Allegato
LINEE GUIDA CONTENENTI LE INDICAZIONI DELLE PROCEDURE E DELLE
TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (Art. 7, legge n.
40/2004)
Premessa.
La legge 19 febbraio 2004, n. 40 «Norme in materia di
procreazione medicalmente assistita», all'art. 7 prevede la
definizione da parte del Ministro della salute di «linee guida
contenenti l'indicazione delle procedure e delle tecniche di
procreazione medicalmente assistita», linee guida «vincolanti per
tutte le strutture autorizzate».
La stessa legge stabilisce modalita' che sono da rapportarsi
all'indicazione delle procedure e delle tecniche di procreazione
medicalmente assistita la cui definizione sara' parte integrante
delle presenti linee guida.
Verranno quindi presi in considerazione anche:
il ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita
(art. 4);
la gradualita' nel ricorso alle tecniche (art. 4);
il consenso informato da parte di coloro che si sottopongono
alle tecniche stesse (art. 6);
l'accertamento dei requisiti previsti per le coppie alle quali
si applicano le tecniche di procreazione medicalmente assistita (art.
12);
le disposizioni concernenti la sperimentazione sugli embrioni
umani (articolo 13);
i limiti all'applicazione delle tecniche di procreazione
medicalmente assistita sugli embrioni (art. 14).
Scopo delle presenti linee guida e' quello di fornire chiare
indicazioni agli operatori delle strutture autorizzate
all'applicazione delle tecniche di procreazione medicalmente
assistita affinche' sia assicurato il pieno rispetto di quanto
dettato dalla legge.
Introduzione.
Secondo una prima definizione la sterilita', almeno nella donna,
andrebbe distinta dall'infertilita', intesa come incapacita' di
condurre la gravidanza fino all'epoca di vitalita' fetale. Nell'uomo,
invece, essendo il concetto di aborto ovviamente estraneo alla
patologia della riproduzione, i due termini vengono largamente
utilizzati come sinonimi.
Secondo un'altra definizione una coppia e' considerata infertile
quando non e' stata in grado di concepire e di procreare un bambino
dopo un anno o piu' di rapporti sessuali non protetti, mentre e'
sterile la coppia nella quale uno o entrambi i coniugi sono affetti
da una condizione fisica permanente che non rende possibile la
procreazione. Secondo questa interpretazione il termine «sterilita»
si riferisce, quindi, ad una condizione piu' grave e comunque
assoluta di «infertilita» riguardante la coppia e non il singolo
membro di essa.
Ai fini delle presenti linee guida i due termini, infertilita' e
sterilita', saranno usati come sinonimi.
Viene definita sterilita' (infertilita) l'assenza di
concepimento, oltre ai casi di patologia riconosciuta, dopo 12/24
mesi di regolari rapporti sessuali non protetti.
Tutte le coppie che non ottengono gravidanza nei termini sopra
definiti costituiscono la popolazione delle coppie infertili. Questa
popolazione e' costituita da:
coppie sterili nelle quali siano stati accertati fattori di
sterilita' di almeno uno dei due coniugi;
coppie con sterilita' idiopatica, nelle quali non sia stato
possibile accertare un definito fattore responsabile;
coppie subfertili, per ragioni biologiche o per ripetuta
abortivita' spontanea.
I dati relativi all'incidenza ed alle principali cause di
sterilita' sono simili a livello mondiale.
----> vedere tabella a pag 21 <----
Nella tabella che segue sono riportati i dati pubblicati da
Collins e Spira.
Nella nostra societa' motivazioni molteplici di ordine sociale,
economico e culturale portano molte donne a rinviare oltre la terza
decade di vita la ricerca di un concepimento. Dagli ultimi dati
relativi alla natalita' in Europa, infatti, emerge che l'eta' media
in cui la donna italiana partorisce il primo figlio e' 30 anni, dato
aumentato rispetto al precedente rilievo del 1990 dove risultava
essere di 29 anni.
Il fattore temporale si concretizza in tre differenti aspetti e
condiziona le strategie diagnostiche:
eta' della donna;
esposizione alla probabilita' di concepire;
riserva ovarica.
Eta' della donna: e' uno dei principali limiti posti alla
fertilita' umana. Con l'eta', inoltre, aumenta il rischio di abortire
spontaneamente. Tale rischio risulta essere pari al 10% circa per
donne di eta' " 30 anni, al 18% per i soggetti con eta' compresa fra
i 30 e i 39 anni, al 34% per le donne intorno ai 40 anni. Donne di
eta' superiore ai 35 anni hanno una piu' elevata probabilita' di
avere difficolta' riproduttive in relazione ad aneuploidie
determinate da non-disgiunzioni cromosomiche.
La capacita' riproduttiva della coppia subisce un declino con
l'eta'. Tale fenomeno si manifesta in maniera piu' sensibile nella
donna; l'aspettativa di avere un figlio per una coppia nella quale e'
presente una donna di eta' > 35 anni e' ridotta del 50% rispetto alle
coppie nelle quali le donne hanno un'eta' inferiore. Sebbene esistano
evidenze scientifiche che la fertilita' nella donna diminuisca a
partire dai 25-28 anni e' unanimemente accettato che la riduzione
della capacita' riproduttiva nella partner femminile inizi intorno ai
35 anni con un progressivo e considerevole calo fino al completo
esaurimento della funzionalita' ovarica.
Esposizione alla probabilita' di concepire: la durata
dell'infertilita' rappresenta il criterio che seleziona la prognosi
riproduttiva della coppia a prescindere dalla diagnosi di sterilita'.
Coppie con una condizione di sterilita' di lunga durata hanno una
prognosi riproduttiva sfavorevole.
Riserva ovarica: la gonade femminile, diversamente da quella
maschile, e' costituita da un numero finito di unita' follicolari, e
quindi di cellule uovo, che rappresenta un patrimonio predeterminato
suscettibile di un irreversibile depauperamento.
