LINEE GUIDA PER LE ATTIVITA' DI RIABILITAZIONE
PREMESSA
Obiettivo delle presenti linee guida e' fornire indirizzi per la
organizzazione della rete dei servizi di riabilitazione e criteri
generali per gli interventi di assistenza riabilitativa attivabili
all'interno dei livelli uniformi di assistenza previsti dal Piano
Sanitario Nazionale (PSN), adottando quale riferimento un modello di
percorso integrato socio-sanitario, ferma restando l'autonomia delle
Regioni e delle Province autonome nell'adottare le soluzioni
organizzative piu' idonee in relazione alle esigenze della propria
programmazione.
Tale percorso integrato socio-sanitario implica l'intima
connessione dei programmi di intervento sanitario, finalizzati a
sviluppare tutte le risorse potenziali dell'individuo, con gli
interventi sociali orientati a sviluppare e rendere disponibili le
risorse e le potenzialita' ambientali, amplifica e rinforza
l'intervento riabilitativo, consentendo l'inserimento o il
reinserimento del disabile nei diversi cicli della vita sociale e il
miglioramento della sua qualita' della vita e della sopravvivenza.
In tale contesto vanno collocate anche le risposte per la "tutela
a vita" di soggetti completamente non autosufficienti o a
responsivita' minimale. Tali tipologie di disabilita' ed handicap
pongono problematiche nuove e sono in progressivo aumento come emerge
dai piu' recenti dati epidemiologici relativi alle gravi disabilita'
quali quelle derivanti dagli esiti di gravi danni cerebrali come i
traumi cranioencefalici, gli stati di coma, le malformazioni
vascolari, le lesioni midollari cervicali complete, la cardiopatia
ischemica, lo scompenso cardiaco, l'insufficienza respiratoria, ecc.
L'intervento riabilitativo viene finalizzato verso quattro
obiettivi:
- il recupero di una competenza funzionale che, per ragioni
patologiche, e' andata perduta;
- l'evocazione di una competenza che non e' comparsa nel corso
dello sviluppo;
- la necessita' di porre una barriera alla regressione funzionale
cercando di modificare la storia naturale delle malattie cronico
degenerative riducendone i fattori di rischio e dominandone la
progressione;
- la possibilita' di reperire formule facilitanti alternative.
L'intervento riabilitativo ha inizio al momento stesso in cui il
danno si instaura. Il termine e' definito da un accurato bilancio tra
la stabilizzazione degli esiti e la presenza di potenzialita' di
recupero.
Il primo stadio della riabilitazione in senso cronologico ha
luogo al momento stesso in cui si verifica la menomazione e,
pertanto, o in fase acuta di malattia o all'accertamento di una
patologia congenita o cronica.
Il secondo stadio della riabilitazione prende avvio in funzione
delle disabilita' che residuano non appena superata la fase acuta di
malattia; concerne la fase post-acuta e riguarda sia le strutture
ospedaliere che quelle extraospedaliere di riabilitazione,
indipendentemente dal loro stato giuridico (pubblico o privato).
Il terzo stadio richiede interventi sanitari meno sistematici (in
quanto afferenti ad una condizione di handicap stabilizzato) e
pertanto praticabili anche in termini di trattamento ambulatoriale,
finalizzati al mantenimento delle autonomie funzionali conseguite dal
soggetto ed alla prevenzione delle possibili ulteriori involuzioni.
I suddetti criteri valgono, in linea generale, per ogni eta' e
per ogni patologia invalidante o potenzialmente tale. L'eta'
evolutiva e l'eta' senile nonche' la patologia di ordine psichico
richiedono considerazioni specifiche.
Nella elaborazione delle presenti linee-guida si conviene di
attenersi alle raccomandazioni dell'OMS, fatte proprie dal Consiglio
d'Europa, di considerare insufficienti in riabilitazione i
riferimenti all'ICD (International Classification od Diseases) e
quindi di integrarli con la classificazione delle conseguenze delle
malattie, cosi' come contenute nella ICIDH (International
Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) dell'OMS,
nella versione corrente.
Infatti, sempre piu' frequentemente, un evento morboso, una
malattia o un trauma non si esauriscono nel ciclo danno-
terapia-guarigione o morte, ma portano ad una menomazione o ad una
disabilita' che rischia di trasformarsi in svantaggio esistenziale
permanente o handicap. Queste conseguenze rappresentano il campo
proprio di intervento della riabilitazione (vedi allegato 1).
Le presenti linee guida pur non affrontando in termini specifici
il settore della riabilitazione psichiatrica, costituiscono,
tuttavia, un utile punto di riferimento per lo sviluppo di un
approccio riabilitativo nel campo della salute mentale, rinviandone
la trattazione ad un apposito e successivo documento.
1. SIRATEGIA DELL'INTERVENTO RIABILITATIVO
La riabilitazione e' un processo di soluzione dei problemi e di
educazione nel corso del quale si porta una persona a raggiungere il
miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale,
sociale ed emozionale, con la minor restrizione possibile delle sue
scelte operative.
Il processo riabilitativo coinvolge anche la famiglia del
soggetto e quanti sono a lui vicini.
Di conseguenza, il processo riabilitativo riguarda, oltre che
aspetti strettamente clinici, anche aspetti psicologici e sociali.
Per raggiungere un buon livello di efficacia qualsiasi progetto di
riabilitazione, per qualsiasi individuo, deve quindi essere mirato su
obiettivi plurimi, programmati in maniera ordinata, perche'
l'autonomia raggiungibile nei diversi ambiti possa tradursi in
autonomia della persona nel suo complesso e comunque in una migliore
qualita' della vita della persona.
La riabilitazione, in particolare in caso di episodio acuto, ha
inizio dal momento dell'intervento terapeutico in fase acuta. Questo
deve essere, da subito, impostato anche attraverso un bilancio
attento dei possibili esiti della malattia in corso, assumendo,
nell'iter terapeutico della fase acuta, i provvedimenti che possono
limitarli e prevedendo le condizioni che possono facilitare il
successivo ed immediato passaggio alla fase piu' propriamente
riabilitativa.
Sul piano operativo e' utile distinguere fra interventi
riabilitativi prevalentemente di tipo sanitario ed interventi
riabilitativi prevalentemente di tipo sociale, facenti capo a
specifiche reti integrate di servizi e di presidi riabilitativi, a
loro volta necessariamente intimamente connesse, come anche definite
nella raccomandazione R (92) 6 del Comitato dei Ministri del
Consiglio di Europa.
L'offerta di servizi integrati sociali e sanitari puo' essere
organizzata attraverso il ricorso a strutture diurne o residenziali
e/o in forma domiciliare, allo scopo di garantire assistenza
qualificata.
La legge quadro per l'assistenza, l'integrazione sociale e i
diritti delle persone handicappate (L. 104/92) definisce in modo
chiaro ed articolato gli interventi a sostegno dell'inserimento e
dell'integrazione sociale (attivita' di riabilitazione sociale), e
all'art. 7 demanda al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) l'erogazione
delle prestazioni di "cura e riabilitazione" (attivita' sanitarie di
riabilitazione). Tale compito e' stato recepito fin dal Piano
sanitario nazionale 1994-96 (DPR 1/3/94) che ha inserito le attivita'
di riabilitazione fra le priorita' nella ridefinizione della rete dei
servizi sanitari realizzata in base alle modificazioni del quadro
epidemiologico ed alle aspettative di qualita' della vita dei
soggetti affetti da disabilita' di lunga durata o da handicap
permanenti.
