Allegato 2
MODALITA' E REQUISITI PER L'ACCESSO AI TEST GENOMICI PER IL CARCINOMA
MAMMARIO ORMONORESPONSIVO IN STADIO PRECOCE
1. Introduzione
Il tumore al seno rappresenta un importante problema di salute
pubblica nel mondo. In Europa l'incidenza stimata nella popolazione
femminile e' pari a 143/100.000 casi, con una mortalita' di
34,1/100.000 (European cancer information system, 2020); i dati
italiani si attestano rispettivamente su valori di 151,1/100.000 e
30,9/100.000. Nel nostro Paese il carcinoma della mammella
rappresenta il tumore piu' frequentemente diagnosticato: nel 2020
sono stati stimati 54.976 casi nella popolazione femminile, il 30,3%
di tutte le forme tumorali. (AIOM/AIRTUM «I numeri del cancro 2020»).
Circa l'80% delle pazienti con tumore al seno, se correttamente e
precocemente trattato, ha una sopravvivenza oltre i dieci anni dalla
prima diagnosi.
La gestione del carcinoma della mammella in fase precoce si basa
principalmente sul trattamento locoregionale attraverso la sola
chirurgia o in combinazione con la radioterapia cui segue la terapia
adiuvante nella grande maggioranza di casi. Nel 70% dei tumori e'
presente una iper-espressione dei recettori ormonali che pone
l'indicazione a una esclusiva terapia ormonale in aggiunta ai
trattamenti suddetti; in alcuni casi, ad esempio nei tumori triple
negative o HER2 positivi o quando il rischio di recidiva e'
sufficientemente alto, vi e' indicazione ad aggiungere un trattamento
chemioterapico e/o con farmaci a bersaglio molecolare.
Negli ultimi anni sono stati sviluppati diversi test in grado di
valutare l'espressione di geni coinvolti nella regolazione della
replicazione cellulare delle cellule tumorali e nella genesi delle
metastasi, che permettono di individuare profili genomici specifici
per «categorie di rischio» di recidiva.
Tali strumenti hanno la capacita' di identificare pazienti alle
quali non e' possibile assicurare un significativo beneficio con
l'utilizzo della chemioterapia adiuvante, e quindi supportano il
clinico e la paziente nell'obiettivo di evitare l'esposizione agli
effetti tossici dei chemioterapici durante e dopo il trattamento,
riducendo i relativi costi sociali e gestionali. Si stima che
l'utilizzo di questi test come supporto alla scelta terapeutica in
casi selezionati potrebbe comportare una riduzione dal 50 al 75% del
ricorso alla chemioterapia adiuvante.
I test genomici, pertanto, rappresentano un valido ulteriore
strumento decisionale a disposizione dei clinici che hanno in cura
pazienti con carcinoma invasivo della mammella in stadio precoce per
le quali non e' chiara l'utilita' di una chemioterapia in aggiunta
alla endocrino terapia.
In questi casi i test genomici integrano l'informazione fornita
dagli altri indicatori clinici-patologici, strumentali e molecolari,
e insieme alla valutazione dei benefici attesi, delle comorbidita' e
della preferenza delle pazienti, indirizzano verso l'opzione
terapeutica migliore nello specifico caso concreto (medicina
personalizzata).
2. Indicazione, prescrizione, esecuzione, utilizzo e monitoraggio dei
test genomici nell'ambito del percorso di cura con garanzia di
presa in carico multidisciplinare e di appropriatezza d'uso
Indicazione
I test genomici sono indicati nei casi incerti quando e'
necessaria l'ulteriore definizione della effettiva utilita' della
chemioterapia adiuvante post operatoria, in aggiunta alla
ormonoterapia, per le pazienti affette da carcinoma mammario in fase
iniziale (stadio I-IIIA) con recettori ormonali positivi (ER+) e con
recettori del fattore di crescita epidermico umano 2 negativi
(HER2-), identificate dopo stratificazione clinica, istopatologica e
strumentale radiologica.
I test genomici non sono indicati nei casi in cui la paziente
correttamente informata abbia negato il consenso alla eventuale
chemioterapia adiuvante ne' quando, a giudizio clinico dell'oncologo,
le caratteristiche e le condizioni cliniche della paziente facciano
escludere la possibilita' della chemioterapia.
I test genomici non sono altresi' indicati per pazienti, sempre
con carcinoma in fase iniziale ER+ HER- identificate dopo
stratificazione clinico-patologica (tabella seguente) come a basso
rischio di ricorrenza, e percio' candidate alla ormonoterapia senza
chemioterapia adiuvante post operatoria, o ad alto rischio di
ricorrenza, e percio' candidate alla associazione ormonoterapia +
chemioterapia adiuvante post operatoria.
=================================================================
| BASSO RISCHIO | ALTO RISCHIO |
+===============================+===============================+
| | Almeno 4 delle seguenti |
| Le seguenti 5 caratteristiche | caratteristiche |
+-------------------------------+-------------------------------+
|G1 |G3 |
|T1 (a-b)* |T3 T4 |
|Ki 67 <20% |Ki 67>30% |
|ER>80% |ER<30% |
|N Negativo |N Positivo (>3 linfonodi |
| |non indicazione al test) |
+-------------------------------+-------------------------------+
|*In caso di T1a non e' indicato| |
|l'accesso al test in presenza | |
|di almeno altri 2 parametri | |
|favorevoli | |
+-------------------------------+-------------------------------+
Prescrizione
La prescrizione dei test genomici deve essere effettuata
dall'equipe multidisciplinare dei centri di senologia che hanno in
carico la paziente per l'indicazione, l'esecuzione e il follow up
della eventuale chemioterapia adiuvante, tenuto conto delle
preferenze espresse dalla paziente, opportunamente informata.
