Allegato 2
IL PIANO NAZIONALE DELLA PREVENZIONE 2005-2007
Premessa
L Negli ultimi decenni abbiamo assistito ad un aumento della vita
media ed ad una modifica delle cause di morte in Italia con l'aumento
considerevole delle malattie cronico degenerative e dei tumori. La
crescente incidenza delle malattie croniche e delle loro complicanze
fa si' che il peso finanziario di queste patologie, che si scarica
sul Servizio Sanitario Nazionale, nell'arco di un decennio diverra'
insostenibile. Le patologie croniche sono in larga misura prevenibili
e questo giustifica la necessita' di definire un piano nazionale
della prevenzione. Tutti i paesi avanzati, proprio in considerazione
dei costi legati alle malattie cronico-degenerative si stanno
attivando, per attuare riforme strutturali, sanitarie e di welfare,
tali da consentire che questa prevenzione abbia luogo (1).
La Legge finanziaria 2005 ha previsto tra gli obiettivi che le
Regioni devono conseguire, al fine di ottenere il conguaglio del 5%
del Fondo Sanitario Nazionale, l'attivazione del Piano Nazionale
della Prevenzione e del Piano nazionale della formazione.
L'importanza di attivare un piano per la prevenzione era gia' stata
condivisa dalle Regioni che avevano sottoscritto l'accordo di
Cernobbio del 6/4/2004 sulle priorita' in sanita', tra queste la
prevenzione. Gli interventi di prevenzione, sia primaria che
secondaria, che gli interventi di educazione e promozione della
salute in Italia, sono effettuati da diversi anni, ma le modalita' di
attivazione di tali interventi, anche di quelli la cui efficacia e'
documentata scientificamente, e' stata realizzata in modo molto
difforme dalle singole Regioni. Inoltre alcuni mutamenti normativi e
l'evoluzione tecnico-scientifica, con particolare riguardo
all'affermarsi della metodologia di Evidence Based Prevention, hanno
delineato una diversa evoluzione, anche di tipo organizzativo, dei
Servizi di Prevenzione. Cosi' oggi rileviamo che in Italia solo poco
piu' della meta' dei soggetti nelle fasce di eta' a rischio si
sottopone agli screening per la diagnosi precoce dei tumori del seno
e dell'utero. Quello che serve e', quindi, un coordinamento che
permetta di conseguire, in tutto il Paese uniformemente, obiettivi di
salute tali, da garantire che tutti i cittadini aventi titolo possano
accedere ai servizi di diagnosi precoce e di prevenzione e, quindi,
ottenere un risparmio di vite umane e una riduzione delle patologie.
Pur nel rispetto delle peculiarita' regionali, vi e' comunque
l'esigenza che le diverse esperienze e scelte organizzative abbiano
un momento di confronto e coordinamento ed anche siano condivise,
relativamente ai principali interventi e strategie preventive, fermo
restando la responsabilita' da parte delle Regioni di procedere,
nell'ambito della propria autonomia organizzativa, a prevedere
specifici progetti sulla base delle conoscenze epidemiologiche
caratterizzanti le diverse realta' regionali.
Sul piano nazionale della prevenzione si concentrano, inoltre,
risorse mai considerate precedentemente, derivabili dalla quota
vincolata agli obiettivi prioritari del piano sanitario nazionale e
da altre risorse individuate dal Governo per interventi specifici,
quali quelle individuate dalla legge n. 13 8 del 2004.
Perche' si possano valutare gli effetti di un piano di prevenzione,
e' necessario che lo stesso abbia un respiro almeno triennale, per
permettere la messa a regime degli interventi. Per questo il piano
nazionale della prevenzione va disegnato, per essere fattibile,
prevedendo accanto agli obiettivi triennali una gradualita' degli
interventi che porti a regime l'intero piano nel periodo considerato
e che individui le priorita' rispetto ai diversi campi di azione.
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(1) Con la comunicazione COM/99/0347 "Una strategia
concertata per modernizzare la protezione sociale", la
Comnussione Europea ha individuato nel 1999 alcun obiettivi
fondamentali, tra i quali quello della prevenzione,
(promuovendo misure attive e non passive) e quello di una
rete di sicurezza sociale, suggerendo agli Stati Membri lo
scambio delle esperienze e la valutazione periodica e
sistematica delle politiche attuate. Questi suggerimenti
sono stati recepiti nel 2000 dal Consiglio straordinario
dei Capi di. Stato e di Governo a Lisbona, che hanno
indicato tra gli obiettivi dell'Europa un migliore sistema
di welfare come fattore di sviluppo e di coesione sociale
in un contesto di crescente competitivita' internazionale.
