LINEE GUIDA PER LA RELAZIONE DEL COLLEGIO SINDACALE DEGLI ENTI DEL
SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE SUL BILANCIO DI ESERCIZIO 2021 (ai
sensi dell'art. 1, comma 170, della legge 23 dicembre 2005, n. 266
e dell'art. 1, comma 3, del decreto-legge 10 ottobre 2012, n. 174,
convertito in legge 7 dicembre 2012, n. 213)
1. La Sezione delle autonomie approva annualmente le linee guida
per la relazione del collegio sindacale degli enti del Servizio
sanitario nazionale sul bilancio di esercizio, in conformita' alle
disposizioni di cui all'art. 1, comma 3, decreto-legge 10 ottobre
2012, n. 174, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 dicembre
2012, n. 213, che richiama l'art. 1, comma 170, della legge 23
dicembre 2005, n. 266.
In forza delle citate disposizioni, gli organi di revisione sono
tenuti ad inviare alle Sezioni regionali di controllo una relazione
sul bilancio di esercizio, in conformita' ai criteri unitariamente
definiti dalla Sezione delle autonomie, per consentire le verifiche
della magistratura contabile sull'equilibrio economico-finanziario
degli enti che compongono il Servizio sanitario nazionale, attraverso
l'esame dei principali documenti contabili (bilancio preventivo
economico annuale e bilancio di esercizio, ex articoli 25 e 26,
decreto legislativo n. 118/2011), con specifico riferimento ai
vincoli ed alla sostenibilita' dell'indebitamento, nonche'
all'assenza di irregolarita' suscettibili di incidere negativamente,
anche in prospettiva, sull'equilibrio dinamico dei bilanci di tali
enti.
L'accertamento, da parte della magistratura contabile, di
eventuali squilibri economico-finanziari, della mancata copertura
delle spese o della violazione delle norme finalizzate a garantire la
regolarita' della gestione finanziaria, determina l'obbligo, per gli
enti interessati, di adottare, entro i termini di legge,
provvedimenti idonei a rimuovere le irregolarita' accertate,
ripristinando gli equilibri di bilancio.
Ai sensi dell'art. 1, comma 7, del decreto-legge n. 174/2012, la
mancata trasmissione dei provvedimenti correttivi o l'inadeguatezza
degli stessi hanno l'effetto di precludere l'attuazione dei programmi
di spesa causativi di squilibri finanziari. L'applicazione della
ricordata misura inibitoria, proprio per la capacita' di incidere su
gestioni finalizzate alla realizzazione della tutela alla salute
(cfr. deliberazione n. 13/SEZAUT/2014/INPR), deve conciliarsi con i
principi sanciti dall'art. 32 della Costituzione, la cui concreta
attuazione presuppone l'effettuazione della spesa necessaria per
garantire l'erogazione di un servizio che sia espressione dei livelli
essenziali di assistenza (cfr. Corte costituzionale, sentenze n.
275/2016, n. 169/2017, n. 62/2020, n. 157/2020). Il Giudice delle
leggi ha osservato che la determinazione, il finanziamento e
l'erogazione dei LEA compongono un sistema articolato «il cui
equilibrio deve essere assicurato dalla sinergica coerenza dei
comportamenti di tutti i soggetti coinvolti nella sua attuazione»
(cfr. Corte costituzionale, n. 62/2020 e n. 132/2021).
Nell'ambito di tale complesso quadro ordinamentale, in cui il
modello di governance della sanita' e' multilivello, le linee guida
in esame ed il correlato questionario intendono assicurare il
necessario coordinamento delle attivita' di controllo, consentendo
alle Sezioni regionali della Corte dei conti ed ai singoli collegi
sindacali di disporre di uno strumento unitario che permetta di
monitorare, in modo omogeneo, aspetti particolarmente significativi
della gestione degli enti sanitari.
Si tratta di un fondamentale modello di verifiche, fondato sul
sinergico raccordo tra controlli interni ed esterni, in
considerazione del rilevante ruolo svolto dagli enti sanitari nel
contrasto all'emergenza pandemica e nell'ambito dell'ammodernamento
del Servizio sanitario nazionale delineato dalla Missione 6 (Salute)
del Piano nazionale di ripresa e resilienza. L' innovato paradigma di
assistenza e cura previsto dalle due componenti della missione 6
(prima componente: «Reti di prossimita', strutture intermedie e
telemedicina per l'assistenza territoriale»; seconda componente:
«Innovazione, ricerca e digitalizzazione del Servizio sanitario
nazionale») intende, tra l'altro, rimediare alle disparita'
territoriali nell'erogazione dei servizi, all'inadeguata integrazione
tra servizi ospedalieri e territoriali e si propone di migliorare i
tempi di attesa per le prestazioni di cura dei cittadini (componente
1, missione 6).
