Allegato 2
CERTIFICATO MEDICO DI IDONEITA' PER IL RILASCIO O IL RINNOVO:
  ( ) DELLA LICENZA DI PORTO DI FUCILE PER USO DI CACCIA ED ESERCIZIO
DELLO SPORT DEL TIRO AL VOLO;
  ( ) DEL PORTO D'ARMI PER USO DIFESA PERSONALE.
  Il signor ............................... nato a ..................
residente ............. in via ................. munito  del seguente
documento di  riconoscimento........................................
dichiara  di aver  presentato istanza  presso ......................
per  il rilascio  della licenza di cui sopra.
  Lo stesso  presenta il certificato  anamnestico, di cui  all'art. 3
del  decreto del  Ministro  della  sanita' in  data  28 aprile  1998,
rilasciato dal dottor...............................................
   Apparato visivo:
    visus naturale.................................................
    visus corretto..................................................
    correzione ....................................................
    senso cromatico................................................
   Apparato uditivo:
    soglia uditiva nell'orecchio migliore.........................
     o in alternativa:............................................
    percezione della voce di conversazione a metri:
     orecchio destro.............................................
     orecchio sinistro ...........................................
     biaurale....................................................
  Sulla  base della  visita da  me effettuata,  nonche' dei  seguenti
accertamenti specialistici .........................................
il signor .........................................................
(non) risulta in  possesso dei requisiti  di cui  all'art. ........
del decreto ministeriale sopra  citato.
   Motivazione del giudizio di non idoneita':......................
  Il presente certificato  sara' da me trasmesso  entro cinque giorni
all'autorita'  presso  la quale  e'  stata  inoltrata la  domanda  di
autorizzazione.
    Data...........................
                                           In fede
                                  .............................