Allegato 1
Parte di provvedimento in formato grafico
LINEE DI INDIRIZZO NAZIONALE PER LA RISTORAZIONE OSPEDALIERA,
ASSISTENZIALE E SCOLASTICA
SOMMARIO
A. INTRODUZIONE
B. RUOLO e FINALITA' della RISTORAZIONE COLLETTIVA
BOX RIASSUNTIVO Aspetti prioritari relativi a "RUOLO e FINALITA'
della RISTORAZIONE COLLETTIVA"
B1. Quale e' il ruolo della ristorazione collettiva?
B2. Quali gli obiettivi prioritari e realizzabili da perseguire?
B3. Come trasformare il momento pasto in un momento di educazione
alimentare?
B4. Che pasti fornire e a chi?
B5. E' il modello mediterraneo il riferimento per la ristorazione
collettiva in Italia?
B6. Il cibo puo' diventare occasione di integrazione nel rispetto
dell'identita' culturale?
C. ASPETTI ORGANIZZATIVI e GESTIONALI
BOX RIASSUNTIVO Priorita' relative a "ASPETTI ORGANIZZATIVI e
GESTIONALI"
C1. Quali le figure professionali da coinvolgere?
C2. Aggiornamento professionale: chi deve aggiornarsi, come e con
quale frequenza?
C3. Quale tipologia di pasto?
C4. Quali strategie per contenere gli sprechi alimentari?
D. VERIFICA e RICERCA DELLA QUALITA' (VRQ)
BOX RIASSUNTIVO Aspetti prioritari relativi a "VERIFICA e RICERCA
della QUALITA' (VRQ)"
D1. Quale e' l'oggetto del controllo di qualita?
D2. Cosa controllare?
D3. Come controllare?
D4. Quali i ruoli e le responsabilita' nell'assicurazione della
qualita' e nella verifica dell'efficacia?
D5. Quale peso attribuire alla qualita' nei capitolati d'appalto?
D6. Come considerare le certificazioni di qualita' nella ristorazione
collettiva?
D7. Basta la Carta dei Servizi per una ristorazione di qualita?
E. NUTRIZIONE e CLINICA
BOX RIASSUNTIVO: Aspetti prioritari relativi a "NUTRIZIONE e CLINICA"
E1. E' necessario lo screening del rischio nutrizionale nei reparti
ospedalieri e nelle strutture assistenziali?
E2. Come puo' la ristorazione scolastica contribuire all'equilibrio
globale della giornata alimentare?
E3. Quali specificita' della ristorazione al nido d'infanzia?
E4. Quali le problematiche emergenti in ambito ospedaliero e
scolastico?
E5. E' possibile modificare la struttura del pasto o la presentazione
del cibo in funzione di nuove esigenze?
E6. Come costruire un dietetico ospedaliero? Aspetti nutrizionali vs
patologie
E7. Quali specificita' del dietetico ospedaliero pediatrico?
E8. Quali problematiche nelle diete speciali nella ristorazione
ospedaliera pediatrica?
E9. Quali modalita' di integrazione della ristorazione ospedaliera
con procedure di nutrizione artificiale?
E10. Quale l'assistenza minima al pasto? E chi puo' o la deve
fornire?
F. LA COMUNICAZIONE nella RISTORAZIONE COLLETTIVA
BOX RIASSUNTIVO Aspetti prioritari relativi a "COMUNICAZIONE nella
RISTORAZIONE COLLETTIVA"
F1. Quali strategie di comunicazione?
F2. Con che frequenza comunicare? A chi? Come?
G. BIBLIOGRAFIA
H. ALLEGATI
Allegato 1.
Allegato 2.
Allegato 3.
Allegato 4.
Allegato 5.
Allegato 6.
Allegato 7.
Allegato 8.
Allegato 9.
Allegato 10.
Allegato 11.
Allegato 12.
I. TABELLE
Tabella 1
Tabella 2.
Tabella 3.
Tabella 4.
Tabella 5.
Tabella 6.
Tabella 7.
Tabella 8.
Hanno collaborato alla stesura del documento: Maria Luisa Amerio,
Amina Ciampella, Liliana Coppola, Roberto Copparoni, Lorenzo Donini,
Giovanni Faedi, Gaetana Ferri, Daniela Galeone, Andrea Ghiselli,
Lucio Lucchin, Giuseppe Morino, Andrea Pezzana, Giuseppe Plutino,
Riccardo Rifici, Alessandro Vienna.
Per la fase redazionale: Sara Tomassini
A. INTRODUZIONE
L'esigenza di facilitare, sin dall'infanzia, l'adozione di idonee
abitudini alimentari per la promozione della salute e la prevenzione
delle patologie cronico-degenerative di cui l'alimentazione scorretta
e' uno dei principali fattori di rischio, ha spinto il Ministero
della salute ad elaborare documenti di indirizzo [1] relativi alla
ristorazione collettiva:
Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione scolastica,
Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera e
assistenziale, Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione
ospedaliera pediatrica.
Il decreto legislativo n.50 del 18 aprile 2016: Attuazione delle
direttive 2014/23/UE, 2014/24/UE e 2014/25/UE sull'aggiudicazione dei
contratti di concessione, sugli appalti pubblici e sulle procedure
d'appalto degli enti erogatori nei settori dell'acqua, dell'energia,
dei trasporti e dei servizi postali, nonche' per il riordino della
disciplina vigente in materia di contratti pubblici relativi a
lavori, servizi e forniture, all'articolo 144, comma 2, prevede che
il Ministero della salute, di concerto con il Ministero dell'ambiente
e della tutela del territorio e del mare e con il Ministero delle
politiche agricole, alimentari e forestali, definisca e aggiorni le
sopracitate linee di indirizzo.
Il presente documento quindi:
* aggiorna le precedenti versioni;
* si occupa al contempo della ristorazione scolastica e di quella
ospedaliera e assistenziale che presentano problematiche comuni ed
un'omogeneita' operativa significativa;
* si articola in 5 principali capitoli, al fine di seguire un
criterio di praticita' e immediato utilizzo, ognuno dei quali e'
suddiviso in domande e risposte estremamente sintetiche, rimandando
agli allegati gli ulteriori approfondimenti e il supporto
scientifico;
* evidenzia le criticita' ed i concetti ritenuti strategici per
una corretta gestione del servizio di ristorazione.
Il razionale di partenza e' costituito:
* dal ruolo occupato dalla ristorazione collettiva nell'attuale
organizzazione della societa' italiana, considerato che rappresenta
circa il 50% dell'intero comparto alimentare;
* dalle particolari criticita' nello stato di nutrizione della
popolazione scolastica e dei soggetti ospedalizzati o
istituzionalizzati, rappresentate dalla prevalenza di malnutrizione
per eccesso e/o per difetto particolarmente elevata;
* dal giudizio degli utenti sulla ristorazione collettiva, quasi
sempre centrato sull'aspetto "alberghiero". Cio' ha fatto si' che,
sia nell'utenza, sia nel management delle strutture di ristorazione
collettiva e delle stazioni appaltanti, prevalessero considerazioni e
convinzioni che prescindevano in buona parte dallo stato di salute
dell'utente.
Sulla base di queste premesse, le linee di indirizzo sottolineano:
* il ruolo sanitario della ristorazione collettiva che, pur
dovendo rispettare i gusti e le aspettative degli utenti, ha come
scopo primario il miglioramento dello stato di salute della
popolazione;
* l'importanza di far riferimento a modelli alimentari la cui
validita' e' acclarata, respingendo con decisione mode del momento e
convinzioni non adeguatamente supportate dalla letteratura
scientifica qualificata.
B. RUOLO E FINALITA' DELLA RISTORAZIONE COLLETTIVA
BOX RIASSUNTIVO
Aspetti prioritari relativi a
"RUOLO E FINALITA' DELLA RISTORAZIONE COLLETTIVA"
✓ la ristorazione collettiva ha un ruolo importante in ambito
sanitario: rappresenta infatti uno strumento indispensabile nella
prevenzione e nella cura delle malattie correlate con un alterato
stato di nutrizione sia in ambito ospedaliero/assistenziale, sia in
ambito scolastico;
✓ il servizio di ristorazione collettiva deve raggiungere un ottimale
livello sia in termini di qualita' nutrizionale, che di qualita'
sensoriale, unitamente alla progettazione di un'organizzazione
efficiente del servizio;
✓ le trasformazioni sociali sempre piu' condizionano, fortemente e
spesso negativamente, i comportamenti alimentari e le scelte fatte a
tavola. I pasti erogati dal servizio di ristorazione collettiva
possono invece costituire una grande opportunita', potendo assumere
un ruolo educativo importante per incidere sulle scelte alimentari
individuali e collettive, con effetti positivi nei confronti degli
orientamenti, delle pratiche e della sostenibilita' dei sistemi
eco-agro- alimentari;
✓ i pasti erogati devono garantire prioritariamente i requisiti di
food safety (sicurezza igienico- microbiologica) e di food security
(apporto di energia e nutrienti adeguato alle esigenze dell'utente),
adeguando al contesto le definizioni stesse, considerandole un
insostituibile completamento dei percorsi di prevenzione e cura;
✓ la dieta mediterranea, cosi' come emerso dalla concordanza delle
evidenze scientifiche, risulta essere il modello alimentare piu'
efficace e certamente piu' studiato nella prevenzione dell'obesita' e
delle malattie croniche non trasmissibili (malattie cardiovascolari e
aterosclerosi, cancro, malattie dismetaboliche, depressione,
deterioramento cognitivo);
✓ oltre alla ristorazione scolastica, ospedaliera e assistenziale,
direttamente coinvolte in queste linee di indirizzo, e' auspicabile
che anche la ristorazione aziendale e commerciale adotti, per quanto
possibile, le indicazioni contenute in questo documento;
✓ la scuola e in particolare la ristorazione scolastica assumono un
ruolo fondamentale nel favorire l'inclusione e l'adozione di scelte
salutari, riducendo i rischi e le disuguaglianze.
B1. Quale e' il ruolo della ristorazione collettiva?
Prevalente, in quanto rappresenta uno strumento indispensabile nella
prevenzione e nella cura delle malattie che oggi affliggono
maggiormente la comunita'.
In ambito ospedaliero (comprendendo anche le strutture di
riabilitazione e le nursing home), come gia' segnalato anche nelle
Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera e
assistenziale e nel documento Food and nutritional care in hospitals:
how to prevent undernutrition--report and recommendations of the
commitee of experts on nutrition, food safety and consumer protection
[2], la malnutrizione per difetto o per eccesso ha un'elevata
prevalenza nei pazienti ricoverati. Tale prevalenza tende oltre tutto
a peggiorare durante il ricovero. Cio' comporta:
* maggiori complicanze, tempi piu' lunghi di ricovero,
impossibilita' di ottenere risultati soddisfacenti;
* peggioramento della qualita' di vita dei pazienti;
* ricorso ad interventi nutrizionali con integratori o nutrizione
artificiale;
* giudizio negativo sulla qualita' globale dell'assistenza da parte
degli utenti;
* aumento dei costi assistenziali.
Nelle residenze assistenziali per anziani (RSA) le conseguenze della
malnutrizione ed in particolare la sarcopenia, peggiorano la ripresa
di autonomia e il recupero in salute, aumentano il rischio di
complicanze (lesioni da pressione, infezioni, cadute con conseguenti
fratture, peggioramento di preesistenti patologie
cronico-degenerative, comparsa o peggioramento di depressione e
apatia), la complessita' gestionale, i costi sanitari e
socio-assistenziali, mentre riducono le probabilita' di rientro al
domicilio. [3]
In ambito scolastico, la popolazione infantile e' destinataria di
un'offerta alimentare talvolta ricca e disordinata, che favorisce un
rapporto casuale e distratto col cibo, nonche' l'assunzione di
tendenze e gusti sempre piu' omologati ed un incremento di rischio
delle condizioni associate all'eccedenza ponderale. E' pertanto
cruciale che il servizio di ristorazione sia indirizzato non solo a
fornire energia e nutrienti nelle giuste quantita' e nelle giuste
proporzioni, ma anche ad una corretta educazione alimentare
indirizzata alla socialita', all'uguaglianza, all'integrazione, al
consumo consapevole e sostenibile.
In ambedue i casi, il servizio di ristorazione collettiva, deve
tendere al raggiungimento di un ottimale livello sia in termini di
qualita' nutrizionale, che di qualita' sensoriale, unitamente alla
progettazione di un'organizzazione efficiente del servizio. (Allegato
1)
Qualita' nutrizionale
Il comportamento alimentare condiziona lo stato di salute. L'atto
alimentare e' un bisogno primario il cui fine e' quello di permettere
all'organismo di funzionare. La qualita' di questo funzionamento e'
in relazione all'apporto calorico dei macro e micronutrienti e delle
molecole bioattive contenute nei cibi. Priorita' della ristorazione
collettiva di qualsivoglia tipologia (ospedaliera, assistenziale,
scolastica, aziendale, ecc.) e' la sicurezza alimentare nel breve
(prevenzione di avvelenamenti e tossinfezioni) e medio-lungo termine
(prevenzione/trattamento di patologie croniche).
Ruolo di un servizio di ristorazione e' anche quello di indirizzare i
comportamenti alimentari degli utenti attraverso un'attenta
strutturazione dei menu, di informare sulle scelte alimentari piu'
idonee anche nel rispetto della stagionalita', di promuovere un
corretto ed equilibrato completamento della giornata alimentare.
Qualita' sensoriale
La proposta alimentare e le preparazioni culinarie dovrebbero essere
strutturate in maniera tale da assicurare un'ottimale qualita'
sensoriale, prevedendo a tal fine come prioritaria la misurazione del
livello di soddisfazione dell'utente. Cio' anche al fine di
facilitare un adeguato introito alimentare e ridurre gli sprechi. La
capacita' degli operatori di elaborare e presentare le pietanze in
modo gradevole diventa essenziale, insieme con la sensibilita' di
proporle in modo differenziato a seconda della fascia di popolazione
cui sono rivolte.
Qualita' globale
La ricerca della qualita' globale del servizio, che contempli sia la
qualita' nutrizionale, sia la qualita' sensoriale, necessita di:
* informazione degli utenti sulla distribuzione nell'arco della
giornata e della settimana delle singole pietanze, sulle strategie di
selezione delle derrate alimentari, sui controlli della qualita' dei
prodotti, sulle tecniche di cottura e di trasformazione delle derrate
alimentari;
* formazione continua del personale che collabora a qualsiasi
livello con il servizio di ristorazione: addetti alla produzione e
alla somministrazione/distribuzione, personale che a vario titolo e
nei diversi contesti interagisce con l'utenza (insegnanti, educatori,
personale di assistenza, medici curanti, personale amministrativo).