Esiste una soglia critica di patrimonio follicolare, al di sotto
di cui vi e' una riduzione della potenzialita' riproduttiva della
donna che puo' rappresentare l'unico elemento determinante la
sub-fertilita', che puo' essere dovuta all'eta' riproduttiva avanzata
ma anche ad un ridotto patrimonio follicolare congenito
(dissociazione tra eta' anagrafica e patrimonio follicolare), o alla
interferenza di fattori iatrogeni o patologici sulla consistenza e
consumo del patrimonio follicolare (infezioni, esiti chirurgici,
fattori ambientali, stili di vita, etc.).
Un orientamento sulla riserva ovarica puo' essere ottenuto
tramite la valutazione dei livelli di FSH ed estradiolo eseguita in
III giornata del ciclo.
ACCESSO ALLE TECNICHE (Art. 4, legge n. 40/2004)
«1. Il ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente
assistita e' consentito solo quando sia accertata l'impossibilita' di
rimuovere altrimenti le cause impeditive della procreazione ed e'
comunque circoscritto ai casi di sterilita' o di infertilita'
inspiegate documentate da atto medico, nonche' ai casi di sterilita'
o di infertilita' da causa accertata e certificata da atto medico.
2. Le tecniche di procreazione medicalmente assistita sono
applicate in base ai seguenti principi:
a) gradualita', al fine di evitare il ricorso ad interventi
aventi un grado di invasivita' tecnico e psicologico piu' gravoso per
i destinatari, ispirandosi al principio della minore invasivita';
b) consenso informato, da realizzare ai sensi dell'art. 6.
3. E' vietato il ricorso a tecniche di procreazione medicalmente
assistita di tipo eterologo.».
Un'anamnesi accurata e un corretto esame obiettivo rappresentano
il primo passo di rilievo nell'ambito del primo colloquio con la
coppia infertile/sterile. Durante questa fase, infatti, puo' emergere
una specifica causa di infertilita/sterilita' e cio' puo' aiutare a
focalizzare le successive valutazioni diagnostiche sui fattori piu'
probabilmente responsabili della infertilita/sterilita' stessa.
Le cause di infertilita/sterilita' devono essere ricercate in
modo sistematico, efficace e devono essere identificati tutti i
fattori rilevanti.
Il percorso e la durata degli accertamenti devono tenere conto
dei desideri della coppia, dell'eta' della donna, della durata
dell'infertilita/sterilita' e dei dati personali emersi dall'anamnesi
e dall'esame obiettivo.
Deve essere compilata una scheda clinica, contenente le
valutazioni e i dati pertinenti della coppia, che sara' conservata a
cura del centro.
Certificazione di infertilita' o sterilita' (ai sensi del comma 1).
Certificazione dello stato di infertilita' o sterilita': puo'
essere effettuata da ogni medico abilitato all'esercizio della
professione.
Certificazione dello stato di infertilita' o sterilita' per
l'accesso alle tecniche di riproduzione assistita: e' effettuata
dagli specialisti di volta in volta competenti, quali:
uno specialista in genetica medica, per le patologie genetiche;
un ginecologo, per le patologie femminili;
un endocrinologo con competenze andrologiche, ovvero un urologo
con competenze andrologiche per le patologie maschili;
una volta assicurati i criteri diagnostici e di gradualita'
terapeutica, tenendo conto anche di quelle peculiari condizioni in
presenza delle quali - essendo l'uomo portatore di malattie virali
sessualmente trasmissibili per infezioni da HIV, HBV od HCV -
l'elevato rischio di infezione per la madre o per il feto costituisce
di fatto, in termini obiettivi, una causa ostativa della
procreazione, imponendo l'adozione di precauzioni che si traducono,
necessariamente, in una condizione di infecondita', da farsi
rientrare tra i casi di infertilita' maschile severa da causa
accertata e certificata da atto medico, di cui all'art. 4, comma 1
della legge n. 40 del 2004.
Per assicurare adeguato sostegno psicologico alla coppia ciascun
centro offre la possibilita' di una consulenza da parte di uno
psicologo con adeguata formazione nel settore.
La negazione del ricorso alle tecniche, certificata dallo
specialista, verra' verificata dal responsabile del centro.
Gradualita' delle tecniche (ai sensi del comma 2, punto a)).
Spetta al medico, secondo scienza e coscienza, definire la
gradualita' delle tecniche utilizzando in prima istanza le opzioni
terapeutiche piu' semplici, meno invasive e meno onerose, tenendo in
debito conto l'eta' della donna, le problematiche specifiche della
coppia, le presumibili cause dell'infertilita' e della sterilita' di
coppia, i rischi inerenti le singole tecniche, sia per la donna che
per il concepito, nel rispetto dei principi etici della coppia stessa
e in osservanza della legge
CONSENSO INFORMATO (Art. 6, legge n. 40/2004)
«1. Per le finalita' indicate dal comma 3, prima del ricorso ed
in ogni fase di applicazione delle tecniche di procreazione
medicalmente assistita il medico informa in maniera dettagliata i
soggetti di cui all'art. 5 sui metodi, sui problemi bioetici e sui
possibili effetti collaterali sanitari e psicologici conseguenti
all'applicazione delle tecniche stesse, sulla probabilita' di
successo e sui rischi dalle stesse derivanti, nonche' sulle relative
conseguenze giuridiche per la donna, per l'uomo e per il nascituro.
Alla coppia deve essere prospettata la possibilita' di ricorrere
a procedure di adozione o di affidamento ai sensi della legge
4 maggio 1983, n. 184, e successive modificazioni, come alternativa
alla procreazione medicalmente assistita. Le informazioni di cui al
presente comma e quelle concernenti il grado di invasivita' delle
tecniche nei confronti della donna e dell'uomo devono essere fornite
per ciascuna delle tecniche applicate e in modo tale da garantire il
formarsi di una volonta' consapevole e consapevolmente espressa.
2. Alla coppia devono essere prospettati con chiarezza i costi
economici dell'intera procedura qualora si tratti di strutture
private autorizzate.
