ALLEGATO A Alla capitaneria di porto di . . . . . . . . . . . . La sottoscritta ditta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con sede in . . . . . . . . . . . . . via . . . . . . . . . . . . . codice fiscale e partita I.V.A. n. . . . . . . . (1) armatrice del M/p . . . . . . n. . . . . . . . .di matricola o del R.N.M.G. di . . . . . di . . . . . . . . . t.s.l., con apparato propulsore di .. .. .. .. .. HP, entrato in esercizio in data . . . . . . . . ovvero (2) titolare dell'impianto di . . . . . . . . . . . . . . . con iscrizione alla camera di commercio di . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . con oggetto sociale . . . . . . . . . . . . . . . . chiede la corresponsione del contributo a fondo perduto, a titolo di parziale ristoro del danno subito a causa del . . . . . . . . . . , dichiarato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con decreto del Ministro della marina mercantile in data . . . . . . . All'uopo allega: 1) iscrizione nel registro delle imprese di pesca (per le imprese di pesca); 2) iscrizione alla camera di commercio (per gli impianti di acquacoltura, mitilicoltura e mollischicoltura); 3) certificato antimafia; 4) conti consuntivi dell'impresa dei due anni precedenti a quello in cui si e' verificato l'evento calamitoso; 5) relazione giurata sui danni subiti anche alle strutture e sui riflessi sul bilancio dell'impresa; 6) certificato di vigenza del tribunale. Data, . . . . . . . . Firma . . . . . . . . . . ---------- (1) e (2) Depennare la voce che non interessa.