La conoscenza delle finalita' del servizio, dei vincoli
strutturali-organizzativi-economici e della sua organizzazione, e'
essenziale per ottenere una consapevole ed efficace collaborazione;
* efficienza organizzativa relativamente a:
✓ scelta del legame produttivo e distributivo da impiegare;
✓ aspetti merceologici degli alimenti e tecnologie usate per la
trasformazione e lavorazione;
✓ verifica della coerenza tra menu e ricette, la resa gastronomica
e la realizzabilita' con la struttura operativa dedicata;
✓ scelta delle ricette in relazione al modello di trasporto e
distribuzione delle portate;
✓ adeguatezza degli ambienti, delle tempistiche, del contesto
organizzativo e relazionale in cui si consumano i pasti.
B2. Quali gli obiettivi prioritari e realizzabili da perseguire?
Gli obiettivi della ristorazione collettiva riguardano l'igiene degli
alimenti, gli aspetti nutrizionali, le problematiche
organizzativo/gestionali, la qualita' certificata dei prodotti, la
provenienza e l'origine del prodotto a dimostrazione del legame con
il territorio (Tabella 1).
Nella pratica si riscontra una scarsa attenzione per tali obiettivi,
che porta spesso a relegare il servizio di ristorazione in una
posizione secondaria, al di fuori del "core business"
aziendale/pubblico istituzionale, alla pari di quei servizi ritenuti
"dovuti/obbligati", nei confronti dei quali si investe in maniera
limitata, nonostante la proclamata centralita' dello stato di
salute/nutrizione dell'utente.
La lista delle priorita' (per le quali nella Tabella 1sono fornite
anche indicazioni sul peso relativo di ogni singolo item e un ordine
d'importanza), consente la costruzione di strategie di ristorazione
collettiva e la definizione di capitolati d'appalto, con effetti
facilmente ed oggettivamente confrontabili.
E' importante considerare che le priorita' devono essere tutte
rispettate e che, in particolare, gli aspetti economico/finanziari
non possono incidere in maniera prioritaria sugli aspetti sostanziali
pena la perdita del significato della ristorazione collettiva. Quello
che puo' essere un vincolo (l'aspetto economico/finanziario) non puo'
diventare l'obiettivo della ristorazione collettiva.
Gli obiettivi prioritari perseguiti dal servizio di ristorazione
dovrebbero essere chiaramente esplicitati all'utenza ed all'opinione
pubblica con specifiche, e facilmente reperibili, modalita'
comunicative (carta del servizio, depliant, capitolati, siti web,
ecc.).
Lo stato nutrizionale della popolazione (non solo scolastica o
ospedalizzata/istituzionalizzata) e' abbastanza critico (elevata
prevalenza di malnutrizione per eccesso o per difetto) e cio'
comporta importanti conseguenze sul piano clinico, funzionale e della
qualita' di vita. Oltre alla ristorazione scolastica, ospedaliera e
assistenziale, direttamente coinvolte in queste linee di indirizzo,
e' quindi auspicabile che anche la ristorazione aziendale e
commerciale adottino, per quanto possibile, le indicazioni contenute
in questo documento, tenendo conto delle specifiche esigenze delle
singole categorie lavorative.
B3. Come trasformare il momento pasto in un momento di educazione
alimentare?
Il servizio di ristorazione eroga giornate alimentari complete
(ricoveri ospedalieri ordinari) o parziali (scuola: pranzo e talvolta
spuntino di meta' mattina e merenda pomeridiana; day hospital:
colazione talvolta e pranzo). Il comportamento alimentare degli
utenti si muove tra quanto proposto dal servizio e alimenti portati
da casa o acquistati in loco. Sia il rifiuto di quanto offerto, sia
l'assunzione di cibi non integrati nella corretta programmazione del
servizio o di doppie porzioni, portano a risultati spesso
nutrizionalmente non adeguati, con notevole incidenza di sprechi e di
potenziali rischi igienici. D'altro canto, le trasformazioni sociali
e culturali condizionano sempre piu' e, spesso negativamente, i
comportamenti alimentari e le scelte fatte a tavola. A tale riguardo,
ad esempio, vanno considerate:
* velocizzazione della preparazione dei pasti e impiego di
convenience food, che si manifesta nella ricerca e nel consumo di
alimenti ready to cook e ready to eat (es. prodotti di quarta e
quinta gamma pronti al consumo). In quest'ottica, la scelta
alimentare privilegia quei prodotti ad un alto contenuto di servizio
perche' adatti ad essere consumati istantaneamente rispetto agli
alimenti freschi, che pero' necessitano di una preparazione;
* destrutturazione della giornata alimentare, che si manifesta
frantumando il ritmo tradizionale tipico della dieta mediterranea. Si
moltiplicano cosi' le occasioni di consumo istantaneo (snacking) e
sregolato di alimenti reperibili in ogni ora del giorno, in ogni
stagione, in ogni situazione e con un impatto ambientale negativo;
* diffusione dei pasti fuori casa, con la ristorazione sociale e
commerciale, che delega alle aziende di gestione pubbliche e private
il compito di scegliere e proporre qualita', abbinamenti e
porzionature dei cibi di tutti i giorni, accentuando nei fruitori
un'inevitabile riferimento a modelli di consumo e di stili alimentari
diversi dal modello mediterraneo (che include oltre ad aspetti
dietetici, fattori socio-ambientali come il clima, la stagionalita'
dei cibi, la convivialita', ecc.)[4]
Si moltiplicano pertanto le occasioni e i contesti di vita nei quali
il cibo fa il suo ingresso e tutto cio' rende difficile conciliare le
regole di una corretta alimentazione con la quotidianita'.
I pasti erogati dal servizio di ristorazione possono costituire una
grande opportunita' potendo assumere un ruolo educativo di
fondamentale importanza (Allegato 2)
Il consumo dei pasti da parte degli alunni a scuola si realizza nel
corso di diversi anni scolastici e costituisce, pertanto, una
condizione particolarmente favorevole per promuovere, con
continuita', interventi di educazione alimentare. La strategia da
adottare e' quella dell'educazione ad una sana alimentazione
integrata con il curricolo di istituto, come aspetto trasversale alle
competenze disciplinari e di cittadinanza.
Anche la ristorazione ospedaliera puo' assumere un ruolo educativo
utile alla prevenzione delle malattie cronico-degenerative e al
trattamento delle diverse forme di malnutrizione. Questa
sensibilizzazione puo' aver luogo anche nei pochi giorni della
degenza ospedaliera.
Il confronto con gli operatori sanitari ed in particolare con
professionisti competenti in ambito nutrizionale, cosi' come la
comprensione delle regole per una corretta alimentazione, possono
avere un ruolo importante nell'informazione ai pazienti ed
eventualmente ai loro familiari.
La ristorazione collettiva puo' svolgere un importante ruolo
educativo coinvolgendo gli utenti e le loro famiglie anche in
un'azione di contrasto alle tante notizie fantasiose e fuorvianti che
circolano sul web[5]. Gli utenti debbono essere a tal fine informati
sull'importanza della ristorazione collettiva come momento di
educazione alla corretta alimentazione (entita' delle porzioni,
frequenza di consumo), al valore del cibo, all'uguaglianza e allo
scambio.
Il personale docente della scuola e quello sanitario ospedaliero
possono utilizzare l'organizzazione dei pasti e le scelte alimentari
dei menu proposti per:
* stimolare la curiosita' verso cibi o preparazioni culinarie
innovative;
* favorire il consumo di alimenti non abitualmente presenti sulla
tavola dell'utente;
* ridurre il ricorso a cibi troppo frequentemente consumati e
favorire l'accettazione di piatti e sapori alternativi, stimolando il
ricorso a menu il piu' possibile variati;
* abituare gli utenti a porzioni adeguate alle proprie esigenze.
Tutto cio' al fine di facilitare l'acquisizione di un comportamento
alimentare corretto ed equilibrato.
(Allegato 3)
In allegato, vengono riportati alcuni aspetti ai quali e' necessario
prestare particolare attenzione per trasformare il momento del pasto
in un momento di educazione alimentare (Tabella 2) e una proposta
operativa da sviluppare in ambito scolastico [6] (Tabella 3 e Tabella
4) che possono essere applicati anche al contesto ospedaliero
(Tabella 5).
B4. Che pasti fornire e a chi?
Il pasto in ospedale e nelle strutture assistenziali deve
prioritariamente garantire i requisiti di food safety (sicurezza
igienico-microbiologica) e di food security (apporto di energia e
nutrienti adeguato alle esigenze dell'utente), adeguando al contesto
le definizioni stesse, considerandole un insostituibile completamento
dei percorsi di prevenzione e cura.
In particolare il vitto per i degenti e gli ospiti delle strutture
deve:
* garantire gli apporti consigliati dai Livelli di Assunzione di
Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana
(LARN)[7], considerando gli aumentati fabbisogni (soprattutto
proteici) legati alla malattia e all'ospedalizzazione;
* proporre un'offerta strutturata in tre pasti principali e, per
raggiungere gli apporti necessari, 1 o 2 spuntini;
* ruotare i menu in relazione alla durata media della degenza,
differenziando le strutture per acuti (rotazione su 2 settimane), da
quelle riabilitative/lungo degenza (rotazione su 4 settimane);
* rispondere alle richieste e alle necessita' della popolazione
ricoverata, cosi' da ridurre al minimo le rielaborazioni, che devono
comunque essere possibili in presenza di necessita' cliniche o
istanze culturali;
* prevedere un vitto comune ispirato alla stagionalita' e alle
tradizioni locali, con scelta tra almeno due alternative per portata
e piatti fissi, tale da garantire apporti medi giornalieri di 2000
kcal e 80 grammi di proteine (+ 10%);
* comprendere diete standardizzate a composizione bromatologica
nota;
* fornire almeno le seguenti diete standard: iposodica,
ipocalorica, ipoproteica, senza glutine, a ridotto apporto di fibre e
lattosio, ad alta densita' nutrizionale, di rialimentazione. Non e'
peraltro opportuno eccedere nel numero di diete standardizzate spesso
non giustificate scientificamente che rendono inutilmente complicato
il lavoro per la cucina;
* prevedere la possibilita' di prescrivere, da parte di personale
esperto (dietista, medico specialista), diete ad personam, che
prevedano grammature e/o alimenti e/o modalita' di allestimento
specifiche.
Il pasto per i dipendenti, redatto sulla base del vitto comune per i
degenti, puo' prevedere integrazioni che aumentino la fruibilita' in
termini di varieta' e sensorialita' ma deve comunque essere
strutturato tenendo conto della valenza educazionale: promozione di
sani stili di vita, sostenibilita' cibo correlata.
Il pasto a scuola, rappresenta una parte importante della giornata
alimentare dei bambini e dei ragazzi, e garantisce circa il 35% del
fabbisogno giornaliero degli apporti consigliati dai LARN.
In particolare, il servizio di ristorazione scolastica deve:
* differenziare per quanto possibile le porzioni in relazione
all'effettiva eta' del commensale;
* proporre anche piatti "unici" (cereali e legumi, patate e carne,
cereali e pesce con contorno e frutta) e non solo pasti divisi nelle
portate principali (primo, secondo, contorno, frutta);
* incentivare il consumo di ortaggi (verdura), meglio se freschi,
proponendoli sia come contorno, sia come ingredienti all'interno di
primi e secondi piatti, crudi e/o da sgranocchiare come "entree" o
tra le due portate principali;
* incentivare il consumo di legumi, in particolare come parte di
un piatto unico;
* incentivare il consumo di frutta fresca come snack a merenda
(mattutina e pomeridiana);
* consentire agli alunni l'espressione dei propri "gusti" in
relazione ai condimenti, evitando rigidita' nel proporre spezie o
aromi eventualmente non graditi;
* far ricorso all'olio d'oliva, preferibilmente extra-vergine,
quale condimento e nelle preparazioni culinarie;
* contingentare l'uso del sale, preferendo comunque quello iodato;
* evitare il "bis" dei primi e secondi piatti, con un adeguata
formazione del personale mensa e degli insegnanti che accompagnano
gli alunni alla mensa;
* fornire pasti che tengano anche conto delle abitudini e
tradizioni locali e della stagionalita' con rotazione dei menu su
base mensile;
* prevedere la possibilita' di pasti specifici per determinate
condizioni cliniche (allergie/intolleranze) o esigenze
etiche/culturali/religiose;
* prevedere un minimo di alternative/varianti ai vari piatti con
equivalenti caratteristiche nutrizionali.
In tutti i casi, sia in ospedale che a scuola, la partecipazione
dell'utente alle scelte proposte dal servizio di ristorazione puo'
rappresentare un utile contributo al miglioramento della qualita' e,
se opportunamente guidato, un efficace strumento di educazione
alimentare per tutta la famiglia.
B5. E' il modello mediterraneo il riferimento per la ristorazione
collettiva in Italia?
La dieta mediterranea, che comprende sia il regime alimentare che lo
stile di vita, e', come emerso dalla concordanza delle evidenze
scientifiche, il modello piu' efficace, oltre che piu' studiato,
nella prevenzione dell'obesita' e delle malattie croniche non
trasmissibili (malattie cardiovascolari e aterosclerosi, cancro,
malattie dismetaboliche, depressione, deterioramento cognitivo).
Il modello mediterraneo e' caratterizzato, per quanto riguarda gli
alimenti, dalla grande prevalenza di prodotti d'origine vegetale
(cereali o tuberi, frutta, ortaggi, legumi, oli) e dal ponderato,
equilibrato e indispensabile apporto di prodotti di origine animale
(latticini, pesce, uova e carni prevalentemente bianche) a necessario
complemento ed integrazione.
L'elevato apporto di prodotti d'origine vegetale contribuisce ad
abbassare la densita' energetica della dieta, assicurando al contempo
un adeguato apporto di nutrienti, quali acidi grassi mono e
polinsaturi, carboidrati complessi, molecole bioattive.
La tendenza, in particolare tra i piu' giovani, ad abbandonare la
dieta mediterranea ha coinciso, non a caso, con l'aumento della
prevalenza di malattie cronico-degenerative, anche in eta'
pediatrica, collegate in particolare alla malnutrizione per eccesso.
L'adozione del modello mediterraneo nella ristorazione collettiva
puo' pertanto svolgere un duplice ruolo: da un lato puo' aiutare a
migliorare lo stato nutrizionale degli studenti, dei pazienti e dei
dipendenti; dall'altro, puo' risultare strategica per promuovere,
nella popolazione, la dieta mediterranea stessa, contrastando in tal
modo il progressivo allontanamento da questo modello.
B6. Il cibo puo' diventare occasione di integrazione nel rispetto
dell'identita' culturale?
