Allegato 2

          DICHIARAZIONE PUBBLICA SUL CONFLITTO DI INTERESSI

    Nome:....
    Qualifiche:....
    Ente di appartenenza:....
    Si   prega  di  elencare  di  seguito  ogni  eventuale  interesse
nell'industria farmaceutica (se necessario utilizzare piu' moduli).
    Impiego nell'industria farmaceutica nel corso degli ultimi cinque
anni:
      tutte  le  attivita' svolte (direttamente o indirettamente) per
ditte farmaceutiche (o per loro conto; in questo caso, specificare il
proprio ruolo e le attivita' svolte e indicare il nome del prodotto e
la  natura  del  lavoro  svolto),  sia  che  tali  attivita'  abbiano
comportato  o  meno  remunerazione  regolare o occasionale, in denaro
oppure in natura, fra le quali:
      partecipazione  al  processo  decisionale  interno di una ditta
farmaceutica  (p. es. partecipazione al consiglio di amministrazione,
direzione esecutiva o non esecutiva);
      appartenenza  permanente o temporanea al personale di una ditta
farmaceutica.   Altre  attivita'  svolte  all'interno  di  una  ditta
farmaceutica   (p.   es.   tirocinio)   sono  ugualmente  soggette  a
dichiarazione;
      lavoro  di  consulenza  o  di  altro genere, appaltato da ditte
farmaceutiche.
    Interessi finanziari nel capitale di un'industria farmaceutica:
      Nome dell'industria:....
      Tipo di azione:....Numero di azioni:....
    Altri rapporti con l'industria farmaceutica:
      ogni  tipo  di  assistenza  e  sostegno ricevuto dall'industria
durante i precedenti 5 anni, comprendente o meno benefici pecuniari o
materiali, diretti o indiretti, del tipo:
        borse di studio o di ricerca istituite dall'industria;
        fellowship  o  sponsorizzazioni  sovvenzionate dall'industria
farmaceutica.
    Altri  interessi  o  fatti  si  stimino  debbano essere portati a
conoscenza,  ivi compresi elementi relativi ai componenti del proprio
nucleo familiare (i componenti del nucleo familiare sono: il coniuge,
il(la)  compagno(a)  e  i  figli  a carico che vivono sotto lo stesso
tetto  dell'interessato. Non e' necessario menzionare il nome di tali
persone):.... .... ....
    Il sottoscritto dichiara di non detenere, a sua conoscenza, altri
interessi  diretti  o  indiretti  nell'industria farmaceutica oltre a
quelli summenzionati.
    Dichiara   inoltre   che   si  impegna  a  presentare  una  nuova
dichiarazione pubblica di interessi qualora dovessero risultare nuovi
o ulteriori interessi, tali da dover essere portati a conoscenza.
      In fede ................ Data ...............