Si definiscono quali "attivita' sanitarie di riabilitazione" di
interventi valutativi, diagnostici, terapeutici e le altre procedure
finalizzate a portare il soggetto affetto da menomazioni a contenere
o minimizzare la sua disabilita', ed il soggetto disabile a muoversi,
camminare, parlare, vestirsi, mangiare, comunicare e relazionarsi
efficacemente nel proprio ambiente familiare, lavorativo, scolastico
e sociale.
Si definiscono "attivita' di riabilitazione sociale" le azioni e
gli interventi finalizzati a garantire al disabile la massima
partecipazione possibile alla vita sociale con la minor restrizione
possibile delle sue scelte operative, indipendentemente dalla
gravita' delle menomazioni e delle disabilita' irreversibili, al fine
di contenere la condizione di handicap.
Le attivita' sanitarie di riabilitazione, ad eccezione di quelle
di semplice terapia fisica strumentale per disabilita' minimali,
segmentarie e/o transitorie, richiedono obbligatoriamente la presa in
carico clinica globale della persona mediante la predisposizione di
un progetto riabilitativo individuale e la sua realizzazione mediante
uno o piu' programmi riabilitativi.
1.1. PROGETTO RIABILITATIVO
Si definisce progetto riabilitativo individuale l'insieme di
proposizioni, elaborate dall'equipe riabilitativa, coordinata dal
medico responsabile. Il progetto riabilitativo individuale:
- indica il medico specialista responsabile del progetto stesso;
- tiene conto in maniera globale dei bisogni, delle preferenze
del paziente (e/o dei suoi familiari, quando e' necessario), delle
sue menomazioni, disabilita' e, soprattutto, delle abilita' residue e
recuperabili, oltre che dei fattori ambientali, contestuali e
personali;
- definisce gli esiti desiderati, le aspettative e le priorita'
del paziente, dei suoi familiari, quando e' necessario, e dell'equipe
curante;
- deve dimostrare la consapevolezza e comprensione, da parte
dell'intera equipe riabilitativa, dell'insieme delle problematiche
del paziente, compresi gli aspetti che non sono oggetto di interventi
specifici, e di regola puo' non prevedere una quantificazione degli
aspetti di cui sopra, ma ne da' una descrizione in termini
qualitativi e generali;
- definisce il ruolo dell'equipe riabilitativa, composta da
personale adeguatamente formato, rispetto alle azioni da
intraprendere per il raggiungimento degli esiti desiderati;
- definisce, nelle linee generali, gli obiettivi a breve, medio e
lungo termine, i tempi previsti, le azioni e le condizioni necessarie
al raggiungimento degli esiti desiderati;
- e' comunicato in modo comprensibile ed appropriato al paziente
e ai suoi familiari;
- e' comunicato a tutti gli operatori coinvolti nel progetto
stesso;
- costituisce il riferimento per ogni intervento svolto
dall'equipe riabilitativa.
Il medico coordinatore dell'equipe riabilitativa, d'intesa con la
stessa equipe, provvede a garantire un flusso costante di
informazioni da e con il medico di famiglia, e con tutte le strutture
coinvolte nel percorso riabilitativo.
Il progetto riabilitativo individuale deve essere modificato,
adattato e nuovamente comunicato al paziente ed agli operatori
qualora si verifichi un cambiamento sostanziale degli elementi in
base a cui e' stato elaborato (bisogni, preferenze, menomazioni,
abilita' disabilita' residue, limiti ambientali e di risorse,
aspettative, priorita') anche in relazione ai tempi, alle azioni o
alle condizioni precedentemente definiti. Va, peraltro, rilevato che
la stessa programmazione della disponibilita' e dell'organizzazione
degli spazi, del lavoro e delle modalita' operative di tutta la
struttura per garantire una idonea funzione di supporto, finalizzata
alla protezione ed alla stimolazione delle capacita' funzionali e
relazionali di tutti i soggetti assistiti, deve essere concepita in
una logica progettuale, configurando cosi' un vero e proprio
"progetto riabilitativo di struttura".
1.2 PROGRAMMA RIABILITATIVO
All'interno del progetto riabilitativo, il "programma
riabilitativo" definisce le aree di intervento specifiche, gli
obiettivi a breve termine, i tempi e le modalita' di erogazione degli
interventi, gli operatori coinvolti, la verifica degli interventi. In
particolare:
- definisce le modalita' della presa in carico da parte di una
specifica struttura dell'area riabilitativa;
- definisce gli interventi specifici durante il periodo di presa
in carico;
- individua ed include gli obiettivi immediati (da raggiungere
nello spazio di pochi giorni) e/o gli obiettivi a breve termine (da
raggiungere nell'ambito di poche settimane) e li aggiorna nel tempo;
- definisce modalita' e tempi di erogazione delle singole
prestazioni previste negli stessi interventi;
- definisce le misure di esito appropriate per la valutazione
degli interventi, l'esito atteso in base a tali misure ed il tempo di
verifica del raggiungimento di un dato esito;
- individua i singoli operatori coinvolti negli interventi e ne
definisce il relativo impegno, nel rispetto delle relative
responsabilita' professionali;
- viene puntualmente verificato ed aggiornato periodicamente
durante il periodo di presa in carico;
- costituisce un elemento di verifica del progetto riabilitativo.
2. INTERVENTI DI RIABILITAZIONE ED ARTICOLAZIONE DEI PRESIDI
EROGANTI
2.1. Fasi dell'intervento riabilitativo
Le fasi dell'intervento riabilitativo possono essere cosi'
descritte:
- fase della prevenzione del danno secondario e delle conseguenti
menomazioni. In ogni patologia, con maggiore o minore rischio si puo'
sviluppare una condizione di disabilita' e quindi l'intervento
riabilitativo deve essere inserito (con modalita' ed impegno diverso
a seconda delle diverse situazioni) gia' nella fase acuta all'interno
del protocollo terapeutico.
- fase della riabilitazione intensiva. E' caratterizzata da
interventi valutativi e terapeutici intensivi ed e' abitualmente
collocata nella cosiddetta fase dell'immediata post-acuzie della
malattia, quando l'intervento riabilitativo puo' positivamente
influenzare i processi biologici che sottendono il recupero,
contenendo e riducendo l'entita' della menomazione e quando la
disabilita' e' maggiormente modificabile; tale fase puo' essere
necessaria anche in situazioni di riacutizzazione e recidive
dell'evento patologico;
- fase di completamento del processo di recupero e del progetto
di riabilitazione (riabilitazione estensiva o intermedia). Si
caratterizza con modalita' diverse in rapporto alla natura e
tipologia della menomazione e della disabilita' ed e' comunque tale
da non richiedere interventi intensivi;
- fase di mantenimento e/o di prevenzione della progressione
della disabilita': si caratterizza con diverse tipologie di
interventi riabilitativi sanitari abitualmente integrati con
l'attivita' di riabilitazione sociale.