2. Gli ambiti del Piano nazionale della prevenzione 2005-2007
Gli ambiti del piano nazionale di prevenzione per il triennio
2005-2007 sono quelli gia' previsti nell'accordo di Cernobbio: la
prevenzione della patologia cardiovascolare, e la prevenzione delle
complicanze del diabete; la diagnosi precoce dei tumori, le
vaccinazioni; a tali ambiti va aggiunta la prevenzione degli
incidenti, ivi compresi gli incidenti domestici, per l'impatto in
termini di anni di vita persi e di invalidita'. Di ognuno di questi
temi si delineano le linee strategiche e gli obiettivi attesi,
rimandando l'elaborazione delle schede attuative al Centro nazionale
per la prevenzione e il controllo delle malattie
2.1) La prevenzione cardiovascolare.
Per iniziare il programma di prevenzione cardiovascolare sono da
considerarsi quattro distinte iniziative:
1) la diffusione della carta del rischio a gruppi di soggetti,
2) la prevenzione dell'obesita' nelle donne in eta' fertile e nel
bambino;
3) la prevenzione attiva delle complicanze del diabete di tipo II
nell'adulto e nel bambino, aumentando la cornpliance del paziente,
4) la prevenzione delle recidive nei soggetti che gia' hanno avuto
accidenti cardiovascolari, cosicche' questi non si ripetano.
2.1.1 Quale strumento estremamente valido per la definizione del
rischio cardiovascolare, si propone l'utilizzo della cosiddetta carta
del rischio, in quanto consente di offrire al soggetto in esame la
conoscenza delle probabilita' di andare incontro, nei successivi
dieci anni, a un incidente cardiovascolare in base ai fattori di
rischio che caratterizzano la sua vita. La consapevolezza acquisita
del possibile aumento del rischio in misura considerevole induce il
soggetto in esame a chiedere consiglio al medico su come modificare i
propri stili di vita, cosi' da abbassare il rischio, e questa e' una
occasione estremamente favorevole per consigliare al soggetto in
esame su come comportarsi e tutelare meglio la propria salute.
L'Istituto Superiore di Sanita' ha definito i fattori di rischio e il
peso di ognuno di essi, costruendo la carta del rischio in base
all'esame di una coorte italiana, evitando quindi di dover importare
dall'estero e tipicamente dallo studio Franringharn questi elementi,
che a volte non si adattano bene alla nostra gente. I fattori di
rischio considerati dalla carta sono sei (eta', fumo di tabacco,
colesterolemia totale e livello di HDL colesterolo, i valori di
pressione arteriosa sistolica, l'iperglicemia) e considerano
separatamente uomini e donne, soggetti diabetici e non diabetici .
Il Centro nazionale per la prevenzione e la sorveglianza delle
malattie individuera' le linee operative per l'applicazione della
carta, che potra' prevedere, in fase di avvio, anche l'individuazione
di eventuali gruppi target specifici. Sara' necessario prevedere
anche una formazione specifica e l'attivazione di un sistema di
registrazione dei dati, per la valutazione di efficacia e per studi
epidemiologici. In fase di elaborazione delle schede attuative
saranno anche individuate le modalita' per dare avvio al programma
nelle singole realta' regionali.
2.1.2 La prevenzione dell'obesita' nelle donne in eta' fertile
agevola fortemente la prevenzione del diabete di tipo II per la
stessa donna, ma anche la prevenzione dello sviluppo del diabete
nell'eventuale nuovo nato. E' quindi giustificato un intervento
preventivo, che si basa su semplici elementi di prevenzione: lo
screening sistematico da parte del medico di famiglia, ma anche dalla
donna su se stessa con indicatori di obesita', ricordando che per un
test di semplice adozione si puo' fare ricorso a misure fortemente
indicative, quali quelle dell'Indice di Massa Corporea (BMI) e la
circonferenza addominale.
Questo approccio potra' permettere un'ampia attivita' di prevenzione,
ma sopratutto consentira' di mirare l'intervento preventivo alle
persone realmente a rischio.
