ALLEGATO 2
                   COMUNE DI ______________________
            DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
                 (Art. 4 legge 4 gennaio 1968, n. 15)
L'anno millenovecentonovantacinque il giorno __ del mese di _________
nella tesoreria comunale, avanti a me  (1)___________________________
_____________________________________________________________________
e'  personalmente compars__ __l__ Signor ____________________________
nat __ a _____________________________ il ___________________________
residente a __________________________ Via __________________ n  ____
codice  fiscale  _________________ della cui identita' personale sono
certo  per  (2)_________________________________  __l__  quale,  dopo
essere  stat__ ammonit__ secondo quanto prescritto dall'art. 20 della
Legge 4 gennaio 1968, n. 15, sulla responsabilita'  penale  cui  puo'
andare  incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli
effetti dell'art. 4 della legge stessa, ha  resa  e  sottoscritta  la
seguente
                           DICHIARAZIONE
dichiara sotto la propria responsabilita':
1)  di  confermare  che in conseguenza degli eventi alluvionali della
   prima decade del mese di novembre 1994 ha subito la distruzione  o
   la perdita di beni mobili o di beni mobili registrati(3) descritti
   nella  scheda  n. 1, a suo tempo sottoscritta, per un ammontare di
   L. __________________ (in cifre) ___________________ (in  lettere)
   e  che  i  vani  catastali  distrutti  o danneggiati dell'immobile
   abitato sono in n.ro di ________;
   2) di variare il  presunto  ammontare  per  la  distruzione  o  la
   perdita   di   beni  mobili  registrati  conseguenti  agli  eventi
   alluvionali della prima decade del mese di novembre 1994  indicati
   nella  scheda  n.  1  a  suo  tempo sottoscritta e, per l'effetto,
   dichiarante un danno presunto di L. __________________ (in  cifre)
   ________________________  (in  lettere)  e  che  i  vani catastali
   distrutti o danneggiati dell'immobile abitato sono in n.ro  di  __
   (3)(4)
Dichiara,  inoltre,  che esiste/non esiste copertura assicurativa sui
beni danneggiati per l'importo  di  L.  ____________________  (cifre)
______________________ (lettere)(3)
Data ________________
                                              Il Dichiarante
                                         _________________________
                       AUTENTICAZIONE
Attesto   che  la  sopratrascritta  dichiarazione  resa  dal___  Sig.
________________________________ nat__  a  __________________________
il  _________________,  e'  stata,  nel  luogo  e data sopraindicati,
sottoscritta dal___ dichiarante in mia presenza.
__________________, li ____________
                            Il Segretario Comunale/Impiegato Comunale
                                       Incaricato dal Sindaco
                                 ________________________________
____________
(1) Segretario Comunale o Funzionario incaricato dal Sindaco
(2) Indicare le modalita' di identificazione
(3) Depennare le parole in grassetto che non interessano