Allegato tecnico b)
b) Metodologia per l'individuazione degli ambiti assistenziali e la
definizione dei parametri di riferimento relativi a volumi,
qualita' ed esiti delle cure
La metodologia per l'individuazione degli ambiti assistenziali e
la valutazione dei parametri relativi a volumi, qualita' ed esiti
delle cure, di cui all'art. 1, comma 524, lettera b), della legge 28
dicembre 2015, n. 208 e' da intendersi come segue.
Ambiti assistenziali e parametri di riferimento per la valutazione
delle strutture ospedaliere
Per l'anno 2016, gli ambiti assistenziali ospedalieri da
considerare fanno riferimento alla seguente classificazione delle
aree cliniche cardiocircolatoria, sistema nervoso, apparato
respiratorio, chirurgia generale, chirurgia oncologica, gravidanza e
parto, osteomuscolare.
Per ciascun indicatore, sono definite 5 classi di valutazione.
Tali classi di valutazione sono definite in base alle soglie minime
di rischio riportate nel decreto ministeriale 2 aprile 2015, n. 70,
concernente la definizione degli standard qualitativi, strutturali,
tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera, in
base ad altre indicazioni normative vigenti, alla letteratura
scientifica di riferimento ed in base alla distribuzione osservata
nelle strutture di ricovero presenti nel territorio nazionale, con
riferimento al piu' recente anno disponibile. Per gli indicatori che
riguardano gli interventi per tumore della mammella, le
colecistectomie laparoscopiche e i parti alle strutture con un volume
di attivita' inferiore al valore soglia riportato nel DM n. 70/2015
viene attribuita la classe di valutazione di piu' bassa qualita'.
A ciascuna delle classi di valutazione si attribuisce un
punteggio variabile da 1 (qualita' molto alta) a 5 (qualita' molto
bassa).
A ciascun indicatore si attribuisce un peso proporzionale alla
corrispondente rilevanza e validita' nell'ambito dell'area clinica
cui afferisce.
Per l'anno 2016, si riporta a seguire l'elenco degli indicatori
per ciascuna area clinica, elaborati nell'ambito del Programma
Nazionale Esiti (PNE) con i corrispondenti pesi e valori soglia da
utilizzare per la definizione dei punteggi, elaborati sulla base
delle Schede di Dimissione Ospedaliera 2014.
Si dispone che il PNE pubblichi annualmente, in un'area
appositamente riservata del proprio sito, la valutazione, nei termini
sopra descritti, di ogni singola Azienda, insieme all'elenco
aggiornato degli ambiti assistenziali di valutazione e degli
indicatori con i corrispondenti pesi e fasce, in relazione agli
eventuali avanzamenti occorsi nella documentazione scientifica di
settore.
Parte di provvedimento in formato grafico
Individuazione delle strutture ospedaliere che presentano le
condizioni
di cui all'articolo 1, comma 524, lettera b), della legge 28 dicembre
2015, n. 208.
Per ogni stabilimento di ente ospedaliero si determinano le
seguenti misure per ciascun'area clinica, facendo riferimento, per il
2016, alle dimissioni ospedaliere del 2014.
1. la quota di attivita' erogata sul totale, considerando
esclusivamente i ricoveri in regime ordinario con degenza maggiore di
un giorno relativi a tutta l'attivita' non esclusivamente diagnostica
di quell'area clinica in base ai criteri pubblicati dal Programma
Nazionale Esiti (PNE) e rivalutati annualmente;
2. il punteggio corrispondente al valore conseguito da ciascun
indicatore, classificato in base a 5 classi di valutazione della
qualita' assistenziale: molto alta, alta, media, bassa, molto bassa.
La tabella con l'elenco degli indicatori, dei pesi e delle classi di
valutazione e' prodotta e pubblicata annualmente dal PNE. Per gli
indicatori che riguardano il parto, la colecistectomia e gli
interventi per tumore della mammella, alle strutture con un volume di
attivita' inferiore al valore soglia, come riportato nel succitato
decreto ministeriale DM n. 70/2015, corrisponde la classe di
valutazione piu' bassa, indipendentemente dal valore dell'indicatore;
3. il punteggio complessivo, ottenuto come media dei punteggi
conseguiti dagli indicatori rappresentativi dell'area, ponderando
ciascun indicatore con il peso ad esso attribuito per rilevanza e
validita' nell'ambito dell'area clinica cui afferisce.
Per ogni stabilimento di ente ospedaliero, la metodologia
consente, pertanto, di classificare il punteggio complessivo di
ciascun'area clinica in base a 5 classi di valutazione della qualita'
assistenziale (molto alta, alta, media, bassa, molto bassa) che
derivano dalla procedura descritta al punto 3.
Si individuano gli Enti per cui sussistono le condizioni di cui
all'art. 1, comma 524, lettera b), della legge 28 dicembre 2015, n.
208, quali quelli per cui almeno uno stabilimento presenta una o piu'
aree cliniche cui corrisponde: un punteggio corrispondente a qualita'
assistenziale molto bassa ed attivita' ospedaliera complessivamente
erogata in tali aree, in regime ordinario con degenza maggiore di 1
giorno, in misura superiore al 15% delle dimissioni totali effettuate
dallo stabilimento stesso, oppure un punteggio corrispondente a
qualita' assistenziale bassa ed attivita' ospedaliera
complessivamente erogata in misura superiore al 33% delle dimissioni
effettuate dallo stabilimento. Nel caso di ospedali riuniti, per il
calcolo delle predette percentuali di dimissioni totali del 15% e del
33%, si fa riferimento ai dimessi dell'intera azienda ospedaliera.
