Allegato C 
                                                   (Art. 10, comma 1) 
Schema di domanda 
                                     Al Ministero dell'industria, del 
                                       commercio e dell'artigianato - 
                                            Direzione generale per il 
                                   coordinamento degli incentivi alle 
                                  imprese - Roma 
                                     La sottoscrttta ................ 
                                    con riferimento all'iniziativa di 
                                  approvata con decreto ministeriale 
                                  contributo/finanziamento per l'impo 
                                  l'erogazione dei benefici relativam 
   Si allega la seguente documentazione: 
  consuntivo/i semestrali relativi ai seguenti  periodi,  redatti  in
conformita' al programma approvato, costituito da: 
  elenchi fatture e altri titoli di spesa,  evidenziati  gli  importi
pagati, al netto dell'IVA, corredati da una dichiarazione sostitutiva
di notorieta' del legale rappresentante delle societa' attestanti  le
conformita' ai documenti originali; 
  prospetto riepilogativo dei costi sostenuti nel periodo firmato dal
legale rappresentante; 
  relazione tecnica evidenziante l'avanzamento fisico  del  programma
di interventi e  gli  eventuali  scostamenti  rispetto  al  programma
approvato; 
  certificazione antimafia ai sensi della legge n. 55/1990; 
  indicazione del c/c bancario su cui effettuare gli accrediti. 
                                Firma 
                  ..................................