ALLEGATO 3
                                                 (Versamenti annuali)
 
Codice azienda ...............................
Data, ........................................
 
                                  Al   Ministero  dell'agricoltura  e
                                  delle foreste - Direzione  generale
                                  della tutela economica dei prodotti
                                  agricoli  -  Div.  III  -  Via   XX
                                  Settembre, 20 - 00187 ROMA
 
   Il sottoscritto  ................................................
in qualita' di  ....................................................
azienda ............................................................
sita in ............................................................
   Dichiara  sotto  la  propria  responsabilita'  che  da registro di
magazzino, tenuto a norma dell'art. 4  del  decreto-legge  16  giugno
1978,  n.  282,  il  latte  acquistato  o  raccolto  direttamente dai
produttori, escluso quello importato da altri Paesi CEE od acquistato
da altre imprese che hanno gia' provveduto al versamento del prelievo
di corresponsabilita', risulta il seguente:
 
                     Unita'
   Periodo di        misura        Quantita'       Quantita'
di conferimento    (kg Hl Lt)      raccolta        soggetta
      ___              ___            ___             ___
 
Anno ............
Gennaio  . . . . . .............  ............   A) ...........
                                                 B) ...........
Febbraio . . . . . .............  ............   A) ...........
                                                 B) ...........
Marzo    . . . . . .............  ............   A) ...........
                                                 B) ...........
Aprile   . . . . . .............  ............   A) ...........
                                                 B) ...........
Maggio   . . . . . .............  ............   A) ...........
                                                 B) ...........
Giugno   . . . . . .............  ............   A) ...........
                                                 B) ...........
Luglio   . . . . . .............  ............   A) ...........
                                                 B) ...........
Agosto   . . . . . .............  ............   A) ...........
                                                 B) ...........
Settembre. . . . . .............  ............   A) ...........
                                                 B) ...........
Ottobre  . . . . . .............  ............   A) ...........
                                                 B) ...........
Novembre . . . . . .............  ............   A) ...........
                                                 B) ...........
Dicembre . . . . . .............  ............   A) ...........
                                                 B) ...........
 
   Importo versato L. .......... data di versamento............
   Si allegano:
    1) copia della ricevuta di versamento;
    2) copia del bilancio.
                                    Firma ....................
 
___________
   A) Latte soggetto a prelievo con aliquota intera.
    B) Latte soggetto a prelievo ridotto.