2.2. Tipologia degli interventi di riabilitazione
In relazione all'intensita' e complessita' delle attivita'
sanitarie di riabilitazione e alla quantita' e qualita' di risorse
assorbite le stesse si distinguono in:
a) attivita' di riabilitazione estensiva o intermedia:
caratterizzate da un moderato impegno terapeutico a fronte di un
forte intervento di supporto assistenziale verso i soggetti in
trattamento. L'impegno clinico e terapeutico e' comunque tale da
richiedere una presa in carico specificatamente riabilitativa e
complessivamente le attivita' terapeutiche sono valutabili tra una e
tre ore giornaliere.
Gli interventi di riabilitazione estensiva o intermedia sono
rivolti al trattamento di:
1. disabilita' transitorie e/o minimali che richiedono un
semplice e breve programma terapeutico-riabilitativo attuabile
attraverso il ricorso alle prestazioni previste dal D.M. 22 luglio
1996 "Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili
nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale e relative tariffe" e
successive modifiche ed integrazioni;
2. disabilita' importanti con possibili esiti permanenti, spesso
multiple, che richiedono una presa in carico nel lungo termine
richiedenti un "progetto riabilitativo".
Il progetto riabilitativo ed i suoi programmi attuativi
definiscono i tempi di completamento dei cicli riabilitativi, di
norma contenuti entro 240 giorni, fatta eccezione per:
- i pazienti affetti da gravi patologie a carattere involutivo
(Sclerosi multipla, Distrofia muscolare, Sclerosi laterale
amiotrofica, malattia di Alzheimer, alcune patologie congenite su
base genetica), con gravi danni cerebrali o disturbi psichici, i
pluriminorati anche sensoriali, per i quali il progetto riabilitativo
puo' estendersi anche oltre senza limitazioni;
- i pazienti "stabilizzati" nella loro condizione di non perfetto
recupero funzionale per i quali possono essere previsti cicli
riabilitativi anche su base annua.
b) attivita' di riabilitazione intensiva: dirette al recupero di
disabilita' importanti, modificabili, che richiedono un elevato
impegno diagnostico medico specialistico ad indirizzo riabilitativo e
terapeutico in termini di complessita' e/o di durata dell'intervento
(orientativamente riferibile ad almeno tre ore giornaliere di terapia
specifica, intese come quelle erogate direttamente dal personale
tecnico sanitario della riabilitazione, quale, ad esempio, il
fisioterapista, il logopedista, il terapista occupazionale,
l'educatore professionale e l'infermiere in quegli atti finalizzati
al miglioramento delle ADL - Attivita' della vita quotidiana -). Il
progetto riabilitativo ed i suoi programmi attuativi definiscono i
tempi di completamento dei cicli riabilitativi, di norma contenuti
entro 120 giorni.
Gli interventi di riabilitazione intensiva sono rivolti al
trattamento:
- di patologie complesse che richiedono la permanenza in ambiente
riabilitativo dedicato specialistico e l'interazione con altre
discipline specialistiche;
- delle menomazioni piu' gravi e delle disabilita' piu'
complesse, nonche' di quelle connesse con forme di patologia rara per
il cui trattamento si richiede l'acquisizione di una adeguata
esperienza o l'utilizzo di attrezzature particolarmente complesse, di
avanzata tecnologia e l'integrazione con altre branche altamente
specialistiche.
2.3. Livelli organizzativi
In generale le attivita' di riabilitazione sono erogate mediante
una rete di servizi ospedalieri ed extraospedalieri appositamente
dimensionati. Possono essere erogate in regime:
- di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno;
- residenziale a ciclo continuativo e/o diurno;
- ambulatoriale, extramurale e domiciliare.
2.3.1. Alle prestazioni riabilitative erogate dalla rete dei
servizi riabilitativi ospedalieri ed extraospedalieri si accede con
le modalita' previste per tutte le prestazioni sanitarie dalle
disposizioni regionali attuative dell'art. 8, comma 5 del Decreto
legislativo 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni. I
presidi extraospedalieri provvedono ad eseguire le visite
specialistiche finalizzate alla presa in carico del paziente e sono
tenuti a garantire tutte le procedure necessarie a definire il
profilo funzionale del soggetto ai fini della predisposizione del
piano individualizzato d'intervento, comprensivo del progetto
riabilitativo individuale, in stretta relazione con la diagnosi
clinica e funzionale dello stesso, nonche' ad erogare prestazioni
finalizzate al massimo recupero delle disabilita' rilevate e a
verificarne i relativi esiti. Ove le prestazioni, a ciclo
continuativo o diurno, siano rivolte a soggetti in eta' evolutiva e/o
giovane adulta devono essere integrate da adeguati interventi
pedagogico-didattici e di formazione o riqualificazione
professionale. Tali interventi sono finanziariamente a carico degli
Enti preposti all'istruzione scolastica ed alla formazione
professionale. I presidi di riabilitazione extraospedalieri sono
tenuti, per ogni modalita' di trattamento, alla compilazione e
conservazione della cartella clinica su cui risultino: la generalita'
dell'assistito, la diagnosi clinica, le disabilita' rilevate (con
riferimento alla ICD integrata dalla ICIDH), il progetto
riabilitativo individuale, la tipologia e la frequenza degli
interventi riabilitativi e specialistici praticati nel corso del
trattamento, ivi comprese le valutazioni psicologiche, pedagogiche e
sociali, le informazioni di carattere anamnestico e/o clinico
ritenute rilevanti ai fini di una corretta impostazione del
trattamento riabilitativo nonche' le valutazioni finali relative agli
esiti.
2.3.2. Gli interventi di riabilitazione estensiva o intermedia
sono erogati presso le seguenti strutture pubbliche e private ad hoc
accreditate:
1) le strutture ospedaliere di lungodegenza;
2) i presidi ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale
territoriali e ospedalieri;
3) i presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno
e/o continuativo;
4) i centri ambulatoriali di riabilitazione;
5) le Residenze Sanitarie Assistenziali;
6) le strutture residenziali o semiresidenziali di natura
socio-assistenziale ed i centri socio-riabilitativi, ex art. 8 della
legge 104 del 5 febbraio 1992, nonche' il domicilio dell'utente.
Per quanto riguarda le aree operative di cui sopra, per garantire
la continuita' terapeutica puo' essere presente nella medesima
struttura piu' di una tipologia. Di seguito vengono cosi' descritte:
1) Le strutture ospedaliere di lungodegenza, in generale,
assistono in regime di ricovero pazienti, provenienti abitualmente
dalle diverse aree assistenziali mediche e chirurgiche, non
autosufficienti affetti da patologie ad equilibrio instabile e
disabilita' croniche non stabilizzate o in fase terminale,
abbisognevoli di trattamenti sanitari rilevanti, anche orientati al
recupero, e di sorveglianza medica continuativa nelle 24 ore, nonche'
di nursing infermieristico non erogabile in forme alternative. La
fase di assistenza post- acuzie e' resa in Unita' o aree di degenza
specificatamente organizzate per garantire la continuita' terapeutica
con l'equipe che li ha avuti in carico nella fase acuta dell'episodio
di malattia. Esse sono funzionalmente organizzate per garantire il
"progetto riabilitativo di struttura".
