ALLEGATO A 
MODELLO PER LA DICHIARAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI,  DI  CUI  AL
   D.M. ................, DI CAPACITA' ECONOMICO-FINANZIARIA, TECNICA
   E ORGANIZZATIVA NONCHE' RICHIESTA DI ISCRIZIONE IN UNA DETERMINATA
   FASCIA (*). 
                              Sezione I 
  1. Il sottoscritto .......................................,  legale
rappresentante della impresa  ......................................,
nato a ..............................(provincia. ..................),
il ................, c.f. ................................, dichiara, 
sotto la propria 
responsabilita' e nella consapevolezza delle relative conseguenze,  a
norma dell'art. 20 della  legge  4  gennaio  1968,  n.  15,  ai  fini
dell'esercizio delle seguenti attivita' di cui all'art. 1,  comma  1,
lett. a) della legge n. 82 del 1994: 
1) che l'impresa predetta e' in possesso dei requisiti  di  capacita'
 economicofinanziaria,  previsti  dall'art.  2,  comma  1,  del  D.M.
 .................., e, in particolare dichiara altresi': 
  a) che l'impresa e' iscritta al registro delle imprese  o  all'albo
delle imprese artigiane con il numero ...................(eventuale); 
      b) che il codice fiscale (eventuale) dell'impresa e' .........; 
      c) che la partita IVA dell'impresa e' ........................; 
  d) che l'impresa si  trova  nei  confronti  di  eventuali  protesti
cambiari nella seguente posizione: 
  assenza di protesti negli ultimi cinque anni a carico del  titolare
(imprese individuali), dei soci (societa' di  persone),amministratori
(societa' di capitali e societa' cooperative) (**) ; e) che l'impresa
ha regolarmente iscritto all'INAIL e all'INPS tutti i propri addetti,
per i quali sussiste il relativo obbligo, risultando in regola con  i
versamenti contributivi ; f) che  l'impresa  applica  regolarmente  i
contratti collettivi di settore ; g) che l'impresa  (o  nel  caso  di
impresa individuale, il suo titolare) e' titolare  dei  seguenti  c/c
bancari, presso le seguenti banche: 
 ................................................, ag. n. ..........;
 ................................................, ag. n. ..........;
 unisce inoltre n. ........... dichiarazioni bancarie; 
  2) che alla gestione tecnica dell'impresa e' preposto il sig. ...., 
 ........... che risulta  in  possesso  del  seguente  requisito  tra
quelli  indicati  all'art.  2,  comma  3,  del  decreto  ministeriale
.................(***). 
                              Sezione II 
  2. Il sottoscritto fa altresi' istanza di  iscrizione  dell'impresa
nella seguente fascia di classificazione per volume di affari di  cui
all'art.  4,  ai  fini  della  partecipazione  secondo  la  normativa
comunitaria agli appalti pubblici (****): 
    non inferiore a lire ....................................(*****),
all'uopo dichiara: 
  a) che l'impresa e' attiva nel settore delle pulizie da anni 
e mesi ; 
  b) che l'importo medio annuo del volume  d'affari  dell'impresa  al
netto  dell'IVA   non   e'   inferiore   all'importo   della   fascia
immediatamente inferiore a quella per la quale chiede l'iscrizione  e
che  ricorre  una  delle  seguenti  condizioni  (barrare  la  casella
corrispondente): 
  almeno uno dei servizi eseguiti e' di importo non inferiore al  40%
  ; 
  almeno due sono di importo complessivo non inferiore al 50% ; 
  almeno tre sono di importo complessivo non inferiore al 60% . 
  3. Unisce ai sensi dell'art. 3, comma 4, copia dei libri paga e dei
libri matricola nonche' un elenco dei servizi  prestati  dall'impresa
negli ultimi tre anni o nel minor periodo e l'elenco dei contratti in
essere alla data di  presentazione  della  presente  istanza.  Unisce
inoltre n. .... attestazioni rese da altrettanti committenti. 
  4. Unisce altresi', trovandosi nelle condizioni previste  dall'art.
3, comma 5,  del  decreto  ministeriale  gli  attestati  dell'INPS  e
dell'INAIL comprovanti la regolarita' della posizione previdenziale e
assicurativa di tutti gli addetti  all'impresa  (titolare,  familiari
collaboratori, soci prestatori d'opera, dipendenti). 
   Luogo e data, ..................... 
                                              Firma 
                                       .................... 
 
                      (*) La presente scheda, per le imprese di nuova 
              costituzione, va allegata alla domanda di iscrizione al 
                      registro delle imprese o all'Albo delle imprese 
             artigiane, per le imprese individuali, o alla domanda di 
           inizio attivita', per le societa', rispettivamente modello 
              I1 e S5 di cui al decreto ministeriale 7 febbraio 1996, 
                     pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 37 del 14 
          febbraio 1996. 
                    (**) Tale assenza puo' essere dichiarata anche in 
                  presenza di eventuali protesti a condizione che sia 
            intervenuta la riabilitazione ai sensi dell'art. 17 della 
                  legge n. 108 del 1996, ovvero l'integrale pagamento 
          dei debiti connessi al protesto. 
                            (***) Il nominativo del responsabile alla 
                gestione tecnica dell'impresa dovra' essere riportato 
             anche nel quadro B7 del modello S5 per le societa' o nel 
          quadro 13 del modello I1 per le imprese individuali. 
                   (****) Tale indicazione dovra' comparire anche nei 
            riquadri, a seconda dei casi, A2, A3, B3 e D1 del modello 
               S5 per le societa' e nei riquadri 7, 8 e 9 del modello 
          I1. 
               (*****) Indicare l'importo della fascia immediatamente 
          inferiore a quella per la quale si chiede l'iscrizione. 

          Note all'allegato A:
            - Per  l'art.  20  della  legge  n.  15/1968,  vedi  note
          all'art. 2.
            -  Per  l'art.  17  della  legge  n.  108/1996, vedi note
          all'art. 2.