Allegato 1B
STANDARD PER LA RIORGANIZZAZIONE DELLE U.O. DI OSTETRICIA E DELLE
UNITA' OPERATIVE DI PEDIATRIA/NEONATOLOGIA E TERAPIA INTENSIVA
NEONATALE (TIN)
A) U.O. OSTETRICIA DI I LIVELLO (500 - 1000 parti/anno) (*)
Unita' che assistono gravidanze e parti', in eta' gestazionale > o =
34 settimane, in situazioni che non richiedono presuntivamente
interventi di livello tecnologico ed assistenziale elevato tipiche
del II livello, per la madre e per il feto.
(*) Il numero di parti/anno > di 1000 non determina cambiamento di
livello, essendo i requisiti per il livello legati anche al bacino di
utenza, alla presenza nella stessa struttura di TIN e di discipline
specialistiche in numero e con intensita' di cura piu' elevata
Standard Operativi
- parti/anno: 500 - 1000;
- risorse umane adeguate, sulla base dei carichi di lavoro, per le
varie figure professionali coinvolte nel processo assistenziale,
tenendo anche conto del volume di attivita' ginecologica;
- garantire assistenza con personale ostetrico e ginecologico h24,
assicurando inoltre supporto di pronta disponibilita' integrativa
notturna e festiva di personale ostetrico-ginecologico;
- garantire un numero adeguato di ostetriche per turno. Si raccomanda
fino a 1000 parti/anno almeno 2 ostetriche per turno;
- garantire, con spazi dedicati, l'accettazione ostetrica h24
- disponibilita' di assistenza anestesiologica h24 all'interno della
struttura ospedaliera;
- garantire assistenza pediatrica/neonatologica h24;
- si raccomandano come adeguati per l'assistenza/degenza ostetrica a
15/20 posti letto ogni 1000 parti/anno;
- devono essere presenti due sale travaglio-parto. Le sale
travaglio-parto (riferimento LG ISPESL) devono essere 3 se il numero
dei parti > 1000/anno e 4 oltre i 2000 parti/anno;
- una sala operatoria deve sempre pronta e disponibile h24 per le
emergenze ostetriche nel blocco travaglio-parto (riferimento LG
ISPESL);
- area dedicata alla gestione del travaglio-parto
fisiologico/naturale;
- devono essere presenti ambulatori per le gravidanze a termine e per
le gravidanze a rischio in accordo con normativa regionale;
- garantire terapia sub-intensiva alla gravida ed alla puerpera;
- garantire l'integrazione funzionale con lo S.T.A.M. del territorio
di competenza (integrandosi con il servizio urgenza/emergenza
territoriale);
- garantire esami di laboratorio ed indagini di diagnostica per
immagini e la disponibilita' di emotrasfusioni h24.
Funzioni collegate ai livelli assistenziali:
- garantire l'assistenza alla gravidanza e ai parti per epoca
gestazionale > o = 34 settimane;
- garantire, con spazi dedicati, l'accettazione ostetrica h24;
- garantire alla donna partoriente la riservatezza, la tranquillita',
il riconoscimento della propria dignita', una adeguata informazione,
il diritto di vivere il parto come evento naturale, potendo fruire
della presenza di una persona di sua scelta, anche attraverso la
costituzione di percorsi dedicati alla gravidanza fisiologica;
- garantire un'adeguata assistenza all'evento nascita anche mediante
tecniche di controllo del dolore farmacologiche e non;
- rimuovere gli ostacoli organizzativo-funzionali che si frappongono
alla pratica del rooming-in ed al sostegno dell'allattamento al seno;
- garantire la disponibilita' di emotrasfusioni h24;
- garantire l'effettuazione di qualunque intervento
ostetrico-ginecologico di emergenza;
- garantire terapia sub-intensiva alla gravida ed alla puerpera;
- garantire esami di laboratorio ed indagini di diagnostica per
immagini urgenti;
- essere formalmente e funzionalmente collegata con i punti nascita
di II livello secondo il modello hub e spoke;
- provvedere al trasferimento della gravida (STAM) laddove si
verifichino condizioni o patologie materne e/o fetali che richiedano,
in situazioni di non emergenza, l'invio ad unita' di II livello (*).
- garantire il trasferimento a struttura di II livello delle gravide
per le quali si preveda che il nascituro abbisogni di terapie
intensive, salvo le situazioni di emergenza nelle quali cio' non sia
possibile e per le quali deve essere attivato con tempestivita' lo
S.T.E.N (*).;
(*) Delegare il Ministero per la redazione di linee guida per
l'attivazione dello STAM/STEN
Standard di sicurezza
Si raccomanda che le aree per l'assistenza ostetrica e neonatale
siano funzionalmente collegate tra loro in modo agevole. Devono
essere istituite un blocco travaglio-parto (area travaglio - parto -
sala operatoria ostetrica) e aree di degenza puerperale -
nido-rooming-in - degenza neonatale preferibilmente sullo stesso
piano dell'edificio o quanto meno allocate nel medesimo, sebbene in
piani differenti, ma ben collegati attraverso ascensori dedicati.
