(Allegato tecnico b))
                                                  Allegato tecnico b) 
 
b) Metodologia per l'individuazione degli ambiti assistenziali  e  la
  definizione  dei  parametri  di  riferimento  relativi  a   volumi,
  qualita' ed esiti delle cure 
 
    La metodologia per l'individuazione degli ambiti assistenziali  e
la valutazione dei parametri relativi a  volumi,  qualita'  ed  esiti
delle cure, di cui all'art. 1, comma 524, lettera b), della legge  28
dicembre 2015, n. 208 e' da intendersi come segue. 
 
Ambiti assistenziali e parametri di riferimento  per  la  valutazione
                     delle strutture ospedaliere 
 
    Per  l'anno  2016,  gli  ambiti  assistenziali   ospedalieri   da
considerare fanno riferimento  alla  seguente  classificazione  delle
aree   cliniche   cardiocircolatoria,   sistema   nervoso,   apparato
respiratorio, chirurgia generale, chirurgia oncologica, gravidanza  e
parto, osteomuscolare. 
    Per ciascun indicatore, sono definite 5  classi  di  valutazione.
Tali classi di valutazione sono definite in base alle  soglie  minime
di rischio riportate nel decreto ministeriale 2 aprile 2015,  n.  70,
concernente la definizione degli standard  qualitativi,  strutturali,
tecnologici e quantitativi relativi  all'assistenza  ospedaliera,  in
base  ad  altre  indicazioni  normative  vigenti,  alla   letteratura
scientifica di riferimento ed in base  alla  distribuzione  osservata
nelle strutture di ricovero presenti nel  territorio  nazionale,  con
riferimento al piu' recente anno disponibile. Per gli indicatori  che
riguardano   gli   interventi   per   tumore   della   mammella,   le
colecistectomie laparoscopiche e i parti alle strutture con un volume
di attivita' inferiore al valore soglia riportato nel DM  n.  70/2015
viene attribuita la classe di valutazione di piu' bassa qualita'. 
    A  ciascuna  delle  classi  di  valutazione  si  attribuisce   un
punteggio variabile da 1 (qualita' molto alta) a  5  (qualita'  molto
bassa). 
    A ciascun indicatore si attribuisce un  peso  proporzionale  alla
corrispondente rilevanza e validita'  nell'ambito  dell'area  clinica
cui afferisce. 
    Per l'anno 2016, si riporta a seguire l'elenco  degli  indicatori
per  ciascuna  area  clinica,  elaborati  nell'ambito  del  Programma
Nazionale Esiti (PNE) con i corrispondenti pesi e  valori  soglia  da
utilizzare per la definizione  dei  punteggi,  elaborati  sulla  base
delle Schede di Dimissione Ospedaliera 2014. 
    Si  dispone  che  il  PNE  pubblichi  annualmente,   in   un'area
appositamente riservata del proprio sito, la valutazione, nei termini
sopra  descritti,  di  ogni  singola  Azienda,   insieme   all'elenco
aggiornato  degli  ambiti  assistenziali  di  valutazione   e   degli
indicatori con i corrispondenti  pesi  e  fasce,  in  relazione  agli
eventuali avanzamenti occorsi  nella  documentazione  scientifica  di
settore. 
  
 
              Parte di provvedimento in formato grafico
 
 
Individuazione  delle  strutture  ospedaliere   che   presentano   le
                             condizioni 
di cui all'articolo 1, comma 524, lettera b), della legge 28 dicembre
                            2015, n. 208. 
 
    Per ogni stabilimento  di  ente  ospedaliero  si  determinano  le
seguenti misure per ciascun'area clinica, facendo riferimento, per il
2016, alle dimissioni ospedaliere del 2014. 
      1. la quota  di  attivita'  erogata  sul  totale,  considerando
esclusivamente i ricoveri in regime ordinario con degenza maggiore di
un giorno relativi a tutta l'attivita' non esclusivamente diagnostica
di quell'area clinica in base ai  criteri  pubblicati  dal  Programma
Nazionale Esiti (PNE) e rivalutati annualmente; 
      2. il punteggio corrispondente al valore conseguito da  ciascun
indicatore, classificato in base a  5  classi  di  valutazione  della
qualita' assistenziale: molto alta, alta, media, bassa, molto  bassa.
La tabella con l'elenco degli indicatori, dei pesi e delle classi  di
valutazione e' prodotta e pubblicata annualmente  dal  PNE.  Per  gli
indicatori  che  riguardano  il  parto,  la  colecistectomia  e   gli
interventi per tumore della mammella, alle strutture con un volume di
attivita' inferiore al valore soglia, come  riportato  nel  succitato
decreto  ministeriale  DM  n.  70/2015,  corrisponde  la  classe   di
valutazione piu' bassa, indipendentemente dal valore dell'indicatore; 
      3. il punteggio complessivo, ottenuto come media  dei  punteggi
conseguiti dagli  indicatori  rappresentativi  dell'area,  ponderando
ciascun indicatore con il peso ad esso  attribuito  per  rilevanza  e
validita' nell'ambito dell'area clinica cui afferisce. 
    Per  ogni  stabilimento  di  ente  ospedaliero,  la   metodologia
consente, pertanto,  di  classificare  il  punteggio  complessivo  di
ciascun'area clinica in base a 5 classi di valutazione della qualita'
assistenziale (molto alta,  alta,  media,  bassa,  molto  bassa)  che
derivano dalla procedura descritta al punto 3. 
    Si individuano gli Enti per cui sussistono le condizioni  di  cui
all'art. 1, comma 524, lettera b), della legge 28 dicembre  2015,  n.
208, quali quelli per cui almeno uno stabilimento presenta una o piu'
aree cliniche cui corrisponde: un punteggio corrispondente a qualita'
assistenziale molto bassa ed attivita'  ospedaliera  complessivamente
erogata in tali aree, in regime ordinario con degenza maggiore  di  1
giorno, in misura superiore al 15% delle dimissioni totali effettuate
dallo stabilimento  stesso,  oppure  un  punteggio  corrispondente  a
qualita'    assistenziale    bassa    ed    attivita'     ospedaliera
complessivamente erogata in misura superiore al 33% delle  dimissioni
effettuate dallo stabilimento. Nel caso di ospedali riuniti,  per  il
calcolo delle predette percentuali di dimissioni totali del 15% e del
33%, si fa riferimento ai dimessi  dell'intera  azienda  ospedaliera.