Le classi del sistema scolastico italiano sono sempre piu'
multiculturali, plurietniche, emblemi delle diversita' di volti, di
lingue e di culture. Nella scuola che promuove il confronto e lo
scambio tra culture ed opinioni diverse, sedersi alla stessa tavola e
consumare assieme il pasto favorisce la conversazione, incoraggia il
dialogo e crea collegamenti positivi fra le storie e le visioni di
ciascuno. Il potere aggregante del cibo facilita la comunicazione e
il riconoscimento e l'accoglienza dell'identita' di ciascuno.
I rapporti interculturali e transculturali rappresentano una delle
principali tematiche da affrontare nella societa' e in particolare
nella scuola, quale ambiente ideale dove poter realizzare un'efficace
inclusione e promuovere l'educazione alimentare.
La difficolta' ad armonizzare tradizioni e culture alimentari
diverse, puo' condizionare negativamente il rapporto col cibo e
favorire l'assunzione di abitudini alimentari scorrette e di stili di
vita non salutari. Questo puo' comportare un rischio di malnutrizione
sia per difetto sia per eccesso anche a causa del tentativo di
coniugare il modello alimentare di appartenenza con le proposte
autoctone, nonche' in particolari situazioni di disagio, per la
tendenza a consumare cibi a basso costo, ad alta densita' calorica e
di bassa qualita' nutrizionale.
In questo contesto, la scuola, e in particolare la ristorazione
scolastica, assumono un ruolo fondamentale nel favorire l'inclusione
e l'adozione di scelte salutari, riducendo i rischi e le
disuguaglianze. Abitudini alimentari incongrue si possono correggere
attraverso un servizio di ristorazione in grado, con proposte
adeguate ed accattivanti, di coinvolgere l'alunno e, di conseguenza,
la sua famiglia.
Adottare la prospettiva interculturale e transculturale, cioe' di
incontro, scambio e confronto tra culture, significa non soltanto
limitarsi a misure compensatorie, quali le diete richieste per
motivazioni culturali e religiose, ma organizzare una strategia di
reale crescita della qualita' fondata anche su criteri di salute e
prevenzione.
Mangiare in questa prospettiva puo' voler dire assumere la varieta'
come paradigma dell'identita' stessa della ristorazione, occasione
privilegiata di apertura a tutte le differenze e di comprensione
delle molteplici dimensioni culturali che il cibo puo' assumere.
C. ASPETTI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI
BOX RIASSUNTIVO
Priorita' relative ad "ASPETTI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI"
✓ il recupero del ruolo sanitario della ristorazione collettiva passa
attraverso il coinvolgimento (in tutte le fasi: stesura del
capitolato di appalto, organizzazione, gestione e controllo) di
personale qualificato (medici, specialisti in scienza
dell'alimentazione, laureati in dietistica o in scienza della
nutrizione) attraverso i servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica
ospedalieri o territoriali;
✓ ai fini del miglioramento continuo della qualita', e' auspicabile
che i soggetti "gestori" di mense dispongano nell'organico di
tecnologi alimentari (per gli aspetti merceologici, tecnologici,
impiantistici e logistici) e cuochi formati nella ristorazione
collettiva.
✓ una politica di qualita' del sistema di ristorazione collettiva
richiede una formazione in servizio che promuova lo sviluppo delle
competenze degli operatori dei diversi ambiti operativi, lungo
l'intera filiera della progettazione, produzione, gestione e
controllo del servizio;
✓ qualsiasi sia la tipologia di produzione e distribuzione, definita
in capitolato (preparato il loco o in altro centro di cottura,
distribuito con le modalita' idonee alla organizzazione definita) il
pasto deve rispondere a requisiti di qualita' nutrizionale e
sensoriale;
✓ la scelta del legame produttivo e' strettamente correlata alle
disponibilita' economiche, alle strutture e agli impianti dedicati,
alla logistica e al personale previsto;
✓ nell'ambito delle strategie di contenimento degli sprechi nella
ristorazione collettiva e' necessario intervenire lungo tutta la
filiera, partendo da un'attenta pianificazione dei pasti e
dell'approvvigionamento delle derrate necessarie, rilevando
sistematicamente le eccedenze e i residui e predisponendo una
procedura di monitoraggio standardizzata.
C1. Quali le figure professionali da coinvolgere?
Un efficace servizio di ristorazione collettiva, sanitaria in
particolare, non puo' prescindere dall'identificazione di un nucleo
di controllo interno in grado di monitorare le varie fasi: stesura
del capitolato di appalto, organizzazione, gestione e controllo. Le
figure professionali minime che andrebbero ufficialmente incaricate
sono un economo-provveditore per gli aspetti normativo- gestionali,
un medico specialista in scienza dell'alimentazione per la
supervisione clinico- nutrizionale (auspicabile l'appartenenza ad una
struttura pubblica: Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica o ad
un Servizio Igiene degli Alimenti e Nutrizione -SIAN). Laddove tale
competenza risulta assente, si dovrebbe provvedere ad una consulenza
specifica o all'identificazione di un medico interno con interessi
nel settore, un laureato in dietistica o in scienza della nutrizione.
Accanto al ruolo di supervisione sanitaria risulta importante, ai
fini del miglioramento continuo della qualita', la condivisione degli
obiettivi con i soggetti "gestori" del servizio cucina/mensa, sia per
le specifiche competenze richieste dal ruolo, sia per la sempre
maggiore assunzione di "responsabilita' sociale d'impresa" alla quale
sono chiamati. A tale scopo, e' auspicabile che gli stessi dispongano
nell'organico di tecnologi alimentari (per gli aspetti merceologici,
tecnologici, impiantistici e logistici) e cuochi formati nella
ristorazione collettiva (per gli aspetti gastronomici e per garantire
il rispetto delle caratteristiche nutrizionali e sensoriali delle
pietanze).
C2. Aggiornamento professionale: chi deve aggiornarsi, come e con
quale frequenza?
Una politica di qualita' del sistema di ristorazione collettiva
richiede una formazione in servizio che promuova lo sviluppo delle
competenze degli operatori dei diversi ambiti operativi, lungo
l'intera filiera della progettazione, produzione, gestione e
controllo del servizio. Anche il recente codice degli appalti
(decreto legislativo 50/2016) evidenzia la necessita' che la stazione
appaltante inserisca la qualita' della formazione degli operatori nei
criteri di valutazione.
Sul piano delle responsabilita' e' compito dell'ente appaltante e/o
dell'impresa di ristorazione da esso designata di formare gli
operatori che producono e distribuiscono i pasti nelle scuole e nelle
strutture sanitarie e assistenziali; fatta salva l'autonomia delle
istituzioni scolastiche, compete alla dirigenza dell'istituto
scolastico la formazione dei docenti e degli addetti scolastici che
assistono gli alunni nel momento del consumo del pasto.
La formazione deve rispondere in modo puntuale alle esigenze di ogni
figura professionale e alla necessita' di orientare il lavoro verso
quegli obiettivi comuni che consentono una continuita' operativa e di
progetto tra le diverse fasi di realizzazione del servizio. Oltre a
fornire pasti buoni, sani e sicuri l'obiettivo e' quello di
realizzare una ristorazione con una precisa identita', percepita
dagli stakeholders come capace di fare della sicurezza nutrizionale,
oltre quella alimentare, un prerequisito e un'occasione per una
valida educazione alla sana alimentazione.
La frequenza e l'impegno orario della formazione dipendono dal
contenuto dei progetti e dalla natura dei problemi da affrontare,
tenendo conto delle prescrizioni riportate nei contratti di lavoro
che rappresentano la condizione di base da cui partire per
programmare ed incentivare gli interventi.
I contenuti della formazione debbono riguardare in particolare:
* la promozione della salute e l'educazione alimentare con
particolare riferimento al modello mediterraneo;
* l'impiego delle metodologie di comunicazione e delle modalita'
di relazione idonee a sostenere gli utenti nell'acquisizione di
corrette abitudini alimentari;
* le procedure per definire i requisiti nutrizionali della
giornata alimentare o del singolo pasto;
* la corretta porzionatura degli alimenti;
* le modalita' per la preparazione ed il consumo in sicurezza
delle diete speciali;
* la verifica della qualita' del servizio offerto e
dell'adeguatezza dell'ambiente nel quale vengono consumati i pasti;
* la valutazione del consumo, degli scarti, delle eccedenze di
produzione, allo scopo di ridurre gli sprechi.
Alcuni di questi ed ulteriori contenuti della formazione del
personale riguardanti le misure per la riduzione degli sprechi
alimentari, per la sanificazione a minori impatti ambientali di
superfici dure, stoviglie e tessuti, per la gestione dei rifiuti e la
minimizzazione dei consumi di acqua ed energia, sono indicati nel
documento dei Criteri Ambientali Minimi (CAM) per il servizio di
ristorazione collettiva, definito nel 2018.
La formazione, che si realizza nell'azienda di ristorazione o a
scuola, e' un prerequisito indispensabile ad un miglioramento della
qualita' del servizio in quanto ha la capacita' di dar valore alle
persone, mettendole in condizione di trovare le giuste soluzioni, con
la consapevolezza di costituire, con la loro partecipazione e il loro
know-how, la risorsa principale per realizzare un servizio di
qualita'.
C3. Quale tipologia di pasto?
Qualunque sia la tipologia di produzione e distribuzione del pasto
definita in capitolato (preparato in loco o in altro centro di
cottura, distribuito con le modalita' idonee alla organizzazione
definita), il pasto deve rispondere a requisiti di qualita' (come
definito al punto B1). La scelta del legame produttivo e'
strettamente correlata alle disponibilita' economiche, alle strutture
e agli impianti dedicati, alla logistica necessaria, al personale
previsto. Tale scelta comporta che menu, ricette, ingredienti,
rispondano in modo ottimale agli standard qualitativi definiti per
ogni tipologia del legame stesso. In Allegato 4 sono descritti i
legami produttivi comunemente utilizzati nella ristorazione
collettiva. La scelta tra le diverse tipologie di
produzione/distribuzione del pasto andra' fatta, tenendo conto delle
condizioni operative, e con l'intento di tutelare la sicurezza,
l'efficienza e la sostenibilita' del sistema. A tale riguardo, sono
preferibili quelle a legame espresso (cook&serve) e a legame fresco
caldo (cook&hold&serve).
In Allegato 5 sono riportate considerazioni operative relative a food
safety /food security, alla struttura del menu di base e del
dietetico.
C4. Quali strategie per contenere gli sprechi alimentari?
Nell'ambito delle strategie di contenimento degli sprechi nella
ristorazione collettiva, come riportato nelle Linee di indirizzo
rivolte agli enti gestori di mense scolastiche, aziendali,
ospedaliere, sociali e di comunita', al fine di prevenire e ridurre
lo spreco connesso alla somministrazione degli alimenti[8], previste
dalla legge 19 agosto 2016, n. 166 , ed in sintonia con quanto
riportato nel documento dei CAM per il servizio di ristorazione
collettiva, e' necessario intervenire lungo tutta la filiera,
partendo da un'attenta pianificazione dei pasti e
dell'approvvigionamento delle derrate necessarie, rilevando
sistematicamente le eccedenze e i residui e predisponendo una
procedura di monitoraggio standardizzata.
Risulta particolarmente rilevante:
* prevedere, all'interno dei capitolati, elementi di flessibilita'
con l'obiettivo di tener conto dell'offerta del mercato e di
permettere un adeguamento dei processi produttivi in funzione delle
informazioni che possono derivare dal rilevamento e dall'analisi
puntuale delle dinamiche del servizio di ristorazione;
* formare gli operatori del settore sul tema degli sprechi
alimentari, per renderli parte integrante ed attiva nello sviluppare
un comportamento corretto e propositivo anche durante il momento del
pasto, attivando percorsi educativi e di sensibilizzazione sugli
impatti ambientali, economici e sociali;
* preferire, in particolare nella ristorazione scolastica, soluzioni
che consentano di avvicinare il punto/centro cottura a quello di
somministrazione;
* recuperare le eccedenze per attuare in rete, procedure igienico
sanitarie di riutilizzazione e ridistribuzione in sicurezza dei pasti
non consumati a soggetti bisognosi, anche attraverso l'incentivazione
dell'uso degli abbattitori;
* attivare, in ambito ospedaliero, una procedura di prenotazione
pasti individuale, semplificata e flessibile che, sulla base di
specifiche necessita' e delle scelte individuali, garantisca la
corrispondenza tra pasto prenotato e servito e consenta la
possibilita' di una variazione dell'ordinazione anche a breve
distanza di tempo dalla distribuzione.
D. VERIFICA E RICERCA DELLA QUALITA' (VRQ)
BOX RIASSUNTIVO
Aspetti prioritari relativi a "VERIFICA E RICERCA DELLA QUALITA'
(VRQ)"
✓ la ricerca e la verifica della qualita' del servizio e della
soddisfazione dell'utenza sono diventati strumenti di lavoro
indispensabili nell'attivita' di ristorazione sia a scopo
conoscitivo, sia per l'individuazione delle eventuali carenze offerte
dal servizio erogatore;
✓ accanto al rilevamento delle valutazioni soggettive (customer
satisfaction) dovranno essere effettuati controlli a campione
sull'efficienza e sulla qualita' del servizio di ristorazione
attraverso la misurazione di parametri oggettivi (peso delle
porzioni, temperatura degli alimenti al momento della distribuzione,
giusto grado di maturazione dei principali prodotti vegetali, quota
di alimenti scartati, rispetto delle procedure igieniche,
corrispondenza degli ordini, tempi di distribuzione del vitto);
✓ l'identificazione dei responsabili e l'esplicitazione delle
modalita' di controllo devono essere previste nella stesura dei
capitolati come riportato nel documento "Valutazione delle criticita'
nazionali in ambito nutrizionale e strategie d'intervento 2016-19";
✓ nelle esperienze piu' qualificate di ristorazione scolastica, agli
elementi che fanno la qualita' del servizio vengono assegnati non
meno dei due terzi dei punteggi a disposizione per l'aggiudicazione:
tale misura e' auspicabile anche per gli appalti relativi alla
ristorazione ospedaliera;
✓ la ristorazione scolastica viene considerata un'importante
infrastruttura urbana per l'accesso al cibo sano, per l'educazione a
stili alimentari e di vita sostenibili, a partire dai primi anni di
vita, anche attraverso il coinvolgimento diretto degli alunni (Team
di nutrizione);
✓ la certificazione di qualita' costituisce un atto dell'azienda (o
dell'ente) rivolto verso l'esterno, verso il mercato ed i clienti,
per dimostrare le proprie capacita' di produrre in modo conforme alle
normative e in modo qualitativamente apprezzabile;
✓ tra le strategie di informazione/comunicazione finalizzate a porre
il cittadino al centro dell'attenzione del servizio di ristorazione,
rendendolo piu' competente e autonomo sotto l'aspetto decisionale,
svolge un ruolo importante la Carta dei servizi che deve essere resa
disponibile agli utenti prima dell'avvio del servizio a loro rivolto
e per tutta la durata dello stesso e dovrebbe rientrare nel "core
business" aziendale;
D1. Quale e' l'oggetto del controllo di qualita?
