ALLEGATO A
DOMANDA DI INSERIMENTO NELLA GRADUATORIA REGIONALE DI CUI ALL'ART. 2
DELL'ACCORDO NAZIONALE CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE.
Applicare
marca da bollo
(D.P.R. 26-10-1972)
All'Assessorato alla Sanita' della
Regione ..........................
I... sottoscritt... dott. ......................................
nato a........................ (prov. .......................... ),
il......................... residente in
................................................ (prov. ............)
c.a.p. ........... via ................................ n. ........ C
h i e d e
secondo quanto previsto dai relativi Accordi collettivi nazionali ex
art. 48 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, di essere inserito
nella graduatoria unica regionale di cui all'art. 2 dell'Accordo
nazionale con i medici di medicina generale, da valere per l'anno
19......
A tal fine acclude alla presente la seguente documentazione:
n. 1 certificato di iscrizione all'Ordine dei Medici (1);
n. .... documenti relativi ai titoli in suo possesso - valutabili
ai fini della graduatoria predetta - e specificati nel prospetto
interno (2).
Chiede che ogni comunicazione venga indirizzata presso:
la propria residenza il domicilio sotto indicato c/o
.................. (telef. (.........)..........................)
via/piazza ...................... n. ...... c.a.p. ................
localita' .............................. (prov. ...................)
............................... ................................
(data) (firma per esteso del medico)
AVVERTENZE IMPORTANTI
1) L'attestazione dell'Ordine dei Medici deve avere la data di
rilascio non superiore a 3 mesi dalla data di presentazione della
domanda.
2) I documenti comprovanti il possesso dei titoli dichiarati devono
essere in originale o copia autenticata, secondo le disposizioni di
legge vigenti, e in regola con la legge sul bollo.
3) La documentazione allegata deve essere tale da poterne
consentire la valutazione; non si terra' conto di quella dalla quale
non e' possibile dedurre i dati di valutazione o di quella mancante
rispetto a quanto dichiarato dal medico.
4) I documenti allegati alla domanda eventualmente presentati
l'anno precedente sono acquisiti agli atti purche' ne venga fatto
espresso riferimento e sempreche' siano tali da poterne consentire la
valutazione. Dovra' invece essere allegata tutta la documentazione
relativa a titoli ed attivita' svolti successivamente alla data di
presentazione della precedente domanda e fino al 31 maggio dell'anno
in corso.
VALUTAZIONE TITOLI ED ATTIVITA' SVOLTA
Parte riservata all'ufficio
Codice Cognome ................... Nome ...............
residente in ............. via.................
U.S.L. domanda spedita il ....... prot. ..............
(residenza)
(PARTE DA RIEMPIRE A CURA DEL CANDIDATO) I
1. - Iscrizione Albo Professionale I
(0,01 punti per mese di iscrizione) I
dal............. al......................I = m. gg. x 0,01 = p.
Iscrizione Albo Prof. delle Prov. Regione I
(piu' 0,01 punti per mese di iscrizione) I
dal............. al......................I = m. gg. x 0,01 = p.
I
A B I 2. - Diploma di laurea conse- I
(2) (3)I guito con votazione di I
I 110/110 I
I (punti 1,00) I = p.
I 3. - Diploma di laurea conse- I
I guito con votazione da I
I 105 a 109 I
I (punti 0,50) I = p.
(PARTE DA RIEMPIRE A CURA DEL CANDIDATO)
A B
(2) (3)
4. - Diploma di laurea conseguito con
votazione da 100 a 104
(punti 0,30) = p.
5. - Specializzazione o libera docenza in medi-
cina generale o discipline equipollenti ai
sensi del decreto ministeriale 10 marzo
1983 tab. B e successive integrazioni
(punti 2,00)
specializ. in ..........................
specializ. in ..........................
specializ. in ..........................Totale n. x 2,00 = p.
6. - Specializzazione o libera docenza in di-
scipline affini alla medicina generale,
ai sensi del decreto ministeriale 10
marzo 1983 tab. B e successive integrazioni
(punti 0,50)
specializ. in ..........................
specializ. in ..........................
specializ. in ..........................Totale n. x 0,50 = p.
7. - Tirocinio abilitante svolto ai sensi della
legge n. 148 del 18 aprile 1975
(punti 0,10) = p.
8. - Medico generico convenzionato compres
attivita' svolta in qualita' di associato
(punti 0,20 per mese di attivita')
dal ............ al.....................= m. gg.
dal ............ al.....................= m. gg.
dal ............ al.....................= m. gg.
dal ............ al.....................= m. gg.
dal ............ al.....................= m. gg.