Con riferimento allo sviluppo dell'assistenza territoriale nel
Servizio sanitario nazionale, il recente decreto del Ministro della
salute 23 maggio 2022, n. 77, adottato ai sensi dell'art. 1, comma
274, della legge n. 234/2021, di concerto con il Ministro
dell'economia e delle finanze, ha definito in modo uniforme per
l'intero territorio nazionale degli standard qualitativi,
strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture sanitarie
dedicate all'assistenza territoriale, nel cui ambito le Regioni e le
Province autonome dovranno adottare il provvedimento generale di
programmazione dell'assistenza territoriale, da attuarsi, in
concreto, da parte degli enti sanitari. Sempre nell'ambito della
realizzazione della Missione 6, la disciplina ministeriale (decreto
Ministro della salute in data 5 aprile 2022, recante l'approvazione
dello schema di contratto istituzionale di sviluppo-CIS), ha previsto
che la Regione o la Provincia autonoma, quale soggetto attuatore,
possa esercitare il ruolo direttamente, ovvero «congiuntamente ed in
solido con gli enti del servizio sanitario regionale dalla medesima
eventualmente delegati».
Occorre ribadire, infatti, che la giurisprudenza costituzionale
(si v., tra le tante, la gia' cit. Corte costituzionale n. 62/2020)
ha evidenziato come l'attuale quadro ordinamentale delinei una
«tutela multilivello» del diritto alla salute: spetta allo Stato
(titolo V, art. 117, comma 2, lettera m, della Costituzione)
determinare i livelli essenziali di assistenza, che devono essere
garantiti su tutto il territorio nazionale, e vigilare sulla loro
effettiva erogazione; spetta, invece, alle regioni, nell'ambito
territoriale di competenza, organizzare il Servizio sanitario e
garantire le prestazioni e i servizi inclusi nei livelli essenziali
di assistenza - rispettando standard costituzionalmente conformi -
attraverso gli enti del proprio Servizio sanitario regionale.
In tale prospettiva di stringente realizzazione delle riforme,
attraverso la collaborazione fra i diversi livelli di governo e
amministrativi, le presenti linee guida, oltre a considerare i
tradizionali aspetti di indagine ricompresi nella sfera di competenza
delle verifiche del collegio sindacale, modificano l'approccio ai
controlli sotto svariati profili, confermando nel questionario un
settore interamente dedicato alle sfide dettate dalla perdurante
situazione pandemica («parte terza», recante «Normativa
emergenziale»), in continuita' con le precedenti linee guida
(deliberazioni n. 18/SEZAUT/2020/INPR e n. 9/SEZAUT/2021/INPR), e
prevedono un nuovo ambito di verifiche correlate all'attuazione degli
obiettivi e target del Piano nazionale di ripresa e resilienza in
ambito sanitario («parte quinta», recante «PNRR»).
2. Il questionario e' stato, pertanto, suddiviso in cinque parti,
con un campo finale per eventuali «annotazioni». Le principali
informazioni richieste riguardano, nella «parte prima», recante
«Domande preliminari», le verifiche sulla regolare redazione del
bilancio di esercizio 2021 (art. 26, decreto legislativo n. 118/2011)
e del bilancio preventivo economico 2022 (art. 25, decreto
legislativo n. 118/2011), sulla corretta tenuta delle scritture
contabili, sul rispetto dell'equilibrio economico finanziario e
patrimoniale, sulle eventuali perdite o gravi irregolarita'
riscontrate dal collegio sindacale, nonche' il riscontro effettuato
da parte dell'organo di revisione sulla congruita' del sistema dei
controlli interni. Ai compilatori del questionario si chiede,
altresi', di verificare la coerenza tra i dati del bilancio
d'esercizio e quelli del modello C.E. (Conto Economico), quinta
comunicazione, inviato tramite il nuovo sistema informativo sanitario
(NSIS) al Ministero della salute, e del modello C.E. allegato alla
nota integrativa.
