Allegato
Piano nazionale per la prevenzione del rischio autolesivo e
suicidario nei servizi residenziali minorili del Dipartimento per
la giustizia minorile e di comunita'.
§ 1 Premessa.
La prevenzione del rischio autolesivo e suicidario dei minorenni
e giovani adulti sottoposti alla privazione della liberta' personale,
assume un particolare rilievo anche alla luce di quanto previsto
dall'allegato A del DPCM 01.04.2008 circa «l'adozione di procedure di
accoglienza che consentano di attenuare gli effetti potenzialmente
traumatici della privazione della liberta', ed esecuzione degli
interventi necessari a prevenire atti di autolesionismo» nonche'
«l'attivazione di specifici programmi mirati alla riduzione del
rischio di suicidio».
Quanto sopra, tra l'altro, appare coerente con i contenuti del
documento dell'O.M.S. «Prevenzione del suicidio nelle carceri» (2007)
ove nello specifico paragrafo dedicato all'area minorile afferma che
«l'esperienza dell'incarcerazione puo' risultare particolarmente
difficile per i giovani ristretti che vengono separati dalla famiglia
e dagli amici. I giovani detenuti con problematiche emotive sono
molto dipendenti da relazioni supportive con il personale del
carcere. Quindi, la separazione e l'isolamento dei giovani detenuti
puo' portare ad un incremento del rischio di atti suicidari, che
possono avvenire in qualsiasi momento della detenzione».
Con il successivo Accordo sulle «Linee di indirizzo per
l'assistenza sanitaria ai minorenni sottoposti a provvedimenti
dell'Autorita' Giudiziaria» del 26 novembre 2009, sottoscritto in
sede di Conferenza Stato Regioni, si sottolinea la necessita' di
integrazione tra gli interventi sanitari, sociali ed educativi e
quindi di un programma per la presa in carico multidisciplinare a
partire dalla prima fase di ingresso nel circuito penale, per una
valutazione complessiva del minorenne che consenta di evidenziare le
sue caratteristiche e i suoi bisogni «assistenziali».
Nel 2012 la Conferenza Unificata sanciva l'Accordo sul documento
relativo a «Linee di indirizzo per la riduzione del rischio
autolesivo e suicidario dei detenuti, degli internati e dei minorenni
sottoposti a provvedimento penale» (Repertorio Atti n.5/C.U.), con il
quale si prevedeva l'attivazione di programmi operativi da
sperimentare in ogni regione e in almeno un istituto penitenziario
per adulti ed in uno per minorenni.
L'attuazione di tale ultimo Accordo e' stata oggetto di
monitoraggio, realizzato nell'ambito delle attivita' del Tavolo di
Consultazione Permanente per la sanita' penitenziaria. Tale attivita'
ha evidenziato come la sperimentazione non sia stata realizzata in
modo uniforme. Sussistono, infatti, realta' dove non sono stati
definiti i Programmi operativi, ma vengono adottate prassi operative
condivise tra l'Amministrazione della Giustizia ed il Servizio
Sanitario.
Il monitoraggio, quindi, ha messo in luce una difformita'
dell'attuazione dell'Accordo, sia nei contenuti dei programmi che
nell'articolazione degli stessi, soprattutto in relazione alle
procedure operative.
Tra gli elementi osservati si evidenziano: una difficolta' di
comunicazione interprofessionale; la presenza di nuovi fattori di
rischio che richiedono un presidio di attenzione e, da un punto di
vista epidemiologico, una significativa incidenza di atti
identificabili come autolesivi piuttosto che come tentativi di
suicidio. A tal proposito, coerentemente con quanto indicato nel
citato documento dell'O.M.S. (2007), si evidenzia che i comportamenti
e le scelte autolesive e suicidarie sono prevalentemente da
inquadrare come eventi derivanti dalle comuni condizioni di vita e
non necessariamente da condizioni di patologia, rispetto ai quali il
Servizio Sanitario e l'Amministrazione della Giustizia Minorile e di
Comunita', concorrono in tutte le fasi degli interventi per le
rispettive competenze. Purtuttavia, sebbene le condotte autolesive
e/o suicidarie, come sottolineato, non sono necessariamente correlate
a condizioni psicopatologiche, sono elevati i casi in cui il soggetto
con tendenze autolesive e /o suicidarie e' anche portatore di un
disagio psichico o di una patologia psichiatrica. E' risultata
altresi' poco sviluppata e incostante l'attivita' di monitoraggio del
fenomeno e conseguentemente quelle di valutazione delle modalita'
operative.
Tanto premesso, risulta evidente e necessario ridefinire e/o
definire i protocolli operativi locali in modo che ogni IPM, CPA e
Comunita' Pubblica adotti specifiche prassi operative, integrate e
interistituzionali, di valutazione e monitoraggio del rischio
autolesivo e/o suicidario.
Il Piano accentua l'esigenza, fin dal primo momento dell'ingresso
del minore nel circuito penale, di un intervento supportivo
multidisciplinare e interistituzionale al fine di ridurre la messa in
atto di comportamenti autolesivi o chiaramente auto-soppressivi.
