ALLEGATO 3
Indicazioni particolari per l'applicazione dei livelli in materia di
assistenza ospedaliera, assistenza farmaceutica, assistenza
specialistica e integrazione socio sanitaria, nonche' in materia di
assistenza sanitaria alle popolazioni delle isole minori ed alle
altre comunita' isolate.
a) Prestazioni di ricovero e cura ospedaliere
Nell'affrontare il tema della rimodulazione dell'area
prestazionale garantita dall'assistenza ospedaliera, e' necessario
tenere conto che la fisionomia di ospedale nell'attuale scenario sta
profondamente mutando. Da luogo di riferimento per qualsiasi problema
di una certa rilevanza di natura sanitaria, e spesso socio-sanitaria,
a organizzazione ad alto livello tecnologico deputata (e capace) di
fornire risposte assistenziali di tipo diagnostico-terapeutico a
problemi di salute caratterizzati da acuzie e gravita'.
Tale specifica caratterizzazione del ruolo dell'ospedale nel
complesso della rete assistenziale sanitaria tuttavia non e'
automaticamente associabile ad una lista negativa di prestazioni da
non erogare nel suo ambito, bensi' e' sollecitativa di coerenti
programmi di riassetto strutturale e qualificazione tecnologica, di
concorrenti programmi di sviluppo della rete dei servizi
territoriali, nonche' di incisivi programmi per l'incremento del
grado di appropriatezza rispetto al quale:
* va rilanciata la indicazione di percorsi diagnostico terapeutici
che minimizzino la quota di accessi impropri;
* va sollecitata una dimensione di coerente collegamento in rete
tra presidi ospedalieri e tra questi e le strutture territoriali;
* va sviluppata, anche attraverso adeguate politiche di
aggiornamento e formazione, quello che e' stato definito lo spazio
del "governo clinico";
* va rimodulato il sistema di remunerazione per scoraggiare
artificiose induzioni di domanda;
* va ulteriormente implementato il sistema informativo finalizzato
all'incremento non solo dell'efficienza ma anche della qualita', in
grado di generare un adeguato set di indicatori sull'appropriatezza.
Si allega a riguardo una proposta di "Indicatori di livello
ospedaliero". (Allegato n. 3.1).
b) prestazioni di assistenza specialistica
La elencazione, nel nomenclatore tariffario, delle prestazioni
erogabili, definite sulla base dei principi generali richiamati dal
comma 2 dell'articolo 1 del D.lgs 502/2000, e la specificazione delle
condizioni di erogabilita' non risolve a priori tutte le
problematiche di un utilizzo appropriato di tali prestazioni.
Pertanto anche in questo settore vanno realizzati coerenti programmi
per l'incremento del grado di appropriatezza, nonche' di
qualificazione tecnologica e di sviluppo della rete dei servizi
territoriali. In particolare :
* va sviluppata la definizione di percorsi diagnostico terapeutici
che minimizzino la quota di utilizzo improprio di questo livello
assistenziale;
* vanno rilanciati i programmi di aggiornamento e formazione,
* va rimodulato il sistema di remunerazione per scoraggiare
artificiose induzioni di domanda;
* va sviluppato il sistema informativo in grado di monitorare le
prestazioni e generare un adeguato set di indicatori
sull'appropriatezza..
c) l'assistenza farmaceutica,
L'impianto delle decisioni, concordate in sede di accordo dell'8
agosto 2001 e successivamente recepite dall'articolo 6 commi 1 e 2
del decreto legge 18 settembre 2001, n.347, nel prevedere un maggiore
potere di regolazione da parte delle regioni delle modalita' con cui
viene assicurata l'assistenza farmaceutica territoriale, ha affidato
alle stesse anche una facolta' di modulazione della erogazione
individuando una fascia di farmaci, preventivamente selezionati dalla
CUF, rispetto ai quali le regioni stesse potranno decidere misure di
co-payment in relazione all'andamento della spesa.