Tali requisiti devono essere soddisfatti ogni qualvolta si proceda ad
interventi di ristrutturazione o di nuova progettazione di servizi
ospedalieri per l'assistenza perinatale.
- Ogni sala travaglio-parto deve essere autosufficiente per
arredamento, attrezzatura (si raccomanda un cardiotocografo per posto
letto) e dotazione impiantistica tali da poter consentire
l'espletamento di almeno due parti in contemporanea, (riferimento LG
ISPESL) nonche' consentire l'accesso a persona indicata dalle
partorienti;
- deve essere presente una sala operatoria sempre pronta e
disponibile per le emergenze h24 nel blocco travaglio-parto;
devono essere presenti punti/aree dedicate all'accettazione
ostetrica;
- deve esserci disponibilita' di aree utili alla gestione
dell'assistenza al travaglio-parto fisiologico/ naturale anche con
l'ausilio di metodiche non farmacologiche per il controllo del
dolore;
- una zona deve essere dedicata all'osservazione post-partum;
- devono essere presenti aree per le degenze ostetriche separate da
quelle ginecologiche e D.S.;
- devono essere presenti ambulatori per la gravidanza a termine, per
la gravidanza a rischio e di diagnostica per immagini in accordo con
la normativa regionale;
- deve essere disponibile un servizio di rianimazione e terapia
intensiva generale o un collegamento formalizzato con lo stesso;
- se la struttura garantisce il servizio IVG, devono essere presenti
locali dedicati
Standard tecnologici
Ove non diversamente predisposto dalle Regioni Regioni gli standard
tecnologici raccomandati sono elencati nella tabella a).
Specificatamente deve essere predisposto un piano di controllo e di
valutazione periodica dello stato di conservazione e di efficienza
delle tecnologie a disposizione, con predisposizione di una scheda
per ogni singola apparecchiatura indicante le scadenze previste e i
controlli effettuati nel rispetto della normativa e di quanto
previsto a livello dipartimentale. L'integrazione funzionale tra
l'organizzazione dipartimentale dell'area materno infantile e D.P.
per quanto attiene la prevenzione e la sicurezza relative al rischi
connessi all'uso di tecnologie, agli ambienti di lavoro,
all'impiantistica e agli infortuni sul lavoro deve essere continua e
adeguata al contesto tecnologico utilizzato, con criteri di
manutenzione dedicati (normativa ISO 9000 - manutenzione
attrezzature).
Tab. a)
Ogni 1000 parti/anno (tali indicazioni vanno adattate al volume delle
prestazioni dei singoli punti nascita
---------------------------------------------------------------------
Accettazione Travaglio-parto Degenza ambulatorio
---------------------------------------------------------------------
ecografi 1 (*) 1 1
---------------------------------------------------------------------
Cardiotocografo (**) 1 2 1 1
---------------------------------------------------------------------
Carrello emergenza 1 1 1
---------------------------------------------------------------------
Collegamenti fissi per aspirazione
---------------------------------------------------------------------
n. 1 apparecchio vacuum extractor con relativi accessori sterili e/o
ventose ostetriche monouso
---------------------------------------------------------------------
n. 1 forcipe
---------------------------------------------------------------------
n. 5 set pronti sterili per l'assistenza al parto
---------------------------------------------------------------------
n. 4 set pronti sterili per effettuazione Taglio Cesareo
---------------------------------------------------------------------
n. 2 set pronti sterili per Taglio Cesareo demolitore
---------------------------------------------------------------------
illuminazione adeguata fornita da lampada a soffitto scialitica e da
faro mobile orientatile
---------------------------------------------------------------------
n. 1 orologio con contasecondi a muro
---------------------------------------------------------------------
Possibilita' di sterilizzazione all'interno del blocco travaglio parto
---------------------------------------------------------------------
n. 2 elettrocardiografi
---------------------------------------------------------------------
n. 1 rilevatori di pressione arteriosa per ogni letto travaglio e
parto.
---------------------------------------------------------------------
n. 4 pompe a siringa
---------------------------------------------------------------------
pompe infusione continua
---------------------------------------------------------------------
n. 2 saturimetri pulsati
---------------------------------------------------------------------
rilevatore Doppler portatile
---------------------------------------------------------------------
n. 1 emogasanalizzatore
---------------------------------------------------------------------
(*) E' altresi' necessario garantire la disponibilita' di un
ecografo
h24 per le emergenze ostetriche e nell'area travaglio-parto.
(**) In ogni caso 1 per ogni sala travaglio-parto.
All'interno dello stesso presidio devono essere disponibili le
seguenti prestazioni diagnostiche:
radiologia, le comuni analisi chimico-cliniche ed immunoematologiche.
B) UNITA' OPERATIVE PEDIATRICHE/NEONATOLOGICHE DI I LIVELLO
[nati/anno 500 - 1000)(*)
Unita' che assistono neonati sani ed i nati con patologia che non
richiedano ricovero presso T.I.N. (II livello).
