluppare interventi mirati a: - ridurre l'incidenza delle malattie correlate alla qualita' dell'aria degli ambienti confinati, in modo particolare le patologie allergiche, l'asma e le malattie respiratorie (BPCO) ed alcune forme di tumore, riservando una particolare attenzione ai bambini ed agli altri gruppi vulnerabili della popolazione; - promuovere il benessere e la produttivita' negli ambienti di lavoro indoor (es. uffici), riducendo l'incidenza di effetti sulla salute dei lavoratori compresa la sindrome dell'edificio malato (Sick Building Syndrome); - ridurre l'incidenza di lesioni o invalidita' dovute ad incidenti domestici; - tutelare il consumatore ed incentivare alla produzione ed al consumo di materiali/prodotti sani per la salute e l'ambiente; - promuovere la salute, migliorando le conoscenze sui fattori di rischio indoor e sulle misure efficaci di prevenzione ed informando la popolazione sui comportamenti e stili di vita corretti; - sviluppare interventi di sostegno nei confronti delle famiglie piu' povere e disagiate, per garantire l'opportunita' di vivere in ambienti salutari dal punto di vista fisico e sociale; - implementare le iniziative volte a migliorare le opportunita' per le persone disabili nei riguardi della salute e delle condizioni di vita a casa, nei luoghi di lavoro ed in quelli pubblici, in linea con le norme in tema di pari opportunita' per le persone disabili. Per realizzare tale strategia si potranno prevedere raccomandazioni, linee guida o misure impositive (leggi e regolamenti). Queste ultime possono essere necessarie per gli ambienti pubblici e di lavoro, mentre per le abitazioni, almeno in prima istanza possono essere emanate delle raccomandazioni o linee guida, che possono essere messe in atto al momento di ristrutturazioni di vecchi edifici o rese obbligatorie all'atto della costruzione di nuovi edifici. Per gli edifici ad uso pubblico o aperti al pubblico, i vigenti regolamenti locali di igiene possono essere integrati con standard minimi di qualita' dell'aria e livelli di azione e prevedere standard di ventilazione in rapporto alle diverse tipologie funzionali. Per gli ambienti di lavoro e' necessario che la normativa si accordi alle disposizioni previste dal d.lgs. 626/94 e vengano indicati standard minimi di qualita' e livelli di azione. Occorre programmare azioni specifiche per le condizioni igieniche e strutturali delle scuole e degli ospedali e per i mezzi di trasporto sia mediante la definizione di standard minimi di qualita' dell'aria interna ed i livelli di azione e standard di ventilazione. Un'altra importante misura e' la definizione di procedure tecniche standard di saggio delle emissioni, classificazione dei materiali da costruzione per le proprieta' igieniche e ambientali, etichettatura e marchi di qualita' dei prodotti per l'orientamento dei professionisti del settore e dei consumatori, tenendo conto anche di quanto previsto dalla Direttiva 89/106/CEE, concernente i materiali da costruzione e dalla normativa concernente la limitazione dell'immissione sul mercato e dell'uso di talune sostanze e preparati pericolosi. In analogia ad altri paesi europei, e' necessario attuare un programma d'interventi a scala nazionale per ridurre l'esposizione al radon negli ambienti confinati, che preveda, tra l'altro, a scopo preventivo norme costruttive specifiche anti-radon per le nuove costruzioni, piu' stringenti nelle zone con maggiore presenza di radon, nonche' norme per la limitazione dell'emissione di radon (e radiazione gamma) dai materiali da costruzione. E' necessario promuovere azioni specifiche mirate ai soggetti atopici o ai malati di asma, allergia o BPCO, per la riduzione dell'esposizione agli allergeni ed agli inquinanti presenti negli ambienti indoor (specialmente al fumo passivo), con particolare attenzione alle abitazioni e alle scuole. Le azioni devono essere di ordine conoscitivo, di divulgazione, di educazione o in alcuni casi di tipo normativo. Occorre incentivare le misure di sicurezza domestica strutturale ed impiantistica e dei requisiti di sicurezza dei componenti di arredo. Infine, e' importante definire i criteri per una adeguata progettazione, installazione, collaudo e manutenzione degli impianti di ventilazione/condizionamento e la definizione dei requisiti microclimatici dell'aria, specialmente per gli ambienti in cui soggiornano persone vulnerabili, come gli anziani ed i malati. Occorre, infine, promuovere un programma nazionale di ricerca a medio termine su alcuni temi della qualita' dell'aria indoor in particolare: valutazione dell'esposizione della popolazione, metodi di misura e di studio delle sorgenti e degli inquinanti, tecniche per il miglioramento della qualita' dell'aria interna e per la conseguente riduzione del rischio per la salute. Le diverse iniziative devono essere modulate sulla peculiare situazione italiana e mirate a risultati nel breve, medio, lungo termine, attribuendo grande rilievo alle azioni di informazione e di educazione sanitaria rivolte agli studenti, alle famiglie, al personale scolastico e sanitario, alle istituzioni, alle societa' scientifiche e all'opinione pubblica; un particolare impulso deve essere dato, infine, alle iniziative volte a sensibilizzare e formare i professionisti che operano nel settore edilizio, tecnologico-impiantistico e nei servizi di prevenzione del SSN. Gli interventi volti alla tutela e alla promozione della salute negli ambienti confinati sono necessariamente a carattere intersettoriale e coinvolgono numerose istituzioni ed una pluralita' di soggetti e devono fondare sul presupposto che i risultati di salute e di miglioramento delle condizioni ambientali dipendono in gran parte dalla responsabilizzazione dei soggetti coinvolti, in particolare degli occupanti degli edifici, e dalla loro capacita' di collaborare. Nelle mura domestiche oltre quattromilioni di "potenziali fumatori passivi" sono bambini, fra questi un milione e 552 mila ha meno di sei anni e due milioni e 405 mila hanno da 6 a 13 anni. Circa la meta' dei bambini da 0 a 13 anni convive con almeno un fumatore. Questi dati evidenziano la necessita' e l'urgenza di implementare tutte le iniziative (legislative e non) mirate a prevenire e ridurre l'abitudine al fumo, ed in via prioritaria, sviluppare ulteriormente le campagne di informazione, sensibilizzazione e l'educazione sanitaria rivolte alle famiglie ed ai ragazzi nelle scuole. 6. LA VALUTAZIONE DEL S.S.N. E IL MONITORAGGIO DEL PSN 6.1. Il ruolo del Nuovo Sistema Informativo Sanitario nella valutazione del S.S.N. Il Nuovo Sistema Informativo Sanitario nazionale (NSIS) rappresenta la grande base dati condivisa a partire dalla quale sviluppare le attivita' di valutazione del S.S.N., contemperando le esigenze informative sia del livello aziendale che di quello regionale e nazionale. In questo senso si muove la progettualita' portata avanti dalla Cabina di Regia, istituita dalla Conferenza Stato-Regioni nel 2001 quale organo di governo dell'attuazione del NSIS, e a cui e' indispensabile garantire continuita' di azione per consentire il progressivo ampliamento della base dati e quindi della capacita' di elaborare misure sui diversi livelli di assistenza. Aspetti generali Il NSIS prevede un modello in cui sia possibile intercettare il percorso seguito da un paziente a fronte di un suo bisogno sanitario che attraversa diverse strutture e setting assistenziali. La lettura del percorso rende disponibili gli strumenti per analizzare l'interazione fra medico e paziente, che e' universalmente riconosciuta come l'origine di costi e qualita' in sanita'. La realizzazione del NSIS s'inserisce quindi in una cornice strategica unitaria complessivamente finalizzata al monitoraggio del bilanciamento costi/qualita' del servizio sanitario. Tale nuovo orientamento porta a dover progettare un sistema informativo che possa affrontare due assi di analisi: - il bisogno sanitario, misurato attraverso il monitoraggio delle prescrizioni (l'evento che scaturisce dall'incontro fra medico e paziente), sia pure rilevate attraverso le strutture che erogano le prestazioni prescritte. - la capacita' di risposta del SSN attraverso la propria rete di strutture assistenziale ospedaliere e territoriali. Al primo asse di analisi corrisponde il principale obiettivo del NSIS, denominato "sistema di integrazione delle informazioni sanitarie individuali", che prevede, per ogni tipologia di prestazione sanitaria (il ricovero ospedaliero, le prestazioni ambulatoriali, farmaceutiche, residenziali, riabilitative, sociali) un flusso di dati che permetta - pur nella salvaguardia dell'anonimato - di ricondurre di tutte le prestazioni all'individuo beneficiario, identificando il prescrittore, la struttura erogatrice, il tempo di Attesa della prestazione erogata. Il secondo asse riguarda invece il censimento, la rilevazione delle attivita', delle risorse disponibili e dei costi generati dalle strutture che costituiscono la rete di assistenza ed e' stato denominato "monitoraggio della rete di assistenza". Anche in questo caso l'evoluzione rispetto al NSIS, e' significativa: si vuole infatti estendere la capacita' di analisi dalle strutture ospedaliere alle strutture territoriali. L'incontro fra queste due assi permettera' di popolare una base dai dati informativa capace di essere letta, secondo le necessita' per operare le funzioni di monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza e dell'appropriatezza delle prestazioni erogate, dei costi, delle liste di attesa, del ciclo di vita e dell'utilizzo dei farmaci e la farmacovigilanza, della tutela della salute mentale, degli investimenti pubblici in sanita'. La condivisione di indicatori tramite sistemi "cruscotti" accessibili a tutte le istituzioni interessate permettera' di realizzare operazioni di Benchmarking fra le diverse realta' regionali. Implementare un sistema organico di misure del Servizio sanitario nazionale. L'attuazione pratica della funzione di tutela rispetto all'effettiva erogazione dei livelli essenziali di assistenza richiede che i livelli di assistenza stessi possano essere misurati. Occorre inoltre verificare l'effettiva attuazione sul territorio nazionale delle linee strategiche identificate dal Piano sanitario nazionale. Si ritiene infatti necessario che la realizzazione degli obiettivi strategici sia accompagnata dal parallelo sviluppo di strumenti atti a misurare l'avanzamento di tale realizzazione. Si tratta di costruire un sistema organico di misure per il Servizio sanitario nazionale. Tale sistema si sviluppera' in modo incrementale anche in funzione della progressione nella disponibilita' dei dati necessari, salvaguardando comunque il requisito di organicita' della visione del Servizio Sanitario. Questo richiede la disponibilita' di: - dati specifici relativi alla quantita', qualita' e costi dei livelli di assistenza erogati; - modalita' omogenee di generazione dei dati stessi (classificazioni e codifiche); - metodologie di analisi dei dati; - processi sistematici di valutazione dei risultati; - continuita' di azione per consentire il progressivo ampliamento della base dati e quindi della capacita' di elaborare misure sui diversi livelli di assistenza; - progressivo miglioramento delle metodologie di analisi, e di progressiva integrazione delle singole misure in un quadro organico di comprensione. La definizione di modalita' omogenee di generazione dei dati e di una parte rilevante delle metodologie di analisi e' obiettivo del "Progetto Mattoni del SSN". Si tratta di una progettualita' parallela e complementare a quella del NSIS finalizzata alla costruzione dei "mattoni" del SSN, omogenei a livello nazionale, da collocare all'interno della base dati comune. E' necessario, inoltre, che i dati e le metodologie di analisi trovino una concreta attuazione in un processo, continuo e sistematico, di analisi dei risultati che emergono dall'applicazione delle metodologie ai dati reali. L'obiettivo e' duplice. Da una parte occorre capire i fenomeni reali che si celano dietro ai numeri. In altre parole e' necessario poter verificare "sul campo" perche' certi parametri assumono valori "fuori soglia" in certe realta' territoriali. Dall'altra, occorre innescare un circolo virtuoso di affinamento delle metodologie di analisi nonche' procedere ad una progressiva integrazione delle singole misure in un quadro sempre piu' organico di comprensione della capacita' di garantire i livelli essenziali di assistenza su tutto il territorio nazionale. In questo senso, concezione del sistema informativo sanitario, sviluppo dei mattoni, elaborazione dei dati ed analisi concreta dei risultati sono in realta' fasi di un unico processo circolare, in cui sempre piu' i requisiti per la raccolta di nuovi dati deriveranno dalle necessita' di approfondimento della conoscenza evidenziate dall'analisi dei risultati. La centralita' del monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza. Con l'articolo 9 del decreto legislativo 18 febbraio 2000 n. 56 e' stato istituito il sistema di garanzie per il monitoraggio dell'assistenza sanitaria, teso alla verifica del raggiungimento in ciascuna regione degli obiettivi di tutela della salute perseguiti dal Servizio sanitario nazionale, che comprende: - un insieme minimo di indicatori e parametri di riferimento, relativi ad elementi rilevanti per il monitoraggio del rispetto dei livelli essenziali di assistenza, nonche' dei vincoli di bilancio; - le regole per la rilevazione, la validazione e l'elaborazione delle informazioni per l'applicazione del sistema; - le procedure per la pubblicizzazione periodica dei risultati dell'attivita' di monitoraggio. Il