3. La volonta' di entrambi i soggetti di accedere alle tecniche
di procreazione medicalmente assistita e' espressa per iscritto
congiuntamente al medico responsabile della struttura, secondo
modalita' definite con decreto dei Ministri della giustizia e della
salute, adottato ai sensi dell'art. 17, comma 3, della legge
23 agosto 1988, n. 400, entro tre mesi dalla data di entrata in
vigore della presente legge. Tra la manifestazione della volonta' e
l'applicazione della tecnica deve intercorrere un termine non
inferiore a sette giorni. La volonta' puo' essere revocata da
ciascuno dei soggetti indicati dal presente comma fino al momento
della fecondazione dell'ovulo.
4. Fatti salvi i requisiti previsti dalla presente legge, il
medico responsabile della struttura puo' decidere di non procedere
alla procreazione medicalmente assistita, esclusivamente per motivi
di ordine medico-sanitario. In tale caso deve fornire alla coppia
motivazione scritta di tale decisione.
5. Ai richiedenti, al momento di accedere alle tecniche di
procreazione medicalmente assistita, devono essere esplicitate, con
chiarezza e mediante sottoscrizione, le conseguenze giuridiche di cui
all'art. 8 e all'art. 9 della presente legge.».
Attivita' di consulenza e sostegno rivolta alla coppia.
L'attivita' di consulenza e' un processo di comunicazione,
riconosciuto di grande beneficio, correlato ad ogni tipo di
trattamento offerto.
Ogni centro di PMA dovra' prevedere la possibilita' di consulenza
alla coppia e la possibilita' di un supporto psicologico per la donna
e le coppie che ne abbiano necessita'.
L'attivita' di consulenza e di supporto psicologico deve essere
resa accessibile, quindi, in tutte le fasi dell'approccio diagnostico
terapeutico dell'infertilita' e, eventualmente, anche dopo che il
processo di trattamento e' stato completato.
Tutti i centri debbono garantire che la consulenza sia offerta ai
soggetti prima di iniziare le singole procedure diagnostiche.
In tale occasione alle coppie devono essere forniti gli elementi
utili a maturare una accettazione consapevole della tecnica proposta.
In particolare devono essere illustrati:
1. la possibilita' di ricorrere agli strumenti offerti dalla
legge 4 maggio 1983, n. 184, in tema di affidamento ed adozione, come
alternativa alla procreazione medicalmente assistita;
2. la disciplina giuridica della procreazione medicalmente
assistita (ivi comprendendo anche i divieti, le sanzioni, le tutele e
le conseguenze giuridiche per l'uomo, per la donna e per il nascituro
di cui agli articoli 8 e 9 della legge 19 febbraio 2004, n. 40);
3. le problematiche bioetiche;
4. le diverse tecniche impiegabili e le procedure/fasi
operative di ciascuna tecnica, con particolare riguardo alla loro
invasivita', nel rispetto dei principi etici della coppia e in
osservanza della legge n. 40/2004;
5. l'impegno dovuto dai richiedenti (ivi comprendendo anche i
tempi di realizzazione, l'eventuale terapia farmacologica da seguire,
gli accertamenti strumentali e di laboratorio da esperire, le visite
ambulatoriali ed i ricoveri, anche in day hospital, da effettuare);
6. gli effetti indesiderati o collaterali relativi ai
trattamenti;
7. le probabilita' di successo delle diverse tecniche;
8. i rischi per la madre e per il/i nascituro/i, accertati o
possibili, quali evidenziabili dalla letteratura scientifica;
9. gli aspetti psicologici relativi ai singoli richiedenti,
alla coppia e al nuovo nato;
10. la possibilita' di crioconservazione dei gameti maschili e
femminili;
11. la possibilita' di revoca del consenso da parte dei
richiedenti fino al momento della fecondazione dell'ovulo;
12. la possibilita' da parte del medico responsabile della
struttura di non procedere alla procreazione medicalmente assistita
esclusivamente per motivi di ordine medico-sanitario motivati in
forma scritta;
13. la possibilita' di crioconservazione degli embrioni nei
casi conformi a quanto disposto dall'art. 14 della legge n. 40/2004;
14. i costi economici totali derivanti dalla procedura
adottata.
A volte la consulenza e' in grado di aiutare alcuni pazienti ad
accettare il fallimento del trattamento e ad accettare l'idea di non
avere bambini. E' inoltre fondamentale anche quando si instaura una
gravidanza come esito di un trattamento.
I centri debbono assicurarsi che i soggetti siano consapevoli che
l'offerta della consulenza viene fatta di routine.
L'offerta dell'attivita' di consulenza e sostegno deve includere
l'informazione scritta di chi la offre.
L'attivita' di consulenza, a seconda delle situazioni, puo'
essere:
1. decisionale il cui scopo fondamentale e' di consentire ai
soggetti di comprendere e riflettere nel corso della proposta di
trattamento che li riguarda sulle implicazioni che questo potrebbe
avere per loro, per le loro famiglie e sugli eventuali figli nati
come risultato del trattamento.
Questo tipo di consulenza dovra' essere disponibile prima di
intraprendere ogni tipo di trattamento o di decisione.
L'operatore che offrira' la consulenza dovra' discutere con tutti
i soggetti coinvolti le implicazioni del trattamento:
per se stessi;
per i propri familiari, inclusi figli gia' esistenti o figli
futuri, e per la societa';
per ogni figlio o figli che verranno;
2. di sostegno che deve supportare le coppie in momenti di
stress e difficolta'. Questo puo' accadere in ogni momento, prima,
durante e dopo l'esecuzione del trattamento.
