Allegato 2
PROPOSTA DI INSTALLAZIONE DI APPARECCHIATURA A RISONANZA MAGNETICA
DEL GRUPPO A PER USO DIAGNOSTICO
DICHIARAZIONE DI UTENTI E DI CONFORMITA' AI REQUISITI
(ai sensi del Decreto 02/08/1991, art. 5)
Il sottoscritto .....................................................
domiciliato legalmente in (indirizzo) ...............................
....................................................................
Legale Rappresentante del Presidio:
....................................................................
- intende installare, ai sensi dell'art. 5 del Decreto 02/08/1991 un
impianto di Risonanza Magnetica presso
(denominazione e indirizzo del Presidio)
....................................................................
....................................................................
Citta' ............................. Prov .............. CAP ........
Telefono ........................... Fax ............................
Struttura: Pubblica ( ) Privata ( )
Unita' Sanitaria Locale (U.S.L.) competente per territorio: .........
Indirizzo U.S.L.: Via (P.za) ............................ N. .....
Citta' : ..................... Prov. .... CAP: ....
- si impegna a non installare l'apparecchiatura di cui sopra
nell'eventualita' di parere contrario all'installazione, da
esprimersi dalla competente Autorita' Sanitaria Regionale (o della
Provincia Autonoma) entro i novanta giorni successivi alla data del
ricevimento della presente;
- dichiara che l'impianto da realizzare risultera' conforme ai
requisiti previsti dall'art. 5 del Decreto 02/08/1991 (secondo quanto
specificato nell'Allegato 1 al Decreto stesso);
- comunica, ai fini della programmazione sanitaria di cui agli
articoli 1 e 7 del predetto Decreto 02/08/1991, quanto contenuto nel
seguente Quadro 1.
QUADRO 1: DISPONIBILITA' DI ALTRI IMPIANTI DI DIAGNOSTICA MEDIANTE
IMMAGINE E PREVISIONI DI ATTIVITA'
1.1. Apparecchiature a disposizione del Presidio richiedente:
- Radiologia convenzionale (specificare): ...........................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
- Ecografia (specificare): ..........................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
- Tomografia Computerizzata (specificare) (*): ......................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
- Angiografia SI NO
(specificare) .......................................................
....................................................................
- Medicina Nucleare SI NO
(specificare) .......................................................
....................................................................
- Altre SI NO
(specificare) .......................................................
....................................................................
....................................................................
Si allega planimetria dell'area che nel Presidio e' occupata dalle
altre apparecchiature di diagnostica mediante immagini, con messa in
evidenza dell'area destinata all'installazione dell'apparecchiature
RM per cui si richiede l'autorizzazione.
Allegato n .............
-----------------------
(*) Nei Presidi monospecialistici cardiologici e/o cardiochirurgici,
la Tomografia Computerizzata e' sostituita da una unita' di
Angiografia.
1.2. Elenco quali-quantitativo del Personale che si prevede di
assegnare alla gestione dell'apparecchiatura:
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
1.3. Nominativo e qualifica del Medico Responsabile del Presidio in
cui si intende installare l'apparecchiatura:
....................................................................
....................................................................
1.4. Nominativo e qualifica del Medico Responsabile della gestione
medica dell'apparecchiatura (qualora diverso dal nominativo di cui al
punto 1.3):
....................................................................
....................................................................
1.5 Attivita' assistenziale svolta dal Presidio presso cui si intende
installare l'apparecchiatura:
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
1.6 Finalita' d'uso:
diagnostica medica principale ( ) secondaria ( )
mediante immagini
spettroscopia in vivo principale ( ) secondaria ( )
1.7. Previsione di attivita' dell'apparecchiatura espressa in
percentuale:
assistenza ................. %
ricerca ................. %
1.8. Eventuali informazioni aggiuntive:
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
Data ...../ ..../.....
IL LEGALE RAPPRESENTANTE DEL
PRESIDIO RICHIEDENTE
INSTALLAZIONE DI APPARECCHIATURE A RISONANZA MAGNETICA DEL GRUPPO A
PER USO DIAGNOSTICO
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL QUADRO 1
QUADRO 1 - DISPONIBILITA' DI ALTRE APPARECCHIATURE DI DIAGNOSTICA
MEDIANTE IMMAGINI E PREVISIONI DI ATTIVITA'
1.1. Fornire l'elenco delle altre apparecchiature di diagnostica
mediante immagini operanti presso il Presidio in cui si intende
installare l'apparecchiatura RM, secondo quanto specificato
nell'Allegato 1, lettera A).
Allegare una planimetria (scala 1:100) del Presidio presso cui si
intende installare l'apparecchiatura RM, con dettagliata descrizione
della utilizzazione dei singoli locali per le diverse attivita'
diagnostiche e messa in evidenza dell'area destinata al sito di
installazione dell'apparecchiature RM.
1.2. Fornire l'elenco quali-quantitativo del Personale che si prevede
di assegnare alla gestione dell'apparecchiatura RM:
a) Personale laureato medico e non medico;
b) Personale tecnico;
c) Personale sanitario non medico;
d) Personale amministrativo;
e) Personale ausiliario.
La consistenza numerica e la professionalita' del personale dedicato
all'esercizio dell'apparecchiatura debbono essere sufficenti a
garantire: a) la presenza all'esame di almeno un medico esperto nelle
metodologie RM ad uso diagnostico; b) il rispetto di tutte le norme
di sicurezza e l'attuazione degli interventi necessari.
1.3. Indicare nominativo e qualifica del Medico Responsabile del
Presidio in cui si intende installare l'apparecchiatura RM.
1.4. Indicare nominativo e qualifica del Medico Responsabile della
gestione medica dell'apparecchiatura RM che si intende installare
(qualora diverso dal Medico Responsabile del Presidio di cui al punto
1.3).
1.5. Indicare l'attivita' assistenziale svolta dal Presidio presso
cui si intende installare l'apparecchiatura RM.
Debbono essere in particolare specificati i dati seguenti:
a) Bacino di utenza in cui opera il Presidio presso cui si intende
installare l'apparecchiatura (numero di abitanti).
b) Quantificazione dei pazienti esaminati annualmente.
Valore medio derivabile dall'analisi dell'attivita' assistenziale
svolta nel biennio precedente (numero dei pazienti esaminati/anno,
distinti per tipo di diagnostica).
c) Previsione quali-quantitativa dell'attivita' annua da svolgere con
l'apparecchiatura RM. Indicare il numero di esami previsti/anno.
1.6. Finalita' d'uso dell'apparecchiatura RM : barrare le caselle
relative alle voci di interesse.
1.7. Previsione di attivita' espressa in percentuale : fornire le
indicazioni richieste.