Le strutture ospedaliere di lungodegenza assistono altresi', in
regime di ricovero, soggetti disabili non autosufficienti, a lento
recupero, non in grado di partecipare ad un programma di
riabilitazione intensiva od affetti da grave disabilita' richiedenti
un alto supporto assistenziale ed infermieristico ed una tutela
medica continuativa nelle 24 ore, per i quali e' da prevedersi un
progetto riabilitativo individuale.
2) I presidi ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale
possono essere ospedalieri o territoriali. Essi svolgono attivita'
specialistiche ambulatoriali (di cui al D.M. 22.7.'96 e successive
modifiche e integrazioni) nei confronti dei soggetti esterni, anche
al domicilio.
I servizi collocati all'interno dell'ospedale assistono,
altresi', individui di tutte le eta', ricoverati nelle diverse Unita'
Operative degli ospedali per acuti, nel recupero funzionale di
menomazioni e disabilita'. Nei confronti dei pazienti in carico alle
diverse Unita' Operative per acuti svolgono attivita' di prevenzione
dei danni secondari nelle patologie disabilitanti o a rischio di
sviluppo di disabilita'.
3) I presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno
e/o continuativo dei soggetti portatori di disabilita' fisiche,
psichiche e sensoriali erogano prestazioni a ciclo diurno e/o
continuativo per il recupero funzionale e sociale di soggetti
portatori di disabilita' fisiche, psichiche, sensoriali o miste
dipendenti da qualunque causa. Intervengono nella fase immediatamente
post-acuta (anche dopo la dimissione ospedaliera) attraverso
l'offerta di tutela sanitaria finalizzata al recupero degli esiti
derivanti da episodi acuti o di funzioni lese o menomate attraverso
prestazioni residenziali a ciclo diurno o continuativo.
4) I centri ambulatoriali di riabilitazione svolgono attivita' di
recupero e rieducazione funzionale con un trattamento globale della
condizione di menomazione e/o disabilita', che richiede un
contestuale apporto multidisciplinare medico, psicologico e
pedagogico per l'eta' evolutiva. Le prestazioni erogate da tali
centri si differenziano dalle attivita' ambulatoriali specialistiche,
di cui al D.M. 22 luglio 1996 e successive modifiche ed integrazioni,
per la presa in carico multidisciplinare del soggetto disabile
tramite il progetto riabilitativo individuale.
5) Le Residenze Sanitarie Assistenziali sono presidi che offrono
a soggetti non autosufficienti, anziani e non, con esiti stabilizzati
di patologie, fisiche, psichiche, sensoriali o miste, non assistibili
a domicilio, un medio livello di assistenza medica, infermieristica e
riabilitativa, accompagnata da un livello "alto" di tutela
assistenziale ed alberghiera generica sulla base dei modelli
assistenziali adottati dalle Regioni e Province autonome. Le
attivita' di riabilitazione estensiva rivolte agli ospiti di tali
strutture riguardano in particolare:
- soggetti disabili fisici, psichici, sensoriali, o a lento
recupero, non assistibili a domicilio, richiedenti un progetto
riabilitativo individuale caratterizzato da trattamenti sanitari
riabilitativi estensivi;
- soggetti non autosufficienti affetti da grave disabilita'
richiedenti un alto livello di supporto assistenziale ed
infermieristico a fronte di un intervento riabilitativo a bassa
complessita' ed intensita' e senza copertura medica continuativa
nelle 24 ore, non assistibili a domicilio o in forme alterative alla
degenza piena.
In relazione alla tipologia dei soggetti assistiti la durata del
trattamento puo' essere anche "permanente".
6) Le strutture residenziali o semiresidenziali di natura
socio-assistenziale ed i centri socio-riabilitativi, nonche' il
domicilio dell'utente. L'offerta di servizi integrati sociali e
sanitari puo' essere organizzata in forma domiciliare e/o attraverso
il ricorso a strutture diurne o residenziali allo scopo di garantire
assistenza qualificata che soddisfi sia i bisogni primari che quelli
psichici ed affettivi; di potenziare o mantenere il livello di
autonomia acquisito per la miglior conservazione possibile del
benessere psico-fisico; di perseguire l'integrazione sociale degli
utenti favorendo costanti collegamenti con l'ambiente esterno.
Nell'ambito degli interventi di riabilitazione estensiva o
intermedia vanno garantite, inoltre, le seguenti funzioni:
- partecipazione ai programmi di prevenzione primaria delle
malattie a rischio disabilitante e di educazione alla salute della
popolazione;
- partecipazione ai processi di diagnosi e cura delle malattie a
rischio disabilitante per contenere l'insorgenza dei danni secondari
e terziari, a volte prevalenti nel determinare la misura della
disabilita' residua;
- prescrizione, collaudo degli ausili, delle protesi e delle
protesi forniti nell'ambito del nomenclatore tariffario e verifica
della efficacia e dell'efficienza del servizio di fornitura;
- offerta di assistenza tecnica ai servizi deputati alla
qualificazione ed alla riqualificazione professionale ed al servizio
sociale per il reinserimento sociale e professionale del disabile e
le problematiche correlate (barriere architettoniche, attestazioni di
idoneita' relativa, e quant'altro previsto dalla L. 104/92).
I presidi deputati all'erogazione degli interventi di
riabilitazione estensiva o intermedia costituiscono l'interfaccia
propria e privilegiata tra gli interventi sanitari e le attivita' di
riabilitazione sociale quale condizione indispensabile per
l'ottimizzazione degli interventi ed il raggiungimento dei risultati,
specie nelle disabilita' piu' gravi secondarie a danni neurologici.
2.3.3. Gli interventi di riabilitazione intensiva sono erogati
presso:
1) presidi ospedalieri - plurispecialistici e monospecialistici -
ove siano gia' presenti funzioni di ricovero e cura ad alta
intensita' diagnostica ed assistenziale, o nei quali sia costituita
una specifica unita' operativa in grado di garantire la presa in
carico multicomprensiva di individui di tutte le eta' nel recupero
funzionale di menomazioni e disabilita' recuperabili il cui
trattamento e' indifferibile. Tali soggetti richiedono una tutela
medica specialistica riabilitativa ed interventi di nursing ad
elevata specificita' articolati nell'arco delle intere 24 ore o nelle
ore diurne, non erogabili in forma extra ospedaliera, nonche'
interventi valutativi e terapeutici intensivi (almeno tre ore di
trattamento riabilitativo specifico giornaliero).
Le attivita' di riabilitazione ospedaliera sono prevalentemente
effettuate nelle unita' operative di: Recupero e Riabilitazione
funzionale e di alta specialita' in particolare neuroriabilitativa
(vedi cap. 2.3.4). In particolare, tali presidi svolgono attivita' in
regime di ricovero ordinario o in regime di Day Hospital.