Il rapporto tra i servizi di ristorazione e l'utenza rappresenta un
intreccio relazionale complesso all'interno del quale e' possibile
individuare una serie di processi e contesti di studio. La ricerca e
la verifica della qualita' dei servizi (VRQ) e della soddisfazione
dell'utenza sono diventati strumenti di lavoro indispensabili
nell'attivita' di ristorazione sia a scopo conoscitivo, sia per
l'individuazione delle eventuali carenze offerte dal servizio
erogatore.
Misurare la qualita' di un servizio significa attivare un sistema
informativo diffuso ed efficiente, da parte sia del gestore sia del
committente, che eroghi un flusso continuo di dati riguardanti le
caratteristiche oggettive e la percezione del servizio erogato.
In genere pero' si tende a giudicare la qualita' di un servizio di
ristorazione sulla base unicamente dell'opinione degli utenti
(customer satisfaction: qualita' percepita basata su presentazione,
variabilita' e sapore, adeguatezza delle informazioni sui menu,
temperatura e cottura delle pietanze, ecc.).
Tale percezione non e' necessariamente coincidente con la qualita'
oggettiva (nutrizionale in particolare) che e' determinata dal
rispetto di numerosi altri parametri; paradossalmente, puo' esistere
un servizio altamente qualitativo che non soddisfa l'utenza perche'
non corrisponde alle sue aspettative.
Queste, in particolare laddove riguarderanno soggetti con abitudini
alimentari nutrizionalmente non corrette (eccessivo o scarso consumo
di alcuni alimenti e inadeguato apporto di alcuni nutrienti) per mode
o false convinzioni, andranno adeguatamente valutate e dovranno
portare inevitabilmente ad interventi di tipo educazionale piuttosto
che alla modifica di procedure di preparazione dei pasti
oggettivamente corrette.
D2. Cosa controllare?
Accanto al rilevamento delle valutazioni soggettive (customer
satisfaction) dovranno essere effettuati controlli a campione
sull'efficienza e sulla qualita' del servizio di ristorazione,
attraverso la misurazione di parametri oggettivi (provenienza e
qualita' delle materie prime, giusto grado di maturazione dei
principali prodotti vegetali, rispetto delle procedure igieniche,
corrispondenza degli ordini, peso delle porzioni, tempi di
distribuzione del vitto, temperatura degli alimenti al momento della
distribuzione, quota di alimenti scartati).[9]
Oggetto di monitoraggio dovrebbero essere:
* filiera di approvvigionamento e conservazione (congruenza tra
forniture previste e realmente effettuate, frequenza di consegna,
rispetto delle scadenze, stagionalita', modalita' e luoghi di
conservazione, ecc.);
* procedure e modalita' di allestimento e cottura sia per quanto
riguarda il menu standard, sia per le attivita' di cucina dietetica e
diete ad personam; deve essere incluso l'assaggio e la valutazione
sensoriale del pasto;
* allestimento, trasporto e distribuzione dei pasti, sia per quanto
destinato agli utenti, sia per i dipendenti;
* gestione del ritiro e della ridistribuzione di eventuali eccedenze,
del ritiro dei pasti non consumati, della gestione dei rifiuti, della
sanificazione di ambienti e stoviglie.
Il controllo, per essere efficace, deve prevedere pertanto il
monitoraggio di parametri relativi a tutte le fasi del ciclo
alimentare come proposto nella Tabella 6.
Tutti i percorsi verranno valutati congiuntamente dalle figure
previste, per i rispettivi ambiti di competenza anche attraverso
l'utilizzo di schede predisposte ad hoc e validate a livello di
direzione aziendale/scolastica.
D3. Come controllare?
Nella stesura dei capitolati, specie in relazione alle
caratteristiche delle materie prime, oltre ai parametri obbligatori
rispondenti ai dettami normativi d'igiene e merceologia e dei Criteri
Ambientali Minimi, e' opportuno precisare quali parametri saranno
oggetto di controllo, quali procedure di controllo andranno adottate
e quali sono i valori soglia al di sotto dei quali la qualita' del
servizio non puo' essere considerata accettabile.
Deve emergere con chiarezza come il rispetto dei requisiti igienici
non costituisca un parametro di qualita' e di valutazione, ma un
prerequisito per l'ammissibilita' del servizio. Pertanto si deve
intendere come controllo una valutazione, anche in contraddittorio,
in presenza di controllore e controllato, che abbia il fine di
individuare non conformita' e la loro risoluzione.
D4. Quali i ruoli e le responsabilita' nell'assicurazione della
qualita' e nella verifica dell'efficacia?
Per essere adeguatamente gestito e controllato, il processo di
ristorazione necessita di responsabili dell'intero processo e dei
sotto-processi (igienico-nutrizionale e di sviluppo sostenibile) che
devono essere identificati e chiaramente esplicitati (con nome,
titolo di studio e unita' operative di appartenenza)
dall'ente/azienda che fornisce il servizio di ristorazione.
L'identificazione dei responsabili e l'esplicitazione delle modalita'
di controllo devono essere previste nella stesura dei capitolati come
riportato nel documento Valutazione delle criticita' nazionali in
ambito nutrizionale e strategie d'intervento 2016-19.[10]
Tra le competenze del responsabile figura l'elaborazione delle
modalita' di controllo con relativi indicatori (in particolare la
definizione del prezzo minimo del pasto, differenziato nelle varie
voci: materie prime, trasporto, personale, altre spese); tale
controllo risulta fondamentale quando il servizio e' dato in appalto
(outsourcing). Cio' comportera' una maggiore attenzione anche da
parte dell'appaltatore.
Il monitoraggio ed il controllo del servizio di ristorazione
richiedono la collaborazione tra piu' figure professionali che devono
operare sotto il coordinamento della direzione sanitaria, applicando
differenti modalita' organizzative in relazione ai criteri di
pianificazione (percorso completamente o solo parzialmente
esternalizzato, contenuti del capitolato speciale d'appalto, ecc.).
In ambito ospedaliero e assistenziale, le figure professionali minime
previste sono:
* rappresentanti di direzione sanitaria: medico igienista e/o
infermiere addetto al controllo delle infezioni (ICI) o altra figura
competente in questo ambito designata dalla direzione, per il
controllo complessivo del servizio, dei percorsi e degli aspetti
igienico-sanitari inclusa la sanificazione;
* gruppo dedicato o persona di riferimento designata dalla struttura
di dietetica, ove presente o, in alternativa, personale designato
dalla direzione sanitaria (necessaria la presenza almeno del
dietista) per le verifiche di ambito dietetico-nutrizionale;
* operatore tecnico di area economale designato dalla struttura
competente per le valutazioni merceologiche;
* eventuali consulenti (es. camera di commercio, esperti/consulenti
per ambiti di HACCP - Hazard Analysis and Critical Control Point e
processo tecnologico) che possono essere coinvolti anche su base
periodica per attivita' di audit.
In ambito scolastico, il Comune predispone la gara di appalto e
redige il capitolato con il quale manifesta le proprie richieste e le
proprie volonta', nonche' l'ammontare economico di servizi e
forniture che intende acquisire e/o appaltare.
Pertanto, e' auspicabile che il capitolato venga redatto da un team
di progetto che preveda competenze professionali nei rispettivi
ambiti di responsabilita' amministrativa, tecnica, scientifica. Le
strutture sanitarie e scolastiche del territorio, gli esperti di
riferimento, le commissioni di utenti e di consumatori dovrebbero
concorrere alla strutturazione ed alla condivisione del capitolato di
appalto.
La norma che regolamenta i contratti pubblici prevede che possano
essere effettuate consultazioni preliminari di mercato, cioe' un
complesso di attivita' esperite dal committente in fase di
progettazione e redazione di una gara di appalto, mediante la quale
lo stesso puo' ottenere da operatori economici, esperti, autorita'
indipendenti o da qualsiasi altro soggetto operativo nel mercato di
riferimento, dati e informazioni relativi ai requisiti di natura
tecnica, economica ed esecutiva, necessari per lo svolgimento del
servizio di ristorazione collettiva, con la finalita' di adeguare i
contenuti della documentazione di gara (bando, disciplinare,
capitolato) e migliorare il servizio in fase di esecuzione. Ogni
aspetto qualitativo richiesto in capitolato d'appalto va verificato
con la periodicita' necessaria, seguendo procedure documentali
definite, riportando all'utenza i risultati delle indagini e della
qualita' verificata.
D5. Quale peso attribuire alla qualita' nei capitolati d'appalto?
L'affidamento del servizio di ristorazione collettiva deve essere
effettuato in conformita' alle disposizioni del gia' citato d.lgs. n.
50/2016 "Codice dei contratti pubblici", cosi' come novellato dal
d.lgs. 19 aprile 2017, n. 56, recante "Disposizioni integrative e
correttive del d.lgs. n. 50/2016" che prevede l'aggiudicazione dei
contratti relativi ai servizi di ristorazione ospedaliera,
assistenziale e scolastica, con il criterio dell'offerta
economicamente piu' vantaggiosa individuata sulla base del miglior
rapporto qualita'/prezzo, tenendo conto dei criteri premianti
contenuti nei CAM e dell'introduzione nella documentazione
progettuale e di gara, almeno delle specifiche tecniche e delle
clausole contrattuali ai sensi dell' art. 34 del d.lgs. 50/2016, sui
Criteri di sostenibilita' energetica ed ambientale.
Nelle esperienze piu' qualificate di ristorazione scolastica, agli
elementi che fanno la qualita' del servizio vengono assegnati non
meno dei due terzi dei punteggi a disposizione per l'aggiudicazione.
Tale misura e' auspicabile anche per gli appalti relativi alla
ristorazione ospedaliera. Cio' risponde all'esigenza di assicurare
agli utenti un servizio di qualita' che educhi alla salute e ai
corretti stili alimentari e che svolga un ruolo promozionale
nell'orientare al consumo consapevole gli utenti, le famiglie e la
collettivita'. E' importante che l'attribuzione dei punteggi in sede
di analisi delle offerte sia tale che tra l'offerta qualitativa
migliore e quella peggiore ci sia lo stesso scarto che ci sara' tra
la migliore e la peggiore offerta economica. Cio' al fine di evitare
che l'offerta economica finisca per prevalere su quella qualitativa.
Il capitolato tecnico del bando di gara deve prevedere criteri
premianti per i seguenti fattori:
* proposte strategiche per la diffusione di corretti comportamenti
alimentari;
* certificazioni di qualita' in possesso del fornitore del servizio;
* caratteristiche delle derrate alimentari quali: alimenti tipici e
tradizionali (Allegato 6), agricoltura integrata certificata,
coltivazione biologica (Allegato 7), agricoltura sociale, mercato
equo e solidale, privilegiando i prodotti con specifiche
caratteristiche di freschezza a filiera corta per contenere gli
impatti ambientali e sostenere l'economia locale;
* rispetto delle disposizioni in materia di green economy;
* fattori di riduzione degli sprechi alimentari;
* livello della formazione professionale degli operatori e delle
proposte di educazione alimentare rivolte all'utenza;
* piani per la risoluzione delle emergenze e, piu' in generale, gli
interventi migliorativi rispetto a determinati standard organizzativi
e gestionali indicati nel capitolato;
* adozione di percorsi di VRQ basati sulla rilevazione/correzione di
parametri soggettivi e oggettivi.
Peraltro, parte di tali elementi qualitativi sono inclusi nel
documento dei gia' citati CAM per il servizio di ristorazione
collettiva. In Allegato 8 viene riportata una griglia che indica
alcuni elementi qualitativi del servizio di ristorazione collettiva
divisi per le diverse aree di competenza (ambienti ed attrezzature,
approvvigionamenti, impatto ambientale, processi di produzione,
formazione del personale, standard nutrizionali, customer
satisfaction, verifica e ricerca della qualita').
D6. Come considerare le certificazioni di qualita' nella ristorazione
collettiva?
Il concetto di qualita' deve essere estensivo e declinabile per tutti
gli aspetti che costituiscono il sistema ristorazione. Pur non
essendovi un'obbligatorieta', la prevalenza delle aziende di
ristorazione hanno, negli anni, conseguito certificazioni di
qualita'. Allo stesso modo, molte amministrazioni comunali hanno
certificato il proprio servizio di ristorazione scolastica e le
amministrazioni sanitarie hanno obbligatoriamente certificato il
proprio sistema qualita'. La certificazione di qualita' costituisce
un atto dell'azienda (o dell'ente) rivolto verso l'esterno, verso il
mercato ed i clienti, per dimostrare le proprie capacita' di
produrre, in modo conforme alle normative, qualitativamente in modo
apprezzabile e affidabile nel tempo. La necessita' di una
certificazione della qualita' per distinguersi in un mercato
complesso ed ottenere vantaggi competitivi, ha prodotto un grande
aumento dei processi certificati (ad es. qualita', ambiente,
sicurezza, energia) e di nuovi standard volontari (ad.es Norma Uni
11584 "Requisiti minimi per la progettazione di menu") [11-12],
approvati da enti riconosciuti, che forniscono le regole, le linee
guida o le specifiche tecniche per lo svolgimento di alcune
attivita'.
E' certamente un significativo cambiamento culturale nella logica
dell'assicurazione e della verifica; il concetto di qualita' infatti
non e' statico, ma si evolve con il tempo, le tecnologie, gli stili
di vita e muta con le esigenze del mercato e dei clienti. Il possesso
della certificazione di qualita' da parte di una ditta di outsourcing
non esonera l'ente appaltante dai controlli.
I criteri per le certificazioni di qualita' vengono riportati in
Allegato 9.
D7. Basta la Carta dei Servizi per una ristorazione di qualita?
Informazione e comunicazione sono fondamentali nell'ottimizzare un
servizio di ristorazione. Secondo quanto riportato nella Direttiva
del Consiglio d'Europa 97/17 - Il sistema qualita' nell'assistenza
sanitaria europea - una comunicazione efficace e' la chiave per
attuare con successo i cambiamenti a condizione che sia identificato,
precocemente, chi ha bisogno di sapere, che cosa e a quale livello di
approfondimento.
Tra le strategie di informazione/comunicazione finalizzate a porre il
cittadino al centro dell'azione, rendendolo sempre piu' informato e
autonomo sotto l'aspetto decisionale, svolge un ruolo importante la
Carta dei servizi. Tale documento (schema generale di riferimento
della "Carta dei servizi pubblici sanitari", G.U. n°125 del 31 maggio
1995) ha l'obiettivo di portare a conoscenza gli utenti dei
servizi/prestazioni offerti, con il fine di innescare il
miglioramento continuo della qualita', attivando un dialogo/patto tra
le parti. Di fatto, si configura come "patto di trasparenza" tra chi
eroga il servizio e chi ne usufruisce. Affinche' si concretizzi, e'
fondamentale che l'ente/azienda erogatrice disponga di specifici
indicatori di monitoraggio, resi pubblici anche con questo strumento.