* L'insieme delle misure attivabili per il contenimento e la
qualificazione dell'assistenza farmaceutica territoriale puo'
comportare un quadro di rilevante difformita' dei profili erogativi
assicurati ai cittadini, rispetto al quale si ritiene necessario che
le Regioni tra loro concordino modalita' omogenee di applicazione
della citata normativa di cui all'articolo 6 commi 1 e 2 del decreto
legge 18 settembre 2001, n.347
d) integrazione socio-sanitaria, per la quale la precisazione
delle linee prestazionali, a carico del Servizio Sanitario Nazionale,
dovra' tener conto dei diversi livelli di dipendenza o non
autosufficienza, anche in relazione all'ipotesi di utilizzo di Fondi
Integrativi.
Va ricordato che questa specifica area erogativa merita una
trattazione specifica, ad integrazione di quanto in via generale gia'
chiarito ai punti precedenti, per il rilievo che assume, all'interno
delle politiche destinate al sostegno e allo sviluppo dell' individuo
e della famiglia e alla razionalizzazione dell'offerta di servizio,
al fine di assicurare le prestazioni necessarie per la diagnosi, la
cura (compresa l'assistenza farmacologica) e la riabilitazione delle
persone in tutte le fasi della vita e in modo particolare
nell'infanzia e nella vecchiaia.
Il riferimento fondamentale, sul piano normativo, e' costituito
dall'atto di indirizzo e coordinamento sull'integrazione
socio-sanitaria di cui al DPCM 14.2.2001.
L'erogazione delle prestazioni va modulata in riferimento ai
criteri dell'appropriatezza, del diverso grado di fragilita' sociale
e dell'accessibilita'.
Risultano inoltre determinanti:
1. l' organizzazione della rete delle strutture di offerta;
2. le modalita' di presa in carico del problema, anche attraverso
una valutazione multidimensionale;
3. una omogenea modalita' di rilevazione del bisogno e
classificazione del grado di non autosufficienza o dipendenza .
Sul primo punto va ricordato quanto gia' indicato dalle
innovazioni introdotte dal D.lgs. 30 dicembre 1992, n.502 e
successive modifiche ed integrazioni in materia di autorizzazione ed
accreditamento delle strutture socio-sanitarie e, per le strutture
socio assistenziali, dalla legge 8 novembre 2000, n.328, nonche', per
quanto attiene l'organizzazione dei servizi a rete, dai diversi
progetti obiettivo.
e) assistenza sanitaria alle popolazioni delle isole minori ed
alle altre comunita' isolate
Per i livelli di assistenza di cui all'allegato 1, vanno garantite
le specifiche esigenze di assistenza sanitaria delle popolazioni
delle isole minori e delle altre comunita' isolate.
Allegato 3.1
- Indicatori livello ospedaliero
Organizzativa
=====================================================================
|Sottolivello |Significato e |
Indicatore |esaminato |utilità |Fattibilità
=====================================================================
% di pazienti | |Limitare il |
ospedalizzati | |ricorso improprio|
dal Pronto | |alle cure di PS; |Informazioni
soccorso | |aumentare le |disponibili;
rispetto al |Medicina |capacità di |indicatore da
totale degli |primaria e |filtro del PS |sottoporre a
accessi in PS |pronto soccorso |verso i ricoveri.|verifica.
