ALLEGATO A
                            (vale per le nascite dei figli legittimi)
                  ATTO DI DICHIARAZIONE DI NASCITA
  L'anno millenovecento . . . . . . addi' .  . . . . . . del mese . .
  . . . . . . di . . . . . . .  . . . . alle ore . . . . . . .. . . .
  . .. e minuti . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . presso
   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  l'ospedale . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . .
  . . . . . . . . . . . . . . . .
                               ovvero
  presso la casa di cura . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .
   . .  . .  . .  .  . .  . .  .. innanzi  al sottoscritto  direttore
  sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
                               ovvero
  innanzi al  sottoscritto addetto  alla direzione sanitaria,  a cio'
espressamente   autorizzato  dal   direttore  sanitario   con  delega
conservata in atti
                             e' comparso
  Il sig. . . . . . . . . . . . .  . . .. nato a . . . . . . . . .. .
  il . . . . . .., residente a . . . .  . . . . . . . . . . . .. . .
   . . . . . . . . . . . . .. di professione
il quale, nella sua veste di dichiara quanto segue:
  Il giorno . . . . . .. del mese di .  . . . . . . . . . .. alle ore
  . . . .  . . .. e minuti . . . . ..  in questo centro di nascita e'
nato un bambino  di sesso . . .  . . . . .  . . . . .  al quale viene
attribuito il nome di . . . . . . . . ..
  Detto  bambino,   la  cui   nascita  e'   comprovata  dall'allegato
certificato di assistenza al parto, e' nato  dalla sig.ra . . . . . .
  . . . . . . . . . . . nata a . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
  . . .. il . . . . . . . . .  . . . ., residente a . . . . . . . . .
  . . . . . coniugata con il sig. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
   nato a . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . il . . . . . . . . .
   . . . . . . . .., residente a . . . . . . . . . . . . . . . ..
  Il  presente atto,  dopo essere  stato letto  viene insieme  con me
sottoscritto dal dichiarante.