I centri debbono fare ogni sforzo possibile per offrire supporto
a qualsiasi soggetto coinvolto nel trattamento e che richieda aiuto,
come ad esempio:
individui che non possono accedere alle terapie;
individui che hanno difficolta' ad affrontare un determinato
ciclo di trattamento;
individui nei quali il trattamento e' fallito;
3. genetica nella previsione di rischio di anomalie genetiche
trasmissibili;
4. terapeutica che deve riuscire ad assistere i soggetti che ne
abbiano bisogno nello sviluppare strategie che consentano loro di far
fronte alle conseguenze dei trattamenti per l'infertilita' sia a
breve che a lungo termine. Essa include l'aiutare i soggetti a
moderare le loro aspettative e ad accettare la realta' di particolari
situazioni.
I centri devono invitare coloro che si sottoporranno ai
trattamenti a considerare:
a) la loro attitudine rispetto alla propria infertilita' o a
quella del partner;
b) la possibilita' che il trattamento fallisca.
L'attivita' di consulenza decisionale e di sostegno potra' essere
svolta dai medici della struttura autorizzata mentre l'attivita' di
consulenza genetica e terapeutica potra' essere svolta da specialisti
del settore.
L'offerta dell'attivita' di consulenza ad una coppia va sempre
registrata nella cartella clinica sia che la coppia accetti
l'attivita' di consulenza sia che la rifiuti.
LINEE GUIDA
(Art. 7, legge n. 40/2004)
«1. Il Ministro della salute, avvalendosi dell'Istituto superiore
di sanita', e previo parere del Consiglio superiore di sanita',
definisce, con proprio decreto, da emanare entro tre mesi dalla data
di entrata in vigore della presente legge, linee guida contenenti
l'indicazione delle procedure e delle tecniche di procreazione
medicalmente assistita.
2. Le linee guida di cui al comma 1 sono vincolanti per tutte le
strutture autorizzate.
3. Le linee guida sono aggiornate periodicamente, almeno ogni tre
anni, in rapporto all'evoluzione tecnico-scientifica, come le
medesime procedure di cui al comma 1.».
Procedure e tecniche di procreazione medicalmente assistita.
Per tecniche di procreazione medicalmente assistita si intendono
tutti quei procedimenti che comportano il trattamento di oociti
umani, di spermatozoi o embrioni nell'ambito di un progetto
finalizzato a realizzare una gravidanza. Questi procedimenti
includono: la inseminazione omologa, la fecondazione in vitro e il
trasferimento embrionale, il trasferimento intratubarico dei gameti,
il trasferimento intratubarico degli zigoti, il trasferimento
intratubarico degli embrioni, la crioconservazione dei gameti e degli
embrioni. Queste tecniche sono attualmente rappresentate da una gamma
di opzioni terapeutiche a diverso grado di invasivita' sia tecnica
che psicologica sulla coppia. La suddivisione qui riportata in
Tecniche di I, II e III livello e' stata effettuata tenendo conto
della loro complessita' e del grado di invasivita' tecnica.
Il principio seguito nella stesura di queste linee guida e'
quello di utilizzare in prima istanza le opzioni terapeutiche piu'
semplici, meno invasive e meno onerose, tenendo in debito conto
l'eta' della donna e la causa, quando nota, dell'infertilita' e della
sterilita' di coppia.
Tecniche di I Livello:
inseminazione sopracervicale in ciclo naturale eseguita
utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale;
induzione dell'ovulazione multipla associata ad inseminazione
sopracervicale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del
liquido seminale;
eventuale crioconservazione dei gameti maschili.
Tecniche di II Livello (procedure eseguibili in anestesia locale
e/o sedazione profonda):
fecondazione in vitro e trasferimento dell'embrione (FIVET);
iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI);
prelievo testicolare dei gameti (prelievo percutaneo o biopsia
testicolare);
eventuale crioconservazione di gameti maschili e femminili ed
embrioni (nei limiti delle normative vigenti);
trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili
(GIFT), zigoti (ZIFT) o embrioni (TET) per via transvaginale e o
guidata o isteroscopica.
Tecniche di III Livello (procedure che necessitano di anestesia
generale con intubazione):
prelievo microchirurgico di gameti dal testicolo;
prelievo degli ovociti per via laparoscopica;
trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili
(GIFT), zigoti (ZIFT) o embrioni (TET) per via laparoscopica.
I) INSEMINAZIONE CON O SENZA INDUZIONE MULTIPLA DELL'OVULAZIONE
Vengono in questa sede prese in considerazione le inseminazioni
sopracervicali che consistono nell'introduzione degli spermatozoi in
utero (IUI), in peritoneo (IPI), oppure mediante perfusione tubarica
(FSP).
In questi tipi di inseminazione e' necessaria idonea preparazione
del campione seminale.
Indicazioni.
1. sterilita' inspiegata;
2. infertilita' maschile di grado lieve - moderato;
3. endometriosi I-II stadio e casi selezionati di III-IV stadio
della classificazione American Fertility Society (AFS) in particolare
dopo intervento chirurgico;
4. ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con
stimolazione dell'ovulazione e rapporti mirati;
5. patologie sessuali e coitali che non hanno trovato giovamento
dall'inseminazione intracervicale semplice;
6. fattore cervicale.
In caso di induzione della crescita follicolare multipla:
e' obbligatorio un monitoraggio ecografico e/o ormonale al fine
di ridurre il rischio di gravidanze multiple e di sindrome
dell'iperstimolazione ovarica severa;
alle coppie con un problema di infertilita' maschile lieve,
sterilita' inspiegata e endometriosi minima o moderata possono essere
offerti fino a sei cicli monitorizzati di inseminazioni intrauterine
perche' questo protocollo aumenta le possibilita' di ottenere una
gravidanza.
Procedure.