Infatti, accanto all'esigenza e alla necessita' del controllo sociale
e della sorveglianza, la restrizione, ancor piu' in ambito minorile,
deve caratterizzarsi quale intervento di sostegno e supporto per la
specifica fase che il minore e/o giovane adulto si trova a vivere.
Appare evidente, quindi, che tale concezione del rapporto con il
minore ristretto obbliga ciascuna amministrazione, penitenziaria e
sanitaria, a confrontarsi, formarsi e riflettere, per meglio
addivenire a delle azioni preventive realmente efficaci. L'equipe
multidisciplinare e interistituzionale, dovra' agire in modo
integrato coinvolgendo, quando possibile, «anche i familiari e i
compagni detenuti». In tale ottica di sostegno si situa, altresi',
anche la raccomandazione affinche' venga evitato «ogni forma di
isolamento del soggetto a rischio» che risulta, di per se', come
evidenziato in letteratura, un ulteriore fattore di rischio.
Un intervento di sistema sul tema della prevenzione del rischio
suicidario deve inevitabilmente essere calibrato sulla specifica
realta' locale in funzione di diverse variabili: tipologia
dell'utenza presente (patologie, posizioni giuridiche, tempi di
permanenza, etnia, genere, condizioni socio culturali, ecc.) e
contesto ambientale.
In ogni caso sara' importante che il sistema, inteso nella
globalita', anche grazie alla individuazione di referenti per la
specifica linea di attivita', sviluppi capacita' di intercettare e
trattare con tempestivita' stati di dis-agio, sofferenza psicologica,
disturbo psichico o altri tipi di fragilita', attivando un
coordinamento funzionale, integrato e interistituzionale, delle
diverse figure professionali presenti, a prescindere dal loro
rapporto di dipendenza istituzionale con l'obiettivo di porre in
essere misure di contenimento del rischio autolesivo e/o suicidario e
pervenire ad una reale diminuzione dell'incidenza dei comportamenti
autolesivi e dei suicidi dei minorenni privati della liberta'.
Momento centrale del citato piano e' la fase di valutazione del
rischio, il cui scopo e' quello di pervenire tempestivamente ad una
visione congiunta, multidisciplinare e interistituzionale. A tal
fine, saranno definiti o ridefiniti i protocolli operativi locali, in
modo che quest'ultima prenda in considerazione anche gli aspetti
socio-familiari, culturali e di provenienza dei minori/giovani
adulti, comprensivi di strumenti standardizzati al fine di ridurre al
minimo l'elemento valutativo soggettivo.
Altro elemento determinante per la proficua applicazione del
Piano sara' la formazione congiunta del personale al fine di fornire
agli operatori strumenti utili sia all'intercettazione dei segnali
critici che alla corretta interpretazione degli eventi, per
un'adeguata gestione dell'intervento conseguente all'evento stesso.
Il presente Piano, quindi, intende consolidare il processo di
integrazione tra i Servizi Minorili ed i Servizi del S.S.N., cosi'
come contemplato dall'Allegato A del DPCM 01 aprile 2008 e dall'esito
delle sperimentazioni realizzate in sede territoriale negli II.PP.MM,
previste dall'Accordo della Conferenza Unificata del 19 gennaio 2012,
delineando l'assetto generale di un modello operativo e organizzativo
condiviso tra le Amministrazione della Giustizia Minorile e di
Comunita' e quella Sanitaria.
Il Piano sostiene, altresi', l'attuazione di un modello
interistituzionale, nel quale gli interventi di prevenzione del
rischio autolesivo e suicidario siano sempre piu' orientati al
sostegno ed al supporto individualizzato ai fini della presa in
carico dell'adolescente. Appare evidente, pertanto, che al fine di
pervenire ad un efficace intervento preventivo, risulta necessario
che il personale tutto, che a vario titolo entra in contatto col
minorenne o giovane adulto privato della liberta', previa adeguata e
specifica formazione, valorizzi la relazione, per meglio accogliere
il disorientamento, il disagio, la sofferenza e l'angoscia che sono
alla base di agiti autolesivi o piu' francamente auto-soppressivi.
Ogni azione prevista dal Piano verra' espletata nel rispetto
della normativa a tutela della privacy dell'individuo (D. lgs. 30
giugno 2003 n. 196).
§ 2 I comportamenti autolesivi e suicidari nel contesto penale
minorile.
I fenomeni autolesivi e suicidari presentano molteplici
complessita' e necessitano di analisi e interventi multidisciplinari
e interistituzionali che considerino in maniera globale la persona
sotto i vari aspetti intrapsichici e relazionali.
Appare necessario, preliminarmente, evidenziare che la
prevenzione del rischio autolesivo e/o suicidario non opera seguendo
logiche deterministiche, bensi' prognostico-probabilistiche allo
scopo di identificare i fattori di rischio, al fine di pervenire alla
loro rimozione e attivando nell'individuo e nel contesto di
appartenenza alcuni consequenziali fattori protettivi.