Sono escluse dalla valutazione le aree cliniche cui corrisponde bassa
qualita' assistenziale per effetto dei volumi di attivita' inferiori
ai valori soglia, di cui al citato decreto ministeriale n. 70/2015,
rispettivamente, per le colecistectomie laparoscopiche e per i parti.
Negli anni successivi al 2016 la sussistenza delle condizioni di
cui all'art. 1, comma 524, lettera b) sara' operata a partire dalla
valutazione piu' recente disponibile desunta dal Programma Nazionale
Esiti (PNE).
Linee guida per la predisposizione dei Piani di cui all'art. 1, comma
528, della legge 28 dicembre 2015, n. 208
1.1 Premessa
La legge 28 dicembre 2015 n. 208 (Legge di stabilita' 2016)
all'art. 1, commi 524, 525 e 526, introduce i Piani delle Aziende
Ospedaliere (AO), Aziende Ospedaliere Universitarie (AOU) e Istituti
di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) pubblici come
strumenti per il perseguimento dell'efficienza gestionale delle
aziende stesse da approvarsi ai sensi dell'art. 1, commi 529 e 530
della legge 28 dicembre 2015, n. 208. Nel dettaglio, il comma 524
della stessa legge, individua come determinante dell'ingresso nei
piani di cui all'art. 1, comma 528, della legge 28 dicembre 2015, n.
208, la presenza di almeno una delle seguenti condizioni:
uno scostamento tra costi rilevati dal modello di rilevazione
del conto economico (CE) consuntivo e ricavi determinati come
remunerazione dell'attivita', ai sensi dell'art. 8-sexies del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 , e successive modificazioni,
pari o superiore al 10 per cento dei suddetti ricavi, o, in valore
assoluto, pari ad almeno 10 milioni di euro, secondo le modalita' di
individuazione descritte nell'allegato tecnico a);
il mancato rispetto dei parametri relativi a volumi, qualita'
ed esiti delle cure, valutato secondo la metodologia prevista dal
decreto di cui al comma 526, secondo le modalita' di individuazione
descritte nell'allegato tecnico b).
Gli enti individuati ai sensi del comma 524, della legge 28
dicembre 2015, n. 208 dovranno predisporre il piano di cui all'art.
1, comma 528, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, da trasmettere
alla Regione entro i 90 giorni successivi all'emanazione del
provvedimento di individuazione dei suddetti enti.
In attuazione del dettato normativo, il presente documento
descrive le linee guida per la predisposizione dei piani di cui
all'art. 1, comma 528, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, a fronte
del verificarsi di una o di entrambe le condizioni sopra descritte.
Tale piano viene valutato, ai sensi dell'art. 1, commi 529 e 530,
della legge 28 dicembre 2015, n. 208.
Il Piano di cui all'art. 1, comma 528, della legge 28 dicembre 2015,
n. 208 specifico per il recupero dello scostamento negativo tra
costi e ricavi definito nel comma 524, lettera a) della legge 28
dicembre 2015, n. 208 (legge di stabilita' 2016)
I piani dovranno essere disegnati sulla base dei seguenti passi:
1) analizzare la situazione economico-gestionale dell'azienda
negli ultimi tre anni anche alla luce dei cambiamenti intervenuti,
anche normativi, caratterizzanti il contesto di riferimento, al fine
di comprendere le cause sia interne che esterne alla gestione che
abbiano portato l'azienda nella situazione attuale;
2) sulla base di quanto emerge dalle analisi di cui al punto
precedente, definire la strategia da perseguire nei successivi anni,
individuando obiettivi, interventi e azioni compatibili con le
caratteristiche dell'azienda e in coerenza con il ruolo nella rete
dell'offerta, perseguendo altresi' il riequilibrio economico
finanziario delle aziende interessate e la tutela nell'erogazione dei
LEA;
3) predisporre il Conto Economico Tendenziale e Programmatico;
4) definire gli strumenti di monitoraggio, verifica ed analisi
dell'attuazione del piano, attraverso indicatori di tipo quantitativo
e qualitativo.
I piani aziendali delle regioni in piano di rientro regionale,
anche commissariate per l'attuazione dello stesso, sono resi adeguati
e coerenti alle misure previste dal piano di rientro regionale o dal
programma operativo di prosecuzione dello stesso, predisposto ai
sensi dell'art. 2, comma 88, della legge 23 dicembre 2009, n. 191, e
successive modificazioni, e ai sensi dell'art. 15, comma 20, del
decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con modificazioni,
dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, e successive modificazioni. Le
regioni medesime evidenziano, in apposita sezione del programma
operativo di prosecuzione del piano di rientro regionale, l'eventuale
sussistenza di piani di enti del proprio Servizio sanitario
regionale, nonche' dei relativi obiettivi di riequilibrio
economico-finanziario e di miglioramento dell'erogazione dei LEA.
1.1.1 Passo 1: Analisi della situazione economico gestionale
dell'ultimo triennio
Il primo passo consiste nel descrivere l'evolversi della
situazione economico/finanziaria e gestionale dell'azienda
nell'ultimo triennio al fine di evidenziare i trend principali che
hanno influenzato la performance aziendale.
