ALLEGATO A 
                                     Al Ministero dell'industria, del 
                                       commercio e dell'artigianato - 
                                        Direzione generale produzione 
                                  industriale - Via Molise, 2 - 00100 
                                  ROMA 
                      SCHEMA MODULO DI DOMANDA 
 Il richiedente .................................................... 
Ragione sociale .................................................... 
 Codice fiscale .................................................... 
Capitale sociale sottoscritto e versato ............................ 
Sede legale ........................................................ 
C.a.p. ................. citta'  ....................................
Via ............................................ tel. ............... 
Telex ...................... n. C.C.I.A.A. .......................... 
Legale rappresentante .............................................. 
Qualifica .......................................................... 
 A) chiede l'iscrizione all'Albo delle societa' finanziarie per 
   l'innovazione e lo sviluppo  di  cui  all'art.  2  della  legge  5
   ottobre 1991, n. 317; 
 B) dichiara di essere a conoscenza dell'art. 2 e seguenti della 
   citata legge n. 317/1991 e del relativo regolamento di  attuazione
   e di essere in possesso dei requisiti di legge; 
   si impegna a comunicare, entro trenta giorni dal loro verificarsi,
   la variazione di una o piu' delle  suddette  informazioni  nonche'
   ogni  fatto  che  implichi  il   mutamento   dei   requisiti   per
   l'iscrizione all'Albo,  la  variazione  della  struttura  e  della
   compagine aziendale; dichiara ad ogni  effetto  che  gli  elementi
   forniti sia con la presente  istanza  sia  con  la  documentazione
   allegata sono rigorosamente conformi alla realta'. 
    Data ................. 
                                             Il legale rappresentante 
                       ....................... 

          Nota all'allegato A:
             -  Per  il  testo dell'art. 2 della legge n. 317/1991 si
          veda in nota al titolo. Per il testo degli articoli 3 e  35
          si veda in nota all'art. 2.