Attualmente, l'utenza penale minorile abbraccia l'arco della vita
che va dai 14 ai 25 anni (ex L.117/2012). Dal punto di vista
epidemiologico va rilevato che, diversamente dalla popolazione
detenuta adulta, quella minorile si caratterizza per una maggiore
frequenza di agiti autolesivi.
I minorenni e giovani adulti, che fanno ingresso nel circuito
penale, attraversano la peculiare e delicata fase adolescenziale che
puo' essere caratterizzata, tra l'altro, da comportamenti oppositivi
e provocatori ove la sfida del limite e la trasgressione
rappresentano una fisiologica modalita' di strutturazione della
propria identita' in divenire. L'adolescente, quindi, si trova a
vivere una modalita' di funzionamento psichico caratterizzato dalla
oscillazione tra il bisogno di dipendenza infantile e quello, invece,
di differenziazione ed autonomia che lo traghettera', poi, nel mondo
adulto.
E' bene precisare che quando oggi si parla di adolescenza si fa
riferimento ad una fascia di eta' molto piu' ampia di un tempo e
cio', come e' noto, e' determinato anche dai mutamenti
socio-culturali in atto.
La privazione della liberta' ma soprattutto l'esperienza
detentiva, seppur extrema ratio nel nostro sistema, rappresenta per
questi soggetti, un'esperienza forte e molto impegnativa dal punto di
vista emotivo. La carcerazione, per ogni individuo ed ancor piu' per
un minorenne o giovane adulto, si caratterizza come esperienza che
coincide con la perdita della liberta' individuale e della propria
autonomia nonche' con la frattura della propria continuita'
esistenziale, attraverso la sottrazione del soggetto al normale corso
della propria vita e alla sua rete affettiva e relazionale.
L'impatto psicologico dell'arresto e della carcerazione, la paura
dell'abbandono e della riprovazione da parte dei familiari e del
contesto di appartenenza, lo stress quotidiano della vita ristretta,
sono tutti elementi che inducono una particolare fragilita' cui non
sempre la fisiologica resilienza pone un argine. Ed e' proprio
nell'immediatezza dell'ingresso nel circuito restrittivo o in
occasione di cambiamenti significativi delle condizioni detentive o,
comunque, limitative della liberta', che si rileva un rischio
maggiore di condotte autolesive e/o suicidarie. Infatti, anche misure
meno afflittive come ad esempio il collocamento in comunita', in
quanto limitative della liberta' personale, possono essere
considerate fattori di rischio predisponenti alla elicitazione di
agiti autolesivi e suicidari.
Relativamente al complesso fenomeno dell'autolesionismo
giovanile, e' giusto rilevare che esso puo' assumere innumerevoli
manifestazioni con fini talvolta unicamente
esibitivi/manipolativi/provocatori, ma altrettanto spesso con
l'obiettivo di scaricare, sul corpo e con il corpo, profonde angosce
destrutturanti, non elaborabili altrimenti. Ovviamente, tali
modalita', in situazioni estreme possono pervenire ad agiti'
autolesivi autodiretti come espressione di negazione del se'. In ogni
caso, anche gli agiti interpretabili quali modalita' esibitive e/o
manipolative/provocatorie, vanno, comunque, letti all'interno di una
cornice comunicativa di disagio e/o di collasso della propria
capacita' autocontenitiva, e, pertanto, in sintesi, di difficolta' ad
intravedere e praticare altre modalita' di relazione/comunicazione,
maggiormente efficaci e funzionali.
Va altresi' evidenziato che il suddetto fenomeno puo' essere
influenzato da fattori correlati alle culture dei paesi di
provenienza e dall'elevato stress vissuto durante l'esperienza
migratoria. Appare pertanto evidente la necessita' di una sempre piu'
elevata e qualificata attenzione nei confronti del rischio autolesivo
e suicidario nei servizi minorili, anche in considerazione del fatto
che il fenomeno presenta un andamento in progressivo aumento, ed e'
di primaria importanza la conoscenza esatta ed il riconoscimento, da
parte di tutti gli operatori che a vario titolo entrano in contatto
con i minorenni e giovani/adulti in carico ai servizi minorili, dei
fattori predisponenti al rischio e dei fattori scatenanti che portano
dall'ideazione all'atto violento auto-diretto.
Parimenti fondamentale appare il rafforzamento dei fattori
protettivi che possono contribuire anche ad un aumento della
resilienza e dell'autostima.
Per dare sistematicita' agli interventi in materia, quindi, e'
fondamentale l'adozione di procedure formali integrate ed
interistituzionali che agevolino l'identificazione e la gestione
delle situazioni a rischio, comunque di forte valenza comunicativa.
§ 3 La struttura organizzativa: livelli di attuazione del Piano,
funzioni e compiti.