La rappresentazione della situazione economico finanziaria serve
ad identificare le cause oggettive che hanno portato alla situazione
di disavanzo, definito secondo la metodologia riportata nell'allegato
tecnico a) del decreto.
Rileva conoscere lo stato di implementazione della contabilita'
analitica aziendale in termini di anno di implementazione, copertura
e dettaglio di analisi possibile.
Al fine di riportare in modo esaustivo la situazione aziendale,
si definiscono nel seguito le analisi fondamentali per la
rappresentazione di costi e ricavi:
Ricavi:
Analisi dei dati di produzione degli ultimi 3 anni e
descrizione dei principali eventi che hanno caratterizzato
l'evoluzione (es. dati di attivita', quali gg degenza, numero di
dimessi, prestazioni ambulatoriali, analisi delle liste di attesa,
ecc...);
Rappresentazione delle «principali» attivita' non legate al
concetto di «tariffa» o «integrazione della stessa» e variazione
delle stesse negli ultimi 3 anni;
Ruolo dell'azienda nella rete di offerta regionale con
particolare riferimento alla rete di emergenza-urgenza;
Analisi dell'attivita' erogata e modalita' di remunerazione
della stessa;
Rappresentazione dell'attivita' erogata in intramoenia;
Riconciliazione tra valore gestionale e valore contabile.
Costi:
Evoluzione nel tempo degli FTE del personale per ruolo,
profilo, forma di contratto (indeterminato, determinato, altre
tipologie di lavoro flessibile) e UO dando evidenza di cessati e
assunti per anno e, per il personale a tempo determinato, evidenza
della scadenza, durata e rinnovo dei contratti;
Individuazione del costo medio per profilo;
Evoluzione nel tempo dell'acquisto di servizi sanitari e non,
per UO sia in termini di costo che di servizi acquistati
(cooperative, consulenze, ecc), con indicazione del determinante del
costo e il relativo valore unitario associato;
Evoluzione nel tempo della spesa farmaceutica per UO e GG di
degenza sia in termini di prezzo (es. per i farmaci ad alto costo
rilevazione del prezzo unitario medio d'acquisto e incidenza del
costo sul valore DRG) che di quantita' (es. correlazione tra
quantita' acquistate e GG degenza);
Evoluzione nel tempo della spesa per dispositivi medici per UO
e numero di ricoveri sia in termini di prezzo (es. per i dispositivi
ad alto costo rilevazione del prezzo unitario medio d'acquisto e
incidenza del costo sul valore DRG) che di quantita' (es.
correlazione tra quantita' acquistate e numero di ricoveri);
Evoluzione nel tempo della spesa per altro materiale sanitario
per UO sia in termini di costo medio che di quantita' acquistate;
Evoluzioni di altre voci rilevanti e relativi parametri
fisici/tecnici collegati (es investimenti, insussistenze e
sopravvenienze).
Le analisi sui principali trend dell'azienda dovranno essere
sviluppate con un livello di dettaglio adeguato ed uniforme (ad
esempio, UO, disciplina, struttura) in relazione anche
all'organizzazione dell'azienda, ai dati disponibili e alla tipologia
di dato analizzato.
I dati necessari ai fini delle analisi dovranno basarsi sulle
evidenze quantitative derivanti dai flussi/informazioni disponibili a
livello regionale e nazionale (banche dati SIS-NSIS), sia di natura
gestionale (flussi SDO, HSP, STS, Conto Annuale, ecc.), che di natura
economico finanziaria (CE consuntivi/trimestrali, SP, LA). Tali dati
devono comunque essere supportati da un sistema aziendale di
contabilita' analitica e controllo di gestione in grado di rilevare e
correlare dati di attivita' e fattori produttivi.
1.1.2 Passo 2: Definizione degli obiettivi, interventi e azioni
Una volta individuate le cause che hanno portato ad una
situazione economico gestionale negativa deve essere definita la
strategia aziendale a partire da:
Punti di forza e punti di debolezza emersi dalle analisi
dell'ultimo triennio in termini sia economici che gestionali;
Ruolo attuale dell'azienda all'interno della rete regionale e
nazionale;
Vincoli normativi definiti a livello nazionale (es: Decreto
ministeriale n.70/2015) e regionale (programmazione regionale).
Identificata la strategia che l'azienda intende perseguire, si
definiscono gli obiettivi e relative manovre di efficientamento della
spesa e controllo dei fabbisogni.
In considerazione delle interdipendenze esistenti tra i diversi
obiettivi e' necessario che per ciascun intervento di riassetto
strutturale venga indicata l'interdipendenza con gli altri. In
particolare, ad esempio, si ritiene opportuno, che qualsiasi
intervento di riassetto strutturale dell'attivita' erogata e di
riorganizzazione dell'offerta vada accompagnato da azioni volte alla
razionalizzazione dell'utilizzo dei fattori produttivi (es.
personale).
Si riportano in seguito alcuni ambiti sui quali si ritiene
ragionevole concentrare l'attenzione al fine di definire obiettivi e
manovre per il prossimo triennio; l'elenco degli ambiti proposti e'
tuttavia da considerarsi non esaustivo in quando dipende dalle
specificita' aziendali.