L'episodio di ricovero ordinario in riabilitazione intensiva e'
appropriato se:
a) il paziente e' giudicato suscettibile di significativi
miglioramenti funzionali durante il ricovero, cioe' si attende il
risultato di far tornare il paziente nella comunita' (con o senza
supporto) o di farlo progredire ad un altro livello di cure
riabilitative (ambulatoriale, domiciliare ecc);
b) le condizioni del paziente richiedono un ricovero con
disponibilita' continuativa nell'arco delle 24 ore di prestazioni
diagnostico-terapeutiche- riabilitative ad elevata intensita' (da
parte di personale medico e paramedico) ed un trattamento
riabilitativo indifferibile e non erogabile effcientemente in regimi
alternativi. La necessita' di tutela medica continuativa e' legata ad
un alto rischio di potenziale instabilita' clinica, e prevede un
contatto diretto regolare individuale tra paziente e specialista. La
necessita' di assistenza infermieristica e' legata al bisogno (o al
rischio di dover disporre) di un nursing riabilitativo multiplo o
complesso.
c) Le condizioni cliniche del paziente sono tali da permettere un
trattamento riabilitativo da somministrarsi con l'approccio
multidisciplinare piu' adeguato.
L'episodio di ricovero in Day Hospital in riabilitazione
intensiva e' appropriato se il paziente:
a) e' suscettibile di significativi miglioramenti funzionali e
della qualita' di vita in un ragionevole lasso di tempo;
b) ha indicazione per un intervento riabilitativo di elevata
intensita' o comunque prolungato nell'ambito della stessa giornata,
da somministrarsi con l'approccio multiprofessionale piu' adeguato
spesso anche plurispecialistico;
c) presenta condizioni cliniche generali che gli permettono di
tollerare sia tale intervento che i trasferimenti quotidiani da e per
il proprio domicilio;
d) e' clinicamente stabile in misura tale da non aver bisogno di
assistenza sanitaria continuativa per 24 ore al giorno.
Nell'ambito della programmazione regionale saranno inoltre
previste Unita' di Riabilitazione intensiva ad orientamento
specialistico, che per la loro peculiarita' necessitano di una
specifica organizzazione. In particolare saranno previste nell'ambito
della riabilitazione intensiva ospedaliera unita' operative dedicate
per:
- la riabilitazione cardiologica che ha il compito di mettere in
atto tutti gli interventi richiesti per garantire le migliori
condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con
cardiovasculopatia cronica o post-acuta possano conservare o
riprendere il proprio posto nella societa';
- la riabilitazione respiratoria che ha il compito di mettere in
atto tutti gli interventi diretti a persone con malattie polmonari ed
alle loro famiglie, di solito da parte di un team interdisciplinare
di specialisti, con lo scopo di far loro raggiungere e mantenere il
massimo livello di indipendenza e di attivita' nella comunita'.
La riabilitazione cardiologica e respiratoria, superata la fase
acuta della malattia, puo' essere svolta anche in sede
extraospedaliera in regime di degenza a ciclo continuativo, a ciclo
diurno o ambulatoriale.
2) presidi di riabilitazione extraospedalieri a ciclo diurno e/o
continuativo, in possesso dei requisiti di cui al D.P.R. 14. 1. 97,
destinati alla presa in carico multicomprensiva di individui di tutte
le eta' per il recupero funzionale di menomazioni e disabilita' che
richiedono interventi riabilitativi indifferibili, di tipo valutativo
e terapeutico intensivo (almeno tre ore di trattamento riabilitativo
specifico giornaliero), di tutela medica e di nursing dedicato,
realizzabili in ambiente non ospedaliero, articolati nell'arco delle
ore diurne della giornata o delle 24 ore (continuativo), in base al
grado di non autosufficienza e di necessita' di interventi
assistenziali di base degli utenti.
I Presidi extraospedalieri erogano interventi di riabilitazione
intensiva finalizzati a:
a) completamento del percorso riabilitativo avviato, in fase
acuta, in sede ospedaliera,
b) inquadramento diagnostico e diagnostico funzionale, nonche'
alla conseguente definizione del piano integrato di trattamento
individuale per soggetti affetti da disabilita' congenite e comunque
non conseguenti ad eventi patologici acuti.
I presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno e/o
continuativo possono svolgere anche funzioni di tipo estensivo per il
completamento del processo di recupero. In armonia con la
programmazione nazionale e regionale, i Presidi extraospedalieri
possono specializzarsi anche solo per una tipologia di intensita' di
cura e/o una o piu' discipline e/o per una fascia d'eta' (evolutiva,
adulta, senile).
I servizi che svolgono attivita' di riabilitazione intensiva
hanno come elemento caratterizzante e/o "risorsa guida" la specifica
dotazione di personale ed una propria assegnazione ed articolazione
degli spazi, rapportata alle finalita' proprie e della organizzazione
del lavoro, tale da essere funzionale alla realizzazione del progetto
riabilitativo dei singoli utenti mediante l'associazione di un
"progetto riabilitativo di struttura" con i "progetti riabilitativi
individuali".
I servizi che erogano interventi di riabilitazione intensiva
assolvono, oltre a quelle gia' citate per le strutture di
riabilitazione estensiva o intermedia, funzioni di supporto e
consulenza alla attivita' dei servizi di riabilitazione estensiva o
intermedia. Inoltre possono costituire centri di riferimento, secondo
gli indirizzi della programmazione regionale, per:
- l'assistenza tecnica alle diverse strutture sociali che
partecipano al progetto riabilitativo (centri di riqualificazione
professionale, centri di formazione e perfezionamento degli operatori
sanitari e sociali, strutture di accoglienza);
- la formazione, il perfezionamento e l'aggiornamento
professionale degli operatori;
- l'offerta di consulenza tecnica per la costruzione e la
sperimentazione di ausili, protesi ed ortesi;
- la prescrizione, il collaudo e l'adattamento, nella fase del
trattamento, degli ausili, delle protesi e delle ortesi previsti dal
Nomenclatore tariffario delle protesi di cui al D.M. 28.12.1992;
- la promozione, l'informazione e il supporto ad associazioni di
disabili e di volontariato.
2. INTERVENTI DI RIABILITAZIONE ED ARTICOLAZIONE DEI PRESIDI
EROGANTI
2.3.4. Le attivita' di riabilitazione intensiva ad alta
specializzazione che richiedono particolare impegno di
qualificazione, mezzi, attrezzature e personale sono erogate presso
presidi di alta specialita', secondo quanto stabilito dal D.M.
29.01.1992. Nell'ambito del territorio nazionale va realizzata una
rete di servizi che svolgono attivita' di riabilitazione intensiva ad
alta specializzazione rivolti ad ampi bacini di riferimento in
rapporto all'epidemiologia delle tipologie di disabilita' al cui
trattamento sono destinati, individuati dalla programmazione
sanitaria nazionale. Inoltre costituiscono centri di riferimento per
lo svolgimento delle seguenti funzioni:
- la predisposizione dei protocolli operativi per la acquisizione
dei dati epidemiologici relativi alle malattie invalidanti a livello
provinciale e regionale;
- la promozione di ricerche cliniche ed esperienze controllate
verso le nuove tecniche riabilitative;
- la predisposizione di protocolli valutativi e terapeutici di
base per l'omogeneizzazione e l'elevazione degli standard di
trattamento in relazione alle piu' comuni disabilita';
- la formazione, il perfezionamento e l'aggiornamento
professionale degli operatori;
- l'offerta di consulenza tecnica per la costruzione e la
sperimentazione di ausili, protesi ed ortesi;
- la prescrizione, il collaudo e l'adattamento, nella fase del
trattamento, degli ausili, delle protesi e delle protesi previsti dal
vigente Nomenclatore tariffario delle protesi.