La Carta dei Servizi deve consentire un'adeguata informazione specie
in relazione:
* al razionale nutrizionale e alla tipologia dei menu comuni e
speciali;
* alla disponibilita' a visionare il menu con anticipo, con
possibilita' di scelta delle portate;
* alla scheda pasto presente sul vassoio (es.: composizione
bromatologica, presenza di allergeni) e ai menu per ristorazioni non
sanitarie, finalizzate ad aumentare il livello di conoscenza sul
pasto;
* alle misure adottate nei confronti delle famiglie degli alunni
e, con gli opportuni accorgimenti, nei confronti degli alunni stessi,
per renderli partecipi con funzioni consultive, propositive e di
verifica, al miglioramento della qualita' del servizio di
ristorazione. A tale riguardo, e' auspicabile, nell'ambito
dell'autonomia scolastica, l'istituzione nelle scuole di un vero e
proprio "Team di nutrizione" per coinvolgere gli alunni sulle
problematiche legate al servizio di ristorazione;
* a progetti migliorativi del servizio che si intendono
perseguire, con la specificazione degli obiettivi e delle modalita'
di valutazione;
* alle modalita' specifiche di verifica e ricerca della qualita',
dell'efficienza ed efficacia delle prestazioni e dei servizi forniti;
* ai termini e alle modalita' di erogazione del servizio e di
pagamento (incluse le qualifiche professionali di chi eroga), e alle
eventuali condizioni di recesso e di rinnovo;
* alle modalita' per ricevere assistenza, per presentare reclami,
per ottenere indennizzi riconosciuti in caso di inadempimento da
parte del gestore;
* alla tipologia dei controlli effettuati dall'ente appaltante e
alle figure professionali di riferimento.
La Carta dei servizi deve essere resa disponibile agli utenti prima
dell'avvio del servizio a loro rivolto e per tutta la durata dello
stesso e dovrebbe rientrare nel "core business" aziendale.
E. NUTRIZIONE E CLINICA
BOX RIASSUNTIVO
Aspetti prioritari relativi a "NUTRIZIONE E CLINICA"
✓ la valutazione precoce del rischio nutrizionale del paziente,
effettuata al momento del ricovero e i successivi monitoraggi,
consentono di contrastare l'instaurarsi di stati di malnutrizione
ospedaliera e/o di correggere situazioni di malnutrizione precedenti;
✓ i risultati dello screening nutrizionale devono essere finalizzati
ad una richiesta appropriata di intervento nutrizionale per la
valutazione e il trattamento;
✓ l'alimentazione nei primi tre anni di vita rappresenta un momento
fondamentale per il bambino sia nel processo di crescita sia in
relazione allo sviluppo metabolico futuro;
✓ nel primo anno di vita l'alimento fondamentale ed insostituibile
rimane il latte materno, per le sue qualita' nutrizionali e per
l'ottimale sviluppo psicofisico del lattante, tale da essere definito
un sistema biologico; il bambino va accompagnato verso
un'alimentazione varia, completa e corretta, promossa e sostenuta in
un ambiente educativo che gli consenta di sentirsi a suo agio e di
vivere una condizione favorevole alla scoperta e al consumo dei cibi,
di partecipare e imparare ad autoregolarsi nella quantita' degli
alimenti da assumere, condividendo con l'adulto e i coetanei il
piacere del momento;
✓ un aspetto emergente, derivante dai cambiamenti in atto nella
popolazione e dall'incremento progressivo di scelte alimentari, e'
rappresentato dalla necessita' di programmare diete che rispondano
alle specifiche esigenze etiche/culturali/religiose di differenti
gruppi, e che contemporaneamente siano adeguate dal punto di vista
nutrizionale per gli utenti delle mense scolastiche o per soggetti
ricoverati in ospedale, e quindi potenzialmente a rischio di
malnutrizione;
✓ modelli alimentari che escludono interi gruppi alimentari sono di
piu' difficile gestione per assicurare un adeguato apporto di
energia, nutrienti e micronutrienti;
✓ la prescrizione di diete di esclusione (in cui singoli alimenti o
interi gruppi alimentari sono esclusi) deve essere fatta unicamente
sulla base di indicazioni specifiche ed a seguito di un percorso
diagnostico ad hoc, validato e documentato;
✓ un aspetto che pone non pochi interrogativi e' rappresentato dal
ricorso ad alimenti portati da casa sia a scuola che in ospedale.
Tali pasti difficilmente sono in grado di coprire le esigenze
nutrizionali degli utenti nel rispetto di vincoli igienico-sanitari;
✓ la struttura classica del pasto adottata dopo la seconda guerra
mondiale (primo e secondo piatto, pane, contorno e frutta) non
risponde piu' alle esigenze della nuova organizzazione della vita. Di
fatto oggi la struttura del pasto prevede un unico piatto (primo o
secondo che sia) accompagnato da contorno e/o frutta;
✓ e' opportuno utilizzare il servizio di ristorazione scolastica
anche come mezzo di comunicazione con le famiglie per indicare come
completare la giornata/settimana alimentare nel rispetto della
corretta frequenza dei gruppi di alimenti nell'arco della settimana;
✓ ogni servizio di ristorazione ospedaliero/residenziale che prevede
utenti con problematiche cliniche deve ufficializzare un dietetico
ospedaliero rappresentato da un vitto comune e diete specifiche per
patologie;
✓ nell'organizzazione del servizio di ristorazione ospedaliera, la
standardizzazione delle procedure e dei vitti per coprire il piu'
ampio spettro di quadri clinici, apporta indubbi benefici in termini
di compliance del degente e di contenimento dei costi di gestione
economali (acquisti di derrate e materiale di consumo) e
professionali (personale di cucina, dietisti, specialisti in scienza
dell'alimentazione);
✓ il dietetico ospedaliero pediatrico dovra' comprendere menu che
siano adeguati per fascia di eta', apporto equilibrato di nutrienti,
copertura dei fabbisogni, varieta' e gradevolezza degli alimenti;
✓ la necessita' di integrare le esigenze nutrizionali di ogni bambino
ricoverato con le patologie di cui e' affetto pone l'esigenza di
avere a disposizione un elenco di diete standard con composizione
bromatologica, adatta a specifiche patologie;
✓ I soggetti che vengono categorizzati a medio o ad elevato rischio
di malnutrizione devono essere immessi in un programma di
valutazione, trattamento e monitoraggio nutrizionale;
✓ nel caso in cui il paziente non si alimenti in modo sufficiente con
la dieta prescritta, possono essere utilizzate diverse strategie per
ottimizzare gli apporti (dieta personalizzata, frazionamento dei
pasti, modificazione della consistenza degli alimenti e utilizzazione
di diete ad elevata densita' calorico/proteica). Nel caso in cui,
nonostante l'ottimizzazione dell'offerta di alimenti da consumare, il
paziente non riesca a nutrirsi in modo sufficiente, possono essere
attuate differenti integrazioni/variazioni del programma
nutrizionale: la supplementazione dell'alimentazione per via orale o
la nutrizione artificiale per via enterale o per via parenterale;
✓ all'ammissione in reparto deve essere valutata la
possibilita'/capacita' del paziente di alimentarsi adeguatamente e
nel caso in cui cio' non sia possibile, dovranno essere predisposti
percorsi di assistenza al pasto che coinvolgano il personale di
reparto, volontari e familiari opportunamente formati.
E1. E' necessario lo screening del rischio nutrizionale nei reparti
ospedalieri e nelle strutture assistenziali?
La valutazione precoce del rischio nutrizionale del paziente,
effettuata al momento del ricovero e i successivi monitoraggi,
consentono di contrastare l'instaurarsi di stati di malnutrizione
ospedaliera e/o di correggere situazioni di malnutrizione precedenti.
Dal momento che il frequente fallimento nel riconoscere e nel
trattare la malnutrizione, specie nei contesti in cui essa e' piu'
probabile, risulta inaccettabile, lo screening del rischio
nutrizionale deve essere previsto da specifiche procedure locali
(comunque accreditate scientificamente), che stabiliscano anche il
personale sanitario incaricato della sua attuazione (infermieri,
dietisti, ...) e l'attivazione delle azioni conseguenti ai risultati
ottenuti. I soggetti che vengono categorizzati a medio o a elevato
rischio di malnutrizione devono essere immessi in un iter di
monitoraggio e trattamento nutrizionale.
La prima valutazione del rischio nutrizionale deve pertanto
costituire la prassi ed essere effettuata tempestivamente da
personale appositamente identificato in ciascuna struttura sanitaria.
I risultati dello screening nutrizionale devono essere finalizzati ad
una richiesta appropriata di intervento nutrizionale per la
valutazione e il trattamento. Le metodiche a cui fare riferimento per
la valutazione dello stato nutrizionale sono molteplici, tuttavia e'
possibile ricorrere a protocolli semplificati, applicabili in tutti
gli ospedali e strutture assistenziali.
Richiamando i criteri espressi da diverse societa' scientifiche, la
procedura per la valutazione dovrebbe comprendere: rilevazione di
peso e statura, calcolo dell'Indice di Massa Corporea (IMC),
rilevazione e valutazione del calo/incremento ponderale negli ultimi
3-6 mesi, valutazione della gravita' della malattia, rilevazione e
valutazione dell'introito alimentare.
Lo screening del rischio nutrizionale, procedura che puo' essere
utilizzata da infermieri, dietisti, medici al primo contatto con il
soggetto e caregiver opportunamente formati permette di evidenziare
una condizione altrimenti non riconoscibile e solitamente sensibile
al trattamento nutrizionale. Esso permette di definire il paziente:
* non a rischio, ma che deve essere controllato a specifici
intervalli di tempo (es. settimanalmente durante la degenza
ospedaliera);
* a rischio che necessiti di un piano nutrizionale;
* a rischio con complicanze metaboliche o funzionali che
impediscono di portare avanti il piano di cura nutrizionale;
* probabilmente malnutrito, che necessita immediatamente di una
valutazione approfondita dello stata di nutrizione e probabilmente di
un intervento nutrizionale tempestivo.
Lo screening del rischio nutrizionale dovrebbe essere effettuato su
tutti i pazienti, che vengono ricoverati presso tutte le divisioni
ospedaliere con una previsione di ricovero superiore a 5 giorni.
La procedura va eseguita da parte del personale sanitario del reparto
di degenza entro le 48 ore dall'accettazione e ripetuta ogni 7
giorni, anche nei pazienti senza rischio di malnutrizione
all'ingresso in ospedale.
Esistono diversi strumenti di screening nutrizionale validati: nel
2002 l'Education and Clinical Pratice Committee dell'ESPEN (European
Society of Parenteral and Enteral Nutrition) ha elaborato il
documento Guidelines for Nutrition Screening 2002 [13] con lo scopo
di fornire linee guida in merito allo screening del rischio
nutrizionale, attraverso strumenti applicabili a diversi contesti
(comunita', ospedale, popolazione anziana) e basati su evidenze
validate (Allegato 10).
Per quanto riguarda la popolazione anziana residente in RSA lo
strumento di screening ampiamente validato a livello internazionale
e' il Mini Nutritional Assessment (MNA) [13]; consente sia di
inquadrare rapidamente e precocemente l'anziano al momento
dell'ingresso in RSA sia di monitorarlo regolarmente nel tempo. Il
Minimum Data Set (MDS) e' lo strumento specificatamente certificato
per valutare numerosi aspetti clinici di soggetti ospiti di RSA. La
parte relativa alla valutazione dello stato nutrizionale e'
costituita da quattro item relativi a: peso e altezza, perdita di
peso, aumento di peso, "approcci nutrizionali" (nutrizione
parenterale; tramite sondino nasogastrico o addominale;
somministrazione di dieta a consistenza modificata meccanicamente;
dieta terapeutica/dieta speciale per patologia) [14].
Sulla base del risultato di tali test, nel caso in cui risulti un
rischio di malnutrizione, dovranno essere adottati specifici
interventi quali la compilazione di un diario alimentare ed il suo
monitoraggio, la modifica e l'integrazione dell'alimentazione
attraverso l'inserimento di particolari alimenti e/o supporti
nutrizionali, il monitoraggio periodico del rischio nutrizionale o un
approfondimento clinico. In eta' pediatrica, pur basandoci sull'IMC
per l'identificazione del rischio nutrizionale, nei bambini sopra i 2
anni e' necessario fare riferimento a tavole di centili come
riportato nelle Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione
ospedaliera pediatrica.
E2. Come puo' la ristorazione scolastica contribuire all'equilibrio
globale della giornata alimentare?
* La ristorazione scolastica nella scuola dell'infanzia e primaria
A differenza della ristorazione ospedaliera, nella quale viene
coperta dal servizio l'intera giornata alimentare, nella ristorazione
scolastica sono consumati a scuola fino a 5 pasti a settimana. Il
pasto scolastico e' stato pensato ed elaborato per coprire il 35% del
fabbisogno energetico medio. E' quindi opportuno utilizzare il
servizio di ristorazione anche come mezzo di comunicazione con le
famiglie per indicare le opportune scelte per il pasto serale (al
fine di completare la giornata/settimana alimentare nel rispetto
della corretta frequenza dei gruppi alimentari) e per una prima
colazione adeguata come apporto di nutrienti.
* L'alimentazione nella scuola secondaria
L'adolescenza e' una fase molto delicata di crescita, caratterizzata
da importanti e rapidi cambiamenti fisici, psicologici e sociali, in
cui l'alimentazione riveste un ruolo fondamentale. Una corretta
alimentazione, infatti, permettera' di completare in modo adeguato lo
sviluppo psicofisico, consentira' di evitare l'instaurarsi di
abitudini alimentari scorrette, nonche' la comparsa di alcune
possibili carenze di micronutrienti (ad es. calcio e ferro). La
ricerca di affermazione della propria autonomia e la vulnerabilita'
psicologica proprie dell'eta' adolescenziale possono determinare da
un lato il rifiuto, anche nell'alimentazione, di ogni genere di
regolamentazione e controllo, dall'altro aumentare il rischio di
sviluppare un disturbo alimentare (Eating and Feeding Disorders come
codificati nel DSM- 5; Am Psych Association 2013, ISBN
978-0-89042-554-1).
Nell'adolescente le irregolarita' dei pasti (consumati spesso fuori
casa sotto forma di spuntini numerosi) o l'eccessiva preoccupazione
per l'immagine corporea e per il peso possono portare ad
un'alimentazione sbilanciata. Nel contesto della scuola secondaria,
dove non e' sempre prevista la ristorazione scolastica, assumono
particolare importanza gli interventi di promozione di corretti stili
alimentari e l'adeguatezza degli apporti nutrizionali di alimenti e
bevande offerti tramite distributori automatici, che spesso
rappresentano la sola offerta alimentare in queste strutture.
