ALLEGATO 2 
 
                          SCHEMA DI DOMANDA 
 
                                  Al presidente della commissione per 
                                  la regione/provincia 
                 ................................... 
                                    (legge 8 agosto 1991, n. 264) 
   Il sottoscritto............ nato in ..............................
il ...................... residente in .............................. 
chiede di essere ammesso a sostenere gli esami, nella prossima seduta
all'uopo destinata, per il conseguimento dell'attestato di  idoneita'
professionale  all'esercizio  dell'attivita'  di  consulenza  per  la
circolazione dei mezzi di trasporto di cui all'art. 5 della legge  n.
264/1991. 
   Dichiara di essere in possesso dei requisiti di cui  alle  lettere
a), b), c), d), e) del comma 1 dell'art. 3 della legge n. 264/1991. 
   Dichiara  altresi'  di  essere/non  essere  (*)  in  possesso  dei
requisiti previsti dall'art. 10, comma 2, della legge n. 264/1991. 
   Allega la seguente documentazione: 
    1) ricevuta del pagamento del diritto di segreteria; 
    2)* copia autenticata della licenza rilasciata ai sensi dell'art.
115 del T.U.L.P.S.; 
    3)* copia autenticata del diploma/diploma equiparato (*) 
di ............................., rilasciato da ..................... 
    4) certificato generale del casellario; 
    5) certificati carichi pendenti rilasciati  dalla  procura  della
Repubblica e dalla pretura circondariale; 
    6) certificato di residenza; 
    7) certificato di cittadinanza. 
 
                                    Il richiedente 
                            ................................ 
 
Autentica di firma ................. 
 
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   (*) Indicare solo il caso che ricorre.