monitoraggio dei LEA, dovra' tener conto di quanto previsto dall'articolo 87 della legge 23 dicembre 2000, n. 388, con il quale e' stato istituito il sistema di monitoraggio delle prescrizioni mediche, farmaceutiche, specialistiche ed ospedaliere, integrato dall'articolo 50 del d.l. 30 settembre 2003, n. 269, convertito dalla legge 24 novembre 2003, n. 326 che trova attuazione nel Progetto Tessera Sanitaria, le cui risultanze possono utilmente contribuire agli obiettivi di misurazione del bisogno sanitario, e degli standard previsti dall'articolo 1, comma 169 della legge 30 dicembre 2004, n. 311. Il monitoraggio dei LEA dovra' superare l'attuale concezione di verifica dell'entita' delle prestazioni erogate nei confronti dei cittadini e convergere verso: - una valutazione dell'integrazione tra i livelli di assistenza (ospedale - territorio - domicilio); - una verifica della qualita' dell'assistenza erogata: passaggio dai livelli essenziali ai livelli di qualita' essenziale; - un approfondimento dell'appropriatezza nella erogazione dell'assistenza sanitaria quale corretto utilizzo delle risorse nel binomio qualita' - costi. un esame delle condizioni di accessibilita' dei cittadini alle prestazioni: erogazione delle prestazioni nei modi e nei tempi considerati appropriati alle esigenze di cura dei pazienti. Obiettivi specifici diventano pertanto: - implementare e consolidare un nuovo sistema di indicatori per il monitoraggio dei LEA, che risponda ai requisiti prima indicati e centri la sua logica sui 4 principali elementi (integrazione, qualita', appropriatezza e accessibilita). Il sistema dovrebbe prevedere automaticamente un aggiornamento periodico coerentemente con le azioni di definizione delle prestazioni erogabili e delle relative condizioni di erogabilita'; - costruire appositi indicatori di appropriatezza centrati sui pazienti, nel duplice aspetto di corretto setting assistenziale e idoneo percorso clinico-terapeutico; - rendere pubblici i dati degli indicatori di monitoraggio. Solo la diffusione periodica e tempestiva dei risultati del monitoraggio risponde al contempo ai criteri di garanzia e all'efficace e efficiente gestione delle risorse messe a disposizione; - promuovere la costruzione di idonei sistemi informativi per monitorare le prestazioni erogate nell'ottica "paziente" (continuita' assistenziale, presa in carico, percorsi clinico-terapeutici). 6.2 Il monitoraggio del PSN. Il Piano sanitario nazionale rappresenta un modello organico di programmazione che, nel contesto dell'attuale assetto normativo del Sistema sanitario nazionale, assume il ruolo di concreto strumento di governo. Infatti, nell'attuale contesto caratterizzato da una vasta autonomia e responsabilizzazione dei vari livelli del sistema, la coesione operativa e funzionale delle varie componenti del sistema stesso viene generata non piu' mediante la definizione di rigidi modelli organizzativi ma mediante la definizione di obiettivi che occorre conseguire e sui quali occorre convogliare l'attenzione degli operatori. Si realizza, quindi, una articolazione del S.S.N. che non si basa su un modello rigidamente predeterminato ma che tende a coagulare l'insieme delle strutture e delle competenze, in possesso ormai di autonomia e idonei strumenti operativi, ad una interazione funzionale nella gestione del servizio stesso. Il pluralismo di responsabilita', di modelli organizzativi e la valorizzazione dei poteri intermedi portano ad avere una serie di attori direttamente responsabili della gestione della sanita': Stato, Regioni, Aziende sanitarie e Aziende Ospedaliere, Dipartimenti/Distretti e ad ognuno di essi competono, dunque, autonomia e responsabilita' gestionali. In assenza di modelli organizzativi e autorizzativi centrali, il livello si sposta alla periferia del sistema che rimane operativamente unito nella necessita' di raggiungere gli obiettivi che occorre conseguire. In tal senso il Piano Sanitario stabilisce a livello di macrosistema le attivita' da porre in essere ed i relativi vincoli di finanziamento quale assegnazione "budgetaria" che il livello periferico e' tenuto a rispettare. In altri termini vengono cosi' identificati obiettivi, azioni e risorse che passando progressivamente dal macrolivello centrale a quello periferico, vengono adattate alla specifica realta' locale secondo un modello esemplificato dal seguente schema: ----> VEDERE SCHEMA A PAG. 102 DELLA G.U. <---- Il Piano sanitario nazionale contiene gia' nella sua struttura precise esigenze di riscontro, che devono essere soddisfatte