Gli interventi finalizzati alla prevenzione del rischio
autolesivo e suicidario nei servizi minorili residenziali prevedono i
seguenti livelli organizzativi:
il livello centrale, costituito dal Tavolo di Consultazione
permanente, che puo' avvalersi del contributo del Sottogruppo tecnico
minorile, e' deputato a: fornire ed aggiornare gli indirizzi generali
per gli interventi integrati di prevenzione e riduzione del rischio
autolesivo e/o suicidario; proporre gli indirizzi generali per la
formazione congiunta (DGMC, Ministero della Salute e Regioni e
PP.AA.) del personale; monitorare e valutare la piena applicazione
degli indirizzi di cui al presente documento; curare la raccolta ed
il monitoraggio dei dati trasmessi sia dal Dipartimento per la
Giustizia Minorile e di Comunita' ove, a tal fine, si costituira' una
specifica Unita' organizzativa, sia dalle Regioni, per quanto di
competenza; diffondere i dati raccolti, attraverso report periodici e
definire linee di indirizzo formative meglio calibrate sulla realta'
emergente;
il livello regionale, costituito dall'Osservatorio Regionale
Permanente sulla Sanita' Penitenziaria, che potra' avvalersi anche
dell'ausilio di uno specifico sotto-gruppo per l'area minorile, e'
finalizzato alla: individuazione dei referenti regionali;
predisposizione e o aggiornamento di un modello di protocollo
operativo regionale per la prevenzione dei comportamenti autolesivi
e/o suicidari; declinazione degli specifici indirizzi formativi sulla
scorta delle indicazioni del livello centrale; verifica della
definizione e sottoscrizione dei protocolli operativi locali;
aggiornamento e monitoraggio degli stessi il cui esito sara'
trasmesso a livello centrale; raccolta e trasmissione a livello
centrale dei dati epidemiologici e delle buone prassi locali;
il livello locale, costituito dalle Direzioni degli Istituti
Penitenziari minorili (IPM), dei Centri di Prima Accoglienza (CPA) e
delle Comunita' Pubbliche dell'Amministrazione della Giustizia
nonche' dalle Direzioni delle Aziende Sanitarie Locali sul cui
territorio insistono i suindicati servizi minorili. Ad esso viene
chiesto di redigere, aggiornare, implementare e monitorare -
conformemente alle direttive del livello centrale e regionale - il
Piano Locale di Prevenzione. Individua, inoltre, i referenti per
l'attuazione del Piano per la prevenzione del rischio autolesivo e/o
suicidario, per ciascuna Amministrazione; organizza e/o facilita la
formazione congiunta, di tipo interistituzionale, del personale
operante; comunica gli esiti al livello regionale.
Al fine di costituire una rete efficace ed efficiente, appare
opportuno che ciascuna Amministrazione, nell'ambito della propria
autonomia funzionale e organizzativa, nel rispetto della leale e
piena collaborazione interistituzionale, individui un proprio
referente, per la specifica linea di attivita', anche al fine di
fronteggiare adeguatamente le situazioni critiche che verranno a
determinarsi.
Pertanto, a livello locale, ciascuna ASL e Servizio Minorile,
individuera', con specifico mandato formale, un referente per
l'attuazione del Piano per la prevenzione del rischio autolesivo e/o
suicidario anche per strutturare una reale presa in carico integrata
da parte dei Servizi Sanitari e Sociali territorialmente competenti.
Ogni Regione e CGM, territorialmente competenti, nominera' un proprio
referente per la specifica linea di attivita', nell'Osservatorio
Regionale permanente di Sanita' Penitenziaria, eventualmente anche
attraverso la costituzione di uno specifico sottogruppo minorile.
I livelli regionali avranno cura:
- di trasmettere al Tavolo di Consultazione Permanente gli atti
relativi alla costituzione formale della rete, con i nominativi dei
referenti regionali e locali, nonche' le eventuali modifiche che
avverranno nel tempo;
- di informare il Tavolo dell'avvio dei lavori di definizione
e/o ridefinizione dei piani di prevenzione regionali e locali.
Al fine di semplificare quanto detto, si riporta un quadro
sinottico:
Parte di provvedimento in formato grafico
§ 4 I Piani Locali di Prevenzione.
Il Piano Nazionale, elaborato anche alla luce del monitoraggio
effettuato dal Tavolo di Consultazione Permanente sulla Sanita'
Penitenziaria sui protocolli e le prassi operative attive presso gli
IPM e i CPA in materia di prevenzione del rischio autolesivo e/o
suicidario, fornisce le linee direttrici per la definizione dei Piani
regionali e locali di prevenzione, che dovranno essere redatti in
piena sintonia con le indicazioni del documento «La prevenzione del
suicidio nelle carceri» stilato dall'O.M.S. (2007).
Alla luce delle predette indicazioni di carattere generale, le
regioni - con il necessario coinvolgimento degli Osservatori
regionali di sanita' penitenziaria - avranno cura di avviare una
analisi per una revisione dei protocolli locali gia' attivati - se
non conformi al Piano - o provvederanno alla definizione degli
stessi, laddove non siano ancora stati predisposti e sottoscritti.
Nell'elaborazione dei Piani Locali in materia di prevenzione del
rischio autolesivo e/o suicidario, si avra' cura di porre in essere
il massimo coinvolgimento di tutti gli attori del sistema
penitenziario e sanitario, compresa la componente detenuta, al fine
di attivare una rete di attenzione e collaborazione multidisciplinare
e interistituzionale il piu' possibile estesa e capillare, che
consenta una effettiva prevenzione dei rischi attraverso la precoce
rilevazione di eventuali segnali di allarme riguardo a possibili
azioni autolesive e/o suicidarie.