(*) Il numero di parti/anno > di 1000 non determina cambiamento di
livello, essendo i requisiti per il Il livello
pediatrico/neonatologico legati anche al bacino di utenza, alla
presenza nella stessa struttura di punto nascita di II livello e di
discipline specialistiche in numero e con intensita' di cura piu'
elevata.
Standard Operativi
- nati/anno: 500 - 1000;
- risorse umane adeguate sulla base dei carichi di lavoro, per le
varie figure professionali coinvolte nel processo assistenziale
specificatamente dedicate;
- garantire l'assistenza neonatale (isola neonatale e rooming-in -
degenza neonatale) affidata al pediatra-neonatologo;
- garantire l'assistenza ai neonati di eta' gestazionale > o = 34
sett. senza alterazione dei parametri vitali;
- U.O. di pediatria - neonatologia con livelli di autonomia
funzionale determinata da norme regionali. Sono raccomandate come
adeguate culle: 15 ogni mille nati/anno destinate al neonati sani;
posti letto 4,5 ogni mille nati/anno, con dotazione di almeno 4
incubatrici;
- garantire l'assistenza h24 da parte del neonatologo o del pediatra
con provata competenza nella assistenza neonatologica in sala parto
con, nelle situazioni di emergenza, collaborazione
dell'anestesista-rianimatore del presidio;
- garantire un laboratorio d'urgenza attivo h24, con possibilita' di
eseguire tutti gli esami ematochimici con micrometodi;
- garantire l'integrazione funzionale con lo S.T.E.N. del territorio
di competenza; garantire diagnostica per immagine nelle situazioni di
emergenza
Funzioni collegate ai livelli assistenziali:
- garantire l'assistenza in sala parto, fin dalla nascita, con
garanzia di rianimazione primaria neonatale h24 con eventuale
collaborazione dell'anestesista-rianimatore del presidio ove
necessario;
- garantire l'osservazione transizionale post-parto;
- garantire assistenza a tutti i neonati con eta' gestazionale > o =
34 settimane e neonati patologici e che comunque richiedano
monitoraggio polifunzionale e cure intermedie, ma che non necessitino
di trattamenti intensivi.
- garantire formalmente e funzionalmente collegata con T.I.N. di
riferimento;
- garantire la disponibilita' di emotrasfusioni h24;
- garantire l'assistenza immediata d'urgenza ai soggetti che
imprevedibilmente presentano condizioni cliniche richiedenti
l'intervento dello S.T.E.N., nell'attesa che il paziente possa essere
preso in carico da quest'ultimo;
- garantire accoglienza ai neonati ritrasferiti dalla T.I.N di
livello referente per l'area.
- garantire l'applicazione di protocolli nazionali/regionali
predisposti per il livello di appartenenza, con particolare riguardo
a: esecuzione di screening, registro delle malformazioni, pratiche
vaccinali, ecc.;
- garantire le pratiche del rooming-in, l'allattamento al seno ed il
contatto precoce dopo il parto;
- garantire con lettera di dimissione al neonato l'integrazione con
il territorio;
- concorrere con l'U.O. ostetrica dell'Ente di appartenenza nel
fornire i dati necessari per la sorveglianza epidemiologica
dell'evento parto-nascita;
- favorire elevati livelli di integrazione funzionale tra
neonatologi/pediatri ed ostetrici atti a garantire il massimo della
sicurezza nell'ambito di un processo multidisciplinare e complesso
anche attraverso regolare attivita' di audit.
Standard sicurezza
Si raccomanda che le aree per l'assistenza ostetrica e neonatale
siano funzionalmente collegate tra loro in modo agevole. Devono
essere istituite un blocco travaglio-parto (area travaglio - parto -
sala operatoria ostetrica) e aree di degenza puerperale -
nido-rooming-in - degenza neonatale preferibilmente sullo stesso
piano dell'edificio o quanto meno allocate nel medesimo, sebbene in
piani differenti, ma ben collegati attraverso ascensori dedicati.
Tali requisiti devono essere soddisfatti ogni qualvolta si proceda ad
interventi di ristrutturazione o di nuova progettazione di servizi
ospedalieri per l'assistenza perinatale.
- nell'area travaglio-parto deve essere possibile assistere
contemporaneamente due neonati in area dedicata (isola neonatale) e
ben identificata opportunamente attrezzata per la rianimazione
neonatale e facilmente accessibile;
- nell'isola neonatale l'impiantistica tecnica deve essere adeguata
al carico ed alla tipologia di lavoro sostenuto dal servizio
neonatologico;
-- aree ben distinte per assistenza al neonato sano e per
assistenza alla patologia intermedia, con possibilita' di attuare
misure di isolamento nel sospetto di infezione;
-- area per la pulizia e sterilizzazione delle culle e delle
incubatrici;
-- ambulatori e area D.H. per il follow-up, indagini strumentali di
controllo post dimissione, ecc.
-- possibilita' di accogliere i genitori senza limitazioni di
orario
- la distribuzione degli spazi di degenza puerperale deve tener conto
delle esigenze minime strutturali che favoriscono la pratica del
rooming-in e la promozione dell'allattamento al seno;
- nell'area di degenza, anche in regime di rooming-in integrale,
dovranno essere predisposti spazi di degenza per neonati sani, per
piccola patologia, per l'allattamento;
- devono essere predisposti spazi funzionali per lo stoccaggio del
latte materno, per preparazione, conservazione e distribuzione dei
nutrienti e per il successivo ripristino.