---------------------------------------------------------------------
| |Aumentare le |
| |capacità di |
Incidenza | |filtro del PS |
ricoveri medici | |verso i ricoveri;|
da PS e dimessi |Ricovero |aumentare la |
con degenza di |ordinario e |quota di attività|Dati non
0-3 gg |Pronto soccorso |programmata |disponibili
---------------------------------------------------------------------
| |Limitare |
| |l'eccessivo |
Tassi di | |ricorso alle cure|
ospedalizzazione| |ospedaliere e |
generali e | |favorire lo |
standardizzati |Ricovero |sviluppo di |
per età * |ordinario |alternative |Immediata
---------------------------------------------------------------------
| |Ridurre, |Dati non
| |indipendentemente|disponibili a
| |dalle diagnosi, |livello nazionale
% di giornate di|Ricovero |il consumo di |- sperimentazione
degenza |ordinario e day |giornate inutili |in corso in
inappropriate |hospital |di ricovero |alcune regioni
---------------------------------------------------------------------
| |Limitare il |
% di "day | |ricorso improprio|
surgery"+"one | |al ricovero |
day surgery" per| |ordinario (elenco|
interventi di | |estendibile in |
cataratta, | |base alle |
stripping delle | |proposte della |
vene, tunnel | |Commissione per |
carpale, ecc. |Day hospital |la Day Surgery) |Immediata
---------------------------------------------------------------------
Giornate di DH | | |
rispetto a | | |
quelle di | | |
ricovero | |Favorire lo |
ordinario |DH |sviluppo del DH |Immediata
---------------------------------------------------------------------
% di giornate di| | |
dh medico | | |
(escluse | |Ridurre il |
chemioterapie) | |ricorso a day |
rispetto a | |hospital di tipo |
quelle di | |diagnostico (i dh|
ricovero | |terapeutici sono |
ordinario |Day hospital |però appropriati)|Dati disponibili
---------------------------------------------------------------------
|Ricovero |Ridurre |
|ordinario, DH, |l'occupazione |
% di ricoveri |assistenza |impropria di |
brevi * |extraospedaliera|reparti ordinari |Immediata
---------------------------------------------------------------------
% di ricoveri di| |Limitare il |
degenza | |protrarsi di cure|
prolungata per |Ricovero |acute e favorire |
determinate |ordinario, |lo sviluppo di |
diagnosi (es. |assistenza |alternative non |
fratture) |residenziale |ospedaliere |Dati disponibili
---------------------------------------------------------------------
| |Ridurre |
| |l'utilizzo |
| |improprio dei |
| |reparti in |
|Ricovero |relazione alle |
degenza media |ordinario - sale|capacità delle |
pre-operatoria |operatorie |sale operatorie |Immediata
---------------------------------------------------------------------
degenza media | |Ridurre |
grezza e | |l'utilizzo |
corretta per il |Ricovero |improprio dei |
case-mix |ordinario |reparti |Immediata
---------------------------------------------------------------------
% di ricoveri di| | |
0-1 giorno | |Ridurre |
medici sul | |l'occupazione |
totale dei |Ricovero |impropria di |
ricoveri medici |ordinario |reparti ordinari |
---------------------------------------------------------------------
% di dimessi da | |Favorire il |
reparti |Sale operatorie |miglior uso dei |
chirurgici con |e reparti |reparti |
DRG medici * |chirurgici |chirurgici |Immediata
---------------------------------------------------------------------
% di casi medici| |Ridurre il |
con degenza | |ricorso improprio|
oltre soglia per| |al ricovero |
pazienti con età| |ordinario come |
> 65 anni | |alternativa a |
rispetto al tot.| |regimi a più |
casi medici per |Ricovero |bassa intensità |
paz. > 65 anni |ordinario |assistenziale |Dati disponibili
---------------------------------------------------------------------
| |Ridurre il |
| |ricorso al |
| |ricovero per |
| |condizioni |
Peso medio dei |Ricovero |semplici e |
ricoveri di |ordinario e |trattabili in |
pazienti anziani|assistenza |ambito |
* |extraospedaliera|extraospedaliero |Dati disponibili
Clinica
=====================================================================