1.1.2.1 Potenziamento dell'utilizzo efficiente delle risorse
disponibili
In generale, il piano di cui all'art. 1, comma 528, della legge
28 dicembre 2015, n. 208, deve avere come fine ultimo
l'efficientamento dei processi produttivi che consenta di
riequilibrare il rapporto costi-ricavi.
Le aziende dovranno lavorare sulla ottimizzazione dei ricavi,
perseguendo la saturazione delle risorse disponibili, attraverso
interventi organizzativi sul personale e sulle
apparecchiature/strutture finalizzati al:
prolungamento dell'orario di apertura e dell'attivita' delle
sale operatorie;
prolungamento dell'orario di apertura di ambulatori ed
erogazione servizi diagnostici;
utilizzo piu' efficiente ed efficace delle tecnologie presenti.
Tali interventi dovranno essere programmati ed effettuati in
accordo con la programmazione regionale.
1.1.2.2 Corretto dimensionamento delle unita' operative
Una delle leve perseguibili nell'ambito del piano aziendale e'
quella relativa al corretto dimensionamento delle unita' operative di
degenza. E' infatti noto che unita' operative «piccole», con posti
letto inferiori a 15/20, sono particolarmente inefficienti per quanto
attiene il costo del personale che deve garantire presenza 24h per
365 giorni/anno, con particolare riferimento al personale
infermieristico. Infatti la necessita', di coprire i turni, anche in
considerazione delle disposizioni dell'unione europea in materia di
articolazione dell'orario di lavoro, determina che vengano allocati
ad unita' operative «piccole», a seconda della tipologia di
assistenza, tipicamente con un numero di posti letto inferiore a
15/20, un numero di unita' di personale di gran lunga superiore a
quello che sarebbe necessario per rispettare un livello di
assistenza, misurabile in minuti di assistenza al giorno per
paziente, che l'azienda si puo' dare come obiettivo o derivabile da
parametri di riferimento regionali/nazionali.
In relazione alla circostanza che, per intervenire sul problema
delle unita' operative piccole, e' necessario condurre anche
interventi di riorganizzazione (es: riorganizzazione degli spazi,
aggregazioni di reparti, possibili modifiche strutturali che
consentano una gestione piu' efficiente del reparto), si ritiene che
interventi di questa tipologia siano perseguibili nell'orizzonte
temporale dei 3 anni di piano.
1.1.2.3 Ottimizzazione della tipologia e quantita' di prestazioni
erogate e perseguimento di appropriatezza ed efficienza
nell'erogazione dell'assistenza
Altro intervento e' quello legato alle quantita' di prestazioni
da erogare, per tipologia, sulla base del ruolo che l'azienda dovra'
assumere all'interno della rete regionale e nazionale attraverso la
riqualificazione delle attivita' erogate.
Un esempio e' dato dalla presenza di un'unita' operativa che
eroga poche prestazioni afferenti ad una disciplina. In fase di
predisposizione del piano sara' necessario da parte della regione, in
coerenza con la propria programmazione e con il decreto ministeriale
n. 70/2015, dare indicazioni circa il mantenimento o meno di talune
strutture operative anche prevedendo eventuali accorpamenti di
disciplina con altre aziende.
Ciascuna azienda, a partire dalla misura dell'attuale attivita'
erogata, dovra' definire i propri obiettivi quantitativi di
riferimento per l'erogazione dell'assistenza ospedaliera e
territoriale. Tali obiettivi dovranno essere definiti:
sulla base di un fabbisogno di prestazioni coerente con gli
obiettivi della propria programmazione regionale;
tenendo in considerazione indicatori sviluppati a livello
nazionale e parametri di riferimento resi disponibili dal Ministero
della Salute sia per quanto attiene la riduzione
dell'inappropriatezza nell'erogazione dell'assistenza, sia per quanto
attiene l'inefficienza in termini di durate di degenza per tipologia
di prestazione.
A partire dagli obiettivi quantitativi cosi' definiti, sara'
possibile pianificare gli interventi di adeguamento della rete di
offerta, intesa come adeguamento del numero di stabilimenti/unita'
operative, attraverso disattivazioni ed accorpamenti. Tali interventi
dovranno essere pianificati in coerenza con i provvedimenti regionali
di ridefinizione della rete di offerta predisposti in attuazione
dell'art. 1, comma 541, lettera a), della legge di stabilita' 2016
che dispone che le Regioni entro il 29 febbraio «ove non abbiano
ancora adempiuto a quanto previsto dall'art. 1, comma 2, del
regolamento di cui al decreto del Ministro della salute 2 aprile
2015, n. 70, adottano il provvedimento generale di programmazione di
riduzione della dotazione dei posti letto ospedalieri accreditati ed
effettivamente a carico del Servizio sanitario regionale nonche' i
relativi provvedimenti attuativi.»
1.1.2.4 Perseguimento dell'efficienza produttiva in termini di
quantita' e/o prezzo dei fattori produttivi impiegati
Gli interventi strutturali sui fattori produttivi potranno
concentrarsi:
sulle quantita' consumate, intervenendo:
sulla quantita' assorbita/consumata di fattori produttivi a
parita' di produzione;
sulla razionalizzazione dei fattori produttivi in coerenza
con l'eventuale riduzione della quantita' di assistenza prodotta a
seguito della riorganizzazione dell'offerta di posti letto della
struttura come esposto al punto precedente;
sui costi per unita' di fattore produttivo consumato, agendo
sulle modalita' di acquisto, sulla rinegoziazione e su dati di
benchmark, in coerenza con la specifica normativa di settore.