Relativamente all'attivazione di una rete di attenzione ai
segnali ed alle richieste e di una collaborazione strutturata possono
distinguersi diverse aree operative:
Area direttiva
Costituita da chi svolge le funzioni di governo della struttura e
a cui spettano le decisioni operative da intraprendere, in base agli
elementi di conoscenza che la rete multidisciplinare e
interistituzionale pone alla sua attenzione.
Area dell'attenzione e del sostegno tecnico-clinico
Costituita da figure clinico-professionali che operano a diretto
contatto con i detenuti e possono cogliere sintomi e/o richieste di
attenzione e cura: personale sanitario che attivera', secondo le
specifiche professionalita', un primo sostegno e procedera' alla
segnalazione del caso alla rete multidisciplinare e
interistituzionale.
Area dell'attenzione e del sostegno tecnico-pedagogico
Costituita dal personale dell'area pedagogica, deputata alle
relazioni educative significative con i minorenni e giovani adulti
detenuti nonche' alla rilevazione ed al primo sostegno di situazioni
di fragilita', sofferenza e/o regressione comportamentale. Detto
personale provvedera' all'immediata segnalazione alla rete
multidisciplinare/interstituzionale.
Area dell'attenzione e del sostegno specialistico della sicurezza
Costituita dal personale di Polizia Penitenziaria che, in piu'
costante e continuativo contatto con i giovani ristretti, puo'
cogliere, talvolta piu' tempestivamente, eventuali segnali di
sofferenza e di disagio che possono evolvere in comportamenti
autolesivi e/o suicidari. I suddetti operatori, oltre ad un primo
sostegno, secondo la specifica professionalita', avranno cura di
segnalare alla rete multidisciplinare/interistituzionale quanto da
loro osservato.
Sono, inoltre, da considerare risorse indispensabili
all'efficacia della rete multidisciplinare:
i volontari, i ministri di culto e gli operatori di enti ed
associazioni esterne che a vario titolo entrano in contatto con i
ragazzi, i quali possono intercettare casi di fragilita' e segnalarli
agli operatori sanitari e/o dell'Area tecnica;
i compagni alloggiati nella stessa stanza detentiva, che come
evidenziato dall'OMS, possono raccogliere manifestazioni di
sofferenza ed allertare il personale penitenziario e/o sanitario.
Ogni segnalazione dovra' pervenire alla Direzione
dell'Istituto/Servizio che provvedera' all'immediata convocazione
dell'equipe multidisciplinare ed interistituzionale per l'analisi del
caso e l'attivazione di un programma operativo. L'attivazione
dell'equipe sara' immediatamente comunicata ai referenti locali per
il rischio autolesivo e suicidario sia dell'area penitenziaria che
sanitaria.
Naturalmente, i Piani locali redatti dai CPA, dalle Comunita' e
dal competente Servizio Sanitario dovranno tener conto della diversa
natura del contesto di riferimento. Per i CPA sara' fondamentale
tener conto dei tempi limitati di permanenza del soggetto, oltre che
della particolare condizione dei minorenni al loro primo ingresso.
Per le Comunita' Ministeriali, la gestione del rischio, pur nel
rispetto dei principi indicati nel Piano, dovra' prevedere specifiche
modalita' calibrate sulla condizione di minor restrizione a cui sono
sottoposti i minori e giovani adulti ospitati.
§ 4.1 Indicazioni operative per la definizione dei Piani
operativi locali.
I Piani Locali dovranno prevedere necessariamente, ma non
esclusivamente, un adeguato modello gestionale del caso a rischio,
mediante: una valutazione iniziale; l'attivazione della presa in
carico integrata; strumenti di rivalutazione in itinere dei soggetti
a rischio autolesivo e/o suicidario e conseguente ridefinizione dei
programmi individualizzati; una chiara modalita' di comunicazione e
collaborazione della rete di attenzione e sostegno.
Valutazione del rischio all'ingresso
Alla luce di quanto contemplato dall'Accordo della Conferenza
Unificata del 19 gennaio 2012 e considerati gli esiti del
monitoraggio effettuato dal sottogruppo tecnico minorile del Tavolo
di Consultazione permanente sulla Sanita' Penitenziaria, appare
indispensabile che ogni IPM e CPA e Comunita' Pubblica adottino una
specifica valutazione individuale del rischio autolesivo
e/o suicidiario, da espletarsi al massimo entro 24 ore dall'ingresso
(dalla liberta', per trasferimento o altro) ed in itinere. Per i CPA
il termine temporale dovra' essere necessariamente piu' breve in
relazione alla permanenza del soggetto nel servizio. L'attivita' di
valutazione inziale, ampiamente articolata e puntualmente definita,
oltre agli aspetti psicologici, deve tenere in debita considerazione
gli aspetti socio-familiari, culturali ed etnici dei
minorenni/giovani adulti, eventualmente, anche attraverso l'utilizzo
di reattivi standardizzati, al fine di ridurre al minimo il fattore
soggettivo di valutazione del rischio. La suddetta valutazione,
ampiamente illustrata dall'OMS nel documento di prevenzione del
suicidio nelle carceri, deve intendersi come strumento integrato
multidisciplinare e interistituzionale. I livelli di valutazione del
rischio dovranno essere stabiliti anche sulla base di modelli
condivisi dalla letteratura scientifica.
