ALLEGATO 1
                                                 (Versamenti mensili)
 
Codice azienda ....................................
Periodo di conferimento (mese ed anno) ............
Data, .............................................
 
                                  Al   Ministero  dell'agricoltura  e
                                  delle foreste - Direzione  generale
                                  della tutela economica dei prodotti
                                  agricoli  -  Div.  III  -  Via   XX
                                  Settembre, 20 - 00187 ROMA
 
   Il sottoscritto  ................................................
in qualita' di  ....................................................
azienda ............................................................
sita in ............................................................
   Dichiara  sotto  la  propria  responsabilita'  che  da registro di
magazzino, tenuto a norma dell'art. 4  del  decreto-legge  16  giugno
1978,  n.  282,  il  latte  acquistato  o  raccolto  direttamente dai
produttori, escluso quello importato da altri Paesi CEE od acquistato
da  altre  imprese che hanno provveduto al versamento del prelievo di
corresponsabilita', risulta il seguente:
 
   Unita'                                     Totale       Data
 di misura     Quantita'     Quantita'       importo        di
(Kg Hl Lt)     raccolta      soggetta        versato     versamento
    ___           ___           ___            ___          ___
 
...........   ..........   A) ........     ...........   ..........
                           B) ........
 
   Si allega copia della ricevuta di versamento.
                                    Firma .......................
 
____________
    A) Latte soggetto a prelievo con aliquota intera.
    B) Latte soggetto a prelievo con aliquota ridotta.