ALLEGATO IV 
               MODELLO DI DICHIARAZIONE DI CONFORMITA' 
      Applicazione della direttiva 84/539/CEE del Consiglio del 
                          17 settembre 1984 
 
 
Nome del Fabbricante:.............................................. 
    ............................................................... 
    ............................................................... 
Indirizzo del Fabbricante.......................................... 
    ............................................................... 
Designazione del materiale......................................... 
    ............................................................... 
N. di tipo, n. di modello o n. di riferimento...................... 
N. all'interno della serie:........................................ 
Anno di fabbricazione.............................................. 
Il sottoscritto dichiara che il materiale di cui sopra e'interamente 
conforme alla direttiva 84/539/CEE 
Fatto a............................................................. 
                                                   (Firma) 
addi'............................................................... 
                                            (Cognome e Nome) 
                                        ............................ 
                                                 (Funzione) 
(Deve essere compilato e  firmato  da  un  responsabile  dell'impresa
menzionata nella dichiarazione). 
 
 
 

              Parte di provvedimento in formato grafico