Oltre agli indicatori enunciati dall'OMS (fattori comuni,
situazionali e psicosociali - OMS 2007), sono stati individuati,
attraverso il Monitoraggio effettuato dal sottogruppo tecnico
minorile del Tavolo Permanente, altresi' i seguenti fattori di
rischio che dovranno essere presi in considerazione nella
strutturazione del modello di valutazione iniziale e nei successivi
interventi sanitari e penitenziari:
disagio psichico;
stato di abuso o dipendenza patologica (ex D.P.C.M.
12.01.2017);
la condizione di minore straniero non accompagnato (abbandono
forzato del paese di origine, essere vissuti in situazioni di
conflitto armato/guerra ecc.);
eventi critici familiari (abbandoni, separazioni, lutti);
violenze subite (maltrattamenti e abusi intesi sia in termini
di trascuratezza, incuria, ipercura e abusi psicologici e/o
sessuali);
la presenza nel funzionamento psicologico della tendenza a
comportamenti antisociali, eterolesivi di tipo proattivo e
premeditato.
Tale strumento sara' utilizzato all'interno della specifica
equipe multidisciplinare e interistituzionale per definire gli
opportuni interventi e sara' parte integrante del fascicolo personale
del detenuto.
Segnalazione allarme e/o evento critico
Il personale che opera all'interno della struttura ed il
personale sanitario, rileveranno e riporteranno, attraverso adeguate
procedure contemplate dal protocollo locale, le eventuali condizioni
di fragilita' e sofferenza, identificabili come fattori di rischio e
i segnali di allarme di possibili agiti violenti autodiretti.
Provvederanno, altresi', a segnalare gli eventi critici, sia in fase
iniziale di ingresso che nel corso della permanenza nella struttura
minorile. Tale segnalazione sara' finalizzata, in caso di necessita',
all'attivazione dell'equipe multidisciplinare e interistituzionale.
Nei Piani di prevenzione locale sara' posta in evidenza, alla
rete di attenzione e sostegno degli operatori sopra descritta, la
necessita' di vigilare i seguenti momenti/aspetti della vita
istituzionale:
Colloqui e corrispondenza
L'assenza di colloqui visivi e telefonici, nonche' contatti
epistolari, con la famiglia o figure di riferimento significative,
puo' essere considerato un fattore di rischio e pertanto va tenuto in
debita attenzione. Sara' necessario monitorare anche l'impatto del
colloquio con il familiare sul minore e giovane adulto, al fine di
rilevare eventuali criticita' familiari. Grande importanza assume
pertanto l'instaurazione di un buon livello di comunicazione degli
operatori dell'Area tecnica con i familiari dei detenuti, ai quali
vanno dedicati momenti specifici di ascolto.
Per i minorenni e i giovani adulti, per i quali non e' possibile
effettuare i colloqui a causa della lontananza della famiglia, sara'
indispensabile garantire diverse e soddisfacenti forme di
comunicazione quali ad esempio le video-chiamate.
Processi e notifiche
Gli interventi educativi e sanitari non possono prescindere
dall'iter processuale che sta vivendo il minore/giovane adulto e che
rende indispensabile un costante scambio di comunicazioni tra
l'Ufficio Matricola, l'Area tecnica e l'Area Sanitaria.
Particolare attenzione da parte del personale dell'area
educativa, sanitaria e di sicurezza sara' posta al momento della
notifica degli atti giudiziari a forte valenza emotiva che,
inevitabilmente, determinano una condizione di stress con possibile,
consequenziale, agito autolesivo.
Il personale di scorta che accompagna il detenuto all'udienza,
adeguatamente formato, riferira' all'educatore ed allo psicologo di
riferimento, se non presenti all'udienza, le eventuali reazioni e
comportamenti disfunzionali che possono costituire un segnale di
allarme, offrendo nel contempo un primo intervento di sostegno e di
supporto.
Dinamiche di gruppo
Tutte le aree operative (educativa, sanitaria e di sicurezza)
dovranno porre attenzione alle dinamiche di gruppo segnalando
eventuali situazioni di allarme al fine di attivare interventi
integrati e interprofessionali sia sul singolo che sul gruppo stesso.
Si segnala al riguardo che una condizione di rischio potrebbe essere
identificata nelle dinamiche di espulsione/prevaricazione/isolamento
da parte di altri detenuti.
Dimissioni
Il momento della remissione in liberta' del giovane o comunque
della modifica della misura e' particolarmente delicato. Appare
evidente che un adeguato programma di reinserimento sociale, in vista
dell'uscita, debba contemplare un potenziamento della collaborazione
con l'Ufficio di Servizio Sociale per i Minorenni, la presa in carico
da parte del Servizio sociale territoriale e, ove necessario, da
parte dei Servizi Sanitari territorialmente competenti, sia del
soggetto interessato che della famiglia.