La «parte seconda», recante «Conto economico» prevede domande e
prospetti riguardanti la situazione economica ed approfondimenti su
temi particolari, quali, ad esempio, quelli riguardanti le verifiche
sul tetto della remunerazione delle funzioni non tariffate, nonche'
sul suo eventuale superamento per i maggiori costi correlati
all'emergenza da Covid-19. Alcuni quesiti insistono sulla necessaria
tracciabilita' dei costi imputabili all'attivita' intramoenia,
sull'eventuale esistenza di proroghe di contratti per l'acquisto di
beni e servizi, sul regolare acquisto di prestazioni da operatori
privati, sul valore della spesa farmaceutica, sul rispetto dei limiti
della spesa per il personale, sull'esistenza di valide misure di
controllo interno, sull'appropriatezza prescrittiva in ambito
ospedaliero e territoriale, nonche' sulla corretta gestione del
rischio sanitario (risk management).
La «parte terza», recante «Normativa emergenziale», appunta,
nuovamente, l'attenzione sulla corretta contabilizzazione del centro
di costo «Cov-20» da parte degli enti sanitari e, nel contempo,
prevede nuovi quesiti sul rafforzamento degli organici, attraverso le
misure straordinarie previste dall'art. 1, comma 5, ultimo periodo,
decreto-legge n. 34/2020, relativo al reclutamento di infermieri a
decorrere dal 1° gennaio 2021.
Sono formulate, tra le altre, richieste di informazioni sulle
prestazioni programmate e non erogate nel corso degli anni 2020/2021,
nonche' in materia di riduzione delle liste di attesa e,
segnatamente, sugli strumenti cui l'ente abbia fatto ricorso al fine
di recuperare le prestazioni di ricovero ospedaliero, di
specialistica ambulatoriale e di screening, nonche' sulla corretta
applicazione delle maggiorazioni tariffarie per le prestazioni
sanitarie aggiuntive (art. 26, comma 1, decreto-legge n. 73/2021).
La «parte quarta» del questionario, recante «Stato patrimoniale»,
contiene vari approfondimenti attinenti alla corretta tenuta degli
inventari, anche con riguardo ai beni trasferiti dalla Protezione
civile durante il periodo di emergenza pandemica; seguono quesiti
sulla regolare tenuta della contabilita' di magazzino, sulla corretta
gestione delle rimanenze, dei farmaci scaduti, sulla programmazione
delle scorte di magazzino, nonche' sulla valutazione prudente delle
passivita' potenziali. In tale ambito, ampio spazio e' dato alla
tematica della situazione debitoria dell'ente sanitario, con la
richiesta di informazioni in ordine all'utilizzo delle anticipazioni
di liquidita' al fine di far fronte ai pagamenti dei debiti certi,
liquidi ed esigibili relativi a somministrazioni, forniture, appalti
e obbligazioni per prestazioni professionali, nonche' a obblighi
fiscali, contributivi e assicurativi. Ai compilatori si chiede,
altresi', di verificare la conformita' dei dati dello stato
patrimoniale con quelli del modello S.P. allegato alla nota
integrativa e di quello inviato al NSIS. Per quanto riguarda la parte
relativa alle partecipazioni, si chiede di riportare l'elenco degli
organismi partecipati dall'ente, la quota di partecipazione e la
verifica della coerenza delle informazioni allegate al bilancio
d'esercizio con quelle presenti nella banca dati del MEF
-Dipartimento del Tesoro;
La «parte quinta», recante «Piano nazionale di ripresa e
resilienza-PNRR», contiene nuovi quesiti che mirano, preliminarmente,
a conoscere se l'ente sanitario sia stato individuato come soggetto
attuatore e, in tal caso, quali programmi d'investimento abbia in
essere e le relative fonti di finanziamento. Occorre, a tal
proposito, ricordare che la Missione 6 del PNRR presenta sue
specificita' attuative. Gli obiettivi principali di detta Missione
riguardano il potenziamento della capacita' di prevenzione e cura del
Servizio sanitario nazionale a beneficio di tutti i cittadini,
garantendo un accesso equo e capillare alle cure e promuovendo
l'utilizzo di tecnologie innovative nella medicina. Il miglioramento
delle prestazioni erogate sul territorio e' perseguito attraverso il
potenziamento e la creazione di strutture e presidi territoriali
(come le Case della comunita' e gli Ospedali di comunita'), il
rafforzamento dell'assistenza domiciliare, lo sviluppo della
telemedicina e l'assistenza remota (con l'attivazione di Centrali
operative territoriali), e una piu' efficace integrazione con tutti i
servizi socio-sanitari. A queste misure si affiancano progetti per il
rinnovamento e l'ammodernamento del parco tecnologico e delle
attrezzatture per diagnosi e cura.