E' opportuno, quindi, che nella definizione dei bandi per
l'installazione dei distributori sia prevista, accanto ai requisiti
di sicurezza, anche la descrizione delle specifiche tecniche dei
prodotti e delle bevande, in termini sia di tipologia degli stessi,
sia di porzioni e/o di calorie, privilegiando alimenti a bassa
densita' energetica (es. frutta o verdura di IV gamma, preferenza
dell'acqua tra le bevande offerte e indicazione delle caratteristiche
delle altre bevande ammesse, indicazione della porzione massima e
delle calorie massime degli snack, preferenza di cibi a basso
contenuto di zuccheri, grassi saturi e sale). Cio' al fine di
sostenere l'adozione di corretti stili di vita, prevenire il consumo
eccessivo di alcune sostanze ed evitare, a lungo termine,
l'insorgenza di malattie croniche che si sono dimostrate correlate
anche ad apporti squilibrati di nutrienti protratti nel tempo.
L'offerta dei prodotti non e' fine a se' stessa, ma deve essere
accompagnata dalle attivita' di promozione della salute basate su
peer education e life skill che rinforzino nei ragazzi la capacita'
di valutazione critica e di scelta autonoma verso l'adozione di
comportamenti salutari. Analoga attenzione dovrebbe essere dedicata
all'offerta tramite distributori automatici nei luoghi pubblici
abitualmente frequentati dai minori (es. piscine pubbliche, altre
strutture sportive, ecc).
In alcuni istituti della scuola secondaria di secondo grado, inoltre,
e' talvolta previsto l'affidamento in concessione del servizio di
ristoro o bar/buffet caldo/freddo interno. Anche in tali strutture
dovra' essere considerata l'esigenza di conciliare gusto e salute,
sfruttando l'opportunita' di fare scelte alimentari sane, prevedendo
l'offerta di alimenti (piatti, panini, insalate, ecc.) preparati
seguendo i principi della sana alimentazione e raccomandando
preparazioni semplici e di qualita', con disponibilita' di verdura e
frutta di stagione e attenzione ai contenuti di grassi saturi,
zuccheri e sale.
E3. Quali specificita' della ristorazione al nido d'infanzia?
L'alimentazione nei primi tre anni di vita rappresenta un momento
fondamentale per il bambino sia nel processo di crescita sia in
relazione allo sviluppo metabolico futuro. In questo senso,
l'elaborazione di un piano alimentare per i bambini al di sotto dei 3
anni deve essere basato sul rispetto delle indicazioni nutrizionali
previste dai LARN. Nel primo anno di vita l'alimento fondamentale ed
insostituibile rimane il latte materno, per le sue qualita'
nutrizionali e per l'ottimale sviluppo psicofisico del lattante, tale
da essere definito un sistema biologico; il bambino va accompagnato
verso un'alimentazione varia, completa e corretta, promossa e
sostenuta in un ambiente educativo che gli consenta di sentirsi a suo
agio e di vivere una condizione favorevole alla scoperta e al consumo
dei cibi, di partecipare e imparare ad autoregolarsi nella quantita'
degli alimenti da assumere, condividendo con l'adulto e i coetanei il
piacere del momento. Al riguardo, indicazioni utili sono fornite nel
documento Corretta alimentazione ed educazione nutrizionale nella
prima infanzia, elaborato dal Ministero della salute allo scopo di
migliorare lo stato di nutrizione della popolazione infantile fino a
3 anni. [15]
Gli aspetti essenziali dell'alimentazione al nido d'infanzia sono:
* apporto calorico nel pasto consumato a scuola adeguato al
fabbisogno energetico giornaliero e in relazione all'eta'. Il
fabbisogno energetico giornaliero e dei singoli macro e
micronutrienti, dei bambini di eta' compresa tra 6 mesi e 3 anni, e'
riportato in Tabella 7. La ripartizione calorica durante la giornata
prevede:
o 20% delle calorie totali giornaliere per la colazione;
o 5% delle calorie totali giornaliere per la merenda mattutina;
o 35% delle calorie totali giornaliere per il pranzo;
o 10% delle calorie totali giornaliere per la merenda pomeridiana;
o 30% delle calorie totali giornaliere per la cena;
* ridotto apporto di sale: l'utilizzo del sale da cucina e' possibile
dopo i 2 anni di eta'. In seguito, e' comunque opportuno che l'uso
sia moderato ed attuato mediante sale iodato;
* alimentazione varia: per stimolare il consumo di alimenti nuovi nei
bambini fino a tre anni di eta', e' necessario alternare le offerte
gastronomiche sia per non incorrere in scelte monotone, sia per
garantire una costante varieta' nell'apporto di principi nutritivi;
* consumo di frutta e verdura, allo scopo di favorire la sana
abitudine di un consumo giornaliero; a tale riguardo, occorre fornire
quotidianamente almeno una porzione di frutta e una di verdura. E'
opportuno preferire l'offerta stagionale e offrire sempre la frutta a
meta' mattina, in veste di spuntino, ben lavata, frullata o tagliata
a piccoli pezzi.
* adeguare all'eta' del paziente le preparazioni di cucina (piccoli
pezzi di alimenti e pasta di piccolo formato per le prime fasce
d'eta', ad esempio), come indicato nelle Linee di indirizzo per la
prevenzione del soffocamento da cibo in eta' pediatrica, elaborate
dal Ministero della salute;[16]
* metodi di cottura: il personale addetto alla preparazione dei
piatti deve essere adeguatamente formato ad utilizzare metodi di
cottura idonei ai bambini di eta' inferiore ai 3 anni. Impianti,
macchine, attrezzature ed utensili devono consentire una cucina
varia, adeguata e salutare, nonche' il raggiungimento delle idonee
caratteristiche sensoriali;
* presentazione del piatto: i colori degli alimenti sono importanti
al fine di stimolare le capacita' sensoriali, la curiosita' e il
gradimento del cibo. Cio' allo scopo anche di superare le naturali
"neofobie" che il bambino presenta dopo i due anni di eta'.
* definizione operativa della routine del pasto come momento
educativo che richiede agli educatori una cura attenta dell'ambiente,
delle relazioni, dei dettagli organizzativi e una pratica
dell'osservazione orientata a riconoscere il bambino nei suoi bisogni
e nei suoi ritmi, per dimostrargli attenzione ed apprezzamento per la
sua iniziativa, valorizzando il suo desiderio di essere attivo e di
imparare a mangiare in modo piu' autonomo, in un contesto relazionale
attendibile che gli facilita l'acquisizione di sane abitudini
alimentari e delle regole di comportamento a tavola;
* realizzazione di una proficua collaborazione con le famiglie,
particolarmente attente e sensibili, nei primi anni di vita dei
figli, alle problematiche della salute e dell'alimentazione dei loro
piccoli, per condividere coi genitori le scelte dietetiche e di
educazione alimentare attuate al nido e per costruire una coerenza
tra esse e quanto proposto nel contesto domestico;
Il modello alimentare della ristorazione al nido d'infanzia propone:
* per i piccoli non ancora divezzi, nel primo semestre di vita,
fondamentale creare le condizioni ottimali per consentire al bambino
di assumere latte materno; qualora non vi sia la possibilita' del
latte materno, dovra' essere prevista una formula start, secondo le
esigenze del bambino; per i piccoli che abbiano iniziato il percorso
dell'alimentazione complementare dovra' prevedersi l'offerta di una
pappa frullata, con alimenti semplici secondo le abitudini del
bambino medesimo;
* per i bambini appena divezzati (6-12 mesi): pappe preparate con
alimenti frullati e con sapori diversificati, utilizzando anche
singoli ingredienti (ad esempio: preparare un brodo vegetale
utilizzando solo carote oppure il frullato di un solo frutto);
* per i bambini delle fasce di eta' 12-24 mesi e 24-36 mesi: alimenti
non necessariamente frullati, che comunque tengano in considerazione
le difficolta' di masticazione; l'aspetto del piatto e degli alimenti
forniti sono fondamentali.
E4. Quali le problematiche emergenti in ambito ospedaliero e
scolastico?
Un aspetto emergente e' rappresentato dal ricorso ad alimenti portati
da casa. I pasti della ristorazione collettiva sono studiati per
coprire le esigenze nutrizionali degli utenti nel rispetto dei
vincoli igienico- sanitari. E', pertanto, opportuno dissuadere il
ricorso al pasto da casa, che puo' provocare un discostamento dalle
condizioni ottimali di varieta' alimentare ed equilibrio
nutrizionale, ponendo problemi dal punto di vista igienico e
interferendo con il processo educativo e, nel caso della ristorazione
collettiva scolastica, con l'appartenenza dell'alunno al gruppo
classe. Cio' e' altrettanto importante nella ristorazione ospedaliera
dove la definizione del pasto e' correlata alla specifica condizione
clinica del paziente, per il quale gli alimenti portati da casa
potrebbero essere non adeguati.
Un altro aspetto emergente, derivante dai cambiamenti in atto nella
popolazione e dall'incremento progressivo di scelte alimentari, e'
rappresentata dalla necessita' di programmare diete che rispondano
alle specifiche esigenze etiche/culturali/religiose di differenti
gruppi, e che contemporaneamente siano adeguate dal punto di vista
nutrizionale per gli utenti delle mense scolastiche o a soggetti
ricoverati in ospedale, e quindi potenzialmente a rischio di
malnutrizione. E' difficile distinguere le sopracitate e giustificate
esigenze etiche/culturali/religiose da mode e derive ortoressiche. Il
modello alimentare mediterraneo e' universalmente riconosciuto valido
per mantenere e raggiungere un buono stato di salute e prevenire le
malattie croniche non trasmissibili per ogni persona, di qualsiasi
condizione sociale ed eta'. Modelli alimentari che escludono
determinati alimenti e, in alcuni casi, addirittura gruppi
alimentari, rischiano, soprattutto in soggetti piu' fragili (bambini,
anziani, malati), di non assicurare un apporto corretto o un'adeguata
biodisponibilita' di alcuni nutrienti e sono di piu' difficile
gestione per assicurare un adeguato apporto di energia e nutrienti.
Le linee guida anche piu' favorevoli a questi modelli suggeriscono
infatti la necessita' di supplementazione di alcuni micronutrienti
(ad es. vit. B12) [17] e di monitorare costantemente lo stato di
nutrizione (valutazione delle ingesta, di indici bioumorali e di
crescita staturo-ponderale) al fine di prevenire l'instaurarsi di uno
stato di malnutrizione soprattutto quando le richieste di nutrienti
aumentano, sia in termini quantitativi che qualitativi, come avviene
nei pazienti affetti da patologie acute/cataboliche
(https://www.sip.it/2017/11/08/scelte-alimentari-estreme-e-mode-nutri
zionali-la- dieta-vegana/). Le diete di esclusione (in cui siano
assenti singoli alimenti o interi gruppi alimentari) devono essere
fatte unicamente sulla base di indicazioni specifiche ed a seguito di
un percorso diagnostico ad hoc, validato e documentato da
prescrizione medica. La somministrazione di diete per patologia va
attenzionata per verificare che all'alunno siano effettivamente
proposti piatti contrassegnati per la sua identificazione.
Da notare che le motivazioni salutistiche o ambientali che portano ad
adottare modelli diversi da quello mediterraneo spesso non
sussistono.[18,19]
Per tali regioni si consiglia:
1) di nominare le tipologie di menu forniti solo con riferimento a
patologie specifiche (dieta per celiachia, per intolleranza al
lattosio, per diabete di tipo 2, ecc.);
2) di prevedere un menu con un minimo di alternative
nutrizionalmente equivalenti (vedi anche B4) o due menu con piatti
intercambiabili. Le alternative devono cercare di soddisfare, entro
limiti nutrizionalmente accettabili, le eventuali differenti esigenze
dei commensali.
E5. E' possibile modificare la struttura del pasto o la presentazione
del cibo in funzione di nuove esigenze?
* Piatto unico
La struttura classica del pasto adottata dopo la seconda guerra
mondiale (primo e secondo piatto, pane, contorno e frutta) non
risponde piu' alle esigenze della nuova organizzazione della vita. Di
fatto oggi la struttura del pasto prevede un solo piatto (primo o
secondo che sia) accompagnato da contorno e/o frutta.
L'adozione di un piatto unico (da accompagnare a contorno, pane e
frutta) nel rispetto delle indicazioni nutrizionali previste dai LARN
e/o da esigenze individuali, sia nella ristorazione scolastica che
nell'ospedaliera e assistenziale, puo' favorire l'adozione di
corrette abitudini alimentari da mantenere auspicabilmente anche a
casa e puo' "semplificare per razionalizzare" il lavoro delle cucine
con una maggiore garanzia di adeguatezza nutrizionale e ottimizzare i
flussi produttivi che avranno cosi' maggiori risorse da dedicare alla
cura degli aspetti gastronomici/culinari.
Tale struttura, tra l'altro corrisponde meglio anche a quanto
previsto nel modello mediterraneo dove lo "spazio" dei secondi piatti
(carni, pesce, uova, formaggi) e' significativamente ridotto a favore
di alimenti d'origine vegetale (legumi, ortaggi in particolar modo).
Certamente la proposta del piatto unico va sostenuta con
un'informazione adeguata agli utenti e alle famiglie, per consentire
una serena accettazione di tale proposta.
* Finger food
I pazienti con deterioramento cognitivo sono esposti ad un elevato
rischio di malnutrizione per riduzione dell'apporto alimentare
(difficolta' nell'alimentarsi e ad utilizzare le posate, incapacita'
a relazionarsi con il cibo, disfagia), alterazione del ritmo
alimentare diurno (tendenza ad assumere maggior parte delle calorie
al mattino con cena molto scarsa), preferenze alimentari
(predilezione per alimenti ricchi in carboidrati e zuccheri semplici
con rifiuto nell'assunzione di alimenti ricchi di proteine e lipidi)
e incremento del dispendio energetico (wandering, agitazione
psicomotoria, aumento del metabolismo basale). In questi soggetti,
diversi studi, hanno dimostrato che l'utilizzo dei finger food
consente di garantire il giusto apporto giornaliero di nutrienti, di
mantenere il piacere di mangiare e permette un discreto livello di
autonomia. Dal punto di vista pratico per la preparazione dei finger
food e' necessario utilizzare ingredienti quali semola di grano duro,
formaggio grattugiato, erbe aromatiche, spezie e oli essenziali per
alimenti. E' importante frazionare il vitto su sei piccoli pasti,
proporre menu stagionali e ricette del territorio per favorire nei
pazienti il ricordo di alcuni sapori conosciuti. I finger food devono
essere facili da maneggiare, non lasciare residui sulle dita, essere
nutrienti e calorici, essere di piccole dimensioni (un solo boccone)
e tenuti a temperatura ambiente [20, 21].