§ 4.2 Anamnesi e gestione del soggetto a rischio.
Alla rilevazione della presenza di un rischio autolesivo e/o
suicidario deve corrispondere necessariamente un programma di
gestione, oltre che trattamentale, del caso.
Le fasi del programma di gestione devono prevedere:
collocazione del soggetto nella stanza;
osservazione interprofessionale del soggetto;
verifica dell'eventuale possesso o disponibilita' di oggetti
pericolosi;
interventi sanitari;
interventi educativi;
interventi di supporto da parte di peer supporter.
Appare indispensabile declinare, piu' ampiamente, alcuni dei
suddetti aspetti.
In ogni caso di rilevazione del rischio autolesivo e/o
suicidario, sara' immediatamente attivata la procedura gestionale
integrata prevista nel piano locale di prevenzione, con le
indicazioni relative ai primi interventi di allocazione, sostegno e
controllo e all'individuazione delle figure professionali a tal fine
preposte.
L'equipe interdisciplinare integrata, composta da personale
educativo, sanitario e di sicurezza, predisporra', nel piu' breve
tempo possibile e comunque non oltre le 48 ore (il termine temporale
dovra' essere valutato in base alla permanenza del soggetto nel
servizio), il piano di trattamento specifico che riduca il rischio di
agiti violenti autodiretti, lenendo il senso di sofferenza e disagio
del soggetto.
Appare necessario sottolineare che, attraverso il Monitoraggio
effettuato sulla base delle sperimentazioni realizzate, sono stati
individuati una serie di elementi protettivi che contribuiscono ad
arginare i fattori stressogeni e quindi a ridurre il rischio
autolesivo.
L'equipe, pertanto, in ogni caso di rilevazione del rischio
autolesivo e suicidario nel definire il piano di trattamento
specifico, dovra' porre particolare attenzione ai seguenti aspetti:
all'instaurarsi di relazioni significative con gli operatori
che hanno in carico il minore/giovane adulto in assenza di validi
legami familiari;
alla qualita' dell'integrazione nel gruppo dei pari;
alla partecipazione alle attivita' trattamentali, sia
individuali che di gruppo e con l'incremento, laddove possibile, di
quelle sportive nonche' a gruppi esperienziali con tecniche di
rilassamento utili alla gestione dei conflitti;
all'accesso al servizio di mediazione culturale e, ove
possibile, di etnopsichiatria per i detenuti stranieri;
alla rapida attivazione dei servizi di salute mentale, ove
necessario, al fine di ridurre i tempi di ruminazione sulla
motivazione autolesiva e/o intenzionalita' anticonservativa;
all'accompagnamento al culto, laddove emerge un sentimento
religioso;
al collegamento e all'integrazione con la rete sanitaria
territoriale ed ospedaliera territoriale per rispondere
tempestivamente alle esigenze di presa in carico dei soggetti
portatori di problematiche psichiche associate a rischio autolesivo e
suicidario;
alla consulenza e sostegno alle dinamiche familiari;
al controllo ambientale sotteso talvolta al gesto autolesivo.
Quanto fin qui evidenziato, debitamente recepito dalle singole
realta' Regionali, sara' declinato, quindi, negli specifici
Protocolli Operativi Locali, con eventuali integrazioni, al fine di
meglio contestualizzare gli interventi.
§ 5 Collocazione nella stanza detentiva.
Riguardo ai fattori di rischio autolesivo e/o suicidario l'OMS
(2007) ha rilevato che «Esiste una forte associazione tra suicidio
dei detenuti e tipo di alloggio assegnato. Nello specifico, un
detenuto posto in isolamento, o sottoposto a particolari regimi di
detenzione (specialmente in cella singola) e incapace di adattarvisi,
e' ad alto rischio di suicidio.» E ancora «l'alloggio in isolamento,
seppure per ragioni necessarie, puo' comunque incrementare il livello
di rischio».
L'isolamento del detenuto a rischio autolesivo e/o suicidario e
la sua ubicazione in cella singola, con sorveglianza a vista, deve
rappresentare una condizione straordinaria, salvo i casi in cui, come
indicato anche dall'OMS, il soggetto non sia isolato per motivi
giudiziari, sanitari o di tutela.
L'ubicazione in camere detentive ordinarie, in compagnia di altri
detenuti, consente alla persona a rischio, di trarre benefici dalla
presenza e sostegno dei compagni. Allo stesso tempo, la
partecipazione ad attivita' in comune o, ove questo non si ritiene
opportuno, la realizzazione di attivita' individualizzate, potra'
contribuire ad attenuare condizioni di fragilita' e sofferenza.
§ 6 Peer supporter.