In tale contesto assumono un rilievo particolarmente
significativo i menzionati contratti istituzionali di sviluppo (CIS)
sottoscritti da ogni regione e provincia autonoma con il Ministero
della salute, ritenuti dal citato decreto 5 aprile 2022 «strumento di
attuazione rafforzata degli interventi finanziati dal PNRR di
competenza del Ministero della salute». All'interno di tali
contratti, si ricorda la facolta' riconosciuta ad ogni
regione/provincia autonoma - soggetti attuatori dei singoli
interventi - di potersi avvalere dei propri enti del Servizio
sanitario regionale quali soggetti attuatori esterni per dare
esecuzione agli interventi in base alla competenza territoriale dei
medesimi. Come esplicitato all'interno degli stessi CIS, infatti, la
Regione/Provincia autonoma «direttamente ovvero congiuntamente ed in
solido con gli enti del Servizio sanitario regionale dalla medesima
eventualmente delegati all'attuazione di specifici interventi [...]
garantisce il rispetto dell'obbligo di richiesta e indicazione del
Codice Unico di Progetto (CUP) su tutti gli atti amministrativi e
contabili» (art. 5, comma 1, decreto 5 aprile 2022): non mancano casi
in cui sono gli stessi enti del SSR a chiedere i CUP per i singoli
interventi, curandone sotto la propria responsabilita' gli aspetti
gestionali connessi e/o conseguenti e comunicando detto CUP alla
Regione/Provincia autonoma.
A tale riguardo si sottolinea l'importanza del fatto che le
deleghe ai Soggetti attuatori esterni necessitano di specifici atti
negoziali o provvedimenti amministrativi emanati dalla
regione/provincia autonoma in cui vengano precisate «le attivita' da
realizzare in riferimento a quelle indicate nella scheda di
intervento approvata, i tempi, le modalita' e i reciproci obblighi
relativi all'attuazione dell'intervento in questione, verifiche,
monitoraggio e rendicontazione delle procedure e spese nonche' dei
target e milestone, la modalita' di trasferimento delle risorse a
fronte delle spese sostenute, al fine di garantire il rispetto dei
tempi, delle modalita' e degli obblighi relativi all'attuazione della
proposta in oggetto ferma rimanendo la responsabilita' congiunta e
solidale che essa assume unitamente all'Ente delegato» (cfr. art. 5,
comma 2, Schema CIS, approvato con decreto 5 aprile 2022 cit.).
In relazione al ricordato ruolo svolto dagli enti del Servizio
sanitario nazionale nell'ambito dei progetti del Piano nazionale di
ripresa e Resilienza, vengono indagate le misure organizzative atte a
predisporre sistemi di governance efficaci per il conseguimento degli
obiettivi nei tempi previsti e nel rispetto delle regole che
disciplinano le procedure nell'ambito del PNRR; in particolare, se
sia stato individuato un responsabile dell'esecuzione del PNRR, se
l'ente abbia previsto il reclutamento di personale e/o il
conferimento di incarichi professionali finalizzati alla
realizzazione degli interventi, se i sistemi informativi dell'ente
garantiscano la completa tracciabilita' delle operazioni concernenti
l'utilizzo delle risorse del PNRR, se gli organi di controllo abbiano
adottato procedure specifiche, al fine di prevenire irregolarita'
contabili ed eventuali frodi nella gestione dei fondi collegati
all'attuazione del Piano nazionale di ripresa e resilienza.
3. Resta ferma la facolta' delle Sezioni regionali di controllo,
nell'ambito delle proprie attivita', di effettuare ulteriori
approfondimenti istruttori, ove ritenuti necessari per il compiuto
esercizio delle funzioni ad esse attribuite.