Metodiche che prevedono una serie di azioni con questa sequenza:
1. ciclo spontaneo o con induzione farmacologica
dell'ovulazione;
2. monitoraggio ecografico e/o ormonale della crescita
follicolare;
3. preparazione del campione seminale osservando le seguenti
indicazioni:
a) deve essere registrato su una scheda apposita:
nome, cognome, data di nascita della partner femminile;
nome, cognome, data di nascita del partner maschile;
il periodo di astinenza osservato;
il momento e il luogo della raccolta (con particolare
riguardo per quei campioni che non vengono raccolti direttamente nel
centro);
il tempo intercorso fra la raccolta e la preparazione del
campione;
b) tutti i contenitori devono riportare i dati identificativi
del soggetto interessato (nome, cognome, data di nascita), prima che
il campione venga prodotto, con in piu' i dati della partner;
c) per i campioni seminali prodotti fuori dal centro i dati
identificativi devono essere apposti sul contenitore dal soggetto
interessato il quale deve fornire autocertificazione della consegna
del proprio campione di liquido seminale controfirmata dall'operatore
che accetta il campione;
d) debbono essere, inoltre, registrati: i parametri del
liquido seminale, il metodo di preparazione del campione includendo
in dettaglio ogni eventuale variazione dal prodotto standard di
laboratorio, i parametri del liquido seminale post-preparazione;
4. introduzione degli spermatozoi nella cavita' uterina.
II) FECONDAZIONE IN VITRO E TRASFERIMENTO DELL'EMBRIONE (FIVET)
Indicazioni.
1. fattore tubo-peritoneale: patologia tubarica acquisita o
congenita (precedente gravidanza ectopica, precedenti aborti
tubarici, anamnesi positiva per flogosi pelvica, interventi
chirurgici sulla pelvi);
2. infertilita' maschile di grado moderato: quando il trattamento
medicochirurgico o inseminazioni intrauterine non hanno dato
risultati o sono stati giudicati non appropriati;
3. endometriosi di III o IV grado;
4. endometriosi se la chirurgia o le inseminazioni intrauterine
non hanno dato risultati o sono state giudicate non appropriate;
5. infertilita' inspiegata se il trattamento precedente (es:
cicli di inseminazione) non ha dato risultati o e' stato giudicato
non appropriato;
6. seme crioconservato in relazione alla qualita' seminale
successiva allo scongelamento;
7. fallimento dell'iter terapeutico a bassa tecnologia.
Procedure.
Metodiche che prevedono una serie di azioni con questa sequenza:
1. in ciclo spontaneo o con induzione della crescita
follicolare e maturazione di piu' ovociti mediante la
somministrazione di farmaci induttori dell'ovulazione;
2. controllo della risposta ovarica a tale terapia mediante
monitoraggio ecografico e/o dosaggio di estradiolo;
3. prelievo degli ovociti per via transvaginale, sotto
controllo ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda;
4. preparazione del campione di liquido seminale;
5. scelta degli ovociti;
6. unione e coltura extracorporea dei gameti (ovociti e
spermatozoi);
7. verifica dell'avvenuta fecondazione di ciascun ovocita;
8. trasferimento in utero degli embrioni.
III) MICROINIEZIONE INTRACITOPLASMATICA DELLO SPERMATOZOO (ICSI)
Indicazioni.
1. infertilita' maschile di grado severo;
2. azoospermia ostruttiva e secretiva (spermatozoi testicolari o
epididimari);
3. mancata o ridotta fertilizzazione in precedenti cicli di
fertilizzazione in vitro (FIV);
4. ovociti scongelati;
5. ridotto numero di ovociti;
6. seme crioconservato in relazione alla qualita' seminale
successiva allo scongelamento.
Procedure.
1. in ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare
e maturazione di piu' ovociti mediante la somministrazione di farmaci
induttori dell'ovulazione;
2. controllo della risposta ovarica a tale terapia mediante
monitoraggio ecografico e/o dosaggio di estradiolo;
3. prelievo degli ovociti per via transvaginale, sotto controllo
ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda;
4. preparazione del campione di liquido seminale;
5. le tecniche utilizzate per il prelievo, in caso di
azoospermia, sono: Aspirazione Percutanea di Spermatozoi per via
Testicolare (TESA), Estrazione di Spermatozoi per via Testicolare
(TESE), Aspirazione Microchirurgica di Spermatozoi dall'Epididimo
(MESA), Aspirazione Percutanea di Spermatozoi dall'Epididimo (PESA);
6. rimozione del complesso cumulo-corona;
7. inseminazione di ovociti mediante tecnica di microiniezione
intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo;
8. verifica dell'avvenuta fecondazione di ciascun ovocita;
9. trasferimento in utero degli embrioni.
Al fine di consentire alle coppie che si sottoporranno alla ICSI
l'espressione consapevole della loro volonta' all'esecuzione della
tecnica, si raccomanda:
a) nei casi in cui sia presente o sia sospettato uno specifico
difetto genetico che si associa con infertilita' maschile, ad esempio
agenesia congenita mono o bilaterale dei vasi deferenti (CBAVD), deve
essere predisposta una consulenza genetica e condotta una serie di
indagini specifiche;
b) nei casi in cui l'indicazione alla ICSI sia costituita da un
deficit qualitativo grave del liquido seminale o da una azoospermia
non ostruttiva deve essere effettuato un cariotipo del partner
maschile;
c) i test per l'accertamento di microdelezioni del cromosoma Y
devono essere richiesti in casi selezionati caratterizzati da
azoospermia o grave oligospermia (" 5 mil/ml).
Le coppie, inoltre, devono essere informate:
che non si dispone, al momento, di dati di follow-up a lungo
termine della salute dei bambini. Inoltre, alcuni dati della
letteratura riportano la presenza di una maggiore percentuale di
anomalie cromosomiche ed epigenetiche rispetto ai concepimenti
naturali. E' ancora controverso se l'aumento di tali anomalie sia
legato alla tecnica o alla alterata qualita' del liquido seminale
paterno;
del fatto che la ICSI aumenta le possibilita' di
fertilizzazione rispetto alla sola IVF ma una volta avvenuta la
fertilizzazione le percentuali di gravidanza ottenute con le due
tecniche sono le stesse.
I prelievi chirurgici degli spermatozoi possono avvenire mediante
varie tecniche a seconda della situazione clinica del soggetto.
