ALLEGATO 4 ELENCO DEI GALENICI OFFICINALI INSERITI NEL PRONTUARIO TERAPEUTICO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE a) Elenco dei galenici gia' prescrivibili con onere a carico del Servizio sanitario nazionale, con la quota di partecipazione alla spesa da parte dell'assistito nella misura del 30 per cento del prezzo di vendita al pubblico, oltre alla quota fissa per ricetta: Prodotto galenico officinale Confezione Prezzo - - - Acido nalidissico, 500 mg compresse n. 20 5.760 Acido nalidissico, 6% p/v sciroppo ml 150 flacone n. 1 5.695 flacone n. 1 3.890 Amoxicillina triidrato equivalente a 2,5% p/v di amoxicillina base, sciroppo ml 100 Ampicillina, 250 mg capsule n. 12 3.695 flacone n. 1 2.470 Ampicillina sodica (polvere per p.i.) equivalente a 250 mg di ampicillina base - diluente 2,5 ml flacone n. 1 2.725 Ampicillina sodica (polvere per p.i.) equivalente a 500 mg di ampicillina base - diluente 2,5 ml flacone n. 1 3.235 Ampicillina sodica (polvere per p.i.) equivalente a 1000 mg di ampicillina base - diluente 4 ml flacone n. 1 2.425 Benzilpenicillina benzatinica (polvere per p.i.) 600.000 U.I. - diluente 2,5 ml flacone n. 1 2.595 Benzilpenicillina benzatinica (polvere per p.i.) 1.200.000 U.I. - diluente 4 ml flacone n. 1 2.585 Benzilpenicillina potassica (polvere per p.i.) 1.000.000 U.I. - diluente 4 ml Cefalexina, 250 mg capsule n. 12 5.190 Cefalexina, 500 mg capsule n. 8 6.010 Cefalexina 5% p/v, sciroppo ml 100 flacone n. 1 7.490 flacone n. 1 4.735 Cefalotina sodica (polvere per p.i.) equivalente a mg 1000 di cefalotina base - diluente 4 ml Cloramfenicolo, 250 mg capsule n. 12 2.745 flacone n. 1 3.490 Cloramfenicolo palmitato equivalente a 2,5% p/v di cloramfenicolo base, sciroppo ml 100 flacone n. 1 3.015 Cloramfenicolo succinato sodico (polvere per p.i.) equivalente a 1000 mg di cloramfenicolo base - diluente 10 ml Clorochina fosfato, 250 mg compresse n. 30 3.585 flacone n. 1 2.625 Cloxacillina sodica (polvere per p.i.) equivalente a 500 mg di cloxacillina base - diluente 2 ml flacone n. 1 3.210 Cloxacillina sodica euivalente a 2% di p/v di cloxacillina base, sciroppo ml 100 n. 8 3.105 Doxiciclina cloridrato equivalente a 100 mg di doxciclina base, capsule n. 12 5.525 Eritromicina stearato equivalente a 250 mg di eritromicina base, compresse flacone n. 1 2.150 Eritromicina etilsuccinato equivalente a 100 mg di eritromicina base 2 ml flacone n. 1 4.390 Eritromicina etilsuccinato equivalente a 2,5% p/v di eritromicina base, sciroppo ml 100 flacone n. 1 2.915 Eritromicina lattobionato (polvere per p.i.) equivalente a 500 mg di eritromicina base - diluente 10 ml n. 20 3.250 Etambutolo cloridrato, 200 mg compresse n. 20 4.210 Etambutolo cloridrato, 400 mg compresse n. 10 2.505 Fenossimetilpenicillina, 125 mg compresse n. 10 4.280 Fenossimetilpenicillina, 500 mg compresse flacone n. 1 3.200 Fenossimetilpenicillina