1.1.2.5 Perseguimento dell'efficienza produttiva: la
razionalizzazione del personale
Poiche' il personale rappresenta la principale voce di costo
delle aziende, il perseguimento dell'efficienza gestionale non puo'
prescindere dall'ottimizzazione dell'impiego di tale fattore
produttivo.
A tal fine, ciascun piano dovra' contenere al suo interno una
quantificazione del personale in eccesso per ruolo, profilo e
specialita' per unita' operativa di appartenenza, misurato come
differenziale tra il fabbisogno predeterminato a livello aziendale e
la dotazione attuale. La determinazione del fabbisogno di personale a
livello aziendale dovra' risultare coerente con la quantificazione
del fabbisogno effettuata dalle Regioni ai sensi del comma 541,
lettera b), dell'art. 1 della legge di stabilita' 2015 (legge 28
dicembre 2015, n. 208) e, conseguentemente, ove necessario, dovra'
comportare la revisione della dotazione organica mediante adozione di
nuovo atto aziendale.
Ciascuna azienda sara', inoltre, tenuta a verificare, sulla base
delle cessazioni di personale attese nel triennio di piano, quali
risorse afferiscono alle tipologie (ruolo, profilo e specialita')
identificate come in eccesso: per tali tipologie di personale
l'azienda dovra' prevedere il blocco totale del turn over.
Pertanto, qualora all'interno di una singola unita' operativa
dell'azienda si verificasse la carenza di personale appartenente a
profili rientranti nelle categorie identificate come in eccesso a
livello complessivo, l'azienda sara' tenuta a ricorrere al
trasferimento di detto personale, nel rispetto delle disposizioni
legislative e contrattuali vigenti, dalle unita' operative in cui e'
stato rilevato un eccesso per il medesimo profilo professionale.
Il personale che dovesse risultare in eccesso a seguito
dell'espletamento delle procedure di cui ai punti precedenti, sara'
posto in mobilita' nel rispetto delle disposizioni legislative e
contrattuali vigenti in materia.
1.1.3 Passi 3 e 4: Predisposizione del Conto Economico Tendenziale
e Programmatico, monitoraggio delle azioni e verifica dei risultati
Una volta definite le possibili azioni e manovre che l'azienda
vorra' adottare, sara' necessario predisporre il Conto economico
«Tendenziale», valorizzare gli effetti economici di tali azioni e
manovre e infine costruire il Conto economico «Programmatico.» In
particolare:
Conti Economici Tendenziali: sono i conti economici da redigere
per il periodo di riferimento definibili come inerziali, ovvero
rappresentativi delle dinamiche gia' insite nell'azienda. La logica
alla base del CE Tendenziale e' che anche in assenza di interventi
sul sistema, i costi sostenuti dall'azienda nel tempo sono destinati
a variare. Tipicamente esistono variabili esogene che influenzano
tali andamenti quali per esempio l'inflazione;
Manovre: le manovre rappresentano gli impatti economici degli
interventi programmati nell'orizzonte temporale (interventi
aggiuntivi/correttivi delle dinamiche tendenziali);
Conti Economici Programmatici: sono i Conti Economici obiettivo
per il periodo di riferimento derivanti dall'applicazione delle
manovre ai valori tendenziali (i costi saranno maggiori rispetto a
quelli tendenziali per le manovre che generano un incremento di
spesa, viceversa i costi saranno inferiori rispetto a quelli
tendenziali per le manovre che generano una contrazione della spesa).
Il Piano deve contenere anche la seguente tabella di sintesi
degli effetti scontati nel piano stesso.
Parte di provvedimento in formato grafico
La programmazione regionale, ai fini della definizione della
ripartizione delle risorse di parte corrente tra le aziende del
proprio SSR, tiene conto anche della presenza di aziende in piano e
del valore di funzioni ammissibili (di cui all'allegato tecnico a)
del Decreto. Ai fini dell'elaborazione dei conti economici
programmatici ogni azienda in piano dovra' dare evidenza del valore
del finanziamento per funzioni assegnato dalla Regione nella voce
«AA0030 - A.1.A.1) Contributi da Regione o Prov. Aut. per quota F.S.
regionale indistinto».
Il Bilancio di previsione, di cui all'art. 25 del decreto
legislativo n. 118/2011, e' predisposto dalle aziende coerentemente
alla programmazione regionale e al proprio piano e prevede:
la coincidenza tra il risultato del Conto Economico
Programmatico e quello del Conto Economico Previsionale;
per il secondo e il terzo anno di attuazione del piano,
eventuali aggiornamenti che si rendessero necessari in ragione dei
risultati di esercizio annuali.
Ai fini di quanto previsto dall'art. 1, comma 531, della legge n.
208/2015, al fine di garantire l'equilibrio del Servizio sanitario
regionale nel suo complesso, la GSA iscrive nel proprio bilancio di
previsione e consuntivo nella voce «AA0030 - A.1.A.1) Contributi da
Regione o Prov. Aut. per quota F.S. regionale indistinto», una quota
del FSR corrispondente alla somma degli eventuali scostamenti
negativi previsti dai piani dei propri enti e rende indisponibile
tale importo.
