Allegato 1
NUOVA MODULISTICA ISTANZE ANNO 1999
Mod. 1
Alla Prefettura di
. . . . . . . . . . .
INTERVENTI PER MINORI A RISCHIO
Tramite il comune di . . . . . . . . . . .
Riservato alla direzione generale servizi civili - Ministero
dell'Interno
01 Anno riferimento, 1999
02 Numero protocollo, 99/
03 Sigla Provincia
04 Sigla Funzionario M.I.
05 Sigla Operatore C.E.D.
Parte da compilare esclusivamente a macchina a cura del
rappresentante legale dell'ente
06 Denominazione sede legale ente
08 Codice fiscale ente
09 Natura giuridica ente (1)
10 Indirizzo
11 Comune
12 Provincia
13 C.A.P.
14 Prefisso telefonico
15 Telefono
16 Data atto costitutivo
17 Contributo richiesto L.
18 Descrizione attivita' dell'ente
Mod 2
INTERVENTO PER MINORI A RISCHIO
Riservato alla direzione generale servizi civili - Min. Interno
Anno riferimento, 1999
Numero Protocollo 99/
Parte da compilare esclusivamente a macchina a cura del
rappresentante legale dell'Ente
19 Il progetto prevede (2)
a) Attivita' di accoglienza di minori per i quali si sia reso
necessario l'allontanamento temporaneo dell'ambito familiare
b) Interventi a sostegno della famiglia
c) Interventi che realizzano centri di incontro e forme di presenza
sociale nei quartieri
d) Interventi realizzati utilizzando le strutture scolastiche, nei
giorni e nelle ore non dedicati alle attivita' istituzionali
20 Indicare l'obiettivo da raggiungere entro l'anno
21 Operatori
01 Medico
02 Psicologo
03 Sociologo
04 Istruttore
05 Altro
22 Collegamento (2) (3)
NOTIZIE RELATIVE ALLA SEDE DESTINATARIA DEL PROGETTO
23 Denominazione sede
24 Codice sede
25 Indirizzo
26 Comune
27 Provincia
28 C.A.P.
29 Prefisso telefonico
30 Telefono
31 Data inizio attivita' specifica minori nella sede suddetta
32 Numero minori di cui:
33 Stranieri
34 Nomadi
35 Fasce di eta'
36 Proprieta' Immobili (8)
37 Tipo Locazione (9)
Mod. 3
INTERVENTI PER MINORI A RISCHIO
Riservato alla direzione generale servizi civili - Min. Interno
Anno riferimento, 1999
Numero Protocollo 99/
Parte da compilare esclusivamente a macchina a cura del
rappresentante legale dell'Ente
Numero voce (7)
a) Attivita' di accoglienza di minori per i quali si sia reso
necessario l'allontanamento temporaneo dall'ambito familiare
01 Descrizione sintetica della tipologia e ubicazione
dell'intervento:
02 Tempi di realizzazione dell'intervento anni mesi
03 Avviato da 19 oppure
04 Da avviare 19
05 Utenza minori relativa all'intervento
06 Collaborazione (2) Ass. Com. Pro. USL. Epu
07 Ambito Territoriale
08 Eventuale denominazione ente gestore dell'intervento
09 Spese Codice Descrizione Importo
Totale
Mod. 4
INTERVENTI PER MINORI A RISCHIO
Riservato alla direzione generale servizi civili - Min. Interno
Anno riferimento, 1999
Numero Protocollo 99/
Parte da compilare esclusivamente a macchina a cura del
rappresentante legale dell'Ente
Numero voce (7)
B - Interventi a sostegno della famiglia
01 Descrizione sintetica della tipologia e ubicazione
dell'intervento:
02 Tempi di realizzazione dell'intervento anni mesi
03 Avviato da 19 oppure
04 Da avviare 19
05 Utenza minori relativa all'intervento
06 Collaborazione (2) Ass. Com. Pro. USL. Epu
07 Ambito Territoriale
08 Eventuale denominazione ente gestore dell'intervento
09 Spese Codice Descrizione Importo
Totale
Mod. 5
INTERVENTI PER MINORI A RISCHIO
Riservato alla direzione generale servizi civili - Min. Interno
Anno riferimento, 1999
Numero Protocollo 99/
Parte da compilare esclusivamente a macchina a cura del
rappresentante legale dell'Ente
Numero voce (7)
B - Interventi che realizzano centri di incontro e forma di
presenza nei quartieri
01 Descrizione sintetica della tipologia e ubicazione
dell'intervento:
02 Tempi di realizzazione dell'intervento anni mesi
03 Avviato da 19 oppure
04 Da avviare 19
05 Utenza minori relativa all'intervento
06 Collaborazione (2) Ass. Com. Pro. USL. Epu
07 Ambito Territoriale
08 Eventuale denominazione ente gestore dell'intervento
09 Spese Codice Descrizione Importo
Totale
Mod. 6
INTERVENTI PER MINORI A RISCHIO
Riservato alla direzione generale servizi civili - Min. Interno
Anno riferimento, 1999
Numero Protocollo 99/
Parte da compilare esclusivamente a macchina a cura del
rappresentante legale dell'Ente
Numero voce (7)
D - Interventi realizzati utilizzando le strutture scolastiche, nei
giorni e nelle ore non dedicati alle attivita' istituzionali
01 Descrizione sintetica della tipologia e ubicazione
dell'intervento:
