ALLEGATO B
DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA
(art. 8 dell'Accordo Collettivo Nazionale)
AL COMITATO ZONALE DI.................
OGGETTO: Domanda di inclusione nella graduatoria di........... della
Provincia di....................... per l'anno 20... per svolgere la
propria attivita' presso le strutture del Servizio Sanitario
Nazionale ai sensi dell'Accordo nazionale con i medici specialisti
ambulatoriali.
Il sottoscritto Dott................. chiede, ai sensi dell'art. 8
del vigente Accordo collettivo nazionale con i medici specialisti
ambulatoriali, di essere incluso per l'anno....... nella
graduatoria di............ relativa alla Provincia............. nel
cui ambito territoriale intende ottenere incarico ambulatoriale.
A tale fine dichiara, ai sensi e per gli effetti della Legge 4
gennaio, 1968 n. 15 e successive modificazioni ed integrazioni:
1. di essere nato a.................. (prov......) il........
2. di essere residente nel Comune di........(prov......) in Via
....................Cap........telefono................
3. di essere laureato in ......... (medicina e chirurgia o
odontoiatria) con voto........ "presso l'Universita' di..........
in data................
4. di essere abilitato all'esercizio della professione di.......
(medico chirurgo o odontoiatra) nella sessione..................
presso l'Universita' di.....................
5. di essere iscritto all'Albo professionale....................
(dei medici chirurghi o degli odontoiatri) presso l'Ordine
provinciale di....................... dal................
6. di essere in possesso delle seguenti specializzazioni:
in............ conseguita il........ presso l'Universita'
di............ con voto.............
in............ conseguita il........ presso l'Universita'
di............ con voto.............
in............ conseguita il........ presso l'Universita'
di............ con voto.............
in............ conseguita il........ presso l'Universita'
di............ con voto.............
7. di essere in possesso delle seguenti libere docenze:
in.............con Decreto Ministeriale del..............
in.............con Decreto Ministeriale del..............
in.............con Decreto Ministeriale del..............
in.............con Decreto Ministeriale del..............
8. di non aver subito provvedimenti disciplinari da parte
delle competenti Commissioni di Disciplina previste dall'attuale
o dai precedenti Accordi, ovvero di aver subito il seguente
provvedimento disciplinare da parte delle competenti
Commissioni di Disciplina previste dall'attuale o dai
precedenti Accordi:
................
9. di avere svolto la seguente attivita' professionale come
sostituto nella branca dalla data di pubblicazione del presente
accordo:
Branca...............Asl.......ore........sett......dal....al.....
Branca...............Asl.......ore........sett......dal....al.....
Branca...............Asl.......ore........sett......dal....al.....
Branca...............Asl.......ore........sett......dal....al.....
Branca...............Asl.......ore........sett......dal....al.....
Branca...............Asl.......ore........sett......dal....al.....
DICHIARA ANCORA DI
(Barrare la voce che interessa)
+-------------------------------------------------------+-----+--+
|a) avere un rapporto di lavoro subordinato | | |
|presso qualsiasi ente pubblico o | SI |NO|
|privato con divieto di libero esercizio professionale | | |
+-------------------------------------------------------+-----+--+
|b) svolgere attivita' medico-generica in quanto | | |
|medico di libera scelta a | SI |NO|
|ciclo di fiducia iscritto negli elenchi previsti dalla | | |
|convenzione unica dei medici generici | | |
+-------------------------------------------------------+-----+--+
|c) essere iscritto negli elenchi dei medici pediatri | | |
|di libera scelta | SI |NO|
+-------------------------------------------------------+-----+--+
|d) esercitare la professione medica con rapporto | | |
|di lavoro autonomo | SI |NO|
|retribuito forfettariamente presso enti o strutture | | |
|sanitarie pubbliche o private non appartenenti al | | |
|Servizio sanitario nazionale e che non adottino le | | |
|clausole normative ed economiche dell'accordo stesso | | |
+-------------------------------------------------------+-----+--+
|e) operare a qualsiasi titolo in case di cura | | |
|convenzionate con l'Azienda | SI |NO|
|caso affermativo indicare l'Azienda...........) | | |
+-------------------------------------------------------+-----+--+
|f) svolgere attivita' fiscali per conto di Aziende | | |
|(in caso affermativo indicare | SI |NO|
|l'Azienda....................) | | |
+-------------------------------------------------------+-----+--+
|g) avere una qualsiasi forma di cointeressenza | | |
|diretta o indiretta con case | SI |NO|
|di cura private e industrie farmaceutiche | | |
+-------------------------------------------------------+-----+--+
|h) di percepire indennita' di rischio in base | | |
|ad altro rapporto lavorativo | SI |NO|
|(in caso di risposta affermativa indicare il | | |
|tipo di attivita' svolta e la misura dell'indennita' | | |
|percepita............ | | |
+-------------------------------------------------------+-----+--+
Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni previste dal Codice
Penale - come richiamate dall'art. 26 della Legge 4 gennaio 1968
n. 15 nel caso di dichiarazioni mendaci - afferma che quanto sopra
corrisponde al vero.
............. ..................
(Data) (Firma per esteso)
Se la domanda e' presentata personalmente al competente ufficio del
Comitato Zonale, la firma deve essere apposta all'atto della sua
presentazione, avanti al dipendente addetto a riceverla. Se,
viceversa, la domanda e' presentata da un terzo o inviata per posta,
deve essere gia' sottoscritta dall'interessato ed accompagnata dalla
fotocopia non autenticata di un documento di identita' in corso di
validita' del sottoscrittore.
N.B. La presente domanda, con le appropriate modificazioni, e'
utilizzata anche per le comunicazioni che annualmente i titolari di
incarico devono inviare ai comitati di cui all'art. 11.