Qui di seguito vengono fornite indicazioni specifiche relative
alle attivita' di alta specialita'. Tali indicazioni vanno
considerate quali indirizzi tecnico-organizzativi non prescrittivi,
ferma restando l'autonomia delle Regioni nel definire i contenuti e
le procedure di accreditamento di tale tipo di strutture, nonche' la
loro allocazione sul territorio in coerenza con la programmazione
regionale e nazionale. .fo
I suddetti servizi comprendono:
1. Unita' Spinali Unipolari
2. Unita' per le Gravi Cerebrolesioni acquisite e i Gravi Traumi
Cranio-encefalici
3. Unita' per le disabilita' gravi in eta' evolutiva
4. Unita' per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche
acquisite
2.3.4.1 Unita' Spinali Unipolari
Come definito nell'Atto di Intesa tra Stato e Regioni di
approvazione delle Linee Guida (n.1/'96, G.U. 17/3/1996) sul sistema
di emergenza sanitaria in applicazione del DPR 27/3/1992, l'Unita'
Spinale Unipolare (U.S.U.) e' destinata all'assistenza dei soggetti
con lesioni midollari di origine traumatica e non, sin dal momento
dell'evento lesivo ed ha lo scopo di permettere ai mielolesi di
raggiungere il miglior stato di salute ed il piu' alto livello di
capacita' funzionali compatibili con la lesione.
Dal punto di vista organizzativo l'Unita' Spinale e' collocata
all'interno di ospedali sedi di DEA di secondo livello e deve
avvalersi in forma organizzata, oltre che delle specialita' gia'
previste nel DEA, delle seguenti attivita' specialistiche: urologia
ed urodinamica, chirurgia plastica, medicina fisica e riabilitativa,
psicologia clinica, ginecologia, andrologia, nutrizione clinica,
neurofisiopatologia, pneumologia, e diagnostica per immagini, incluse
TC e RM.
L'Unita' Spinale costituisce un'unita' operativa autonoma ed
utilizza le risorse professionali, strumentali ed edilizie presenti
nella struttura nella quale e' inserita attraverso un'organizzazione
interdisciplinare (dipartimentale) che soddisfi le differenti
necessita' cliniche, terapeutico- riabilitative, psicologico-sociali
delle persone affette da lesione midollare, sospetta od accertata,
attraverso le attivita' di ricovero ordinario, diurno ed
ambulatoriale, avvalendosi di personale medico fisso e ad accesso
programmato, in modo da garantire unitarieta' dell'intervento e
approccio multidisciplinare, sia nella fase precoce che in quella
riabilitativa.
In particolare, l'attivita' medica dovra' essere
obbligatoriamente integrata dall'accesso continuativo e programmato
delle seguenti specialita': ortopedia, neurotraumatologia e/o
neurochirurgia, anestesia- rianimazione, medicina fisica e
riabilitativa, urologia, medicina interna, neurofisiopatologia,
chirurgia plastica. Inoltre andra' prevista una pronta
disponibilita' mista (NCH e Ortopedia) con specialisti dedicati per
la copertura dell'emergenza.
Oltre l'attivita' medica andranno previsti operatori tecnici
della riabilitazione (Fisioterapisti, terapisti occupazionali), come
da standard europeo, i quali opereranno in equipe, strettamente
raccordati con i medici specialisti competenti.
L'Unita' Spinale Unipolare:
- provvede ad accettare il paziente entro le prime ore
dell'insulto ed a fornirgli un'assistenza adeguata ed un trattamento
completo;
- prende in carico il paziente con sospetta o accertata lesione
midollare ed il paziente che richiede di essere preso in carico per
accertamenti diagnostici e/o interventi terapeutici successivi al
primo ricovero. Per ogni singolo paziente dovra' essere predisposto
ed attuato un progetto riabilitativo personalizzato. La durata di
un'eventuale fase di ricovero nell'ambito dell'area funzionale
dell'emergenza deve essere quanto piu' limitata possibile nel tempo,
dovendosi perseguire l'obiettivo di un precoce trasferimento nei
letti di degenza e terapia sub-intensiva propri dell'Unita' Spinale;
- costituisce punto di riferimento permanente sia per le persone
con lesione midollare, sia per i presidi sanitari che erogano
assistenza riabilitativa intensiva ed estensiva o intermedia, sia per
i servizi socio-assistenziali e formativi, gestiti da Enti Locali o
da altri Istituti, al fine di promuovere il pieno reinserimento
sociale e lavorativo della persona medullolesa; a tale scopo coordina
il proprio intervento con i servizi territoriali o regionali, al fine
di garantire l'integrazione delle attivita' di prevenzione,
assistenza di base e specialistica di primo livello e delle attivita'
finalizzate all'inserimento e reinserimento sociale e lavorativo,
anche attraverso il coinvolgimento delle organizzazioni del
volontariato sociale e delle associazioni degli utenti.
Deve essere garantito un accordo operativo con le Aziende USL e
con gli Enti Locali, finalizzato alla presa in carico delle persone
con lesione midollare presenti nel territorio di competenza.
La U.S.U. assicura il proprio intervento mediante:
1. la definizione di un programma per il miglioramento continuo
della qualita' attraverso specifiche attivita' di formazione ed
aggiornamento permanente, anche sviluppando scambi culturali e
contatti professionali con i centri nazionali ed esteri per
medullolesi, e di protocolli tecnico-operativi atti alla costante
individuazione e rilevazione dei dati indicativi della qualita' del
servizio erogato;
2. lo svolgimento di attivita' di ricerca e di studio nell'ambito
dei programmi previsti dalle istituzioni nazionali e regionali;
3. la cooperazione con i Centri di informazione e documentazione
sugli ausili, sia a gestione pubblica che convenzionata, per
l'allestimento e l'aggiornamento di banche dati finalizzate
all'informazione diretta agli operatori e alle persone disabili, con
particolare riferimento alle problematiche della paratetraplegia.
2.3.4.2. Unita' per le Gravi Cerebrolesioni acquisite e i Gravi
Traumi Cranio-encefalici
L'Unita' per le Gravi Cerebrolesioni acquisite Gravi Traumi
Cranio-encefalici e' finalizzata alla presa in carico di pazienti
affetti da esiti di grave cerebrolesione acquisita (di origine
traumatica o di altra natura) e/o caratterizzata nella evoluzione
clinica da un periodo di coma piu' o meno protratto (GCS inferiore a
8) e dal coesistere di gravi menomazioni comportamentali, che
determinano disabilita' multiple e complesse, e che necessitano di
interventi valutativi e terapeutici non realizzabili presso altre
strutture che erogano interventi di riabilitazione intensiva.