2.1.3 Per quanto riguarda la prevenzione del diabete di tipo II e
delle sue complicanze si tratta di un'iniziativa che e' perseguita
gia' in altri Stati e tipicamente negli Stati Uniti dalla Kaiser
Permanente in California. Si tratta innanzitutto di censire la
popolazione affetta da diabete di tipo II, che in grande misura e'
inconsapevole di avere questa patologia.
Spesso il diabete di tipo II si associa all'obesita' in una sindrome
chiamata Diabesity e, quindi, e' soprattutto a questo tipo di
popolazione che si deve rivolgere l'attenzione. Il censimento
periodico della popolazione consente anche di monitorare la crescita
dell'incidenza di questa patologia e di attivare dei programmi di
prevenzione delle complicanze. Sappiamo infatti che questi pazienti
inizialmente collaborano attivamente con il medico, ma poi, con
l'andare del tempo, la compliance alle indagini e alla terapia cala
in maniera pericolosa. Importante e' la funzione di sostegno del
medico che gli permette di tenere sotto controllo il gruppo di
pazienti e di coinvolgerli attivamente nel programma terapeutico.
Anche in questo caso la comunicazione medico-paziente e
istituzione-paziente e' fondamentale. Le schede attuative
individueranno le modalita' per dare avvio al programma nelle singole
realta' regionali. Va ricordato, infine, che il diabete dei bambini
sta diventando un problema anche in Italia e quindi il programma si
deve estendere anche ai bambini e in particolare ai bambini obesi.
Come si puo' notare questo programma si integra facilmente con il
primo, perche' il diabete e' uno dei fattori di rischio inclusi nella
carta del rischio.
2.1.4 Il quarto oggetto della prevenzione cardiovascolare riguarda le
recidive di coloro che hanno gia' avuto un primo accidente, sia a
livello cardiaco, sia a livello cerebrale. In questi casi le societa'
scientifiche raccomandano un trattamento adeguato, che consente di
ritardare o prevenire l'occorrenza di un secondo incidente.
2.2) Screening dei tumori.
Gli screening dei tumori validati sono oggetto di raccomandazione
Europea e sono tre:
1)screening del tumore del seno;
2)screening del cancro della cervice uterina;
3)screening del cancro del colon retto.
Per ognuno di questi screening e' necessario attivare programmi e
coordinare le azioni, in modo da sollecitare in modo attivo la
popolazione alla partecipazione ai programmi di prevenzione.
Anche in questo caso la figura del medico di famiglia e' molto
importante, in quanto il medico di famiglia puo' sollecitare
l'attenzione di queste persone e effettuare un adeguato counselling.
Fondamentale elemento, perche' la campagna di screening risulti
efficace, e' definire il percorso per i soggetti positivi, in modo da
evitare perdite di tempo e tracciare dei percorsi prioritari per
questi pazienti, affinche' risolvano il loro problema, arrivando
rapidamente ad una diagnosi certa.
Altro punto importante e' che gli screening vengano effettuati in
condizioni nelle quali sono garantite la qualita' delle attrezzature
e delle procedure.
E' compito della Regione disegnare questa rete dei Centri di
screening e valutare la qualita' e quantita' del loro lavoro.
La comunicazione istituzionale unica e centralizzata, infine, evita
di disperdere risorse in inutili campagne e in inutili pubblicazioni,
permette di rendere molto efficace questa comunicazione, onde
raggiungere tutta la popolazione e appoggiare la campagna che la
Regione effettua.
2.3) Prevenzione degli incidenti
Gli incidenti sono la prima causa di morte nei giovani. Nei giovani
la maggiore causa di morte e' legata agli incidenti stradali.
Per quanto riguarda gli anziani, sappiamo che gli incidenti domestici
sono cause prevenibili di disabilita' e di mortalita' molto rilevanti
come pure per i bambini.
La problematica degli incidenti domestici, che colpiscono alcune
fasce di popolazione particolari, come bambini e anziani, assume un
rilievo consistente in termini sia di morbosita' che di mortalita'.
Benche' tale fenomeno non sia completamente azzerabile, vi sono ampi
margini per intervenire e prevenirne una buona parte.
Una prima tipologia di interventi riguarda il censimento degli
infortuni: molta parte degli interventi avviati in diverse Regioni
hanno attinto ai dati del Pronto Soccorso, tuttavia ulteriori sforzi
dovranno essere attuati per una maggior completezza ed
approfondimento dei dati
La comunicazione istituzionale, ovviamente, avra' il suo ruolo e
ancora una volta la comunicazione dovra' essere centralizzata onde
evitare inutili dispersioni di risorse.