- ambulatori per follow-up e sostegno all'allattamento materno.
Standard tecnologici
Ove non diversamente predisposto dalle Regioni gli standard
tecnologici raccomandati sono elencati nella tabella b).
Specificatamente deve essere predisposto un piano di controllo e di
valutazione periodica dello stato di conservazione e di efficienza
delle tecnologie a disposizione, con predisposizione di una scheda
per ogni singola apparecchiatura indicante le scadenze previste e
controlli effettuati nel rispetto della normativa e di quanto
previsto a livello dipartimentale.. L'integrazione funzionale tra
l'organizzazione dipartimentale dell'area materno infantile e D.P.
per quanto attiene la prevenzione e la sicurezza relative ai rischi
connessi all'uso di tecnologie, agli ambienti di lavoro,
all'impiantistica e agli infortuni sul lavoro dev'essere continua e
adeguata al contesto tecnologico utilizzato, con criteri di
manutenzione dedicati (normativa ISO 9000 - manutenzione
attrezzature).
Tab b
Isola neonatale
- 2 lettini per rianimazione neonatale fornito di pannello radiante;
3 se
- il numero dei parti
- >1000/anno e 4 oltre i 2000 parti/anno
- 2 erogatori di 02, aria compressa e sistema di aspirazione
- 2 sistemi di miscelazione, umidificazione e riscaldamento dei gas
medicali
- 2 valvole d limitazione del picco pressorio dei gas erogati
- 3 set di materiale per intubazione e ventilazione manuale, per
incannulamento dei vasi ombelicali
- e posizionamento di drenaggio toracico disponibili h24
- 2 saturimetro percutaneo (disponibile)
- 2 misuratore P.A. (disponibile)
- 3 pompa a siringa (disponibile)
- 1 incubatrice da trasporto con dotazioni dotazioni come da
indicazioni dello S.T.E.N. per trasporto intramoenia. Per eventuali
trasporti d'emergenza indicati dal responsabile dello S.T.E.N., sara'
lo stesso S.T.E.N. a mettere a disposizione culle da trasporto.
Area degenza rooming-in: per ogni 500 nati/anno sono indispensabili:
- 2 incubatrici
- 2 pannelli radianti
- 2 lampade per fototerapia
- 3 aspiratori da rete centralizzata
- 3 erogatori di 02 ed aria
- 1 lettore di glucosemia
- 1 bilirubinometro
- 3 mastosuttori
Area degenza patologia intermedia: in ogni punto nascita dovra'
essere garantita la capacita' di gestire neonati con patologia
intermedia e dovranno essere disponibili per 1000 nati/anno:
- 6 incubatrici
- 10 lettini
- 4 pannelli radianti
- 2 lampade per fototerapia
- 2 sistemi di aspirazione
- 4 sistemi di erogazione di 02 e aria e vuoto dotati di controllo
Fi02
- 3 pompe per microinfusione
- 2 saturimetri percutanei
- 1 lettore di glucosemia
- 1 bilirubinometro
- 1 misuratore P.A.
- 1 microscopio
Il presidio ospedaliero deve disporre h24 di:
- ecografo
- apparecchio radiologico portatile
- apparecchio per equilibrio acido-base ed emogasanalisi
- elettrocardiografo portatile
- laboratorio per ricerche ematochimiche, immunoematologiche e
microbiologiche
- servizio immunotrasfusionale
C) U.O. OSTETRICIA Di II LIVELLO (parti/anno > 1000) (*)
Unita' che assistono gravidanza e parto indipendentemente dal livello
di rischio per madre e feto.