Essa e' collocata in seno a presidi ospedalieri sedi di D.E.A. di
II livello e deve essere strettamente raccordata con i Servizi di
Emergenza Urgenza di secondo livello al fine di: garantire un
tempestivo accoglimento del soggetto cerebroleso; fornire la propria
consulenza immediatamente dopo il trauma e durante le fasi di
ricovero in rianimazione e/o neurochirurgia; collaborare
all'educazione e formazione del relativo personale; partecipare ai
comuni protocolli terapeutici.
Deve essere attivata all'interno di un presidio ospedaliero dove
siano presenti e disponibili le seguenti aree specialistiche:
rianimazione e terapia intensiva, neurochirurgia, recupero e
riabilitazione funzionale, neurologia, otorinolaringoiatria,
oculistica, chirurgia generale, medicina generale, endocrinologia,
chirurgia maxillofacciale, psicologia clinica, ortopedia e
traumatologia.
Componente essenziale dell'Unita' per le Gravi Cerebrolesioni e
Gravi Traumi Cranio-encefalici acquisite e' l'area sub-intensiva ad
alta valenza di Recupero e Riabilitazione funzionale in grado di
garantire, accanto ad un'assistenza internistica intensiva, un piu'
strutturato ed assiduo trattamento riabilitativo, nonche' un contatto
quotidiano del paziente con i suoi familiari. I1 passaggio in
quest'area, collegata alla rianimazione e dotata di una
organizzazione specifica degli spazi e del lavoro, avviene non appena
sono stati superati i problemi relativi alla garanzia della
sopravvivenza del paziente ed e' possibile una iniziale e parziale
autonomizzazione dei sistemi di assistenza respiratoria.
Il progetto riabilitativo elaborato dall'Unita' per le Gravi
Cerebrolesioni Acquisite e Gravi Traumi Cranio-encefalici deve
prevedere l'accoglienza del paziente con diverse modalita'' di
ricovero al fine di:
a) eseguire un'attenta valutazione delle lesioni, delle
menomazioni e delle disabilita' conseguenti al danno cerebrale;
b) individuare gli obiettivi teoricamente e realisticamente
raggiungibili dal trattamento riabilitativo;
c) definire gli obiettivi prioritari, anche in funzione delle
esigenze del paziente e dei suoi familiari;
d) programmare ed attuare gli interventi terapeutici necessari;
e) controllare la qualita' degli interventi;
f) programmare, appena superata la fase di criticita' del
paziente, il suo trasferimento in strutture di riabilitazione
intensiva extraospedaliera.
L'Unita' per le Gravi Cerebrolesioni acquisite e Gravi Traumi
Cranio-encefalici si propone, attraverso l'intervento sui danni
secondari, sulle menomazioni, sulle diversita' e sull'handicap, di
raggiungere il massimo livello funzionale ed i migliori livelli di
reinserimento sociale e di qualita' della vita consentiti dalla
lesione, in rapporto alla fase clinica in cui si trova il paziente.
L'Unita' per le Gravi Cerebrolesioni Acquisite e Gravi Traumi
Cranio-encefalici garantisce l'unitarieta' di intervento rispetto a
tutte le esigenze del soggetto disabile nella globalita' della sua
persona attraverso un percorso attentamente predisposto e coordinato
nelle sue varie fasi che parte dal momento dell'insorgenza della
lesione fino ad arrivare ad ottenere l'ottimizzazione dell'esito
della persona cerebrolesa. A tal fine coordina il proprio intervento
con i servizi di riabilitazione estensiva o intermedia ed intensiva
con i quali dovra' raccordarsi per il ritorno in tempi adeguati del
disabile nel proprio territorio, garantendo il completamento del
percorso riabilitativo secondo protocolli ben definiti.
L'Unita' per le Gravi Cerebrolesioni e Gravi Traumi
Cranio-encefalici acquisite deve garantire una adeguata informazione
ed addestramento formalizzato ai familiari e al personale che
effettuera' l'assistenza domiciliare relativamente alle seguenti
problematiche delle gravi cerebrolesioni: nutrizione ed
alimentazione, assistenza respiratoria, problematiche cognitive,
turbe del comportamento, psicologiche, assistenza ortesica e
superamento barriere architettoniche, necessita' di controlli, dove
effettuarli e come accedervi. L'Unita' per le Gravi Cerebrolesioni
Acquisite e Gravi Traumi Cranio-encefalici ha anche il compito di
fornire attivita' di consulenza.
2.3.4.3 Unita' per le disabilita' gravi in eta' evolutiva
L'Unita' per la riabilitazione delle gravi disabilita' in eta'
evolutiva e' espressamente destinata ad affrontare i complessi e
gravi problemi diagnostici, valutativi e rieducativi degli esiti di
patologie motorie e cognitive congenite od acquisite, internistiche,
dell'eta' evolutiva. E' dimensionata per bacini sovraregionali.
L'Unita' si articola in sub-unita' che, in funzione delle patologie
afferenti, vengono attivate all'interno di presidi ospedalieri
specialistici, dove siano garantite le corrispondenti competenze
specialistiche nei seguenti ambiti: rianimazione e terapia
intensiva, patologia neonatale, ortopedia con modulo specificatamente
orientato agli interventi correttivi nelle disabilita' infantili,
neurochirurgia, pediatria, chirurgia plastica, neurologia,
otorinolaringoiatria, oculistica, chirurgia generale, medicina
generale, medicina fisica e riabilitativa, neuropsichiatria
infantile. Va sottolineato che, ove l'UDGE venga finalizzata al
trattamento riabilitativo di patologie specifiche, le competenze
specialistiche sopra menzionate vengono limitate alle discipline
afferenti.
L'Unita' per le disabilita' gravi in eta' evolutiva e' dotata di
posti letto, secondo quanto previsto dalla programmazione regionale.
L'Unita' per le disabilita' gravi in eta' evolutiva e' dotata di
personale specificatamente addestrato e qualificato e numericamente
adeguato, comprendente neonatologi, pediatri, neuropsichiatri
infantili, fisiatri, infermieri, fisioterapisti, logopedisti,
terapisti della neuro e psicomotricita', terapisti occupazionali,
psicologi, tecnici ortopedici, operatori tecnici d'assistenza,
educatori professionali, assistenti sociali.
L'Unita' per le disabilita' gravi in eta' evolutiva si
caratterizza prevalentemente per un'attivita' di consulenza e
valutazione finalizzata a:
- approfondimento diagnostico relativo alle gravi menomazioni e
disabilita' dell'infanzia;
- formulazione tecnica operativa del progetto riabilitativo e del
programma terapeutico, nonche' controllo sulla sua realizzazione;
- progettazione e validazione di presidi protesici e ortesici e
sperimentazione di materiale innovativo;
- attivita' di ricerca clinica e di documentazione del progresso
scientifico nel settore dell'infanzia;
- osservazione dei dati epidemiologici.
L'Unita' per le disabilita' gravi in eta' evolutiva coordina il
proprio intervento nella rete dei servizi sanitari di riabilitazione
estensiva o intermedia ed intensiva con i quali si raccorda per
seguire il disabile nel proprio territorio di vita garantendo il
completamento del percorso riabilitativo secondo protocolli ben
definiti.