attraverso una serie di strumenti ed iniziative di monitoraggio. Infatti, la presenza nel Piano di obiettivi strategici ed operativi specifici implica l'esistenza dei corrispondenti strumenti informativi per misurarne il conseguimento, strumenti che in aggiunta a quelli gia' esistenti, possono anche essere surrogati da altre fonti, necessariamente di carattere piu' generale, ed in alcuni casi, generico. Le attivita' di valutazione e monitoraggio delle politiche pubbliche assumono un ruolo crescente negli interventi pubblici. I risultati devono essere individuati, anche se con differenziazioni e difficolta', in un linguaggio comune che con difficolta' viene progressivamente introdotto nella cultura gestionale pubblica. Il monitoraggio e' un'attivita' di presidio e di controllo dei risultati relativi agli obiettivi del sistema. Monitorare le performance significa misurare le prestazioni, apprezzare i comportamenti agiti e fornire un feedback, al fine di: - verificare il grado di raggiungimento dei risultati intermedi ed il livello raggiunto nel consolidamento e nello sviluppo delle competenze organizzative; - individuare eventuali azioni correttive che si dovessero rendere necessarie; consentire l'eventuale ridefinizione degli obiettivi. Sul piano operativo il monitoraggio del PSN sara' assicurato in coerenza con le iniziative gia' assunte dal Ministero della salute, con specifiche scelte programmatiche e legislative, con l'obiettivo di avvicinare il Servizio sanitario nazionale ai titolari del servizio, sia trovando nuove forme di cooperazione con la societa' civile, sia rendendo gli utenti consapevoli delle pratiche terapeutiche e favorendo una maggiore partecipazione nella scelta delle opzioni terapeutiche. Cio' significa non solo comunicare i risultati delle rilevazioni, ma motivare al cambiamento, in modo che i referenti diventino soggetti di collaborazione attiva nell'attuazione progettuale. Per quanto attiene agli strumenti con cui sara' garantita la valutazione del PSN, occorre ricordare che il d. lgs. 502/92 e successive modificazioni, all' articolo 1, dopo aver definito compiti e funzioni del Piano sanitario nazionale definisce, al comma 12, quale strumento di valutazione del processo attuativo del PSN, la Relazione sullo stato sanitario del Paese. La Relazione sullo stato sanitario del Paese, predisposta annualmente dal Ministro della salute: - illustra le condizioni di salute della popolazione presente sul territorio nazionale; - descrive le risorse impiegate e le attivita' svolte dal SSN; - espone i risultati conseguiti rispetto agli obiettivi fissati dal PSN; - riferisce sui risultati conseguiti dalle Regioni in riferimento all'attuazione dei piani sanitari regionali; - fornisce indicazioni per l'elaborazione delle politiche sanitarie e la programmazione degli interventi. Un particolare attenzione va posta sul fatto che il Piano ha uno sviluppo triennale, mentre la Relazione deve essere prodotta con cadenza. annuale e che nella individuazione degli indicatori occorre specificamente individuare quelli in grado di cogliere lo sviluppo attuativo degli interventi e delle azioni finalizzate al raggiungimento degli obiettivi del Piano. Ne consegue che la redazione della Relazione costituisce una condizione dinamica e continua sotto il profilo sia della struttura che dei contenuti; sarebbe, quindi, utile considerare la Relazione annuale come costituita da un sistema di reporting piu' articolato, un vero e proprio "Sistema della Relazione" rappresentato dalla produzione di: - una Relazione (congiunturale) prodotta annualmente e in grado di soddisfare l'adempimento normativo, costituita da documenti di sintesi, di prevalente taglio politico istituzionale, e documenti di analisi tecnico economica; - una Relazione triennale, prodotta in concomitanza della scadenza del Piano Sanitario in grado di evidenziare il grado di raggiungimento degli obiettivi del Piano; riportando i dati, per quanto possibile, alle varie Regioni per tentare di costruire profili regionali da porre a confronto e tentare di far emergere comportamenti tipici di gruppi di Regioni da commentare ed utilizzare per futuri approfondimenti; - documenti monotematici su tematiche individuate anno per anno, che rappresenteranno approfondimenti monografici per la valorizzazione di esperienze territoriali e per focalizzare i problemi emergenti, ad essi almeno si dovrebbero aggiungere uno o piu' documenti di Analisi, prevalentemente focalizzati su problematiche di rilievo e impostati con un taglio politico sociologico.