|Sottolivello |Significato e |
Indicatore |esaminato |utilità |Fattibilità
=====================================================================
| |Limitazione |
| |dell'inappropriata|
| |indicazione ad un |
% di parti | |intervento |
cesarei * | |chirurgico |Immediata
---------------------------------------------------------------------
Tassi di | | |
ospedalizzazione | | |
per interventi | | |
chirurgici ove | | |
esista o si possa| | |
stabilire uno | | |
standard di | | |
appropriatezza | |Limitare il |
(es. | |ricorso ad |
tonsillectomie, | |interventi |
colecistectomie, | |chirurgici non |
ernioplastica in | |necessari, |
et pediatrica | |rispetto ad altre |
ecc.) | |modalità di cura |Immediata
---------------------------------------------------------------------
| |Limitazione |
% di | |dell'inappropriata|
prostatectomia | |indicazione ad una|
TURP rispetto | |tecnica superata |
alla via | |(per via |
laparotomia | |laparotomica) |Dati disponibili
---------------------------------------------------------------------
| |Verificare il |
| |ricorso |
% di orchidopessi| |all'intervento |
in bambini di età| |nell'età |
inferiore ai 5 | |considerata |
anni | |appropriata |Dati disponibili
---------------------------------------------------------------------
| |Ridurre |
Numero di rientri| |l'inappropriatezza|
entro 30 gg dalla| |delle dimissioni |Dati disponibili a
dimissione | |precoci |partire dal 2001
Indicatori livello Ospedaliero - Possibile quadro organico
Ai fini della integrazione in un quadro organico del set iniziale
degli indicatori e come semplice ipotesi di lavoro, puo' essere
ragionevole adottare una duplice prospettiva:
* La prospettiva "per territorio", che partendo dal macro indicatore
del tasso di ospedalizzazione, procede per scomposizioni successive
ad identificare nelle diverse tipologie di ricovero le componenti
piu' a rischio di inappropriatezza (indicatori rapportati alla
popolazione).
* La prospettiva "per struttura", che analizza invece il fenomeno dal
punto di vista delle strutture erogatrici (indicatori rapportati al
totale dei ricoveri).
Prospettiva "per territorio"
Lo schema sotto riportato consente di scomporre il tasso di
ospedalizzazione per zoom successivi ai fini di identificare le
singole componenti a maggior rischio di inappropriatezza (evidenziate
con sottolineatura). Tale elaborazione puo' essere effettuata ad
esempio a livello aggregato regionale.
Il vantaggio di tale schema e' che, una volta identificate la
distribuzione sul territorio nazionale ed i valori obiettivo di ogni
indicatore "foglia", e' possibile "sommare" gli scostamenti per ogni
regione, al fine di ottenere anche una misura macro di
inappropriatezza complessiva.
Lo schema puo' ovviamente essere adottato dapprima a livello
sperimentale e poi perfezionato nel tempo.
* Tasso di ospedalizzazione (per 1.000 abitanti)
* Acuti
* Degenza ordinaria
* Ricoveri medici
* Ricoveri "brevi" medici
* Ricoveri di 1 giorno medici
* Ricoveri di 2-3 giorni medici
* Ricoveri oltre soglia medici
* Altri ricoveri medici
* Ricoveri chirurgici
* Ricoveri chirurgici per interventi ove si possa definire
uno standard di appropriatezza
* Tonsillectomia
* Isterectomia (tasso per 100.000 donne; tasso per donne
oltre 49 anni)
* Appendicectomia
* Ernioplastica pediatrica (tasso per 100.000 bambini < 14
anni)
* Prostatectomia (tasso per 100.000 uomini; tasso per
uomini oltre 49 anni)
* Parti cesarei (tasso per 100 parti)
* Altri ricoveri chirurgici
* Day hospital
* Dh medico escluso chemioterapie
* Dh chemioterapie
* Dh chirurgico
* Riabilitazione
* Degenza ordinaria
* Day hospital
* Lungodegenza
Prospettiva "per struttura"
* RICOVERI
* Ordinari
* In reparti medici
* Medici
* Brevi (0-3 gg)
* 0-1 giorno
* 2-3 giorni
* Oltre soglia
* Altri
* Chirurgici
* In reparti chirurgici
* Medici
* Brevi (0-3 gg)
* 0-1 giorno
* 2-3 giorni
* Oltre soglia
* Altri
* Chirurgici
* 0-1 giorno
* >= 2 giorni
* Per interventi trattabili in day surgery
* Per altri interventi
* Day hospital
* Medici
* Non chemioterapie
* Chemioterapie
* Chirurgici