La Regione annualmente verifica lo stato di attuazione del piano
e il raggiungimento degli obiettivi previsti. Il mancato
raggiungimento degli obiettivi fissati nel piano aziendale comporta
la decadenza automatica del Direttore Generale ai sensi dell'art. 1,
comma 534, della legge n. 208 del 28 dicembre 2015 (legge di
stabilita' 2016).
In sede di predisposizione della nota integrativa annuale le
aziende in piano danno evidenza della quota di finanziamento
aggiuntivo da riceversi a titolo di ripiano disavanzo programmato da
parte della Regione. Contestualmente la GSA, nella propria nota
integrativa, fornisce specifica evidenza della quota di fondo
iscritta per garantire l'equilibrio del Servizio sanitario regionale
ai sensi dell'art. 1, comma 531, della legge n. 208/2015, da
destinare a titolo di ripiano disavanzo programmato delle aziende in
piano.
Per supportare le Aziende in questo processo la Regione, potra'
mettere a disposizione delle aziende del proprio territorio sia
l'indicazione di una struttura di costi benchmark in termini di
incidenza percentuale di costi sui ricavi, sia una serie di
indicatori di performance/valori obiettivo in termini di fabbisogno
di risorse teorico correlato ai volumi di attivita' erogati (es.
parametri di riferimento per la dotazione di personale). La
disponibilita' di questi parametri facilitera' le aziende da un lato
nell'identificare le aree di intervento in termini di manovre di
contenimento dei costi, dall'altro a definirne l'entita', oltre a
supportare la Regione nel processo di valutazione e approvazione dei
piani stessi.
Esempi di questi valori obiettivo possono essere:
Dotazione organica teorica di personale per disciplina
(calcolato in funzione delle giornate di degenza/prestazioni erogate
e dei requisiti di accreditamento previsti dalla normativa regionale
in materia di autorizzazione ed accreditamento laddove applicabili);
Costo di farmaci per giornata di degenza per disciplina;
Costo di beni sanitari (escluso farmaci) per giornata di
degenza;
Costo della giornata alimentare.
Per ciascuno degli interventi/azioni che si intendono realizzare,
per il raggiungimento dei suddetti obiettivi e' necessario che siano
riportati:
indicatori di risultato, anche economico, che attestino la
realizzazione degli stessi;
il cronoprogramma delle scadenze intermedie e finali che
dovranno essere rispettate;
l'impatto economico e il relativo procedimento di calcolo;
chiara identificazione del responsabile del procedimento
attuativo.
Alcuni interventi/azioni potrebbero non produrre un impatto
economico, ovvero tale impatto potrebbe essere ricompreso in altri
interventi/azioni, o potrebbe non essere immediatamente calcolabile,
in tali casi e' necessario riportare comunque tutte le altre
informazioni sopra elencate (indicatori di risultato, cronoprogramma,
etc.)
In considerazione dell'entita' dello squilibrio presente quale
approssimazione dell'inefficienza gestionale, sono consigliati i
seguenti obiettivi,
per le aziende per le quali lo scostamento percentuale (S%)
risulta pari o inferiore al 20%, e' consigliato un rientro al termine
del triennio di vigenza del piano di almeno il 70% di detto
scostamento, con un minimo di rientro sin dal primo anno di vigenza
del 20%, lasciando alla programmazione regionale l'individuazione
della soglia per i successivi due anni;
per le aziende per le quali lo scostamento percentuale (S%)
risulta superiore al 20% e inferiore o uguale al 30%, e' consigliato
un rientro al termine del triennio di vigenza del piano di almeno il
60% di detto scostamento, con un minimo di rientro sin dal primo anno
di vigenza del 20%, lasciando alla programmazione regionale
l'individuazione della soglia per i successivi due anni;
per le aziende per le quali lo scostamento percentuale (S%)
risulta superiore al 30% e inferiore o uguale al 45%, e' consigliato
un rientro al termine del triennio di vigenza del piano di almeno il
50% di detto scostamento, con un minimo di rientro sin dal primo anno
di vigenza del 15%, lasciando alla programmazione regionale
l'individuazione della soglia per i successivi due anni;
per le aziende per le quali lo scostamento percentuale (S%)
risulta superiore al 45%, e' consigliato un rientro al termine del
triennio di vigenza del piano di almeno il 40% di detto scostamento,
con un minimo di rientro sin dal primo anno di vigenza del 10%,
lasciando alla programmazione regionale l'individuazione della soglia
per i successivi due anni;
Ai sensi di quanto disposto dall'art. 1, comma 531, della legge
28 dicembre 2015, n. 208, fermo restando quanto previsto dall'art. 1,
comma 174, della legge 30 dicembre 2004, n. 311, e successive
modificazioni, e quanto previsto dall'art. 2, commi 77 e 86, della
legge 23 dicembre 2009, n. 191, al fine di garantire l'equilibrio del
Servizio sanitario regionale nel suo complesso, la Gestione sanitaria
accentrata, di cui all'art. 19, comma 2, lettera b), punto i), del
decreto legislativo 23 giugno 2011, n. 118, iscrive annualmente nel
proprio bilancio una quota di fondo sanitario regionale
corrispondente alla somma degli eventuali scostamenti negativi
annuali previsti nei piani degli enti del proprio Servizio sanitario
regionale. Nel caso in cui si verifichino le condizioni di cui ai
commi 524 e 525, la regione che e' avvalsa della facolta' di cui
all'art. 23 del decreto legislativo 23 giugno 2011, n. 118, e' tenuta
ad istituire la Gestione sanitaria accentrata, di cui all'art. 19,
comma 2, lettera b), punto i), del medesimo decreto legislativo n.