L'Unita' per le disabilita' gravi in eta' evolutiva deve
garantire una adeguata informazione ed addestramento formalizzato ai
familiari e/o al personale che effettuera' l'assistenza domiciliare
relativamente alle seguenti problematiche: assistenza respiratoria,
problematiche cognitive, turbe del comportamento, psicologiche,
assistenza ortesica e superamento barriere architettoniche,
necessita' di controlli, dove effettuarli e come accedervi.
2.3.4.4. Unita' per la riabilitazione delle turbe
neuropsicologiche acquisite
L'Unita' per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche
acquisite e' espressamente destinata ad affrontare le complesse
problematiche diagnostiche, valutative e rieducative relative a
menomazioni e disabilita' cognitive e delle funzioni corticali
superiori secondarie a lesioni cerebrali. E' dimensionata per bacini
sovraregionali.
L'Unita' turbe neuropsicologiche acquisite deve essere attivata
all'interno di un presidio ospedaliero specialistico dove siano
presenti e disponibili le seguenti attivita' specialistiche:
neurologia, medicina fisica e riabilitativa, neuroradiologia,
otorinolaringoiatria, oculistica, psichiatria e psicologia clinica.
L'Unita' turbe neuropsicologiche acquisite non e' dotata di posti
letto e in caso di necessita' vengono utilizzati i posti letto
dell'area medica, della neurologia, dei reparti di medicina fisica e
riabilitazione (anche in considerazione del fatto che i deficit
cognitivi sono spesso associati a disabilita' motorie).
E' dotata di personale specificatamente addestrato e qualificato
e numericamente adeguato, comprendente fisiatri, neurologi,
psicologi, psichiatri, neuropsichiatri infantili, infermieri,
logopedisti, terapisti della neuro e psicomotricita', terapisti
occupazionali, operatori tecnici d'assistenza, educatori
professionali, assistenti sociali.
L'Unita' turbe neuropsicologiche acquisite si caratterizza
prevalentemente con un'attivita' di consulenza e valutazione
finalizzata a:
- approfondimento diagnostico relativo a menomazioni e
disabilita' neuropsicologiche rare o complesse;
- formulazione tecnica operativa del progetto riabilitativo e del
programma terapeutico, nonche' controllo sulla sua realizzazione;
- progettazione, validazione, individuazione di presidi per la
comunicazione e il compenso di turbe neuropsicologiche;
- attivita' di ricerca clinica e di documentazione del progresso
scientifico nel settore;
- osservazione dei dati epidemiologici.
L'Unita' turbe neuropsicologiche acquisite e' collegata con la
rete dei servizi sanitari di riabilitazione estensiva o intermedia ed
intensiva con i quali dovra' raccordarsi per seguire il disabile nel
proprio territorio di vita garantendo il completamento del percorso
riabilitativo secondo protocolli ben definiti.
L'Unita' turbe neuropsicologiche acquisite deve garantire una
adeguata informazione ed addestramento formalizzato ai familiari e/o
al personale che effettuera' l'assistenza domiciliare relativamente
alle seguenti problematiche: turbe cognitive, del comportamento e
psicologiche, necessita' di controlli, dove effettuarli e come
accedervi.
2. INTERVENTI DI RIABILITAZIONE ED ARTICOLAZIONE DEI PRESIDI
EROGANTI
3. PROVVEDIMENTI PER L'APPLICAZIONE DELLE LINEE GUIDA
In applicazione delle presenti linee guida si forniscono, in
particolare, le seguenti indicazioni:
a) le Regioni, parallelamente alla programmazione relativa alle
strutture extraospedaliere, provvedono a disciplinare l'attivita'
riabilitativa in ambito ospedaliero all'interno dei provvedimenti di
ristrutturazione della rete ospedaliera di cui all'art. 2, comma 5
della Legge 549/95 come modificato dall'art. 1 della legge 382/96,
nonche' comma 1 dell'art. 1 della Legge 662/96;
b) le Regioni, ai sensi del D.P.R. 14 gennaio 1997, provvedono
alla classificazione dei presidi di riabilitazione extraospedaliera
pubblici e privati, ivi comprese le strutture di riabilitazione
intensiva ed estensiva extraospedaliere gia' convenzionate con il
servizio sanitario ex art. 26 L. 833/78, secondo la tipologia
dell'attivita' come definita dalle presenti linee guida. Le Regioni,
in particolare, tengono conto che i presidi e i centri di
riabilitazione extraospedaliera erogano interventi di riabilitazione
intensiva ed estensiva o intermedia a ciclo diurno e/o continuativo
rivolti al recupero funzionale e sociale di soggetti portatori di
disabilita' fisiche, psichiche, sensoriali o miste dipendenti da
qualunque causa. Ove le attivita' siano rivolte a soggetti in eta'
evolutiva e/o giovane adulta devono essere integrate da adeguati
interventi pedagogico-didattici e di formazione o riqualificazione
professionale. I presidi e i centri di riabilitazione
extraospedaliera sono tenuti, per ogni modalita' di trattamento, alla
compilazione e conservazione della cartella clinica;
c) il Ministero della Sanita' congiuntamente alle Regioni, entro
un semestre dalla data di emanazione delle presenti linee guida,
avvia uno specifico flusso informativo finalizzato a produrre
informazioni relative alle attivita' svolte dai presidi di
riabilitazione;
d) le Regioni individuano le quantita' e le tipologie di
prestazioni sanitarie che possono essere erogate nelle strutture
pubbliche ed in quelle private provvisoriamente accreditate
nell'ambito della contrattazione dei piani annuali preventivi come
previsto dall'articolo 1, comma 32 della legge 23 dicembre 1996 n.
662 e successive modifiche ed integrazioni;
e) per l'accesso ai presidi e ai centri di riabilitazione non e'
necessario il riconoscimento di invalidita' civile.
f) le Regioni, in sede di accreditamento definitivo, provvedono
alla classificazione definitiva dei presidi di riabilitazione
extraospedaliera e dei centri di riabilitazione in possesso dei
prescritti requisiti, secondo la tipologia degli interventi di
riabilitazione espletabili nell'ambito dei livelli di assistenza
previsti dal Piano Sanitario Nazionale, prevedendo, laddove non
sussistano i requisiti per la permanenza nel sistema sanitario,
l'inserimento nel sistema socio-sanitario anche attraverso fasi
transitorie;
g) le Regioni, in base alla classificazione dei presidi di cui ai
precedenti punti, per non interrompere le attivita' assistenziali in
atto, predispongono, per la riattribuzione delle competenze e dei
costi in materia di riabilitazione, appositi programmi pluriennali
per avvicinarsi con gradualita' agli obiettivi e ai contenuti delle
presenti linee guida.
h) il Ministero della Sanita' procedera' entro due anni dalla
pubblicazione delle presenti linee-guida, all'emanazione di percorsi
diagnostico-terapeutici delle maggiori patologie di interesse
riabilitativo. Nei percorsi verranno altresi' definiti gli indicatori
per la valutazione della qualita' dei trattamenti riabilitativi.