Sono escluse dalla valutazione le aree cliniche cui corrisponde bassa
qualita' assistenziale per effetto dei volumi di attivita'  inferiori
ai valori soglia, di cui al citato decreto  ministeriale  n. 70/2015,
rispettivamente, per le colecistectomie laparoscopiche e per i parti. 
    Negli anni successivi al 2016 la sussistenza delle condizioni  di
cui all'art. 1, comma 524, lettera b) sara' operata a  partire  dalla
valutazione piu' recente disponibile desunta dal Programma  Nazionale
Esiti (PNE). 
Linee guida per la predisposizione dei Piani di cui all'art. 1, comma
  528, della legge 28 dicembre 2015, n. 208 
  1.1 Premessa 
    La legge 28 dicembre 2015  n.  208  (Legge  di  stabilita'  2016)
all'art. 1, commi 524, 525 e 526, introduce  i  Piani  delle  Aziende
Ospedaliere (AO), Aziende Ospedaliere Universitarie (AOU) e  Istituti
di Ricovero e Cura a  Carattere  Scientifico  (IRCCS)  pubblici  come
strumenti  per  il  perseguimento  dell'efficienza  gestionale  delle
aziende stesse da approvarsi ai sensi dell'art. 1, commi  529  e  530
della legge 28 dicembre 2015, n. 208. Nel  dettaglio,  il  comma  524
della stessa legge, individua  come  determinante  dell'ingresso  nei
piani di cui all'art. 1, comma 528, della legge 28 dicembre 2015,  n.
208, la presenza di almeno una delle seguenti condizioni: 
      uno scostamento tra costi rilevati dal modello  di  rilevazione
del  conto  economico  (CE)  consuntivo  e  ricavi  determinati  come
remunerazione dell'attivita', ai sensi dell'art. 8-sexies del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 ,  e  successive  modificazioni,
pari o superiore al 10 per cento dei suddetti ricavi,  o,  in  valore
assoluto, pari ad almeno 10 milioni di euro, secondo le modalita'  di
individuazione descritte nell'allegato tecnico a); 
      il mancato rispetto dei parametri relativi a  volumi,  qualita'
ed esiti delle cure, valutato secondo  la  metodologia  prevista  dal
decreto di cui al comma 526, secondo le modalita'  di  individuazione
descritte nell'allegato tecnico b). 
    Gli enti individuati ai sensi  del  comma  524,  della  legge  28
dicembre 2015, n. 208 dovranno predisporre il piano di  cui  all'art.
1, comma 528, della legge 28 dicembre 2015, n.  208,  da  trasmettere
alla  Regione  entro  i  90  giorni  successivi  all'emanazione   del
provvedimento di individuazione dei suddetti enti. 
    In  attuazione  del  dettato  normativo,  il  presente  documento
descrive le linee guida per  la  predisposizione  dei  piani  di  cui
all'art. 1, comma 528, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, a fronte
del verificarsi di una o di entrambe le condizioni sopra descritte. 
    Tale piano viene valutato, ai sensi dell'art. 1, commi 529 e 530,
della legge 28 dicembre 2015, n. 208. 
Il Piano di cui all'art. 1, comma 528, della legge 28 dicembre  2015,
  n. 208 specifico per il recupero  dello  scostamento  negativo  tra
  costi e ricavi definito nel comma 524, lettera a)  della  legge  28
  dicembre 2015, n. 208 (legge di stabilita' 2016) 
    I piani dovranno essere disegnati sulla base dei seguenti passi: 
      1) analizzare la situazione  economico-gestionale  dell'azienda
negli ultimi tre anni anche alla luce  dei  cambiamenti  intervenuti,
anche normativi, caratterizzanti il contesto di riferimento, al  fine
di comprendere le cause sia interne che  esterne  alla  gestione  che
abbiano portato l'azienda nella situazione attuale; 
      2) sulla base di quanto emerge dalle analisi di  cui  al  punto
precedente, definire la strategia da perseguire nei successivi  anni,
individuando  obiettivi,  interventi  e  azioni  compatibili  con  le
caratteristiche dell'azienda e in coerenza con il  ruolo  nella  rete
dell'offerta,  perseguendo   altresi'   il   riequilibrio   economico
finanziario delle aziende interessate e la tutela nell'erogazione dei
LEA; 
      3) predisporre il Conto Economico Tendenziale e Programmatico; 
      4) definire gli strumenti di monitoraggio, verifica ed  analisi
dell'attuazione del piano, attraverso indicatori di tipo quantitativo
e qualitativo. 
    I piani aziendali delle regioni in piano  di  rientro  regionale,
anche commissariate per l'attuazione dello stesso, sono resi adeguati
e coerenti alle misure previste dal piano di rientro regionale o  dal
programma operativo di  prosecuzione  dello  stesso,  predisposto  ai
sensi dell'art. 2, comma 88, della legge 23 dicembre 2009, n. 191,  e
successive modificazioni, e ai sensi  dell'art.  15,  comma  20,  del
decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95,  convertito,  con  modificazioni,
dalla legge 7 agosto 2012, n. 135,  e  successive  modificazioni.  Le
regioni medesime  evidenziano,  in  apposita  sezione  del  programma
operativo di prosecuzione del piano di rientro regionale, l'eventuale
sussistenza  di  piani  di  enti  del  proprio   Servizio   sanitario
regionale,   nonche'   dei   relativi   obiettivi   di   riequilibrio
economico-finanziario e di miglioramento dell'erogazione dei LEA. 
  1.1.1  Passo  1:  Analisi  della  situazione  economico  gestionale
dell'ultimo triennio 
    Il  primo  passo  consiste  nel  descrivere   l'evolversi   della
situazione   economico/finanziaria    e    gestionale    dell'azienda
nell'ultimo triennio al fine di evidenziare i  trend  principali  che
hanno influenzato la performance aziendale. 