(*) I requisiti per il ll livello sono legati oltre che al numero di
parti anche al bacino di utenza, alla presenza nella stessa struttura
di TIN e di discipline specialistiche in numero e con intensita' di
cura piu' elevata
Standard Operativi
- bacino di utenza, comprensivo delle strutture di I livello
afferenti, corrispondente ad almeno 5000 parti/anno (**);
- parti/anno: >1000;
- risorse umane adeguate, sulla base dei carichi di lavoro, per le
varie figure professionali coinvolte nel processo assistenziale,
tenendo anche conto del volume di attivita' ginecologica;
- garantire assistenza con personale ostetrico e ginecologico h24,
assicurando inoltre il supporto di pronta disponibilita' integrativa
notturna e festiva ed eventuale pronta disponibilita' pomeridiana;
garantire un numero adeguato di ostetriche per turno. Si raccomanda
fino a 1500 parti/anno almeno 3 ostetriche per turno; 4 fino a 2000
parti/anno e 5 oltre i 2000 parti/anno, con incremento di 1 ostetrica
ogni 750 parti in piu':
- garantire l'identificazione di un responsabile dedicato all'area
ostetrica per la continuita' e la qualita' assistenziale;
- si raccomandano due unita' mediche h24 al di sopra dei 2000
parti/anno;
- garantire il funzionamento di un pronto soccorso ostetrico
ginecologico h24;
- garantire assistenza anestesiologica h24;
- garantire guardia attiva, h24, con supporto di pronta reperibilita'
integrativa h24 da parte di neonatologi;
- si raccomandano come adeguati per l'assistenza/degenza ostetrica
15/20 posti letto ogni 1000 parti/anno;
- tre sale travaglio - parto. Le sale travaglio-parto (riferimento LG
ISPELS) devono essere 4 oltre i 2000 parti/anno;
- una sala operatoria sempre pronta e disponibile h24 per le
emergenze ostetriche nel blocco travaglio-parto (riferimento LG
ISPELS);
- per un numero di parti > 1200/anno deve essere garantita una
seconda sala operatoria d'emergenza nella struttura ospedaliera;
- garantire area dedicata alla gestione del travaglio-parto
fisiologico/naturale;
- devono essere presenti ambulatori per le gravidanze a termine e per
le gravidanze a rischio in accordo con la normativa regionale;
- garantire la possibilita' di ecografia nell'area travaglio parto e
nell'area di accettazione-emergenza;
- garantire terapia intensiva alla gravida ed alla puerpera;
- garantire il coordinamento S.T.A.M. in accordo con la
programmazione regionale integrandosi con il servizio urgenza
/emergenza territoriale);
- possibilita' di usufruire, anche attraverso una pronta
disponibilita' integrativa, di competenze specialistiche per la
gravida (psicologica, cardiologica, neurologica, nefrologica, ecc.);
garantire h24 ore l'utilizzo d diagnostica per immagini, laboratorio
d'urgenza e emotrasfusioni;
(**) vincolo quantitativo di almeno 5000 nati/anno che orienta la
programmazione regionale nel numero dei punti nascita di livello,
puo' non accompagnarsi ad una precisa identificazione dei bacini di
utenza in determinate aree con ridotta densita' di popolazione e
condizioni oro-geografiche disagiate, nelle quali il vincolo
quantitativo di 5000 nati/anno puo' essere inferiore ma non al di
sotto di 3500 nati/anno.
Funzioni collegate ai livelli assistenziali:
- garantire l'assistenza a qualsiasi gravidanza e parto, specialmente
nelle condizioni di alto rischio perinatale;
- garantire alla donna partoriente la riservatezza, la tranquillita',
il riconoscimento della propria dignita', una adeguata informazione,
il diritto di vivere il parto come evento naturale, potendo fruire
della presenza di una persona di sua scelta, anche attraverso la
costituzione di percorsi dedicati alla gravidanza fisiologica
- garantire un'adeguata assistenza all'evento nascita anche mediante
tecniche di controllo del dolore non farmacologiche;
- garantire rooming-in e alla promozione dell'allattamento al seno;
- garantire le competenze per l'effettuazione di qualunque intervento
ostetrico-ginecologico di emergenza;
- garantire terapia intensiva alla gravida ed alla puerpera;
- garantire esami di laboratorio urgenti ed indagini di diagnostica
per immagini urgenti;
- essere formalmente e funzionalmente collegata con i punti nascita
di I livello secondo il modello hub e spoke;
- coordinare la rete del trasporto d'emergenza (integrandosi con il
servizio servizio urgenza /emergenza territoriale), per quanto
attiene ai trasferimenti delle gravide a rischio dalle strutture di
livello inferiore in accordo con la programmazione regionale.
- Le Regioni, in base alle evidenze epidemiologiche e nell'ambito
della loro programmazione, individuano, presso i punti nascita di II
livello, i centri regionali o interregionali per la diagnosi
prenatale e ne assicurano la qualita' delle attivita'.
Le Regioni identificano il centro con compiti di coordinamento e di
assicurazione continua di qualita' delle attivita' di diagnosi
prenatale per l'area territoriale di competenza.
Ogni centro di diagnosi prenatale deve essere collegato con il centro
di coordinamento regionale o interregionale che, a sua volta , deve
essere collegato con il Registro nazionale delle malformazioni
congenite il quale ha, tra le proprie funzioni, l'assicurazione ed il
miglioramento continuo della qualita'.
Il dati di ogni centro di diagnosi prenatale devono confluire al
Registro regionale o interregionale per le malformazioni congenite.
Standard di sicurezza
Si raccomanda che le aree per l'assistenza ostetrica e neonatale
siano funzionalmente collegate tra loro in modo agevole. Devono
essere istituite un blocco travaglio-parto (area travaglio - parto -
sala operatoria ostetrica) e aree di degenza puerperale -
nido-rooming-in - degenza neonatale preferibilmente sullo stesso
piano dell'edificio o quanto meno allocate nel medesimo, sebbene in
piani differenti, ma ben collegati attraverso ascensori dedicati.
Tali requisiti devono essere soddisfatti ogni qualvolta si proceda ad
interventi di ristrutturazione o di nuova progettazione di servizi
ospedalieri per l'assistenza perinatale.