Nel rispetto del principio costituzionale di eguaglianza, la
prestazione viene assicurata, laddove sussistano i presupposti
clinici, indipendentemente dall'appartenenza di genere.
Le regioni e le province autonome individuano nei rispettivi atti
deliberativi i centri di senologia che eseguiranno la valutazione
multidisciplinare e l'eventuale richiesta del test adottando i
criteri stabiliti di accesso alla prestazione.
Il centro preposto alla prescrizione deve compilare una
scheda/richiesta informatizzata che riporti i parametri che
consentono di individuare il livello di rischio della paziente, il
successivo risultato del test e il percorso terapeutico intrapreso.
Tale scheda dovra' inoltre essere aggiornata con i dati del follow-up
annuale.
Nell'adempimento delle funzioni di competenza, i centri di
senologia sono tenuti al rispetto delle disposizioni europee e
nazionali in materia di protezione dei dati relativi alla salute e
dei dati genetici, quali dati personali appartenenti alle categorie
particolari di cui all'art. 9 del regolamento UE 2016/679 del
Parlamento europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016.
E' altresi' assicurato il rispetto delle prescrizioni relative al
trattamento dei dati genetici contenute nel provvedimento n. 146 del
2019, adottato dal Garante per la protezione dei dati personali, ai
sensi dell'art. 21, comma 1, del decreto legislativo 10 agosto 2018,
n. 101, anche relativamente alle informazioni da fornire agli
interessati, all'acquisizione del consenso e alla consulenza
genetica.
Esecuzione
Il test genomico e' erogabile una sola volta (salvo insorgenza di
problematiche tecniche nella corretta esecuzione del test non
prevedibili ed eccezionali, nonche' in caso di nuovo tumore primitivo
in sede analoga le cui caratteristiche biologiche potrebbero
nuovamente dover richiedere il test) per ciascuna paziente
correttamente indicata, anche se non residente in regione e provincia
autonoma. Il test richiesto e' eseguito sul campione di tessuto
tumorale ottenuto da resezione chirurgica, il piu' rappresentativo
della lesione e adeguatamente fissato in formalina e incluso in
paraffina.
Al fine di tracciabilita', e adottando tecniche di cifratura e
pseudonimizzazione o altre soluzioni che consentano il trattamento
dei dati di cui trattasi nel rispetto delle disposizioni e delle
prescrizioni in materia di protezione dei dati relativi alla salute e
dei dati genetici, l'Unita' operativa di anatomia patologica nella
quale risiede il materiale su cui sara' eseguito il test utilizza la
dicitura univoca «Test genomici per patologia mammaria neoplastica in
stadio precoce istologicamente diagnosticata», sia che proceda
direttamente alla esecuzione, sia che invii il materiale per
esecuzione in altra sede.
Nelle procedure ad evidenza pubblica per l'acquisto dei test le
regioni e le province autonome devono utilizzare criteri di
valutazione basati su evidenze scientifiche aggiornate, di buona
qualita' e stimate secondo il metodo Grade.
Utilizzo
L'interpretazione dei risultati del test genomico e' garantita
dall'equipe multidisciplinare del Centro di senologia che ha in
carico la paziente per l'indicazione, l'esecuzione e il follow up
della eventuale chemioterapia adiuvante.
Per la custodia e la sicurezza dei dati genetici e dei campioni
biologici sono adottate, in ogni caso, le cautele dettate nel
provvedimento del Garante per la protezione dei dati personali n. 146
del 2019.
Monitoraggio
La rendicontazione sia ai fini del monitoraggio dell'utilizzo del
fondo di cui all'art. 1, comma 479, della legge 30 dicembre 2020, n.
178, sia ai fini della verifica di appropriatezza e degli esiti
clinici ottenuti con l'impiego dei test genomici in aggiunta ai
parametri clinico-patologici, e' assicurata, secondo le indicazioni
organizzative di ciascuna regione e provincia autonoma, da ciascun
Centro di senologia individuato che, in attesa dell'eventuale
aggiornamento del nomenclatore tariffario nazionale, utilizza la
seguente denominazione:
test genomici per patologia mammaria neoplastica in stadio
precoce istologicamente diagnosticata.
Per le pazienti afferenti a centri di cura posti al di fuori
della regione o della provincia autonoma di residenza la prestazione
e' a carico della regione/provincia autonoma di appartenenza,
mediante compensazione economica tra regione/P.A. erogante e
regione/P.A. di residenza, che avviene tramite fatturazione diretta.
A tal fine l'ASL di residenza rilascia alla paziente previa
autorizzazione in tal senso.
Le regioni e province autonome provvedono a rendicontare
l'utilizzo del fondo nell'ambito e con le modalita' degli usuali
rendiconti e con cadenza annuale; inoltre, comunicano al Ministero
una relazione dettagliata riguardo all'uso appropriato, agli esiti
clinici e alle variazioni di utilizzo delle risorse (quali il numero
di cicli di chemioterapia e di accessi in regime di ricovero e/o
ambulatoriale) ottenuti con l'impiego dei test genomici in aggiunta
ai parametri clinico-patologici. Per tale relazione le regioni e
provincie autonome si avvalgono dei dati comunicati dai centri
oncologici individuati riguardo alla evoluzione dei trattamenti
postoperatori, nonche' di analisi secondarie dei dati amministrativi
sanitari, in forma aggregata e anonima.