    La rappresentazione della situazione economico finanziaria  serve
ad identificare le cause oggettive che hanno portato alla  situazione
di disavanzo, definito secondo la metodologia riportata nell'allegato
tecnico a) del decreto. 
    Rileva conoscere lo stato di implementazione  della  contabilita'
analitica aziendale in termini di anno di implementazione,  copertura
e dettaglio di analisi possibile. 
    Al fine di riportare in modo esaustivo la  situazione  aziendale,
si  definiscono  nel  seguito  le   analisi   fondamentali   per   la
rappresentazione di costi e ricavi: 
    Ricavi: 
      Analisi  dei  dati  di  produzione  degli  ultimi  3   anni   e
descrizione  dei   principali   eventi   che   hanno   caratterizzato
l'evoluzione (es. dati di attivita',  quali  gg  degenza,  numero  di
dimessi, prestazioni ambulatoriali, analisi delle  liste  di  attesa,
ecc...); 
      Rappresentazione delle «principali»  attivita'  non  legate  al
concetto di «tariffa» o  «integrazione  della  stessa»  e  variazione
delle stesse negli ultimi 3 anni; 
      Ruolo  dell'azienda  nella  rete  di  offerta   regionale   con
particolare riferimento alla rete di emergenza-urgenza; 
      Analisi dell'attivita' erogata  e  modalita'  di  remunerazione
della stessa; 
      Rappresentazione dell'attivita' erogata in intramoenia; 
      Riconciliazione tra valore gestionale e valore contabile. 
    Costi: 
      Evoluzione  nel  tempo  degli  FTE  del  personale  per  ruolo,
profilo,  forma  di  contratto  (indeterminato,  determinato,   altre
tipologie di lavoro flessibile) e UO  dando  evidenza  di  cessati  e
assunti per anno e, per il personale a  tempo  determinato,  evidenza
della scadenza, durata e rinnovo dei contratti; 
      Individuazione del costo medio per profilo; 
      Evoluzione nel tempo dell'acquisto di servizi sanitari  e  non,
per  UO  sia  in  termini  di  costo  che   di   servizi   acquistati
(cooperative, consulenze, ecc), con indicazione del determinante  del
costo e il relativo valore unitario associato; 
      Evoluzione nel tempo della spesa farmaceutica per UO  e  GG  di
degenza sia in termini di prezzo (es. per i  farmaci  ad  alto  costo
rilevazione del prezzo unitario  medio  d'acquisto  e  incidenza  del
costo  sul  valore  DRG)  che  di  quantita'  (es.  correlazione  tra
quantita' acquistate e GG degenza); 
      Evoluzione nel tempo della spesa per dispositivi medici per  UO
e numero di ricoveri sia in termini di prezzo (es. per i  dispositivi
ad alto costo rilevazione del  prezzo  unitario  medio  d'acquisto  e
incidenza  del  costo  sul  valore  DRG)  che   di   quantita'   (es.
correlazione tra quantita' acquistate e numero di ricoveri); 
      Evoluzione nel tempo della spesa per altro materiale  sanitario
per UO sia in termini di costo medio che di quantita' acquistate; 
      Evoluzioni  di  altre  voci  rilevanti  e  relativi   parametri
fisici/tecnici   collegati   (es   investimenti,   insussistenze    e
sopravvenienze). 
    Le analisi sui  principali  trend  dell'azienda  dovranno  essere
sviluppate con un livello  di  dettaglio  adeguato  ed  uniforme  (ad
esempio,   UO,   disciplina,   struttura)    in    relazione    anche
all'organizzazione dell'azienda, ai dati disponibili e alla tipologia
di dato analizzato. 
    I dati necessari ai fini delle  analisi  dovranno  basarsi  sulle
evidenze quantitative derivanti dai flussi/informazioni disponibili a
livello regionale e nazionale (banche dati SIS-NSIS), sia  di  natura
gestionale (flussi SDO, HSP, STS, Conto Annuale, ecc.), che di natura
economico finanziaria (CE consuntivi/trimestrali, SP, LA). Tali  dati
devono  comunque  essere  supportati  da  un  sistema  aziendale   di
contabilita' analitica e controllo di gestione in grado di rilevare e
correlare dati di attivita' e fattori produttivi. 
  1.1.2 Passo 2: Definizione degli obiettivi, interventi e azioni 
    Una  volta  individuate  le  cause  che  hanno  portato  ad   una
situazione economico gestionale  negativa  deve  essere  definita  la
strategia aziendale a partire da: 
      Punti di forza  e  punti  di  debolezza  emersi  dalle  analisi
dell'ultimo triennio in termini sia economici che gestionali; 
      Ruolo attuale dell'azienda all'interno della rete  regionale  e
nazionale; 
      Vincoli normativi definiti a  livello  nazionale  (es:  Decreto
ministeriale n.70/2015) e regionale (programmazione regionale). 
    Identificata la strategia che l'azienda  intende  perseguire,  si
definiscono gli obiettivi e relative manovre di efficientamento della
spesa e controllo dei fabbisogni. 
    In considerazione delle interdipendenze esistenti tra  i  diversi
obiettivi e' necessario  che  per  ciascun  intervento  di  riassetto
strutturale  venga  indicata  l'interdipendenza  con  gli  altri.  In
particolare,  ad  esempio,  si  ritiene  opportuno,   che   qualsiasi
intervento di  riassetto  strutturale  dell'attivita'  erogata  e  di
riorganizzazione dell'offerta vada accompagnato da azioni volte  alla
razionalizzazione   dell'utilizzo   dei   fattori   produttivi   (es.
personale). 
    Si riportano in  seguito  alcuni  ambiti  sui  quali  si  ritiene
ragionevole concentrare l'attenzione al fine di definire obiettivi  e
manovre per il prossimo triennio; l'elenco degli ambiti  proposti  e'
tuttavia da  considerarsi  non  esaustivo  in  quando  dipende  dalle
specificita' aziendali. 