118 del 2011.
Tale disposizione e' verificata dai Tavoli tecnici di cui agli
articoli 9 e 12 dell'Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005. A tal
fine la regione comunica ai suddetti Tavoli tecnici l'avvenuta
approvazione dei piani degli enti del proprio Servizio sanitario
regionale entro cinque giorni dall'adozione del provvedimento di
approvazione e l'importo degli scostamenti negativi previsti nei
medesimi piani. La regione trasmette il bilancio previsionale
pluriennale dando evidenza delle quote di fondo sanitario iscritte in
appositi capitoli del bilancio regionale per ciascuno degli anni di
vigenza dei piani ai sensi dell'art. 1, comma 531, della legge 28
dicembre 2015, n. 208, fermo restando quanto previsto dall'art. 1,
comma 174, della legge 30 dicembre 2004, n. 311, e successive
modificazioni, e quanto previsto dall'art. 2, commi 77 e 86, della
legge 23 dicembre 2009, n. 191,
Si ricorda inoltre che, ai sensi di quanto disposto dall'art. 1,
comma 533 della legge n. 208/2015, la regione, ovvero il Commissario
ad acta ove nominato, verifica trimestralmente l'adozione e la
realizzazione delle misure previste dai piani di cui ai commi 529 e
530 nel rispetto della tempistica ivi indicata. In caso di verifica
trimestrale positiva, la Gestione sanitaria accentrata puo' erogare a
titolo di anticipazione una quota parte delle risorse iscritte, ai
sensi del comma 531, nel proprio bilancio, al fine di salvaguardare
l'equilibrio finanziario degli enti territoriali interessati. In caso
di verifica trimestrale negativa, la regione, ovvero il Commissario
ad acta ove nominato, adotta le misure per la riconduzione in
equilibrio della gestione, nel rispetto dei livelli di assistenza,
come individuati nel piano dell'ente. Al termine di ogni esercizio la
regione pubblica nel proprio sito internet i risultati economici
raggiunti dai singoli enti interessati, raffrontati agli obiettivi
programmati nel piano.
1.2 Il Piano di cui all'art. 1, comma 528, della legge 28 dicembre
2015, n. 208 specifico per area clinica, per il rispetto dei
parametri relativi a volumi, qualita' ed esiti delle cure definito
nel comma 524, lettera b), della legge di stabilita' 2016
Le Aziende che presentino aree cliniche di qualita' bassa o molto
bassa, cosi' come definite nell'allegato tecnico b) (ai sensi
dell'art. 1 della legge 28 dicembre 2015, n. 208, comma 524, lettera
b)) definiscono un piano specificamente per quelle aree cliniche,
tale da raggiungere, al termine della durata del Piano stesso, almeno
la fascia di qualita' media per ciascun indicatore il cui valore, in
base alle classi di valutazione della qualita' assistenziale, e'
collocato nella fascia di qualita' bassa o molto bassa relativo
alla/e area/e critiche.
1.2.1 Contenuti del Piano
Il piano dovra' essere articolato prevedendo i seguenti elementi:
verifica della qualita' dei dati registrati nei Sistemi
Informativi Sanitari;
analisi della situazione attraverso la conduzione di audit
clinici e organizzativi;
programma di interventi
1.2.1.1 Verifica della qualita' dei dati registrati nei Sistemi
Informativi Sanitari
Tale fase, da completare entro quattro mesi dalla data di
approvazione del piano, deve prevedere la valutazione e la verifica
della qualita' dei dati di ricovero sulla base dei quali sono stati
calcolati gli indicatori di cui al comma 524, lettera b) e
l'identificazione di eventuali criticita' nella codifica e nella
registrazione dei dati che possano essere oggetto di interventi di
miglioramento.
Il processo di valutazione e verifica e' condotto in sinergia con
le attivita' di analisi sistematica della qualita' dei dati prevista
dal Programma Nazionale Esiti (PNE) e, nello specifico, prevede il
confronto tra le informazioni codificate nel Sistema Informativo
Ospedaliero e i dati riportati nella documentazione presente nella
cartella clinica. Gli obiettivi specifici della verifica della
documentazione clinica riguardano:
la misura della misclassificazione, rispetto ai criteri
definiti nei protocolli PNE delle diagnosi e/o delle procedure
utilizzate nella selezione dei ricoveri;
le diagnosi e/o procedure utilizzate nei modelli di
aggiustamento;
i criteri utilizzati per la misura dell'esito.
Ogni Ente comunica i risultati del processo di valutazione e
verifica della qualita' dei dati di ricovero, utilizzando una scheda
di rilevazione dei dati, disponibile tra gli strumenti di audit
nell'ambito del sito web del PNE; tale scheda deve essere compilata
inserendo le seguenti informazioni, cosi' come definite secondo i
protocolli degli indicatori PNE:
Data di nascita, di ricovero, di intervento e di dimissione
Diagnosi e procedure, utilizzando esclusivamente la codifica
ICD-9-CM
Esito misurato, utilizzando la codifica 0 = nessun esito, 1 =
esito rilevato.