2.4) Piano delle vaccinazioni.
Le coperture vaccinali raggiungono un risultato insoddisfacente in
alcune Regioni, non raggiungendo i valori-soglia, specifici per ogni
malattia, che ne garantirebbero l'eliminazione. Si tratta in
particolare delle vaccinazioni raccomandate per i bambini e in
particolare la vaccinazione anti morbillosa, cosicche' ancora oggi in
Italia il morbillo e' una malattia che miete vittime e che comporta
patologia.
Fermo restando i contenuti del Piano Nazionale per l'eliminazione del
morbillo e della rosolia congenita di cui all'accordo Stato - Regioni
del 13 novembre 2003, e l'iter di aggiornamento del Piano nazionale
vaccini, richiamato dal DPCM 29 novembre 2001, occorre richiamare
l'importanza delle anagrafi vaccinali, cosi' da poter valutare la
necessita' e gli effetti delle campagne vaccinali, in atto e da
implementare, e condividere criteri per la scelta dei nuovi vaccini
fondati sull'EBP e su scelte che ne graduino la priorita'; definire
l'offerta essenziale del calendario vaccinale e dei vaccini per le
categorie particolari, lasciando alle Regione l'opzione e
l'introduzione di altri preparati, in relazione a particolari
condizioni epidemiologiche.
Per quanto riguarda gli anziani le vaccinazioni piu' importanti sono
quelle antiinfluenzale e quella anti pneumococcica, benche' - per
quanto riguarda quest'ultima - le piu' recenti revisioni sistematiche
ne mettano in discussione l'efficacia: si trattera', dunque, di
implementare nuove azioni che raccordino i dati epidemiologici con le
strategie. Anche qui vi e' una forte azione da svolgere d'accordo con
i medici di medicina generale e tramite la comunicazione di massa
centralizzata, onde evitare che in Italia gran parte degli anziani
non si vaccini contro l'influenza e vada incontro a pesanti patologie
e mortalita' durante l'inverno.
3. D coordinamento del Piano
3.1) Al Centro Nazionale per la prevenzione ed il controllo delle
malattie (CCM), tra i cui compiti istitutivi prioritari, di cui al DM
1 ° luglio 2004, e' previsto il coordinamento con le Regioni dei
piani di sorveglianza e di prevenzione attiva, sono affidati i
seguenti compiti, da attuarsi con la partecipazione diretta dei
propri comitati scientifico e tecnico per le specifiche competenze:
a) traduzione delle linee generali di intervento sopra richiamate in
linee operative, prevedendo, con la partecipazione dei propri organi,
che per i programmi non ancor validati scientificamente sul
territorio nazionale, sia possibile attuare dei progetti pilota, per
verificarne l'impatto prima della messa a regime;
b) definizione di un cronoprogramma di sviluppo degli interventi
previsti nei programmi specifici, che individui le fasi di attuazione
e le modalita' di verifica dell'attuazione dei singoli programmi;
c) supporto alle singole Regioni, nella definizione dei programmi
regionali attuativi;
d) diffusione delle iniziative e dei progetti di cui al presente
Piano, in modo univoco e unificato sul territorio nazionale, al fine
di evitare iniziative che si sovrappongano e ulteriori risorse.
4. Finanziamento del Piano
4.1) Sul Piano Nazionale della Prevenzione, che parte nel 2005, si
concentrano risorse mai considerate precedentemente e che prevedono
l'importo di 240 milioni di curo che le Regioni accettano di
vincolare sulla quota del riparto CIPE destinata agli obiettivi
specifici del Piano Sanitario Nazionale, ai sensi dell'articolo 1,
comma 34, della legge 27 dicembre 1992, n.662. Tale quota corrisponde
al 25% della quota delle risorse spettante a ciascuna Regione per il
raggiungimento degli obiettivi di piano.
Oltre a tali risorse le Regioni condividono di mettere a disposizione
risorse ulteriori per un ammontare di 200 milioni di euro, attingendo
la quota indistinta della delibera CIPE per ciascuno degli anni 2005,
2006 e 2007.
Le risorse cosi' disponibili sono riportate nella seguente tabella:
----> Vedere Tabella a pag. 24 della G.U. <----