Allegato 1
Denominazione: VALACICLOVIR.
Indicazione terapeutica: prevenzione dell'infezione fetale e
trattamento della malattia fetale da citomegalovirus.
Criteri di inclusione.
Prevenzione dell'infezione fetale.
Gestanti a cui sia stata diagnosticata un'infezione primaria da
CMV in epoca periconcezionale o in gravidanza (si veda definizione
sottostante*) nelle prime ventiquattro settimane di gestazione. La
somministrazione e' prevista fino alla valutazione del risultato
dell'amniocentesi.
Il trattamento puo' essere sospeso se la gestante si sottopone ad
amniocentesi e si dimostra la negativita' della PCR per la ricerca
del DNA del CMV su liquido amniotico.
Qualora la ricerca del DNA del CMV con PCR su liquido amniotico
dovesse risultare positiva, il trattamento viene sospeso e un
eventuale ulteriore trattamento verrebbe riproposto in presenza di
segni di malattia fetale (vedasi trattamento dell'infezione fetale).
L'amniocentesi e' prevista dopo almeno otto settimane dall'inizio
dell'infezione materna primaria e mai prima della ventesima settimana
+1 giorno di gestazione. Se la gestante non si sottopone ad
amniocentesi la terapia e' prevista fino alla ventiseiesima settimana
di gestazione.
Trattamento in utero dell'infezione fetale lieve/moderata.
Gestanti a cui sia stata diagnosticata l'infezione fetale da CMV
(sia a seguito di infezione materna primaria sia a seguito di
infezione non primaria) mediante la ricerca del DNA di CMV nel
liquido amniotico e in presenza di segni di malattia fetale
lieve/moderata correlabili a CMV (si veda definizione sottostante**).
In tal caso, il trattamento previsto si protrae fino al termine
della gestazione. Tale trattamento puo' essere aggiuntivo ad uno
precedente nei casi in cui la gestante abbia gia' assunto il farmaco
per la prevenzione della trasmissione materno-fetale.
*Definizione di infezione primaria da CMV in epoca periconcezionale
e/o in gravidanza.
Presenza di almeno uno dei seguenti fattori:
A. Sieroconversione per CMV in gravidanza;
B. Sierologia eseguita in gravidanza che dimostri la presenza
di IgG e IgM specifiche per CMV associata a bassi indici di avidita'
delle IgG anti CMV; qualora il test di avidita' abbia un indice
moderato (non alto) ma sia associato al rilevamento del DNA del CMV
nel sangue o nelle urine o nella saliva, si pone ugualmente diagnosi
di infezione acquisita in gravidanza e/o in epoca periconcezionale.
**Definizione di segni di malattia fetale lieve/moderata correlabili
a CMV (modificati da Leruez-Ville M et al. Am J Obstet Gynecol 2016;
215(4): 462.e1-462.e10.).
Almeno un'anomalia extracerebrale tra:
intestino iperecogeno di 2° e 3° grado;
anomalia del volume di liquido amniotico;
restrizione della crescita fetale;
ascite e/o versamento pleurico;
edema cutaneo;
idrope;
placentomegalia >40mm;
epatomegalia;
splenomegalia;
calcificazioni epatiche;
diagnosi ecografica (ecodoppler arteria cerebrale media) di
anemia fetale;
e/o una anomalia cerebrale isolata tra:
ventricolomegalia moderata isolata <15mm;
calcificazione cerebrale isolata;
sinechia intraventricolare isolata;
vasculopatia dei vasi lenticolostriati;
e/o reperti di laboratorio su sangue fetale suggestivi di
infezione da CMV:
viremia fetale >3,000 copie/ml;
conta piastrinica <100,000/mm3 .
Criteri di esclusione.
1. Pazienti con eta' <12 anni.
2. Valori della creatinina >1,1 mg/dl e della GFR <90 ml/min.
3. Presenza di infezione fetale da CMV accertata (amniocentesi
positiva) e almeno un'anomalia ecografica cerebrale fetale severa tra
le seguenti:
ventricolomegalia ≥15mm;
iperecogenicita' periventricolare;
idrocefalia;
microcefalia <3SD;
megacisterna magna >10mm;
ipoplasia del verme cerebellare;
porencefalia;
lissencefalia;
cisti periventricolari;
corpo calloso anomalo.
4. Presenza di infezione fetale da CMV accertata (amniocentesi
positiva) e assenza di segni ecografici suggestivi di infezione
fetale o di anomalie di laboratorio nel sangue fetale.
Periodo di prescrizione a totale carico del Servizio sanitario
nazionale: fino a nuova determina dell'Agenzia italiana del farmaco.
Piano terapeutico.
Dosaggio: 2 grammi di «Valaciclovir» per quattro volte al giorno
(2 grammi ogni sei ore, totale 8 g. al giorno).
Altre condizioni da osservare: le modalita' previste dagli
articoli 4, 5 e 6 del provvedimento datato 20 luglio 2000 citato in
premessa, in relazione a:
art. 4: istituzione del registro, rilevamento e trasmissione
dei dati di monitoraggio clinico ed informazioni riguardo a
sospensioni del trattamento (mediante apposita scheda come da
provvedimento 31 gennaio 2001, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n.
70 del 24 marzo 2001);
art. 5: acquisizione del consenso informato, modalita' di
prescrizione e di dispensazione del medicinale;
art. 6: rilevamento e trasmissione dei dati di spesa.
Parametri per il monitoraggio clinico.
Esami ematici nella gestante: emocromo con formula, transaminasi,
gamma-GT, bilirubina totale e frazionata, creatinina e ricerca di
CMV-DNA nel campione di sangue intero. I controlli sono previsti con
questa tempistica: T0 = subito prima l'inizio del trattamento; T7 e
T14 = dopo sette e quattordici giorni l'inizio del trattamento e
successivamente ogni quattordici giorni fino alla fine del
trattamento.
Esami strumentali nella gestante: ecografie ostetriche di secondo
livello ogni due-quattro settimane.
Amniocentesi per ricerca del DNA di CMV con PCR Real time: in
caso di infezione primaria da CMV in gravidanza, almeno otto
settimane dall'inizio dell'infezione materna primaria e mai prima di
venti settimane +1 giorno di gestazione.
Controlli sul neonato: ricerca del DNA di CMV con PCR Real time
su urine o saliva del neonato entro due-tre settimane di vita e
successivo follow-up.