In ogni caso nel centro dovranno essere presenti gli strumenti
tecnologici per garantire la possibilita' di congelare gli
spermatozoi o di eseguire un prelievo testicolare.
IV) TRASFERIMENTO INTRATUBARICO DI GAMETI O EMBRIONI
Trasferimento intratubarico di gameti (GIFT).
Prevede:
prelievo degli ovciti per via transvaginale ecoguidata o per
via laparoscopica;
trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili per
via laparoscopica o transvaginale, (ecoguidata o isteroscopica).
La tecnica e' stata utilizzata per le stesse indicazioni previste
per le metodiche a bassa tecnologia (e richiede la normalita'
morfo-funzionale di almeno una tuba).
La GIFT e' un protocollo efficace in coppie con infertilita'
sinecausa.
Va accolta l'opzione preferenziale della donna per la GIFT, anche
laparoscopica, ove tale opzione sia motivata dal desiderio di evitare
una fecondazione extracorporea.
Trasferimento intratubarico di zigoti od embrioni (ZIFT - TET)
Prevede:
prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata;
fecondazione in vitro degli ovociti;
trasferimento intratubarico degli zigoti o degli embrioni per
via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica).
Non esistono studi prospettici randomizzati che dimostrino una
migliore efficacia del trasferimento intratubarico di zigoti od
embrioni rispetto al loro trasferimento in utero.
V) PRELIEVO DI GAMETI DAL TESTICOLO
E' compito dello specialista andrologo, o endocrinologo con
competenze andrologiche, ovvero urologo con competenze andrologiche,
valutare l'opportunita' o meno di un trattamento specifico medico
oppure chirurgico/endoscopico disostruttivo o di ricanalizzazione
delle vie seminali o di correzione della patologia genitale in atto e
di scegliere la tecnica di recupero di spermatozoi piu' appropriata,
stabilendo quale sia la soluzione terapeutica piu' efficace,
conveniente e meglio accettata dall'uomo e dalla coppia.
Il prelievo dei gameti maschili puo' essere praticato con
metodiche diverse in relazione alle cause di sterilita' maschile:
patologie eiaculatorie;
azoospermie ostruttive;
dispermie secretorie (lievi-medie-gravi).
Le tecniche utilizzate in relazione a tali patologie potranno
essere:
prelievo urinario post-coitum (eiaculazione retrograda);
prelievo transuretrale dopo elettrostimolazione e massaggio
prostatico (aneiaculazione);
raccolta dell'eiaculato, prelievo testicolare, epididimale,
deferenziale, vescicolare con tecnica chirurgica, microchirurgica,
percutanea.
MISURE DI TUTELA DELL'EMBRIONE SPERIMENTAZIONE SUGLI EMBRIONI UMANI
(Art. 13, legge 40/2004)
«1. Evietata qualsiasi sperimentazione su ciascun embrione umano.
2. La ricerca clinica e sperimentale su ciascun embrione umano e'
consentita a condizione che si perseguano finalita' esclusivamente
terapeutiche e diagnostiche ad essa collegate volte alla tutela della
salute e allo sviluppo dell'embrione stesso, e qualora non siano
disponibili metodologie alternative.
3. Sono, comunque, vietati:
a) la produzione di embrioni umani a fini di ricerca o di
sperimentazione o comunque a fini diversi da quello previsto dalla
presente legge;
b) ogni forma di selezione a scopo eugenetico degli embrioni e
dei gameti ovvero interventi che, attraverso tecniche di selezione,
di manipolazione o comunque tramite procedimenti artificiali, siano
diretti ad alterare il patrimonio genetico dell'embrione o del gamete
ovvero a predeterminarne caratteristiche genetiche, ad eccezione
degli interventi aventi finalita' diagnostiche e terapeutiche, di cui
al comma 2 del presente articolo;
c) interventi di clonazione mediante trasferimento di nucleo o
di scissione precoce dell'embrione o di ectogenesi sia a fini
procreativi sia di ricerca;
d) la fecondazione di un gamete umano con un gamete di specie
diversa e la produzione di ibridi o di chimere ... (omissis)».
E' proibita ogni diagnosi preimpianto a finalita' eugenetica.
LIMITI ALL'APPLICAZIONE DELLE TECNICHE SUGLI EMBRIONI
(Art. 14, legge 40/2004)
«1. E' vietata la crioconservazione e la soppressione di
embrioni, fermo restando quanto previsto dalla legge 22 maggio 1978,
n. 194.
2. Le tecniche di produzione degli embrioni, tenuto conto
dell'evoluzione tecnico-scientifica e di quanto previsto dall'art. 7,
comma 3, non devono creare un numero di embrioni superiore a quello
strettamente necessario ad un unico e contemporaneo impianto,
comunque non superiore a tre.
3. Qualora il trasferimento nell'utero degli embrioni non risulti
possibile per grave e documentata causa di forza maggiore relativa
allo stato di salute della donna non prevedibile al momento della
fecondazione e' consentita, la crioconservazione degli embrioni
stessi fino alla data del trasferimento, da realizzare non appena
possibile.
(Omissis).
5. I soggetti di cui all'art. 5 sono informati sul numero e, su
loro richiesta, sullo stato di salute degli embrioni prodotti e da
trasferire nell'utero.
(Omissis).
(Omissis).
8. E' consentita la crioconservazione dei gameti maschile e
femminile, previo consenso informato e scritto. (Omissis)».
Qualora il trasferimento nell'utero degli embrioni non risulti
possibile per cause di forza maggiore relative allo stato di salute
della donna non prevedibili al momento della fecondazione e,
comunque, un trasferimento non risulti attuato, ciascun embrione non
trasferito dovra' essere crioconservato in attesa dell'impianto che
dovra' avvenire prima possibile.
Qualsiasi embrione che non sia trasferito in utero verra'
congelato con onere a carico del centro di procreazione medicalmente
assistita in attesa del futuro impianto.