  1.1.2.1  Potenziamento  dell'utilizzo  efficiente   delle   risorse
disponibili 
    In generale, il piano di cui all'art. 1, comma 528,  della  legge
28  dicembre  2015,   n.   208,   deve   avere   come   fine   ultimo
l'efficientamento   dei   processi   produttivi   che   consenta   di
riequilibrare il rapporto costi-ricavi. 
    Le aziende dovranno lavorare  sulla  ottimizzazione  dei  ricavi,
perseguendo la  saturazione  delle  risorse  disponibili,  attraverso
interventi     organizzativi     sul      personale      e      sulle
apparecchiature/strutture finalizzati al: 
      prolungamento dell'orario di apertura  e  dell'attivita'  delle
sale operatorie; 
      prolungamento  dell'orario  di  apertura   di   ambulatori   ed
erogazione servizi diagnostici; 
      utilizzo piu' efficiente ed efficace delle tecnologie presenti. 
    Tali interventi dovranno  essere  programmati  ed  effettuati  in
accordo con la programmazione regionale. 
  1.1.2.2 Corretto dimensionamento delle unita' operative 
    Una delle leve perseguibili nell'ambito del  piano  aziendale  e'
quella relativa al corretto dimensionamento delle unita' operative di
degenza. E' infatti noto che unita' operative  «piccole»,  con  posti
letto inferiori a 15/20, sono particolarmente inefficienti per quanto
attiene il costo del personale che deve garantire  presenza  24h  per
365   giorni/anno,   con   particolare   riferimento   al   personale
infermieristico. Infatti la necessita', di coprire i turni, anche  in
considerazione delle disposizioni dell'unione europea in  materia  di
articolazione dell'orario di lavoro, determina che  vengano  allocati
ad  unita'  operative  «piccole»,  a  seconda  della   tipologia   di
assistenza, tipicamente con un numero  di  posti  letto  inferiore  a
15/20, un numero di unita' di personale di  gran  lunga  superiore  a
quello  che  sarebbe  necessario  per  rispettare   un   livello   di
assistenza,  misurabile  in  minuti  di  assistenza  al  giorno   per
paziente, che l'azienda si puo' dare come obiettivo o  derivabile  da
parametri di riferimento regionali/nazionali. 
    In relazione alla circostanza che, per intervenire  sul  problema
delle  unita'  operative  piccole,  e'  necessario   condurre   anche
interventi di riorganizzazione  (es:  riorganizzazione  degli  spazi,
aggregazioni  di  reparti,  possibili   modifiche   strutturali   che
consentano una gestione piu' efficiente del reparto), si ritiene  che
interventi di  questa  tipologia  siano  perseguibili  nell'orizzonte
temporale dei 3 anni di piano. 
  1.1.2.3 Ottimizzazione della tipologia e quantita'  di  prestazioni
erogate   e   perseguimento   di   appropriatezza    ed    efficienza
nell'erogazione dell'assistenza 
    Altro intervento e' quello legato alle quantita'  di  prestazioni
da erogare, per tipologia, sulla base del ruolo che l'azienda  dovra'
assumere all'interno della rete regionale e nazionale  attraverso  la
riqualificazione delle attivita' erogate. 
    Un esempio e' dato dalla  presenza  di  un'unita'  operativa  che
eroga poche prestazioni afferenti  ad  una  disciplina.  In  fase  di
predisposizione del piano sara' necessario da parte della regione, in
coerenza con la propria programmazione e con il decreto  ministeriale
n. 70/2015, dare indicazioni circa il mantenimento o meno  di  talune
strutture  operative  anche  prevedendo  eventuali  accorpamenti   di
disciplina con altre aziende. 
    Ciascuna azienda, a partire dalla misura  dell'attuale  attivita'
erogata,  dovra'  definire  i  propri   obiettivi   quantitativi   di
riferimento   per   l'erogazione   dell'assistenza   ospedaliera    e
territoriale. Tali obiettivi dovranno essere definiti: 
      sulla base di un fabbisogno di  prestazioni  coerente  con  gli
obiettivi della propria programmazione regionale; 
      tenendo  in  considerazione  indicatori  sviluppati  a  livello
nazionale e parametri di riferimento resi disponibili  dal  Ministero
della    Salute    sia    per    quanto    attiene    la    riduzione
dell'inappropriatezza nell'erogazione dell'assistenza, sia per quanto
attiene l'inefficienza in termini di durate di degenza per  tipologia
di prestazione. 
    A partire dagli  obiettivi  quantitativi  cosi'  definiti,  sara'
possibile pianificare gli interventi di  adeguamento  della  rete  di
offerta, intesa come adeguamento del  numero  di  stabilimenti/unita'
operative, attraverso disattivazioni ed accorpamenti. Tali interventi
dovranno essere pianificati in coerenza con i provvedimenti regionali
di ridefinizione della rete  di  offerta  predisposti  in  attuazione
dell'art. 1, comma 541, lettera a), della legge  di  stabilita'  2016
che dispone che le Regioni entro il  29  febbraio  «ove  non  abbiano
ancora  adempiuto  a  quanto  previsto  dall'art.  1,  comma  2,  del
regolamento di cui al decreto del  Ministro  della  salute  2  aprile
2015, n. 70, adottano il provvedimento generale di programmazione  di
riduzione della dotazione dei posti letto ospedalieri accreditati  ed
effettivamente a carico del Servizio sanitario  regionale  nonche'  i
relativi provvedimenti attuativi.» 
  1.1.2.4 Perseguimento  dell'efficienza  produttiva  in  termini  di
quantita' e/o prezzo dei fattori produttivi impiegati 
    Gli  interventi  strutturali  sui  fattori  produttivi   potranno
concentrarsi: 
      sulle quantita' consumate, intervenendo: 
        sulla quantita' assorbita/consumata di fattori  produttivi  a
parita' di produzione; 
        sulla razionalizzazione dei fattori  produttivi  in  coerenza
con l'eventuale riduzione della quantita' di  assistenza  prodotta  a
seguito della riorganizzazione  dell'offerta  di  posti  letto  della
struttura come esposto al punto precedente; 
      sui costi per unita' di fattore  produttivo  consumato,  agendo
sulle modalita' di  acquisto,  sulla  rinegoziazione  e  su  dati  di
benchmark, in coerenza con la specifica normativa di settore. 