1.2.1.2 Analisi della situazione attraverso la conduzione di audit
clinici e organizzativi
Gli obiettivi specifici del processo di auditing
clinico/organizzativo, da completare entro sei mesi dalla data di
approvazione del piano, riguardano:
Analisi della situazione ex ante: valutazione degli indicatori
relativi all'ambito assistenziale oggetto del piano e analisi del
relativo andamento temporale.
Definizione della metodologia di audit adottata, con
riferimento alle tecniche validate.
Verifica degli eventuali scostamenti della pratica
assistenziale rispetto agli standard clinici basati sulle migliori
evidenze scientifiche, al fine di evidenziare eventuali criticita'
nei processi assistenziali.
Analisi dei processi correlati con le suddette criticita', con
particolare riferimento alle relative componenti organizzative,
strutturali e operative.
Identificazione delle componenti organizzative, strutturali e
operative coinvolte nella generazione delle criticita' individuate.
Definizione e misura di indicatori per il monitoraggio e il
controllo interno dell'aderenza alle migliori pratiche cliniche
basate sulle evidenze scientifiche.
1.2.1.3 Programma di interventi
Il programma di interventi finalizzati alla risoluzione delle
criticita', individuate nelle fasi di cui ai paragrafi 1.3.1.1 e
1.3.1.2, e' sintetizzato attraverso una matrice che associ, a ciascun
intervento migliorativo, obiettivi intermedi di processo e di
risultato, con relativo cronoprogramma. La suddetta matrice deve
altresi' riportare, per ciascun obiettivo intermedio di processo e di
risultato, l'indicatore per la sua valutazione e il valore di
riferimento da conseguire.
1.2.2 Monitoraggio del Piano
L'Ente identificato per avere una o piu' aree cliniche critiche
per il mancato rispetto dei parametri relativi a volumi, qualita' ed
esiti delle cure di cui al comma 524, lettera b), dell'art. 1 della
legge 28 dicembre 2015, n. 208 (legge di stabilita' 2016) dovra'
documentare le attivita' relative ai processi di verifica e
miglioramento delle criticita' correlate con gli indicatori di
qualita' bassa o molto bassa afferenti alle aree cliniche che hanno
determinato l'avvio del piano di cui all'art. 1, comma 528, della
legge 28 dicembre 2015, n. 208. Tali attivita' saranno documentate
attraverso la produzione della seguente documentazione:
Report sulla verifica della qualita' dei dati relativi agli
indicatori critici, entro quattro mesi a partire dalla data di
approvazione del piano.
Report sulla metodologia e sui risultati del processo di audit
clinico-organizzativo, entro sei mesi dalla data di approvazione del
piano.
Pubblicazione trimestrale del monitoraggio effettuato dalla
struttura per la verifica delle attivita' mirate alla riduzione delle
criticita', nell'ambito del sito web istituzionale e del sito del
PNE.
Relazione annuale di sintesi sugli interventi realizzati e sul
monitoraggio degli stessi, coerentemente con cronoprogramma,
obiettivi ed indicatori definiti nel programma di interventi di cui
al paragrafo 1.3.1.3.
Relazione conclusiva con verifica dei risultati conseguiti, al
termine del periodo di riferimento del piano, su obiettivi ed
indicatori di cui al programma di interventi al paragrafo 1.3.1.3.
Programma di mantenimento dei risultati conseguiti.
Per il monitoraggio continuo dei risultati, le strutture possono
avvalersi degli strumenti dedicati all'audit disponibili sul sito del
PNE.
La valutazione finale dei risultati conseguiti sugli indicatori
afferenti alle aree cliniche che hanno determinato l'avvio del piano,
come da criteri di cui all'allegato tecnico, e' fornita dal PNE.
1.3 La Governance del PO
Propedeutica all'assegnazione degli obiettivi e' la redazione,
presso ciascuna azienda, di un piano dei Centri di Responsabilita'
(Dipartimenti, se presenti, e/o Unita' Operative Complesse) e dei
Centri di Costo.
La Direzione strategica di ogni azienda dovra' presentare alla
Regione obiettivi chiari, definiti e circoscritti e condividere
indicatori che siano comprensibili, confrontabili e fattibili con i
Centri di Responsabilita', al fine di incentivare la produttivita' e
la qualita' della singola prestazione.
Il processo di misurazione e valutazione dovra' essere svolto
secondo uno schema logico-temporale che preveda le seguenti fasi:
definizione e assegnazione degli obiettivi che si intendono
raggiungere, dei valori attesi di risultato e dei rispettivi
indicatori;
collegamento tra gli obiettivi e l'allocazione delle risorse;
monitoraggio in corso di esercizio e attivazione di eventuali
interventi correttivi;
misurazione e valutazione della performance, collettiva ed
individuale;
rendicontazione dei risultati.
Si dovra' inoltre prevedere il budget economico destinato ai
singoli obiettivi e il dettaglio delle risorse umane e strumentali
concordate.
Una volta definiti gli obiettivi, seguira' la fase di verifica,
monitoraggio ed analisi degli scostamenti che dovra' essere
effettuata con scadenze trimestrali (comma 533), al fine di
anticipare eventuali problematiche e con l'obiettivo di valutare le
opportunita' di introdurre una reingegnerizzazione dei processi,
laddove necessaria.