ALLEGATO 3
   REGIONE                         Servizio di medicina dello sport
 ...........                      ..................................
 
                    CERTIFICATO DI NON IDONEITA'
                  ALL'ATTIVITA' SPORTIVA AGONISTICA
                     (Art. 8  D.M.  ..........)
 
   Cognome e nome.. ................................................
nato a..  ............................    il ........................
residenza e/o domicilio.. ..........................................
documento di identita'..  ..........................................
sport per cui e' stata richiesta la visita..  ......................
 ....................................................................
   L'atleta di cui sopra viene dichiarato non idoneo allo sport
 ....................................................................
adattato ad atleti disabili per......................................
 ....................................................................
 ....................................................................
     Data, ...................
                                               Il medico sportivo
                                               ..................