L'esperienza ha dimostrato che spesso i compagni di stanza sono
coloro che per primi intervengono, allertando il personale di
sorveglianza ed evitando che gli agiti autolesivi possano esitare in
veri e propri tentati suicidi. Pertanto, appare indispensabile
valutare, con la dovuta attenzione, i detenuti da allocare in stanza
con chi manifesta segnali di allarme rispetto ad eventuali agiti
autolesivi e/o suicidari. Sara' l'equipe interprofessionale ed
interistituzionale a fornire alla Direzione ed al Comandante le
informazioni e le valutazioni utili ad individuare le persone idonee
ad essere alloggiate nella stanza con il giovane a rischio. I
compagni, pertanto, rappresentano un'importante risorsa per la rete
di attenzione e di supporto. Ad essi e' auspicabile che sia
riservata, su base volontaria, la possibilita' di partecipare a
incontri formativi per lo sviluppo delle capacita' di ascolto e
collaborazione nei confronti dei soggetti a rischio.
§ 7 Azioni immediate a seguito dell'evento.
Per fronteggiare l'evento critico e' indispensabile che i Piani
Operativi Locali prevedano una attenta codifica delle modalita' di
comunicazione dell'evento, sia all'interno della struttura che
all'esterno, al fine di ridurre al minimo i tempi per un primo pronto
intervento. In caso di tentato suicidio o di importanti agiti
autolesivi, cosi' come espressamente previsto dall'OMS, dovranno
essere disponibili e funzionanti le attrezzature per l'intervento di
salvataggio/cura di emergenza.
In tal senso, ogni Servizio residenziale minorile del
Dipartimento per la Giustizia Minorile e di Comunita', sara' dotato
della presenza di un defibrillatore con specifica formazione del
personale per il corretto e tempestivo utilizzo.
§ 8 Debriefing post evento
Nei Piani locali e' necessario prevedere un Debriefing
post-evento, allorquando si verifica un suicidio o un grave evento
critico. L'equipe interprofessionale e interistituzionale, unitamente
ai referenti della prevenzione del Servizio minorile e della ASL,
dovra' avviare uno spazio di riflessione e rielaborazione finalizzato
a: indentificare i fattori di rischio e gli elementi stressanti che
possono aver portato all'agito; considerare l'incidenza delle
variabili e l'interazione degli interventi; identificare i
cambiamenti da attuare per migliorare la presa in carico e la
prevenzione degli agiti autolesivi o suicidari. Deve essere previsto,
altresi', uno spazio che consenta al personale coinvolto, nel pieno
rispetto della riservatezza, di rielaborare emotivamente l'evento;
affrontare il senso di impotenza; programmare e realizzare attivita'
di sostegno in favore dei peer supporter ed anche degli altri
detenuti.
§ 9 Monitoraggio.
I livelli locale, regionale e centrale, ciascuno nell'ambito di
competenza, provvederanno alla rilevazione dei dati relativi al
fenomeno autolesivo e suicidario.
I dati raccolti a livello locale, verranno trasmessi, con cadenza
semestrale, per via gerarchica, al livello centrale che definira' una
griglia omogenea di rilevazione e individuera' modalita' uniformi di
raccolta e analisi.
I Servizi Minorili avranno cura di aggiornare costantemente la
Banca dati del Sistema Minorile, riguardo agli eventi autolesivi ed
ai tentativi di suicidio con conseguente miglioramento della
conoscenza del caso, anche in termini di agevolazione degli
interventi operativi necessari a livello locale.
§ 10 Formazione integrata.
Con il D.P.C.M. 84/2015, «Regolamento di organizzazione del
Ministero della giustizia e riduzione degli uffici dirigenziali e
delle dotazioni organiche», la Direzione Generale della Formazione
del Dipartimento dell'Amministrazione Penitenziaria e' competente
anche per la formazione del personale afferente al Dipartimento per
la Giustizia Minorile e di Comunita'. Pertanto, nella premessa del
«Piano Nazionale per la prevenzione delle condotte suicidarie nel
sistema penitenziario per adulti» (Repertorio Atti n. 81/CU del
27.07.2017) si afferma che quanto previsto riguardo la formazione,
attiene anche al personale del DGMC, tenendo conto della specificita'
del contesto e delle esigenze rappresentate dall'utenza penale
minorile.
Tra le aree oggetto di approfondimento, si riportano quelle gia'
indicate nel succitato Piano Nazionale, ossia:
Struttura del Piano Nazionale per la Prevenzione delle Condotte
Suicidarie in Ambito Penitenziario.
Elementi fenomenologici del suicidio e degli eventi autolesivi.
Le indicazioni dell'O.M.S.
Modello operativo generale.
Laboratorio di progettazione.
Fattori ambientali, psicologici e comportamentali specifici
predisponenti ai comportamenti suicidari.
Benessere organizzativo e ricadute sugli operatori.
Temi inerenti strategie di comunicazione e relazione.
Vista la specificita' del contesto, la formazione del personale
minorile dovra' prevedere anche le seguenti tematiche:
Il comportamento autolesivo in adolescenza;
Elementi di etnopsichiatria e di antropologia culturale;
Autolesionismo e psicopatologia;
Tutto il personale costantemente a contatto con i detenuti deve
essere formato anche al primo soccorso ed alle fondamentali tecniche
di rianimazione cardio-polmonare, nonche' addestrato all'utilizzo
delle attrezzature di emergenza collocate nell'Istituto/Servizio.