Modello di scheda
                                                    (art. 1, comma 1)
                                  Mese ..............................
Anno ............... Periodo:
                                  Trimestre .........................
               ACQUISTI DI CARBURANTE PER AUTOTRAZIONE
                 (D.P.R. .........................)
Effettuati da
Domicilio fiscale .......................... Partita IVA n. .........
                  (via, numero e localita')
Veicolo a motore ....................... km .........................
      (n. di targa o di telaio) (alla fine del mese o del  trimestre)
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Spazio riservato all'esercente l'impianto di distribuzione

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   Data Prezzo Ditta, Ubicazione Firma
    del del denominazione, dell'impianto
carburante rifornimento ragione sociale
                           o cognome e nome
                           del distributore
                              - - - - -
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