CRIOPRESERVAZIONE DEI GAMETI CRIOPRESERVAZIONE DEGLI EMBRIONI
(Art. 14, commi 3 ed 8)
Strutture di laboratorio e sicurezza.
1. tutti i centri di procreazione medicalmente assistita che
effettuano tecniche di fecondazione in vitro debbono dotarsi di
attrezzature adeguate per applicare le migliori tecniche di
crioconservazione e scongelamento dei gameti e di crioconservazione
degli embrioni. Gli embrioni devono essere conservati in contenitori
criogenici dedicati.
2. gli ambienti per la criopreservazione dei gameti e degli
embrioni devono presentare adeguate caratteristiche strutturali e di
sicurezza ed essere dedicati a svolgere tale specifica attivita';
3. devono essere presenti in tutti i centri appropriate misure di
sicurezza in caso di rottura o malfunzionamento dei contenitori
criogenici e dei sistemi di conservazione;
4. devono essere presenti procedure operative scritte per ogni
fase di utilizzo delle paillettes e delle provette per minimizzare i
rischi di contaminazione o di perdita di materiale dei campioni da
criopreservare;
5. devono essere presenti procedure operative scritte anche per
tutti passaggi seguenti:
a) qualificazione del personale;
b) pulizia e manutenzione dei contenitori criogenici;
c) riempimento dei contenitori criogenici;
d) controllo dell'accesso ai contenitori criogenici;
e) congelamento e scongelamento;
f) localizzazione dei campioni e durata della conservazione;
g) trasporto di campioni contaminati;
6. l'accesso all'area di conservazione dei gameti e degli
embrioni deve essere consentito solamente a personale formalmente
autorizzato a svolgere tale lavoro. Nessuna altra persona puo' avere
accesso ai gameti o agli embrioni;
7. la localizzazione dei gameti e degli embrioni deve essere
accuratamente registrata onde ridurre il tempo necessario per la loro
manipolazione durante le fasi di inserimento ed estrazione dai
contenitori criogenici. Ogni fase, di manipolazione dei gameti e
degli embrioni deve essere registrata;
8. la struttura deve disporre di un sistema di monitoraggio per
assicurare elevati standard di sicurezza durante la manipolazione e
la conservazione dei gameti e degli embrioni;
9. la struttura deve disporre di un sistema di monitoraggio degli
errori, delle non conformita' e degli eventi avversi occorsi nei
soggetti che hanno usufruito dei servizi relativi alla fecondazione
medicalmente assistita.
Identificazione.
1. I dati identificativi dei soggetti da cui provengono i gameti
o da cui sono stati generati gli embrioni devono essere accuratamente
registrati ed i campioni etichettati in modo da non consentire
alterazioni non autorizzate o non riconoscibili;
2. I sistemi di registrazione devono consentire la
rintracciabilita' di ogni fase del trattamento degli ovociti, dei
campioni di liquido seminale o degli embrioni da parte di un
operatore autorizzato fin dalla data di raccolta.
Controllo della conservazione.
1. Almeno una volta l'anno deve essere:
a) verificata la corrispondenza fra i dati riportati sulla
modulistica e il materiale genetico conservato;
b) verificati lo scopo e la durata della criopreservazione;
c) individuate eventuali azioni necessarie;
2. la documentazione relativa ai gameti e agli embrioni
criopreservati deve includere:
a) il tipo e l'eventuale numero di lotto del crioprotettore
usato;
b) lo stadio dello sviluppo embrionario;
c) il numero di embrioni contenuti in ogni paillette;
d) il numero di ovociti contenuti in ogni paillette;
e) la concentrazione di spermatozoi mobili contenuta in ogni
paillette;
f) il numero di paillettes conservate per ogni paziente;
3. La documentazione delle procedure di scongelamento degli
ovociti e degli embrioni deve includere eventuali cambiamenti
morfologici osservati durante lo scongelamento ed il periodo di tempo
della coltura prima del trasferimento in utero;
4. le strutture che offrono il servizio di criopreservazione di
gameti ed embrioni devono perseguire il mantenimento di un contatto
con i soggetti cui appartengono i gameti e gli embrioni onde
informarli dell'approssimarsi della data di scadenza della
conservazione degli stessi. Tali soggetti devono essere adeguatamente
informati per consentirgli di scegliere tra le opzioni disponibili;
5. in caso di chiusura o di mancato rinnovo dell'autorizzazione
al centro, o di revoca da parte della Regione, il centro deve
contattare i richiedenti la conservazione per decidere il destino dei
gameti e degli embrioni conservati.
Contaminazione.
1. i gameti e gli embrioni conservati devono essere tenuti
lontani da materiale radioattivo e da ogni potenziale sorgente nota
di infezione, contaminazione chimica o atmosferica;
2. i soggetti che usufruiscono dei servizi offerti nei programmi
di fecondazione medicalmente assistita, fra cui la criopreservazione
dei gameti e degli embrioni, devono essere analizzati per epatite B,
epatite C ed HIV e il risultato deve essere adeguatamente protetto;
3. i campioni dei soggetti risultati negativi per epatite B,
epatite C ed HIV devono essere conservati in contenitori criogenici
differenti da quelli contenenti campioni positivi o di cui manca una
documentazione di negativita'. I campioni di cui manca una
documentazione di negativita' devono essere conservati in contenitori
criogenici differenti da quelli contenenti campioni positivi per
epatite B o per epatite C o per HIV. La struttura deve quindi
disporre di piu' tipi di contenitori:
a) per campioni negativi;
b) per campioni in attesa di referto;
c) per campioni positivi per le diverse patologie infettive
(epatite B, epatite C o HIV).
Trasferimento di gameti ed embrioni fra centri.
1. in caso di trasferimento di gameti o embrioni e'
responsabilita' del centro ricevente accertare l'esistenza del
consenso dei soggetti da cui provengono i gameti e da cui sono stati
generati gli embrioni all'uso e alla conservazione dei gameti e degli
embrioni trasferiti;
2. in occasione del trasferimento fra centri, devono essere messe
in atto procedure per preservare la qualita' e la sicurezza dei
gameti e degli embrioni. I centri di conservazione, trattamento e
ricerca devono garantire il corretto trasferimento dei gameti ed
embrioni.
