ALLEGATO LEGGE 113/91 INIZIATIVE PER LA DIFFUSIONE DELLA CULTURA SCIENTIFICA (Scheda da allegare alla domanda di richiesta contributo) Ente proponente ..................................................... .................................................................... .................................................................... Legale rappresentante ............................................... Ragione sociale ..................................................... Eventuale estremi riconoscimeto personalita' giuridica .............. Sede ................ Citta' ................ Prov. ................. Cap. .......... Tel. ............. Fax .............. E-mail ........ Codice Fiscale ........................... P.Iva .................... Numero Conto Tesoreria Provinciale .................................. Numero Conto Corrente Postale ................................ presso l'ufficio di ........................................................ Numero Conto Corrente Bancario ............................. Istituto Bancario ................................ agenzia n. ................ di .................................................................. Titolo progetto ..................................................... .................................................................... .................................................................... Obiettivo (max 10 righe) ............................................ .................................................................... .................................................................... Destinatari ......................................................... .................................................................... Eventuale rapporto con altre iniziative ed altre fondi di finanziamento disponibili ........................................... .................................................................... .................................................................... Costo totale ............... Contributo Richiesto ................... Terminale finale realizzazione progetto ............................. .................................................................... ....................................................................