MINISTERO DELLA SANITA'
                    SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
                  Regione..........................
             Provincia autonoma.........................
            Federazione degli ordini dei medici chirurghi
     e degli odontoiatri della provincia di.....................

   La  commissione di cui al quinto comma dell'art. 5 del legislativo
n. 256 dell'8 agosto 1991, visti i giudizi  favorevoli  ottenuti  per
ogni  singola  fase  del  corso  di  formazione specifica in medicina
generale ai sensi del secondo comma dell'art. 1 del citato decreto

                           R I L A S C I A

   Al dottor................................

                  ATTESTATO DI FORMAZIONE SPECIFICA
                        IN MEDICINA GENERALE

                Il presidente dell'ordine provinciale
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    Il rappresentante                         Il rappresentante
del Ministero della sanita'              del Ministero della ricerca
                                          scientifica e tecnologica
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