  1.1.2.5    Perseguimento     dell'efficienza     produttiva:     la
razionalizzazione del personale 
    Poiche' il personale rappresenta  la  principale  voce  di  costo
delle aziende, il perseguimento dell'efficienza gestionale  non  puo'
prescindere  dall'ottimizzazione   dell'impiego   di   tale   fattore
produttivo. 
    A tal fine, ciascun piano dovra' contenere  al  suo  interno  una
quantificazione  del  personale  in  eccesso  per  ruolo,  profilo  e
specialita' per  unita'  operativa  di  appartenenza,  misurato  come
differenziale tra il fabbisogno predeterminato a livello aziendale  e
la dotazione attuale. La determinazione del fabbisogno di personale a
livello aziendale dovra' risultare coerente  con  la  quantificazione
del fabbisogno effettuata dalle  Regioni  ai  sensi  del  comma  541,
lettera b), dell'art. 1 della legge  di  stabilita'  2015  (legge  28
dicembre 2015, n. 208) e, conseguentemente,  ove  necessario,  dovra'
comportare la revisione della dotazione organica mediante adozione di
nuovo atto aziendale. 
    Ciascuna azienda sara', inoltre, tenuta a verificare, sulla  base
delle cessazioni di personale attese nel  triennio  di  piano,  quali
risorse afferiscono alle tipologie  (ruolo,  profilo  e  specialita')
identificate  come  in  eccesso:  per  tali  tipologie  di  personale
l'azienda dovra' prevedere il blocco totale del turn over. 
    Pertanto, qualora all'interno di  una  singola  unita'  operativa
dell'azienda si verificasse la carenza di  personale  appartenente  a
profili rientranti nelle categorie identificate  come  in  eccesso  a
livello  complessivo,  l'azienda  sara'   tenuta   a   ricorrere   al
trasferimento di detto personale,  nel  rispetto  delle  disposizioni
legislative e contrattuali vigenti, dalle unita' operative in cui  e'
stato rilevato un eccesso per il medesimo profilo professionale. 
    Il  personale  che  dovesse  risultare  in  eccesso   a   seguito
dell'espletamento delle procedure di cui ai punti  precedenti,  sara'
posto in mobilita' nel  rispetto  delle  disposizioni  legislative  e
contrattuali vigenti in materia. 
  1.1.3 Passi 3 e 4: Predisposizione del Conto Economico  Tendenziale
e Programmatico, monitoraggio delle azioni e verifica dei risultati 
    Una volta definite le possibili azioni e  manovre  che  l'azienda
vorra' adottare, sara'  necessario  predisporre  il  Conto  economico
«Tendenziale», valorizzare gli effetti economici  di  tali  azioni  e
manovre e infine costruire il  Conto  economico  «Programmatico.»  In
particolare: 
      Conti Economici Tendenziali: sono i conti economici da redigere
per il periodo  di  riferimento  definibili  come  inerziali,  ovvero
rappresentativi delle dinamiche gia' insite nell'azienda.  La  logica
alla base del CE Tendenziale e' che anche in  assenza  di  interventi
sul sistema, i costi sostenuti dall'azienda nel tempo sono  destinati
a variare. Tipicamente esistono  variabili  esogene  che  influenzano
tali andamenti quali per esempio l'inflazione; 
      Manovre: le manovre rappresentano gli impatti  economici  degli
interventi   programmati   nell'orizzonte    temporale    (interventi
aggiuntivi/correttivi delle dinamiche tendenziali); 
      Conti Economici Programmatici: sono i Conti Economici obiettivo
per il  periodo  di  riferimento  derivanti  dall'applicazione  delle
manovre ai valori tendenziali (i costi saranno  maggiori  rispetto  a
quelli tendenziali per le  manovre  che  generano  un  incremento  di
spesa,  viceversa  i  costi  saranno  inferiori  rispetto  a   quelli
tendenziali per le manovre che generano una contrazione della spesa). 
    Il Piano deve contenere anche  la  seguente  tabella  di  sintesi
degli effetti scontati nel piano stesso. 
 
              Parte di provvedimento in formato grafico
 
    La programmazione regionale,  ai  fini  della  definizione  della
ripartizione delle risorse di  parte  corrente  tra  le  aziende  del
proprio SSR, tiene conto anche della presenza di aziende in  piano  e
del valore di funzioni ammissibili (di cui  all'allegato  tecnico  a)
del  Decreto.  Ai  fini   dell'elaborazione   dei   conti   economici
programmatici ogni azienda in piano dovra' dare evidenza  del  valore
del finanziamento per funzioni assegnato  dalla  Regione  nella  voce
«AA0030 - A.1.A.1) Contributi da Regione o Prov. Aut. per quota  F.S.
regionale indistinto». 
    Il Bilancio  di  previsione,  di  cui  all'art.  25  del  decreto
legislativo n. 118/2011, e' predisposto dalle  aziende  coerentemente
alla programmazione regionale e al proprio piano e prevede: 
      la  coincidenza  tra   il   risultato   del   Conto   Economico
Programmatico e quello del Conto Economico Previsionale; 
      per il secondo  e  il  terzo  anno  di  attuazione  del  piano,
eventuali aggiornamenti che si rendessero necessari  in  ragione  dei
risultati di esercizio annuali. 
    Ai fini di quanto previsto dall'art. 1, comma 531, della legge n.
208/2015, al fine di garantire l'equilibrio  del  Servizio  sanitario
regionale nel suo complesso, la GSA iscrive nel proprio  bilancio  di
previsione e consuntivo nella voce «AA0030 - A.1.A.1)  Contributi  da
Regione o Prov. Aut. per quota F.S. regionale indistinto», una  quota
del  FSR  corrispondente  alla  somma  degli  eventuali   scostamenti
negativi previsti dai piani dei propri  enti  e  rende  indisponibile
tale importo. 