- Ogni sala travaglio-parto deve essere autosufficiente per
arredamento, attrezzatura (si raccomanda un cardiotocografo per posto
letto) e dotazione impiantistica tali da poter consentire
l'espletamento di almeno tre parti in contemporanea, (riferimento LG
ISPESL) nonche' consentire l'accesso a persona indicata dalle
partorienti;
- una sala operatoria sempre pronta e disponibile h24 per le
emergenze ostetriche nel blocco travaglio-parto (riferimento LG
ISPESL);
- per un numero di parti >1200/anno deve essere garantita una seconda
sala operatoria d'emergenza nella struttura ospedaliera;
- devono essere presenti aree dedicate al pronto soccorso ostetrico;
- deve esserci disponibilita' di aree utili alla gestione
dell'assistenza al travaglio-parto fisiologico/naturale anche con
l'ausilio di metodiche non farmacologiche per controllo del dolore;
- una zona deve essere dedicata all'osservazione post-partum;
- devono essere presenti aree per le degenze ostetriche separate da
quelle ginecologiche, aree dedicate a patologie materno-fetali. D.S.;
- devono essere presenti ambulatori per la gravidanza a termine e per
la gravidanza a rischio, ambulatori di ecografia ostetrica e di
diagnostica strumentale, in accordo con la normativa regionale;
- deve essere disponibile, nel presidio ospedaliero, un servizio di
rianimazione e di terapia intensiva generale;
- se la struttura garantisce il servizio IVG, devono essere presenti
locali dedicali
- si raccomanda ambulatorio anestesiologico al fini della visita ed
adeguata informazione alla paziente per partoanalgesia/TC
programmato.
Standard tecnologici
Ove non diversamente predisposto dalle Regioni gli standard
tecnologici raccomandati sono elencati nella tabella a).
Specificatamente deve essere predisposto un piano di controllo e di
valutazione periodica dello stato di conservazione e di efficienza
delle tecnologie a disposizione, con predisposizione di una scheda
per ogni singola apparecchiatura indicante le scadenze previste e i
controlli effettuati nel rispetto della normativa e di quanto
previsto a livello dipartimentale. L'integrazione funzionale tra
l'organizzazione dipartimentale dell'area materno infantile e D.P.
per quanto attiene la prevenzione e la sicurezza relative ai rischi
connessi all'uso di tecnologie, agli ambienti di lavoro,
all'impiantistica e agli infortuni sul lavoro deve essere continua e
adeguata al contesto tecnologico utilizzato, con criteri di
manutenzione dedicati (normativa ISO 9000 - manutenzione
attrezzature).
Tab. a)
Ogni 1000 parti/anno (tali indicazioni vanno adattate al volume delle
prestazioni dei singoli punti nascita)
---------------------------------------------------------------------
Accettazione Travaglio-parto Degenza ambulatorio
---------------------------------------------------------------------
ecografi 1 (*) 1 1
---------------------------------------------------------------------
Cardiotocografo (**) 1 2 1 1
---------------------------------------------------------------------
Carrello emergenza 1 1 1
---------------------------------------------------------------------
Collegamenti fissi per aspirazione
---------------------------------------------------------------------
n. 1 apparecchio vacuum extractor con relativi accessori sterili e/o
ventose ostetriche monouso
---------------------------------------------------------------------
n. 1 forcipe
---------------------------------------------------------------------
n. 5 set pronti sterili per l'assistenza al parto
---------------------------------------------------------------------
n. 4 set pronti sterili per effettuazione Taglio Cesareo
---------------------------------------------------------------------
n. 2 set pronti sterili per Taglio Cesareo demolitore
---------------------------------------------------------------------
illuminazione adeguata fornita da lampada a soffitto scialitica e da
faro mobile orientatile
---------------------------------------------------------------------
n. 1 orologio con contasecondi a muro
---------------------------------------------------------------------
Possibilita' di sterilizzazione all'interno del blocco travaglio
parto
---------------------------------------------------------------------
n. 2 elettrocardiografi
---------------------------------------------------------------------
D) UNITA' OPERATIVE NEONATOLOGICHE DI II LIVELLO - (Centri TIN) (*)
bacino di utenza di almeno 5000 nati/anno e almeno 50 neonati/anno
con peso alla nascita < 1500gr; > 1000 nati/anno
nella struttura (Inborn);
Unita' che assistono neonati fisiologici e neonati patologici, ivi
inclusi quelli bisognosi di terapia intensiva.
(*) I requisiti per II livello sono legati oltre che dal numero di
parti anche al bacino di utenza, alla presenza nella stessa struttura
di punto nascita di II livello e di discipline specialistiche in
numero e con intensita' di cura piu' elevata
Rappresentano eccezione U.O. neonatologiche di II livello, senza
punto nascita nella stessa struttura, purche' collocate in strutture
super-specialistiche con la possibilita' di erogare prestazioni
particolarmente complesse. Il ricovero dei neonati in queste unita'
dovrebbe avvenire, di norma, solo se tali prestazioni si rendono
necessarie.