Totale m. x 0,20 = p.
9. - Stessa attivita' di cui al punto 9
prestata nell'ambito della Regione
nella cui graduatoria si chiede
l'inserimento
(punti 0,30 per mese di attivita')
dal ............ al.....................= m. gg.
dal ............ al.....................= m. gg.
dal ............ al.....................= m. gg.
dal ............ al.....................= m. gg.
dal ............ al.....................= m. gg.
Totale m. x 0,30 = p.
10. - Attivita' di sostituzione di medico di
medicina generale, svolta ai sensi
dell'art. 3 - II - n. 2 - dell'accordo
nazionale
(punti 0,20 per ciascun mese)
dal ............ al....................= m. gg.
dal ............ al....................= m. gg.
dal ............ al....................= m. gg.
dal ............ al....................= m. gg.
dal ............ al....................= m. gg.
Totale m. x 0,20 = p.
11. - Attivita' di sostituzione di medico pediatra
di libera scelta
(punti 0,10 per ciascun mese)
dal ............ al.....................= m. gg.
dal ............ al.....................= m. gg.
dal ............ al.....................= m. gg.
Totale m. x 0,10 = p.
(PARTE DA RIEMPIRE A CURA DEL CANDIDATO)
A B
(2) (3)
12. - Servizio effettivo di guardia medica svolto
in forma attiva, anche a titolo di sostituzione
(punti 0,20 per mese, ragguagliato a 96 ore
di attivita')
U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg.
U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg.
U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg.
U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg.
U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg.
U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg.
Totale ore m. x 0,20 = p.
13. - Servizio di guardia medica svolta in forma
di disponibilita'
(punti 0,05 per mese, ragguagliato a 96 ore
di attivita')
U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg.
U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg.
U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg.
U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg.
Totale ore m. x 0,05 = p.
14. - Attivita' medica nei servizi di assistenza
stagionale nelle localita' turistiche, or-
ganizzate dalle Regioni o dalle UU.SS.LL.
(punti 0,20 per mese di attivita')
U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg.
U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg.
U.S.L. ..... dal...... al..... ore..... = m. gg.
Totale ore m. x 0,05 = p.
15. - Attivita' professionale prestata come medico
dipendente da strutture ospedaliere pubbliche
(compresa quella derivante da incarichi
temporanei), o come medico militare
(punti 0,10 per mese di attivita')
............ dal...... al.............. = m. gg.
............ dal...... al.............. = m. gg.
............ dal...... al.............. = m. gg.
............ dal...... al.............. = m. gg.
Totale ore m. x 0,10 = p.
16. - Attivita' professionale medica svolta
all'estero in medicina interna o disciplina
affine ai sensi della legge 9 febbraio 1979, n.
38 e della legge 10 luglio 1960, n. 735, e
successive modificazioni e del decreto
ministeriale 1 settembre 1988, n. 430
(punti 0,10 per mese di attivita')
............ dal...... al.............. = m. gg.
............ dal...... al.............. = m. gg.
Totale ore m. x 0,10 = p.
17. - Attivita' professionale di medico di medicina
generale svolta presso strutture sanitarie
pubbliche non espressamente contemplate
nei punti che precedono
(punti 0,10 per mese di attivita')
............ dal...... al.............. = m. gg.
............ dal...... al.............. = m. gg.
............ dal...... al.............. = m. gg.
............ dal...... al.............. = m. gg.
............ dal...... al.............. = m. gg.
Totale ore m. x 0,10 = p.
(PARTE DA RIEMPIRE A CURA DEL CANDIDATO)
A B
(2) (3)
18. - Servizio militare di leva o sostitutivo nel
servizio civile, svolto dopo il conseguimento
del diploma di laurea in medicina
(punti 0,05 per mese)
dal.............. al .................. = m. gg.
Totale m. x 0,05 = p
19. - Attivita' professionale diversa da quella
considerata al punto 15 prestata come
medico dipendente da amministrazioni
pubbliche
(punti 0,05 per mese di attivita')
............ dal...... al.............. = m. gg.
............ dal...... al.............. = m. gg.
............ dal...... al.............. = m. gg.
............ dal...... al.............. = m. gg.
Totale m. x 0,05 = p.
Firma del medico Totale punteggio complessivo
(1) Cancellare la dizione che non interessa.
(2) Barrare la colonna "A" in corrispondenza dei titoli
allegati alla presente domanda.
(3) Barrare la colonna "B" in corrispondenza dei titoli
che sono stati presentati in precedenza e sono acquisiti
agli atti e siano tali da poterne consentire la
valutazione.