E6. Come costruire un dietetico ospedaliero? Aspetti nutrizionali vs
patologie
Lo schema generale di riferimento della Carta dei servizi pubblici
sanitari, relativo all'elenco dei diritti dei ricoverati contenuti
nelle carte proclamate a livello locale, riporta, al punto 80
dell'allegato 8, che il paziente ha diritto "ad avere diete e
nutrizione variata, di buona qualita', igienicamente sicura e
adeguata alla propria malattia". Da notare che buona parte dei
pazienti ricoverati assume una quota significativamente inferiore a
quanto fornito dal servizio di ristorazione [22].
Ogni servizio di ristorazione rivolto ad utenti con problematiche
cliniche, deve ufficializzare un dietetico ospedaliero che preveda un
vitto comune e diete specifiche per patologie[23]:
1. il vitto comune, per persone adulte ricoverate, dovrebbe
assicurare 1800-2000 kcal giornaliere (lipidi 30%, protidi 18%,
carboidrati 52%) articolate su tre pasti (colazione 20%, pranzo e
cena 40%);
* nel dietetico ospedaliero sono riportate le diete predisposte per
coprire le esigenze nutrizionali dei pazienti ricoverati, che non
seguono, per motivi clinici, il vitto comune (trattasi del 20-30% dei
ricoverati a seconda dei casi);
* nell'elencazione delle diete costituenti il dietetico
ospedaliero, dovrebbe essere privilegiata la denominazione relativa
alla composizione bromatologica piuttosto che quella relativa alla
patologia;
2. il cartellino nutrizionale per l'allestimento dei vassoi
personalizzati dovrebbe prevedere le seguenti indicazioni: piatti
prenotati, composizione bromatologica e l'eventuale presenza di
allergeni come previsto dal Regolamento UE n° 1169/2011 [24];
3. nei casi che non rientrano nel vitto comune o speciale
(dietetico) deve esserci la possibilita' di allestimento di menu
personalizzati.
Nonostante la durata media della degenza non permetta di rilevare nel
paziente a vitto comune particolari vantaggi clinico-nutrizionali, il
percorso di cura ospedaliero inizia spesso ben prima del ricovero
(fase di pre-ospedalizzazione) e termina ben oltre la dimissione
dall'ospedale (dimissione protetta). Considerando tali fasi nella
globale presa in carico del paziente, e' possibile affrontare in
maniera piu' efficace le problematiche nutrizionali. Inoltre la
ricaduta positiva a livello psico-emotivo ed anche clinica nella fase
di convalescenza, giustificano ampiamente le attenzioni, teoricamente
dovute, sia a livello gastronomico, che nutrizionale.
Nell'organizzazione del servizio di ristorazione ospedaliera, la
standardizzazione delle procedure e dei vitti per coprire il piu'
ampio spettro di quadri clinici, apporta indubbi benefici in termini
di compliance del degente e di contenimento dei costi di gestione
economali (acquisti di derrate e materiale di consumo) e
professionali (personale di cucina, dietisti, specialisti in scienza
dell'alimentazione).
L'elaborazione del dietetico puo' essere strutturata in diverse fasi
successive, logiche e sequenziali, dalla definizione degli standard
di riferimento, all'analisi nutrizionale dei menu fino alla
comunicazione ai pazienti come riportato in Tabella 8.
E7. Quali specificita' del dietetico ospedaliero pediatrico?
a. Quali caratteristiche dell'alimentazione per bambini
ospedalizzati?
Per un'ottimale copertura dei fabbisogni, il computo di energia e
nutrienti dovra' fare riferimento ai LARN, tenendo conto delle
diverse fasce di eta' dei ricoverati e delle Linee Guida per una sana
alimentazione. In questo senso appare necessario che in tutte le
strutture siano presenti protocolli specifici di valutazione
nutrizionale, atti ad identificare i bambini con o a rischio di
malnutrizione. I pazienti con patologie croniche o con patologie
acute per fatti intercorrenti/stressanti (virosi, traumi, interventi
chirurgici), associati a catabolismo e ad iporessia, possono
necessitare di incrementare gli apporti complessivi rispetto alla
popolazione sana. In relazione a tali necessita' il dietetico
ospedaliero pediatrico deve contenere:
* vitto comune rappresentato da un insieme di menu fruibili in tutte
le situazioni patologiche che non richiedono un trattamento dietetico
speciale. Esso si articolera' in colazione, pranzo, spuntino e cena,
con variazione settimanale dei menu al fine di evitare scelte
ripetitive e monotone e con orari rispettosi delle abitudini
domestiche;
* diete standard speciali ovvero schemi dietetici adatti a specifiche
patologie con caratteristiche nutrizionali precodificate;
* diete personalizzate ovvero schemi dietetici prescritti per le
necessita' cliniche del problema nutrizionale del singolo paziente
previa consulenza dietistica e/o specialistica.
b. Quali le specificita' del dietetico pediatrico
Il dietetico pediatrico dovra':
* comprendere menu che siano adeguati per fascia di eta', apporto
equilibrato di nutrienti, copertura dei fabbisogni, varieta' e
gradevolezza degli alimenti;
* riportare la composizione bromatologica di tutti i nutrienti che
compongono i singoli piatti (per la cui specifica definizione sara'
necessario indicare le quantita' dei singoli ingredienti da
utilizzare per la preparazione delle pietanze);
* indicare gli ingredienti principali delle singole ricette (evitando
nomi di fantasia) per favorire una scelta consapevole;
* tenere conto delle tradizioni alimentari del territorio, offrire i
piatti tipici delle ricorrenze e delle festivita', anche in
considerazione delle diverse etnie;
* considerare la stagionalita' nella definizione dei menu che saranno
diversi per il periodo autunno- inverno e primavera-estate;
* adeguare all'eta' del paziente le preparazioni di cucina (piccoli
pezzi di alimenti e pasta di piccolo formato per le prime fasce
d'eta', ad esempio). Cfr. Linee di indirizzo per la prevenzione del
soffocamento da cibo in eta' pediatrica; [16]
* fare riferimento nella proposta dei piatti per bambini di eta'
inferiore a 36 mesi alla legislazione specifica circa i baby food ed
i latti (DM 82/2009, attuazione della direttiva 2006/141/CE);
* porre particolare attenzione alla porzionatura delle pietanze anche
attraverso l'uso di stoviglie ad hoc (mestoli di varia grandezza ad
esempio);
* prediligere alimenti vegetali a filiera corta;
* distribuire i pasti in vassoi personalizzati, tali da consentire
inequivocabilmente la riconducibilita' al destinatario con piatti
monoporzione riutilizzabili e contenitori sigillati per la frutta.
Naturalmente il dietetico ospedaliero e la qualita' globale del
servizio di ristorazione dovranno essere monitorati attraverso il
rilevamento del gradimento del pasto, degli scarti nei piatti, della
qualita' percepita rispetto all'ambiente.
E8. Quali problematiche nelle diete speciali nella ristorazione
ospedaliera pediatrica?
La necessita' di integrare le esigenze nutrizionali di ogni bambino
ricoverato con le patologie di cui e' affetto, pone l'esigenza di
avere a disposizione un elenco di diete standard con composizione
bromatologica, adatta a specifiche patologie. In questo senso nel
dietetico ospedaliero dovranno essere presenti diete iperproteiche,
ipercaloriche, ipocaloriche, ad alto e/o ridotto contenuto in fibra,
per disfagia, di rialimentazione, prive di glutine e/o lattosio e/o
proteine del latte vaccino. In ogni caso, dovra' essere prevista la
possibilita' di prescrizione di diete ad personam: tali diete vengono
prescritte dal medico (pediatra, specialista in scienza
dell'alimentazione o con competenze in nutrizione clinica), calcolate
dal dietista ed allestite utilizzando grammature, alimenti e
modalita' di preparazioni specifiche. In questo ambito, particolare
attenzione va posta al rischio di contaminazione crociata e di quella
accidentale, per cui e' indispensabile che nel capitolato vengano
previste zone, attrezzature e utensili dedicati alla preparazione,
cottura, confezionamento e conservazione degli alimenti utili per
tali preparazioni. Una menzione particolare, stante l'alta incidenza
di celiachia, va posta all'approvvigionamento di prodotti alimentari
naturalmente privi di glutine come mais, riso, soia, legumi, verdura,
frutta, latte e derivati, uova, carne, pesce e di prodotti alimentari
trasformati che in etichetta riportano la dicitura "senza glutine"
che in ogni caso dovranno avere una zona specifica di stoccaggio. Per
tutte le diete speciali dovra' inoltre essere prevista una zona ad
hoc destinata per la preparazione. Il personale sara' formato
seguendo periodici e specifici piani di aggiornamento. Nel processo
di confezionamento del piatto sara' opportuna la presenza di una
figura responsabile e la conservazione dell'etichetta nominativa del
piatto preparato.
E9. Quali modalita' di integrazione della ristorazione ospedaliera
con procedure di nutrizione artificiale?
I soggetti che vengono categorizzati a medio o a elevato rischio di
malnutrizione devono essere inseriti in un programma di valutazione,
trattamento e monitoraggio nutrizionale.
Tale iter deve essere previsto in ogni ospedale e gestito da
personale specialistico (Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica
o Team multidisciplinare dedicato).
Il "programma nutrizionale" e' redatto sulla base di una valutazione
specifica dello stato nutrizionale che include, parametri
antropometrici, esami bioumorali, valutazione del livello pregresso e
recente degli apporti nutrizionali per via orale, valutazione dello
stato clinico, funzionalita' del tratto digerente (inclusa la
deglutizione), prospettive terapeutiche e prognosi. Tale programma
definisce gli obiettivi, le modalita' (via di somministrazione,
aspetti quanti e qualitativi degli apporti, timing) della nutrizione
e le modalita' di monitoraggio.
La periodicita' del monitoraggio nutrizionale viene stabilita
all'inizio del trattamento, ed eventualmente variata a seconda delle
esigenze cliniche.
La via orale di alimentazione rappresenta sempre la prima scelta, ove
possibile, e la possibilita' di usufruire di una ristorazione
ospedaliera di buona qualita', che coniughi la disponibilita' di
diete specificamente studiate per le piu' frequenti situazioni
cliniche con un buon livello di palatabilita' e di offerta di
differenti scelte, e' cruciale per utilizzare con successo tale via
di nutrizione.
Nel caso in cui il paziente non si alimenti in modo sufficiente con
la dieta prescritta, possono essere utilizzate diverse strategie per
ottimizzare gli apporti (dieta personalizzata, frazionamento dei
pasti, modificazione della consistenza degli alimenti e utilizzazione
di diete ad elevata densita' calorico/proteica).
Nel caso in cui, nonostante l'ottimizzazione dell'offerta di
alimenti, il paziente non riesca a nutrirsi in modo sufficiente,
possono essere attuate differenti integrazioni/variazioni del
programma nutrizionale:
* la supplementazione dell'alimentazione per via orale, di cui
esistono molte differenti formulazioni, e' frequentemente praticata
e, usualmente, si affianca all'alimentazione fornita dalla
ristorazione ospedaliera che costituisce comunque la parte prevalente
del trattamento nutrizionale;
* in alcune situazioni cliniche (ad es. disfagia) e' indicata la
nutrizione artificiale per via enterale (tramite sonda naso gastrica
o stomia gastrica o digiunale). Talvolta, quando le indicazioni alla
nutrizione artificiale non sono vincolanti (ad es. paziente con
anoressia nervosa) l'alimentazione per via orale puo' essere
continuata;
* la nutrizione artificiale per via parenterale (somministrata per
via venosa) viene praticata in modo parziale (di supporto) o completo
(totale). La prima modalita' puo' associarsi all'alimentazione per
via orale, essendo spesso utilizzata per periodi limitati, in
soggetti che si prevede possano incrementare gli apporti per via
orale. Nel caso in cui invece esistano controindicazioni
all'utilizzazione della via digestiva, o completa impossibilita' del
paziente alla nutrizione orale, la nutrizione artificiale deve
fornire tutti gli apporti per via venosa.
In tutti i casi di integrazione dell'alimentazione per via orale con
tipologie differenti di nutrizione artificiale, risulta evidente
l'importanza dell'attenta gestione nutrizionale, spesso quotidiana,
del paziente. Laddove il supporto nutrizionale artificiale non e'
totale, il ruolo del servizio di ristorazione rimane di fondamentale
importanza nella gestione complessiva del paziente.
Strumento fondamentale per la gestione del trattamento nutrizionale
e' la cartella nutrizionale. Essa e' usualmente gestita dal dietista,
in collaborazione con il medico responsabile del trattamento
nutrizionale e riporta l'andamento sia degli indici nutrizionali che
degli apporti alimentari/nutrizionali durante la degenza. Essa si
affianca alla cartella clinica e rappresenta un fondamentale
strumento di integrazione con il personale sanitario di reparto
(medici, infermieri) nella gestione complessiva del paziente.
E10. Quale l'assistenza minima al pasto? E chi puo' o la deve
fornire?
L'osservazione clinica quotidiana evidenzia una frequente difficolta'
all'assunzione del pasto legata a motivazioni cliniche (disabilita',
alterate funzioni sensoriali, di masticazione o di deglutizione,
patologie che impattano sulla funzione cardio-respiratoria o
gastroenterica, ecc.) e non (logistico- organizzative, di tempistica,
ecc.) che incidono significativamente sul benessere e sull'outcome
clinico del paziente.
All'ammissione in reparto deve essere pertanto valutata la
possibilita'/capacita' del paziente di alimentarsi adeguatamente e
nel caso in cui cio' non sia possibile, dovranno essere predisposti
percorsi di assistenza al pasto che coinvolgano il personale di
reparto, volontari e familiari opportunamente formati.
L'assistenza deve essere mirata a facilitare l'assunzione del pasto
ed aiutare la raccolta dei dati inerenti l'alimentazione (tramite
diario alimentare guidato o analogo strumento predisposto all'interno
del reparto).
. In particolare:
* in caso di iporessia e' necessario facilitare l'assunzione del
pasto, privilegiando, in funzione della causa del ridotto apporto
alimentare, alimenti a piu' elevata densita' calorica e proteica, a
ridotta consistenza o in grado di stimolare maggiormente le funzioni
sensoriali, a seconda dei casi;
* in caso di autosufficienza compromessa e' necessario:
o fornire al paziente stoviglie adeguate alle sue necessita' ed al
suo livello di autonomia;
o somministrare alimenti in forma (consistenza, dimensioni)
adeguata;
o non imboccare il paziente in posizione sdraiata, nei momenti di
sonnolenza o di agitazione, al fine di evitare il rischio di
soffocamento;
o rispettare i tempi necessari alla masticazione controllando la
deglutizione;
* in caso di disfagia, sorvegliare l'assunzione del cibo rispetto al
rischio di aspirazione di contenuti alimentari all'interno delle vie
respiratorie, informando sui segni e i sintomi "sentinella".