Anche le Sezioni di controllo delle regioni a statuto speciale e
delle due province autonome, nel rispetto dei regimi di autonomia
differenziata applicabili, sono chiamate a invitare alla compilazione
dei questionari, ai fini dell'alimentazione della banca dati degli
enti del Servizio sanitario e del consolidamento dei conti a livello
nazionale. Qualora la normativa di settore sia eventualmente diversa
da quella nazionale, citata nel questionario, non viene meno
l'obbligo di compilazione, ed il collegio sindacale dovra' precisare
la differente disciplina di autonomia speciale applicata, negli
appositi spazi riservati ai chiarimenti, dando evidenza degli effetti
prodotti dalla stessa in relazione ai profili di interesse richiamati
dal questionario.
4. Si elencano di seguito gli enti sanitari da sottoporre a
verifica, ferma restando la possibilita' per ogni Sezione regionale
di controllo della Corte dei conti di individuare ulteriori
strutture, sulla base della singola legislazione regionale e della
concreta specificita' territoriale:
Aziende sanitarie locali;
Aziende socio-sanitarie territoriali;
Aziende sanitarie provinciali;
Aziende di tutela della salute;
Aziende ospedaliere;
Policlinici universitari;
Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico;
Agenzie regionali per l'emergenza sanitaria;
Gestioni sanitarie accentrate;
Aziende zero;
Ospedali classificati, se ritenuti dalle Sezioni regionali
competenti pienamente equiparabili agli enti sanitari pubblici
regionali;
altri enti sanitari istituiti in ambito sanitario, in aderenza
alle normative regionali, non compresi nell'elenco precedente.
5. In disparte le necessarie innovazioni del questionario,
precedentemente evidenziate, e' stata perseguita la razionalizzazione
e semplificazione degli oneri informativi a carico delle
amministrazioni e degli organi di controllo. A tal fine, non sono
state richieste informazioni gia' evincibili da banche dati
pubbliche, quali, ad esempio, quelle concernenti i quadri relativi al
conto economico ed allo stato patrimoniale disponibili su OpenBDAP
(https://openbdap.rgs.mef.gov.it) o riferibili ad eventuali
partecipazioni degli enti sanitari in altri organismi, trattandosi di
dati riscontrabili dalla banca dati Partecipazioni gestita dal MEF -
Dipartimento del Tesoro (https://portaletesoro.mef.gov.it).
Nel ribadire l'importanza dei flussi informativi in BDAP e nelle
altre banche dati pubbliche ai fini del monitoraggio e del
coordinamento della finanza pubblica, si sottolinea come il collegio
sindacale sia, comunque, tenuto a verificare la coerenza dei dati
presenti nella piattaforma Partecipazioni del Dipartimento del Tesoro
e in OpenBDAP con quanto risultante dai documenti contabili
dall'ente, quanto meno a livello dei principali aggregati.
Al fine di fornire alla Sezioni regionali un quadro esaustivo, si
chiede al collegio sindacale di trasmettere, unitamente al
questionario, anche la nota integrativa, la relazione sulla gestione
e il parere del collegio sindacale reso sul bilancio d'esercizio.
Infine, ai compilatori del questionario si chiede la
sottoscrizione di attestazioni finali, distinte a seconda che la
relazione - questionario sia stata redatta dal collegio sindacale,
per gli enti dei servizi sanitari regionali, o dal terzo
certificatore per la Gestione Sanitaria Accentrata, ove istituita
(art. 22, comma 3, lettera d, decreto legislativo n. 118/2011), sulla
coerenza dei dati forniti con le evidenze contabili dell'ente ed
anche sull'eventuale manifestazione di dissenso all'interno del
collegio sindacale.
Da quest'anno, il questionario allegato alle linee guida per la
relazione del collegio sindacale degli enti del Servizio sanitario
nazionale emanate dalla Sezione delle autonomie sara' acquisito
attraverso la nuova piattaforma «Questionari SSN».
Per procedere alla compilazione della relazione-questionario
l'Organo di revisione deve entrare nel sito della Corte dei conti,
area Servizi, link: https://servizionline.corteconti.it/ e accedere
alla piattaforma dedicata al questionario «Questionari SSN», tramite
utenza SPID di 2° livello. Non sono ammesse differenti modalita' di
trasmissione.
Occorre, altresi', evidenziare che, per esigenze legate allo
sviluppo del software, la relazione-questionario disponibile on-line
potra' mostrare talune differenze di carattere meramente formale
rispetto alla versione pubblicata nella Gazzetta Ufficiale. La
Sezione delle autonomie comunichera' la data dalla quale sara' resa
disponibile agli utenti la versione on-line.