02 Tempi di realizzazione dell'intervento anni mesi
03 Avviato da 19 oppure
04 Da avviare 19
05 Utenza minori relativa all'intervento
06 Collaborazione (2) Ass. Com. Pro. USL. Epu
07 Ambito Territoriale
08 Eventuale denominazione ente gestore dell'intervento
09 Spese Codice Descrizione Importo
Totale
Mod. 7
INTERVENTI PER MINORI A RISCHIO
Eventuale parte da compilare esclusivamente a macchina a cura del
rappresentante legale dell'ente
38 Annotazioni integrative della domanda relativa alle voci (4):
Dati relativi al rappresentante legale
39 Cognome
40 Nome
41 Cittadinanza
42 Luogo di nascita
43 Data di nascita
44 Indirizzo
45 Comune
46 Provincia
47 C.A.P.
48 Codice fiscale
Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilita' (barrare
una casella):
() Che non sono stati richiesti e/o ottenuti da parte di enti
pubblici o privati finanziamenti per le spese per cui si
richiede un contributo ai sensi della legge 216/91.
Oppure
() Che ha ricevuto nell'anno da (specificare il tipo di
ente) la somma di L. Quale
contributo/finanziamento, in misura totale/parziale, per le
seguenti iniziative:
Luogo data
Timbro e firma del rappresentante legale
FIRMA
Mod. 8
INTERVENTI PER MINORI A RISCHIO
Riservato alla prefettura da compilare esclusivamente a macchina
49 Data spedizione domanda a mezzo posta 1999
50 Data timbro ricezione comune 1999
51 Data e timbro ricezione prefettura 1999
52 Parere prefettura (5)
53 Documentazione (6)
01 Atto costitutivo e statuto
02 Rappresentate legale
03 Certificato penale
04 Certificato carichi pendenti pretura
05 Certificato carichi pendenti procura
06 Iscrizione registro prefettizio coop. sociali.
07 Iscrizione albo regionale coop. sociali
08 Iscrizione albo volontariato
09 Relazione attivita' svolta connessa ai risultati ottenuti
nell'anno precedente
10 Bilancio consuntivo anno precedente
11 Bilancio preventivo anno in esame
12 Progetto analitico
13 Preventivi spese (S/N/P) (2)
14 Delibera ente pubblico
15 Provvedimenti Tribunali Minori e/o servizi sociali
54 Contributi assegnati l. 216/91 per il primo (riferiti alla sede
destinataria del contributo)
01 - 1992 L. Utilizzato per L.
02 - 1993 L. Utilizzato per L.
03 - 1994 L. Utilizzato per L.
04 - 1995 L. Utilizzato per L.
05 - 1996 L. Utilizzato per L.
06 - 1997 L. Utilizzato per L.
55 Nominativo funzionario prefettura preposto all'istruttoria
56 Motivazione funzionario prefettura preposto all'istruttoria
56 Motivazione parere prefettura ed eventuali note integrative
della domanda (4)
Mod. 9
INTERVENTI PER MINORI A RISCHIO
Riservato all'ufficio del Ministero dell'Interno
57 Annotazioni integrative della domanda relative alle voci (4)
. . . . . . . . . . . . . .
Note
(1) Associazione
A - Associazione; E - Ente ecclesiastico; V - Organismo
volontario; T - Cooperative Sociale; F - Fondazione; O
- Scuole Private; I - Altri Enti Privati.
Comune
C - Comune; S - Consorzio Comuni/Associazioni
intercomunali
Provincia
P - Amministrazione Provinciale; R - Consorzio
Provincie
USL Azienda 1Sanitaria Locale
U - ASL
EPV Enti pubblici vari
M - Comunita' Montana; B - IPAB
H - Scuole Pubbliche, N - Altri Enti Pubblici
(2) Barrare una o piu' voci
(3) 1 - Piani regionali; 2 - Piani sub-regionali socio-
assistenziali, 3 - Progetti ex art. 4 L. 216/91
(4) Usare piu' righe per la stessa voce, senza ripetere il
codice nei quattro quadretti a sinistra indicare il numero
della voce che interessa ed il numero progressivo di
riferimento corrispondente (altre due caselle)
(5) PF - parere favorevole; NA - parere negativo
(6) S - si; N - no; P - parziale
(7) Assegnare un progressivo da 0 a 9 per ogni intervento
della stessa categoria di appartenenza
(8) P - Proprieta' Pubblica; T - Proprieta' Privata
(9) A - Affitto; C - Concessione; M - Comodato; L - Altro