Standard Operativi
- bacino di utenza di almeno 5000 nati/anno;
- 1000 nati/anno nella struttura (Inborn); almeno 50 neonati/anno con
peso alla nascita <1500gr
- risorse umane adeguate sulla base dei carichi di lavoro, per le
varie figure professionali coinvolte nel processo assistenziale
specificatamente dedicate;
- garantire l'assistenza neonatale (isola neonatale e rooming-in -
degenza neonatale, T.I.N.), affidata al pediatra-neonatologo;
- garantire assistenza ai neonati fisiologici e patologici, ivi
inclusi quelli bisognosi di terapia intensiva;
- garantire T.I.N. e terapia sub-intensiva con posti letto pari a:
-- intensiva: 1/750 nati/anno del bacino d'utenza
-- sub-intensiva: 2 per ogni letto di intensiva
-- letti di neonatologia/patologia neonatale rapportati al volume
dell'attivita' (come nel I livello); eventuali letti supplementari
per esigenze chirurgiche (cardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia
ricostruttiva, ecc.)
-- dotazione di incubatrici non inferiore a venti;
- garantire guardia attiva, h24, con supporto di pronta reperibilita'
integrativa h24 da parte di neonatologi;
- garantire disponibilita' h24 di usufruire del servizio
emotrasfusionale e del laboratorio con possibilita' di eseguire tutti
gli esami ematochimici;
- garantire integrazione nel sistema emergenza (STEN) ed eventuale
coordinamento;
- si raccomanda la possibilita' di poter attivare, h24, in rapporto
alle esigenze emergenti, ed in base alle convenzioni sottoscritte,
consulenze ed interventi di cardiochirurgia, neurochirurgia,
chirurgia ricostruttiva, oculistica, valutazione emodinamica,
broncoscopia, ecc.,
- possibilita' di effettuare diagnostica per m gine h24;
Funzioni collegate ai livelli assistenziali:
- garantire l'assistenza in sala parto, fin dalla nascita, con
garanzia di rianimazione primaria neonatale h24;
- garantire l'osservazione transizionale post-parto;
- assistere i soggetti "inborn" ed "outborn" necessitanti di
assistenza intensiva di qualsiasi peso o eta' gestazionale;
In particolare deve accogliere:
-- neonati in ventilazione assistita intubati o no;
-- neonati chirurgici in fase pre e post operatoria;
-- neonati con malformazioni complesse;
-- neonati con gravi compromissioni delle funzioni vitali e/o che
abbisognino di procedure diagnostiche invasive oppure specialistiche;
-- neonati che devono terminare il percorso di accrescimento e
sviluppo prima di essere dimessi, qualora non sia possibile un
trasposto presso U.O. di I livello;
-- neonati che richiedono procedure diagnostiche invasive o
trattamenti che necessitano di monitoraggi, ecc.;
-- neonati non dimissibili affetti da patologie croniche, ne'
trasferibili in U.O. di I livello.
- Garantire il coordinamento con le strutture di I livello
funzionalmente collegate;
- garantire la disponibilita' di emotrasfusioni h24;
- garantire il coordinamento dello lo S.T.E.N. (o integrarsi
funzionalmente con lo S.T.E.N. dedicato se esistente) per l'area
assegnata;
- si raccomanda l'applicazione di protocolli nazionali/regionali
predisposti per il livello di appartenenza, con particolare riguardo
a: esecuzione di screening, registro delle malformazioni, pratiche
vaccinali, ecc.;
- garantire le pratiche del rooming-in, l'allattamento al seno ed
contatto precoce dopo il parto;
- garantire con lettera di dimissione al neonato l'integrazione con
territorio;
- garantire con l'U.O. di Ostetricia dell'Ente di appartenenza nel
fornire i dati necessari per la sorveglianza epidemiologica
dell'evento parto-nascita e outcome neonatale;
- dovranno essere garantite elevati livelli di integrazione
funzionale tra neonatologi/pediatri ed ostetrici atti a garantire il
massimo della sicurezza nell'ambito di un processo multidisciplinare
e complesso anche attraverso regolare attivita' di audit;
- collaborare con U.O.C. di neuropsichiatria infantile e di terapia
riabilitativa, per usufruire delle relative competenze per il neonato
sin dalle prime fasi della degenza.
Le U.O. di II livello dovrebbero far parte di strutture con adeguate
articolazioni funzionali ed organizzative in grado di garantire, per
la madre e per il neonato, le massime competenze
diagnostico-terapeutiche a livello subspecialistico, oppure essere
funzionalmente collegate con queste ultime attraverso contratti e
convenzioni, in particolare per quanto riguarda la chirurgia
neonatale, la cardiochirugia e la neurochirurgia. In caso di
particolare attrazione di casistica da parte delle U.O. chirurgiche
subspecialistiche, dovra' essere adeguata la dotazione dei posti
letto.
Nelle aree ad alta densita' di popolazione, per esempio le aree
metropolitane, il vincolo quantitativo di almeno 5000 nati/anno che
orienta la programmazione regionale del numero delle U.O. di II
livello, puo' non accompagnarsi ad una precisa identificazione dei
bacini di utenza. Al di fuori di questa circostanza si raccomanda di
evitare l'attivazione di sub-U.O. di T.I.N. con meno di 6 posti letto
per bacini inferiori a 4000 nati/anno, salvo in casi con ridotta
densita' di popolazione e condizioni oro-geografiche disagiate.