    La Regione annualmente verifica lo stato di attuazione del  piano
e  il   raggiungimento   degli   obiettivi   previsti.   Il   mancato
raggiungimento degli obiettivi fissati nel piano  aziendale  comporta
la decadenza automatica del Direttore Generale ai sensi dell'art.  1,
comma 534, della  legge  n.  208  del  28  dicembre  2015  (legge  di
stabilita' 2016). 
    In sede di predisposizione  della  nota  integrativa  annuale  le
aziende  in  piano  danno  evidenza  della  quota  di   finanziamento
aggiuntivo da riceversi a titolo di ripiano disavanzo programmato  da
parte della Regione.  Contestualmente  la  GSA,  nella  propria  nota
integrativa,  fornisce  specifica  evidenza  della  quota  di   fondo
iscritta per garantire l'equilibrio del Servizio sanitario  regionale
ai sensi  dell'art.  1,  comma  531,  della  legge  n.  208/2015,  da
destinare a titolo di ripiano disavanzo programmato delle aziende  in
piano. 
    Per supportare le Aziende in questo processo la  Regione,  potra'
mettere a disposizione  delle  aziende  del  proprio  territorio  sia
l'indicazione di una struttura  di  costi  benchmark  in  termini  di
incidenza  percentuale  di  costi  sui  ricavi,  sia  una  serie   di
indicatori di performance/valori obiettivo in termini  di  fabbisogno
di risorse teorico correlato ai  volumi  di  attivita'  erogati  (es.
parametri  di  riferimento  per  la  dotazione  di   personale).   La
disponibilita' di questi parametri facilitera' le aziende da un  lato
nell'identificare le aree di intervento  in  termini  di  manovre  di
contenimento dei costi, dall'altro a  definirne  l'entita',  oltre  a
supportare la Regione nel processo di valutazione e approvazione  dei
piani stessi. 
    Esempi di questi valori obiettivo possono essere: 
      Dotazione  organica  teorica  di   personale   per   disciplina
(calcolato in funzione delle giornate di degenza/prestazioni  erogate
e dei requisiti di accreditamento previsti dalla normativa  regionale
in materia di autorizzazione ed accreditamento laddove applicabili); 
      Costo di farmaci per giornata di degenza per disciplina; 
      Costo di  beni  sanitari  (escluso  farmaci)  per  giornata  di
degenza; 
      Costo della giornata alimentare. 
    Per ciascuno degli interventi/azioni che si intendono realizzare,
per il raggiungimento dei suddetti obiettivi e' necessario che  siano
riportati: 
      indicatori di risultato,  anche  economico,  che  attestino  la
realizzazione degli stessi; 
      il  cronoprogramma  delle  scadenze  intermedie  e  finali  che
dovranno essere rispettate; 
      l'impatto economico e il relativo procedimento di calcolo; 
      chiara  identificazione  del  responsabile   del   procedimento
attuativo. 
    Alcuni  interventi/azioni  potrebbero  non  produrre  un  impatto
economico, ovvero tale impatto potrebbe essere  ricompreso  in  altri
interventi/azioni, o potrebbe non essere immediatamente  calcolabile,
in  tali  casi  e'  necessario  riportare  comunque  tutte  le  altre
informazioni sopra elencate (indicatori di risultato, cronoprogramma,
etc.) 
    In considerazione dell'entita' dello  squilibrio  presente  quale
approssimazione  dell'inefficienza  gestionale,  sono  consigliati  i
seguenti obiettivi, 
      per le aziende per le quali  lo  scostamento  percentuale  (S%)
risulta pari o inferiore al 20%, e' consigliato un rientro al termine
del triennio  di  vigenza  del  piano  di  almeno  il  70%  di  detto
scostamento, con un minimo di rientro sin dal primo anno  di  vigenza
del 20%, lasciando  alla  programmazione  regionale  l'individuazione
della soglia per i successivi due anni; 
      per le aziende per le quali  lo  scostamento  percentuale  (S%)
risulta superiore al 20% e inferiore o uguale al 30%, e'  consigliato
un rientro al termine del triennio di vigenza del piano di almeno  il
60% di detto scostamento, con un minimo di rientro sin dal primo anno
di  vigenza  del  20%,  lasciando   alla   programmazione   regionale
l'individuazione della soglia per i successivi due anni; 
      per le aziende per le quali  lo  scostamento  percentuale  (S%)
risulta superiore al 30% e inferiore o uguale al 45%, e'  consigliato
un rientro al termine del triennio di vigenza del piano di almeno  il
50% di detto scostamento, con un minimo di rientro sin dal primo anno
di  vigenza  del  15%,  lasciando   alla   programmazione   regionale
l'individuazione della soglia per i successivi due anni; 
      per le aziende per le quali  lo  scostamento  percentuale  (S%)
risulta superiore al 45%, e' consigliato un rientro  al  termine  del
triennio di vigenza del piano di almeno il 40% di detto  scostamento,
con un minimo di rientro sin dal  primo  anno  di  vigenza  del  10%,
lasciando alla programmazione regionale l'individuazione della soglia
per i successivi due anni; 
    Ai sensi di quanto disposto dall'art. 1, comma 531,  della  legge
28 dicembre 2015, n. 208, fermo restando quanto previsto dall'art. 1,
comma 174, della  legge  30  dicembre  2004,  n.  311,  e  successive
modificazioni, e quanto previsto dall'art. 2, commi 77  e  86,  della
legge 23 dicembre 2009, n. 191, al fine di garantire l'equilibrio del
Servizio sanitario regionale nel suo complesso, la Gestione sanitaria
accentrata, di cui all'art. 19, comma 2, lettera b),  punto  i),  del
decreto legislativo 23 giugno 2011, n. 118, iscrive  annualmente  nel
proprio   bilancio   una   quota   di   fondo   sanitario   regionale
corrispondente  alla  somma  degli  eventuali  scostamenti   negativi
annuali previsti nei piani degli enti del proprio Servizio  sanitario
regionale. Nel caso in cui si verifichino le  condizioni  di  cui  ai
commi 524 e 525, la regione che e'  avvalsa  della  facolta'  di  cui
all'art. 23 del decreto legislativo 23 giugno 2011, n. 118, e' tenuta
ad istituire la Gestione sanitaria accentrata, di  cui  all'art.  19,
comma 2, lettera b), punto i), del medesimo  decreto  legislativo  n.
