ALLEGATO A
                                          Alla Regione...............
                                            Servizio.................
                                            Via......................
                                            C.a.p....................
                                          Alla USL...................
OGGETTO:  Relazione  annuale  utilizzo  e/o  smaltimento e/o bonifica
amianto (art. 9 della legge 27 marzo 1992, n. 257).
   Il sottoscritto (nome, cognome)...................................
nato a ...........................................  ( ..............)
il...................................................................
residente in via.............................. n. ...................
c.a.p.  ........................ (...............)
            in qualita' di titolare/legale rappresentante
della ditta .........................................................
con sede in via ..................................  n................
c.a.p. ......................... ( ..............) tel. n............
telefax n.  ........................ iscrizione C.C.I.A.A. n.........
con attivita' sita in via. ......................  n. ...............
c.a.p.  ........................ ( ..............) tel. n............
codice fiscale e/o partiva IVA.......................................
esercente l'attivita' di.............................................
codice n. ...............................
                              Presenta
   La  relazione  sull'attivita'  svolta   nell'ultimo   quinquennio,
articolata  per  ciascun  anno, cosi' come previsto dall'art. 9 della
legge 27 marzo 1992, n. 257.
    Luogo e data,...................
                                 Il titolare/legale rappresentante
                                          (timbro e firma)
   Allegati: n.  ...............relazioni relative agli anni ........
  Allegato-scheda n.  ............ relazione relativa all'anno ......
  A) Attivita' svolta (compilare una scheda per ciascuna attivita').
  B) Procedimenti applicati.
  C) Tipi e quantitativi di amianto utilizzati nei processi
     produttivi (secondo l'art. 23 del decreto-legge 15 agosto 1991,
     n. 277) ovvero: tipi e quantitativi dei rifiuti di amianto
     oggetto di attivita' di smaltimento o bonifica:
     1                             mc/anno                    q/anno
     2                                "                         "
     3                                "                         "
  D) Numero degli addetti nell'attivita' A).
  E) Dati anagrafici degli addetti:
     1
     2
     3
     n
  F) Carattere e durata delle attivita' degli addetti:
     1                                        ore/anno
     2                                           "
     3                                           "
     n                                           "
  G) Esposizione all'amianto degli addetti (1):
     1
     2
     3
     n
  H) Caratteristiche dei prodotti contenenti amianto (composizione,
     legante, caratteristiche meccaniche, ecc.):
     1
     2
     3
     n
  I) Misure adottate o in via di adozione ai fini della tutela della
     salute dei lavoratori e della tutela dell'ambiente.
Note.
   (1)  Per  indicare  il  valore  dell'esposizione,  l'impresa  deve
attenersi alla normativa di attuazione degli  articoli  4  e  35  del
decreto-legge  15 agosto 1991, n. 277, relativamente agli obblighi di
registrazione degli addetti esposti all'amianto.