E' pertanto necessario, qualora l'assistenza non sia fornita da
personale di reparto, che sia predisposto un percorso
informativo/formativo di chi (parenti o volontari stabilmente
operanti all'interno del presidio ospedaliero) viene coinvolto
nell'assistenza al pasto.
In Allegato 11 sono riportate alcune modalita' di assistenza minima
al pasto.
Il Ministero della salute, con l'obiettivo di ridurre le complicanze
mediche conseguenti alla malnutrizione, facilitare il recupero dello
stato nutrizionale e della salute fisica, tappe essenziali nella
guarigione del paziente oncologico, ha elaborato le Linee di
indirizzo sui percorsi nutrizionali nei pazienti oncologici. [25]
F. LA COMUNICAZIONE NELLA RISTORAZIONE COLLETTIVA
BOX RIASSUNTIVO
Aspetti prioritari relativi a "LA COMUNICAZIONE NELLA RISTORAZIONE
COLLETTIVA"
✓ c'e' una sempre maggiore attenzione alla sana alimentazione da
parte dell'opinione pubblica e dei media. Purtroppo, tale attenzione,
spesso, non e' supportata da conoscenze in ambito nutrizionale
sufficienti a evitare disinformazione e il propagarsi di falsi miti.
I capitolati della ristorazione collettiva talvolta risentono di
questo clima permeato di paure spesso ingiustificate, di mode e falsa
informazione;
✓ il servizio di ristorazione ospedaliera puo' svolgere un ruolo
importante nella prevenzione/trattamento della malnutrizione (per
eccesso o per difetto) se e' in grado di mettere il paziente al
centro del progetto di ristorazione, che deve essere vissuto come un
momento importante della vita ospedaliera, essenziale nel determinare
l'esito delle cure;
✓ la ristorazione scolastica costituisce un servizio con una forte
valenza pubblica che puo' rappresentare un importante veicolo per
incidere sulle scelte e le tendenze alimentari degli alunni, delle
famiglie e della collettivita', con effetti positivi sugli
orientamenti, le pratiche e la sostenibilita' del sistema
agroalimentare;
✓ i programmi di comunicazione devono mantenere una loro continuita'
nel tempo evitando il frazionamento degli interventi, le iniziative
sporadiche e di breve respiro grazie alla creazioni di reti stabili
in cui i diversi attori, pubblici (ministeri, regioni, comuni, Asl e
istituti scolastici) e privati, aderiscano ad un comune programma.
F1. Quali strategie di comunicazione?
Vista la crescente attenzione ad una sana alimentazione da parte
dell'opinione pubblica e dei media, la ristorazione collettiva
diventa un fondamentale veicolo anche di corretta informazione sul
cibo e tutto cio' che ruota attorno ad esso. Tale attenzione,
purtroppo, non e', spesso, supportata da conoscenze sufficienti ad
evitare disinformazione e il propagarsi di falsi miti. I capitolati
della ristorazione collettiva talvolta risentono di questo clima
permeato di paure spesso ingiustificate, di mode e falsa
informazione.
La corretta comunicazione dovrebbe anche mirare ad evitare
"Collegamenti concettuali" piu' diffusi e errati, quali:
* "alimentarsi" e "nutrirsi" siano di significato equivalente. Il
35-43% dei ricoverati non assume piu' di 1500 kcal (55% dei
malnutriti assume meno del 50% del dovuto) [26, 27]. Specie in ambito
clinico questo e' l'errore piu' frequentemente commesso, in quanto
non si verifica la copertura dei fabbisogni nutrizionali richiesti.
Appena un paziente inizia ad alimentarsi si tende ad interrompere
qualsiasi altra forma d'integrazione e/o nutrizione artificiale,
ritenendo che l'apporto di nutrienti risponda alle esigenze
dell'organismo;
* l'acqua di rete ("alla spina") sia meno "sicura" di quella
imbottigliata. Il D.lgs. n°31/01 (modificato dal D.lgs. n°27/02 e dal
decreto del Ministero della salute 14 giugno 2017), proprio per
soddisfare le esigenze sanitarie e garantire la protezione, prevede
infatti severi controlli della qualita' dell'acqua destinata ad uso
umano, sia dal punto di vista chimico che microbiologico, con
frequenze anche giornaliere (per volumi oltre 100.000 m³);
* naturale equivalga a sano. Naturale dal lat. naturalis, della
natura, che riguarda la natura. Sempre piu' spesso cio' che e'
considerato "naturale" viene giudicato piu' buono, giusto, ecologico,
sano, sicuro, genuino, sostenibile. Il marketing non si lascia
sfuggire l'opportunita' cavalcando questo simbolismo[28]. Ma e'
proprio cosi? Non sempre. I pregi o i rischi di una sostanza sono del
tutto indipendenti dal fatto che sia naturale o artificiale.
* il cibo da coltivazione biologica abbia un migliore profilo
nutrizionale e sia quindi piu' salutare rispetto ai prodotti non
coltivati secondo il metodo biologico. Diversi sono gli studi
scientifici che hanno valutato i potenziali benefici nutrizionali per
la salute dell'uomo derivanti dal consumo di alimenti biologici
rispetto a quelli non biologici; dai risultati ottenuti si evince che
nutrizionalmente il cibo di produzione biologica non presenta
differenze significative da quello non biologico [29, 30]. In merito
alle differenze negli impatti ambientali tra coltivazione biologica e
convenzionale, l'agricoltura biologica e' caratterizzata da un minore
impatto ambientale per unita' di superficie e permette il
mantenimento di un migliore livello di biodiversita' e fertilita' dei
suoli, nonche' e' caratterizzata da piu' basse emissioni di
greenhouse gas (GHG). [31]
F2. Con che frequenza comunicare? A chi? Come?
La ristorazione ospedaliera puo' svolgere un ruolo importante
fornendo le basi scientifiche di un sano comportamento alimentare,
sfatando falsi miti ed errate convinzioni, attraverso il
riconoscimento di quegli elementi che possono concorrere alle cattive
abitudini alimentari, o che, al contrario, possono contribuire
all'acquisizione o al recupero di un sano e corretto stile di vita,
contrastando la malnutrizione presente o evitando che questa insorga.
A tal fine e' necessario mettere il paziente al centro del progetto
di ristorazione, che deve essere vissuto come un momento rilevante
della vita ospedaliera, essenziale nel determinare l'esito delle
cure. La realizzazione, ad esempio, di "palestre alimentari", in cui
il personale ospedaliero (medici nutrizionisti, psicologi, dietisti)
ed il personale di cucina supportino i pazienti con obesita' e/o
affetti da disturbi alimentari (Eating and Feeding Disorders), potra'
essere di ausilio durante il percorso terapeutico-riabilitativo di
questi pazienti. La formazione continua dei cuochi e degli altri
componenti della brigata di cucina, consentira' loro di acquisire
conoscenze relative alla combinazione ottimale degli alimenti, di
apprendere/affinare le tecniche di preparazione e cottura, le
procedure di ottimizzazione dei flussi produttivi/distributivi e
delle tecniche di presentazione del piatto. Elementi utili a
migliorare il rapporto tra paziente e servizio di ristorazione e
l'efficienza del servizio stesso.
La ristorazione scolastica costituisce un servizio con una forte
valenza pubblica che puo' rappresentare un importante veicolo per
incidere positivamente sulle scelte e le tendenze alimentari degli
alunni, delle famiglie e della collettivita', con effetti positivi
sugli orientamenti, le pratiche e la sostenibilita' del sistema
agroalimentare. La comunicazione ne costituisce una leva strategica
indispensabile in un'epoca in cui il cibo e' entrato nella scena
pubblica diventando intrattenimento, cultura, arte e, nel contempo,
motivo di inquietudini legate alla salute delle persone e
dell'ambiente. I programmi di comunicazione, devono mantenere una
loro continuita' nel tempo, evitando il frazionamento degli
interventi, le iniziative sporadiche e di breve respiro grazie alla
creazione di reti stabili in cui i diversi attori, pubblici
(ministeri, regioni, comuni, asl e istituti scolastici) e privati,
aderiscano ad un comune programma e si coordinino, utilizzando un mix
di canali e di strumenti specifici, per raggiungere i destinatari,
con messaggi modulati in funzione delle loro caratteristiche e del
mezzo utilizzato.
La Carta dei servizi e il piano dell'offerta formativa dovranno,
coordinandosi tra di loro e con la commissione mensa (Allegato 12),
offrire un quadro chiaro, dettagliato/articolato e non generico della
gestione e organizzazione del servizio di mensa e delle iniziative di
educazione alimentare rivolte agli alunni e ai loro genitori.
L'obiettivo dell'acquisizione di corrette abitudini alimentari si
accompagna, in una progettazione educativa che recupera la dimensione
esperienziale della ricerca e del fare, alla valorizzazione del cibo
nelle sue qualita' intrinseche e nel suo essere strumento per
conoscere la natura, elemento fondamentale degli ecosistemi,
espressione dei diversi contesti culturali ed ambientali, economia
del territorio, veicolo di relazioni, alimento che nutre e gratifica
i sensi.
BIBLIOGRAFIA
1. Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione scolastica,
Ministero della salute -DGISAN approvate in Conferenza Unificata e
pubblicate in G.U. n. 134 dell'11 giugno 2010
Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera e
assistenziale, Ministero della salute - DGISAN approvate in
Conferenza Stato-Regioni e pubblicate in G.U. n. 37 del 15 febbraio
2011.
Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera
pediatrica, Ministero della salute - DGISAN approvate in Conferenza
Stato-Regioni il 18 dicembre 2014.
2. Food and nutritional care in hospitals: how to prevent
undernutrition--report and recommendations of the commitee of experts
on nutrition, food safety and consumer protection. Clin Nutr, ed.
C.o.E. publishing. 2002, Strasbourg Cedex.
3. Pezzana A Nutritional Care Needs in Elderly Residents of Long-Term
Care Institutions: Potential Implications for Policies. J Nutr Health
Aging. 2015)
4. Bach-Faig, A., et al., Mediterranean diet pyramid today. Science
and cultural updates. Public Health Nutr, 2011. 14(12A): p. 2274-84.
5. Ticca, M., Miraggi alimentari. 99 idee sbagliate su cosa e come
mangiamo. 2018, Bari: Ediitori Laterza.
6. Linee Guida per l'Educazione Alimentare MIUR 2015
7. LARN, Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed Energia
per la popolazione italiana SINU 2014
8. Linee di indirizzo rivolte agli enti gestori di mense scolastiche,
aziendali, ospedaliere, sociali e di comunita', al fine di prevenire
e ridurre lo spreco connesso alla somministrazione degli alimenti.
Ministero della salute-DGISAN approvate in Conferenza Stato Regioni
il 16 aprile 2018
9. Donini, L.M., et al., Improvement in the quality of the catering
service of a rehabilitation hospital. Clin Nutr, 2008. 27(1): p.
105-14.
10. Valutazione delle criticita' nazionali in ambito nutrizionale e
strategie d'intervento 2016-19- Ministero della salute- DGISAN
approvazione in Conferenza Stato-Regioni del 24 novembre 2016.
11. UNI-11407:2011, Servizi di ristorazione fuori casa - Requisiti
minimi per la stesura di capitolato di appalto, bando e disciplinare.
2011.
12. UNI-11584:2015, Servizi di ristorazione collettiva - Requisiti
minimi per la progettazione di menu. 2015.
13. Kondrup, J., et al., ESPEN Guidelines for Nutrition Screening
2002. Clinical Nutrition, 2003. 22(4): p. 415-421.
14. Abellan Van Kan G, Sinclair A, Andrieu S, Olde Rikkert M,
Gambassi G, Vellas B; GerontoNet Collaboration. The Geriatric Minimum
Data Set for clinical trials (GMDS). J Nutr Health Aging. 2008
Mar;12(3):197-200
15. Corretta alimentazione ed educazione nutrizionale nella prima
infanzia, Ministero della salute-DGISAN 2016.
16. Linee di indirizzo per la prevenzione del soffocamento da cibo in
eta' pediatrica, Ministero della salute-DGISAN 2017.
17. Melina, V., W. Craig, and S. Levin, Position of the Academy of
Nutrition and Dietetics: Vegetarian Diets. J Acad Nutr Diet, 2016.
116(12): p. 1970-1980.
18. Key, T.J., et al., Mortality in British vegetarians: results from
the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition
(EPIC-Oxford). Am J Clin Nutr, 2009. 89(5): p. 1613S- 1619S.
19. Peters, C., et al., Carrying capacity of U.S. agricultural land:
Ten diet scenarios. . Elem Sci Anth, 2016. 4: p. 116.
20. Bunn, D.K., et al., Effectiveness of interventions to indirectly
support food and drink intake in people with dementia: Eating and
Drinking Well IN dementiA (EDWINA) systematic review. BMC Geriatr,
2016. 16: p. 89.
21. Pouyet, V., et al., Attractiveness and consumption of finger
foods in elderly Alzheimer's disease patients. Food Quality and
Preference, 2014. 34: p. 62-69.
22. Hickson, M., et al., Does a new steam meal catering system meet
patient requirements in hospital? J Hum Nutr Diet, 2007. 20(5): p.
476-85.
23. Donini, L.M., et al., [A survey on diet manuals in Italian
hospitals]. Ann Ig, 2009. 21(6): p. 575-85.
24. Esperienza dell'ospedale di Bolzano, 2017.
25. Linee di indirizzo sui percorsi nutrizionali nei pazienti
oncologici Ministero della salute- DGISAN approvate in Conferenza
Stato Regioni il 14 dicembre 2017.
26. Agarwal, E., et al., Malnutrition and poor food intake are
associated with prolonged hospital stay, frequent readmissions, and
greater in-hospital mortality: results from the Nutrition Care Day
Survey 2010. Clin Nutr, 2013. 32(5): p. 737-45.
27. Schindler, K., et al., How nutritional risk is assessed and
managed in European hospitals: a survey of 21,007 patients findings
from the 2007-2008 cross-sectional nutrition Day survey. Clin Nutr,
2010. 29(5): p. 552-9.
28. Fuso, S., Naturale=buono? . 2016, Roma: Carrocci editore.
29. Dangour, A.D., et al., Nutritional quality of organic foods: a
systematic review. Am J Clin Nutr, 2009. 90(3): p. 680-5.
30. Smith-Spangler, C., et al., Are organic foods safer or healthier
than conventional alternatives?: a systematic review. Ann Intern Med,
2012. 157(5): p. 348-66.
31. Hole, G., Does organic farming benefits biodiversity? Biological
Conservation, 2005. 122(1): p. 113-30.