Crioconservazione degli embrioni: modalita' e termini.
Si dovranno considerare due diverse tipologie di embrioni
crioconservati: la prima, quella degli embrioni che sono in attesa di
un futuro impianto, compresi tutti quelli crioconservati prima
dell'entrata in vigore della legge n. 40/2004, e la seconda, quella
degli embrioni per i quali sia stato accertato lo stato di
«abbandono». In entrambi i casi le spese da sostenere per il
congelamento saranno a carico del Centro di procreazione medicalmente
assistita. Si verificheranno condizioni diverse solo per la
conservazione.
Per definire lo stato di abbandono di un embrione si deve
verificare una delle seguenti condizioni:
a) il centro deve avere una rinuncia scritta al futuro impianto
degli embrioni crioconservati da parte della coppia di genitori o
della singola donna (nel caso di embrioni prodotti con seme di
donatore e in assenza di partner maschile, prima della normativa
attuale)
oppure
b) il centro deve documentare i ripetuti tentativi eseguiti per
almeno un anno di ricontattare la coppia o la donna in relazione agli
embrioni crioconservati. Solo nel caso di reale, documentata
impossibilita' a rintracciare la coppia l'embrione potra' essere
definito come abbandonato.
La donna ha sempre il diritto ad ottenere il trasferimento degli
embrioni crioconservati.
Tutti gli embrioni che sono in attesa di un futuro impianto
verranno congelati e crioconservati presso i centri dove le tecniche
sono state effettuate e i relativi oneri sono carico dei medesimi
centri.
Gli embrioni che verranno definiti in stato di abbandono saranno
crioconservati in maniera centralizzata con oneri a carico dello
Stato.
Per tutti gli embrioni al momento gia' crioconservati e per
quelli che in eccezionali condizioni potrebbero essere conservati
dall'entrata in vigore della presente legge ci si atterra' alle
modalita' di crioconservazione esposte nelle presenti linee guida.
INDICAZIONI PROCEDURALI
Accertamento dei requisiti per l'accesso alle tecniche.
I requisiti previsti dal comma 3 dell'art. 12 vengono accertati
dal medico che raccoglie l'autocertificazione dello stato di
matrimonio o di convivenza della coppia.
Esami preconcezionali.
I soggetti che si rivolgono ad un centro per un trattamento di
procreazione medicalmente assistita devono aver effettuato gli
accertamenti previsti dal decreto ministeriale 10 settembre 1998 in
funzione preconcezionale per la donna, l'uomo e la coppia.
Screening per patologie infettive.
Le coppie che si rivolgono ad un centro per un trattamento di
procreazione medicalmente assistita devono aver effettuato lo
screening per HIV (Human Immunodeficiency Virus), per epatite B (HBV)
e per epatite C (HCV).
Comportamento da tenere in caso di presenza di patologia
infettiva.
Quando vi siano coppie positive per HIV, HBV o HCV che vogliano
intraprendere un trattamento di fertilizzazione in vitro devono
essere considerate le implicazioni di queste patologie infettive per
i potenziali figli.
REGISTRAZIONE E MANTENIMENTO DEI DATI
(vedi prototipo allegato).
1. Per ogni coppia deve essere approntata una scheda clinica che
contenga le generalita' di entrambi i partners, il loro recapito ed
in cui siano riportate:
a) i dati anamnestici e clinici dei componenti la coppia;
b) eventuali esami;
c) la diagnosi;
d) il trattamento con le prescrizioni terapeutiche e la
descrizione della procedura eseguita;
e) le eventuali tecniche di anestesia e/o sedazione e/o analgesia
utilizzate;
f) i nominativi del/degli operatori;
g) il decorso clinico;
h) eventuali complicanze;
i) l'esito del trattamento.
2. Per ogni paziente deve essere approntata una scheda di
laboratorio che contenga le generalita' di entrambi i partners, il
loro recapito ed in cui siano riportate:
a) per le tecniche minori: le caratteristiche del liquido
seminale prima e dopo la preparazione.
b) per le tecniche maggiori:
il numero di ovociti prelevato ed il loro grado di maturita';
le caratteristiche del liquido seminale prima e dopo la
preparazione, nonche' il metodo di preparazione del campione;
il numero di ovociti inseminati;
il numero di ovociti fertilizzati;
il numero di embrioni prodotti e la loro descrizione
morfologica;
il numero di embrioni trasferiti;
deve essere documentato lo stadio dello sviluppo embrionale;
i dati riferiti all'embrione devono includere:
il numero del lotto e del mezzo utilizzato per il transfer;
il tempo intercorso fra pick-up ovocitario e transfer;
il tempo intercorso fra l'inseminazione dell'ovocita ed il
transfer;
il numero degli embrioni ed il loro stadio di sviluppo al
momento del transfer;
il tipo di catetere utilizzato durante il transfer;
il numero di ovociti congelati;
l'eventuale numero di embrioni congelati;
la codifica utilizzata per l'identificazione degli ovociti
congelati;
la codifica utilizzata per l'identificazione degli embrioni
congelati;
la codifica per la corrispondenza alle cartelle cliniche.
3. La scheda clinica e la scheda di laboratorio debbono essere
conservate dal centro.
4. In una relazione conclusiva, clinica e biologica, destinata al
medico curante e consegnata all'utente al termine della prestazione
devono essere indicati:
la procedura impiegata ed i dettagli della stessa;
il monitoraggio endocrino/ecografico;
i dati di laboratorio;
eventuali farmaci utilizzati nel pick-up;
il risultato ottenuto;
ogni indicazione terapeutica utile al curante per il periodo
successivo alla procedura effettuata.
----> vedere allegato da pag 27 a pag 29 <----