Va altresi' posta particolare attenzione alle evidenze correlate alla
dimissione protetta dei soggetti dimessi dalle T.I.N. con particolari
condizioni sociali, malattie gravi disabilitanti, malattie rare, ecc.
richiedenti interventi sanitari e socio-assistenziali
multidisciplinari domiciliari e/o ambulatoriali.
Standard di Sicurezza
Si raccomanda che le aree per l'assistenza ostetrica e neonatale
siano funzionalmente collegate tra loro in modo agevole. Devono
essere istituite un blocco travaglio-parto (area travaglio-parto -
sala operatoria ostetrica) e aree di degenza puerperale -
nido-rooming-in - degenza neonatale preferibilmente sullo stesso
piano dell'edificio o quanto meno allocate nel medesimo sebbene in
piani differenti, ma ben collegati attraverso ascensori dedicati.
Tali requisiti devono essere soddisfatti ogni qualvolta si proceda ad
interventi di ristrutturazione o di nuova progettazione di servizi
ospedalieri per l'assistenza perinatale.
- nell'area travaglio-parto deve essere possibile assistere
contemporaneamente due neonati in area dedicata (isola neonatale) e
ben identificata opportunamente attrezzata per la rianimazione
neonatale e facilmente accessibile;
- nell'isola neonatale l'impiantistica tecnica deve essere adeguata
al carico ed alla tipologia di lavoro sostenuto dal servizio
neonatologico;
- la distribuzione degli spazi di degenza puerperale deve tener conto
delle esigenze minime strutturali che favoriscono la pratica del
rooming-in e la promozione dell'allattamento al seno;
- nell'area di degenza, anche in regime di rooming-in integrale,
dovranno essere predisposti spazi di degenza per neonati sani, per
piccola patologia, per l'allattamento;
- devono essere predisposti spazi funzionali per lo stoccaggio del
latte materno, per preparazione, conservazione e distribuzione del
nutrienti e per il successivo ripristino. Se presente la banca del
latte dovra' avere locali specificamente dedicati.
- aree di degenza secondo standard specifici con possibilita' di
distinzioni di aree funzionali (terapia sub-Intensiva, ecc.).;
- ambulatori per follow-up e controlli specialistici post dimissione
ed eventualmente D.H.;
- aree per laboratori
- aree sufficienti per effettuare procedure specialistiche quali:
diagnostica per immagini, chirurgica, oculistica, ecc.;
- aree di servizio quali:, spogliatoio e filtro, depositi vari,
spazio destinato a genitori e parenti, zona di ristoro per il
personale, lavaggio incubatrici;
- area di coordinamento dello S.T.E.N.
Standard Tecnologici
Ove non diversamente predisposto dalle Regioni gli standard
tecnologici raccomandati sono elencati nella tabella c).
Specificatamente deve essere predisposto un piano di controllo e di
valutazione periodica dello stato di conservazione e di efficienza
delle tecnologie a disposizione, con predisposizione di una scheda
per ogni singola apparecchiatura indicante le scadenze previste e i
controlli effettuati nel rispetto della normativa e di quanto
previsto a livello dipartimentale.. L'integrazione funzionale tra
l'organizzazione dipartimentale dell'area materno infantile e D.P.
per quanto attiene la prevenzione e la sicurezza relative ai rischi
connessi all'uso di tecnologie, agli ambienti di lavoro,
all'impiantistica e agli infortuni sul lavoro dev'essere continua e
adeguata al contesto tecnologico utilizzato, con criteri di
manutenzione dedicati (normativa ISO 9000 - manutenzione
attrezzature).
Isola neonatale: come I livello
Area degenza nido - rooming-in e patologia intermedia: come I livello
Tab. c)
Area degenza terapia intensiva - subintensiva:
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TERAPIA
ATTREZZATURE TERAPIA INTENSIVA SUBINTENSIVA
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Incubatrici P.L. + 50% P.L. + 20%
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Respiratori P.L. + 2 riserva
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02 - CO2 transcutanea P.L. + 2 riserva
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Saturimeth 02 P.L. + 2 riserva 50% P.L.
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Pressione arteriosa cruenta P.L.
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Pressione arteriosa non cruenta P.L. 30% PL.
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Monitor cardiorespirografico P.L. + i riserva 30% PL
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Monitor FC + FR P.L.
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Pompa di infusione 2 x P.L. + 30% riserva P.L.
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Aspiratori P.L. + 50% 50% P.L.
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Ossimetri P.L. 50% P.L.
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Incubatrice da trasporto 2
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Apparecchio Rx dedicato
(portatile) 1
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Ecografo (con ecodoppler) 1
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Apparecchiatura per terapia
con Ossido Nitrico 1
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Apparecchiatura per trattamento
Ipotermico 1
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Possibilita' sterilizzazione
incubatrici SI
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Possibilita' effettuazione
alimentazione enterale SI
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Disponibilita' (24/24 ore) di
tecnologie avanzate SI
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