118 del 2011. 
    Tale disposizione e' verificata dai Tavoli tecnici  di  cui  agli
articoli 9 e 12 dell'Intesa Stato-Regioni del 23 marzo  2005.  A  tal
fine la  regione  comunica  ai  suddetti  Tavoli  tecnici  l'avvenuta
approvazione dei piani degli  enti  del  proprio  Servizio  sanitario
regionale entro cinque  giorni  dall'adozione  del  provvedimento  di
approvazione e l'importo  degli  scostamenti  negativi  previsti  nei
medesimi  piani.  La  regione  trasmette  il  bilancio   previsionale
pluriennale dando evidenza delle quote di fondo sanitario iscritte in
appositi capitoli del bilancio regionale per ciascuno degli  anni  di
vigenza dei piani ai sensi dell'art. 1, comma  531,  della  legge  28
dicembre 2015, n. 208, fermo restando quanto  previsto  dall'art.  1,
comma 174, della  legge  30  dicembre  2004,  n.  311,  e  successive
modificazioni, e quanto previsto dall'art. 2, commi 77  e  86,  della
legge 23 dicembre 2009, n. 191, 
    Si ricorda inoltre che, ai sensi di quanto disposto dall'art.  1,
comma 533 della legge n. 208/2015, la regione, ovvero il  Commissario
ad acta  ove  nominato,  verifica  trimestralmente  l'adozione  e  la
realizzazione delle misure previste dai piani di cui ai commi  529  e
530 nel rispetto della tempistica ivi indicata. In caso  di  verifica
trimestrale positiva, la Gestione sanitaria accentrata puo' erogare a
titolo di anticipazione una quota parte delle  risorse  iscritte,  ai
sensi del comma 531, nel proprio bilancio, al fine  di  salvaguardare
l'equilibrio finanziario degli enti territoriali interessati. In caso
di verifica trimestrale negativa, la regione, ovvero  il  Commissario
ad acta ove  nominato,  adotta  le  misure  per  la  riconduzione  in
equilibrio della gestione, nel rispetto dei  livelli  di  assistenza,
come individuati nel piano dell'ente. Al termine di ogni esercizio la
regione pubblica nel proprio  sito  internet  i  risultati  economici
raggiunti dai singoli enti interessati,  raffrontati  agli  obiettivi
programmati nel piano. 
1.2 Il Piano di cui all'art. 1, comma 528, della  legge  28  dicembre
  2015, n. 208 specifico  per  area  clinica,  per  il  rispetto  dei
  parametri relativi a volumi, qualita' ed esiti delle cure  definito
  nel comma 524, lettera b), della legge di stabilita' 2016 
    Le Aziende che presentino aree cliniche di qualita' bassa o molto
bassa,  cosi'  come  definite  nell'allegato  tecnico  b)  (ai  sensi
dell'art. 1 della legge 28 dicembre 2015, n. 208, comma 524,  lettera
b)) definiscono un piano specificamente  per  quelle  aree  cliniche,
tale da raggiungere, al termine della durata del Piano stesso, almeno
la fascia di qualita' media per ciascun indicatore il cui valore,  in
base alle classi di  valutazione  della  qualita'  assistenziale,  e'
collocato nella fascia di  qualita'  bassa  o  molto  bassa  relativo
alla/e area/e critiche. 
  1.2.1 Contenuti del Piano 
    Il piano dovra' essere articolato prevedendo i seguenti elementi: 
      verifica  della  qualita'  dei  dati  registrati  nei   Sistemi
Informativi Sanitari; 
      analisi della situazione  attraverso  la  conduzione  di  audit
clinici e organizzativi; 
      programma di interventi 
  1.2.1.1 Verifica della qualita' dei  dati  registrati  nei  Sistemi
Informativi Sanitari 
    Tale fase,  da  completare  entro  quattro  mesi  dalla  data  di
approvazione del piano, deve prevedere la valutazione e  la  verifica
della qualita' dei dati di ricovero sulla base dei quali  sono  stati
calcolati  gli  indicatori  di  cui  al  comma  524,  lettera  b)   e
l'identificazione di eventuali  criticita'  nella  codifica  e  nella
registrazione dei dati che possano essere oggetto  di  interventi  di
miglioramento. 
    Il processo di valutazione e verifica e' condotto in sinergia con
le attivita' di analisi sistematica della qualita' dei dati  prevista
dal Programma Nazionale Esiti (PNE) e, nello  specifico,  prevede  il
confronto tra le  informazioni  codificate  nel  Sistema  Informativo
Ospedaliero e i dati riportati nella  documentazione  presente  nella
cartella  clinica.  Gli  obiettivi  specifici  della  verifica  della
documentazione clinica riguardano: 
      la  misura  della  misclassificazione,  rispetto   ai   criteri
definiti nei  protocolli  PNE  delle  diagnosi  e/o  delle  procedure
utilizzate nella selezione dei ricoveri; 
      le  diagnosi  e/o   procedure   utilizzate   nei   modelli   di
aggiustamento; 
      i criteri utilizzati per la misura dell'esito. 
    Ogni Ente comunica i risultati  del  processo  di  valutazione  e
verifica della qualita' dei dati di ricovero, utilizzando una  scheda
di rilevazione dei dati,  disponibile  tra  gli  strumenti  di  audit
nell'ambito del sito web del PNE; tale scheda deve  essere  compilata
inserendo le seguenti informazioni, cosi'  come  definite  secondo  i
protocolli degli indicatori PNE: 
      Data di nascita, di ricovero, di intervento e di dimissione 
      Diagnosi e procedure, utilizzando  esclusivamente  la  codifica
ICD-9-CM 
      Esito misurato, utilizzando la codifica 0 = nessun esito,  1  =
esito rilevato. 
  1.2.1.2 Analisi della situazione attraverso la conduzione di  audit
clinici e organizzativi 
    Gli   obiettivi    specifici    del    processo    di    auditing
clinico/organizzativo, da completare entro sei  mesi  dalla  data  di
approvazione del piano, riguardano: 
      Analisi della situazione ex ante: valutazione degli  indicatori
relativi all'ambito assistenziale oggetto del  piano  e  analisi  del
relativo andamento temporale. 
      Definizione  della   metodologia   di   audit   adottata,   con
riferimento alle tecniche validate. 
      Verifica   degli   eventuali    scostamenti    della    pratica
assistenziale rispetto agli standard clinici  basati  sulle  migliori
evidenze scientifiche, al fine di  evidenziare  eventuali  criticita'
nei processi assistenziali. 
      Analisi dei processi correlati con le suddette criticita',  con
particolare  riferimento  alle  relative  componenti   organizzative,
strutturali e operative. 
      Identificazione delle componenti organizzative,  strutturali  e
operative coinvolte nella generazione delle criticita' individuate. 
      Definizione e misura di indicatori per  il  monitoraggio  e  il
controllo  interno  dell'aderenza  alle  migliori  pratiche  cliniche
basate sulle evidenze scientifiche. 
  1.2.1.3 Programma di interventi 
    Il programma di interventi  finalizzati  alla  risoluzione  delle
criticita', individuate nelle fasi di  cui  ai  paragrafi  1.3.1.1  e
1.3.1.2, e' sintetizzato attraverso una matrice che associ, a ciascun
intervento  migliorativo,  obiettivi  intermedi  di  processo  e   di
risultato, con relativo  cronoprogramma.  La  suddetta  matrice  deve
altresi' riportare, per ciascun obiettivo intermedio di processo e di
risultato, l'indicatore  per  la  sua  valutazione  e  il  valore  di
riferimento da conseguire. 
  1.2.2 Monitoraggio del Piano 
    L'Ente identificato per avere una o piu' aree  cliniche  critiche
per il mancato rispetto dei parametri relativi a volumi, qualita'  ed
esiti delle cure di cui al comma 524, lettera b), dell'art.  1  della
legge 28 dicembre 2015, n. 208  (legge  di  stabilita'  2016)  dovra'
documentare  le  attivita'  relative  ai  processi  di   verifica   e
miglioramento  delle  criticita'  correlate  con  gli  indicatori  di
qualita' bassa o molto bassa afferenti alle aree cliniche  che  hanno
determinato l'avvio del piano di cui all'art.  1,  comma  528,  della
legge 28 dicembre 2015, n. 208. Tali  attivita'  saranno  documentate
attraverso la produzione della seguente documentazione: 
      Report sulla verifica della qualita'  dei  dati  relativi  agli
indicatori critici, entro  quattro  mesi  a  partire  dalla  data  di
approvazione del piano. 
      Report sulla metodologia e sui risultati del processo di  audit
clinico-organizzativo, entro sei mesi dalla data di approvazione  del
piano. 
      Pubblicazione trimestrale  del  monitoraggio  effettuato  dalla
struttura per la verifica delle attivita' mirate alla riduzione delle
criticita', nell'ambito del sito web istituzionale  e  del  sito  del
PNE. 
      Relazione annuale di sintesi sugli interventi realizzati e  sul
monitoraggio  degli   stessi,   coerentemente   con   cronoprogramma,
obiettivi ed indicatori definiti nel programma di interventi  di  cui
al paragrafo 1.3.1.3. 
      Relazione conclusiva con verifica dei risultati conseguiti,  al
termine del  periodo  di  riferimento  del  piano,  su  obiettivi  ed
indicatori di cui al programma di interventi al paragrafo 1.3.1.3. 
      Programma di mantenimento dei risultati conseguiti. 
    Per il monitoraggio continuo dei risultati, le strutture  possono
avvalersi degli strumenti dedicati all'audit disponibili sul sito del
PNE. 
    La valutazione finale dei risultati conseguiti  sugli  indicatori
afferenti alle aree cliniche che hanno determinato l'avvio del piano,
come da criteri di cui all'allegato tecnico, e' fornita dal PNE. 
  1.3 La Governance del PO 
    Propedeutica all'assegnazione degli obiettivi  e'  la  redazione,
presso ciascuna azienda, di un piano dei  Centri  di  Responsabilita'
(Dipartimenti, se presenti, e/o Unita'  Operative  Complesse)  e  dei
Centri di Costo. 
    La Direzione strategica di ogni azienda  dovra'  presentare  alla
Regione obiettivi  chiari,  definiti  e  circoscritti  e  condividere
indicatori che siano comprensibili, confrontabili e fattibili  con  i
Centri di Responsabilita', al fine di incentivare la produttivita'  e
la qualita' della singola prestazione. 
    Il processo di misurazione e  valutazione  dovra'  essere  svolto
secondo uno schema logico-temporale che preveda le seguenti fasi: 
      definizione e assegnazione degli  obiettivi  che  si  intendono
raggiungere,  dei  valori  attesi  di  risultato  e  dei   rispettivi
indicatori; 
      collegamento tra gli obiettivi e l'allocazione delle risorse; 
      monitoraggio in corso di esercizio e attivazione  di  eventuali
interventi correttivi; 
      misurazione e  valutazione  della  performance,  collettiva  ed
individuale; 
      rendicontazione dei risultati. 
    Si dovra' inoltre prevedere  il  budget  economico  destinato  ai
singoli obiettivi e il dettaglio delle risorse  umane  e  strumentali
concordate. 
    Una volta definiti gli obiettivi, seguira' la fase  di  verifica,
monitoraggio  ed  analisi  degli  scostamenti   che   dovra'   essere
effettuata  con  scadenze  trimestrali  (comma  533),  al   fine   di
anticipare eventuali problematiche e con l'obiettivo di  valutare  le
opportunita' di  introdurre  una  reingegnerizzazione  dei  processi,
laddove necessaria.