potassica 2,5% p/v, sciroppo ml 100 n. 20 3.330 Ftalisulfatiazolo, 500 mg compresse flacone n. 1 2.720 Gentamicina solfato equivalente a 40 mg di gentamicina base 2 ml n. 20 3.555 Griseofulvina, 125 mg compresse n. 10 3.275 Griseofulvina, 250 mg compresse n. 50 3.100 Isoniazide, 100 mg compresse n. 50 3.730 Isoniazide, 200 mg compresse flacone n. 1 2.345 Isoniazide 1% p/v, sciroppo ml 150 Litio carbonato, capsule 300 mg n. 10-20-30 Metronidazolo, 250 mg compresse n. 20 2.790 Nitrofurantoina, 50 mg compresse n. 20 2.590 Nitrofurantoina 0,5% p/v, sciroppo ml 1000 flacone n. 1 2.820 Piperazina adipato, mg 300 capsule n. 20 2.7220 Sulfadiazina, 500 mg compresse n. 20 3.745 Sulfadizina sodica, 250 mg/1 ml flaconi n. 5 3.330 Sulfadimetossina, 500 mg compresse n. 20 4.455 Sulfametopirazina, 500 mg compresse n. 10 3.530 Sulfametopirazina 5% p/v sciroppo ml 60 flacone n. 1 3.210 flacone n. 1 2.565 Streptomicina solfato (polvere p.i.) equivalente a 1 g di streptomicina base - diluente 3 ml flacone n. 1 2.270 Tetraciclina cloridrato (polvere p.i.) equivalente a 250 mg di tetraciclina base - diluente 3 ml n. 16 3.025 Tetraciclina cloridrato equivalente a mg 250 di tetraciclina base, capsule ----------------------------- b) Elenco dei galenici officinali che saranno prescrivibili con onere a carico del Servizio sanitario nazionale, con la quota di partecipazione alla spesa da parte dell'assistito nella misura del 30 per cento del prezzo di vendita al pubblico, oltre alla quota fissa per ricetta, dalla data di prima applicazione del prezzo stabilito dal Comitato interministeriale prezzi: Acqua per preparazioni iniettabili 2 ml fiala n. 1 Acqua per preparazioni iniettabili 5 ml fiala n. 1 Acqua per preparazioni iniettabili 10 ml fiala n. 1 Adrenalina 0,5 mg/1 ml per uso parenterale fiale n. 5 Adrenalina 1 mg/1 ml per uso parenterale fiale n. 5 Amoxicillina, mg 250 compresse n. 12 Amoxicillina, mg 500 compresse n. 6 Amoxicillina, g 1 compresse n. 6 Argento proteinato 0,5% p/v, gocce auricolari e nasali 10 ml flacone n. 1 Atropina solfato 0,5 mg/1 ml, per uso parenterale flaconi n. 5 Atropina solfato 0,5% p/v, collirio ml 10 flacone n. 1 Atropina solfato 1% p/v, collirio 10 ml flacone n. 1 Calcio cloruro 500 mg/10 ml per uso parenterale flaconi n. 5 Cefalexina, 1 g compresse n. 8 Cloxacillina, 250 mg capsule n. 12 Cloxacillina, 500 mg capsule n. 6 flacone n. 1 Eritromicina lattobionato (polvere per p.i.) equivalente a 1 g di eritromicina base - diluente 10 ml Glicerina fenica, gocce auricolari nasali g 10 flacone n. 1 Glucosio 5% p/v ml 10 fiale n. 1 Glucosio 5% p/v ml 20 fiala n. 1 Glucosio 10% p/v ml 10 fiala n. 1 Glucosio 10% p/v ml 20 fiala n. 1 Glucosio 20% p/v ml 10 fiala n. 1 Glucosio 33% p/v ml 5 fiala n. 1 Glucosio 33% p/v ml 10 fiala n. 1 Litio carbonato, capsule 300 mg n. 10-20-30 Litio carbonato, compresse 300 mg n. 50 Metadone cloridrato 0,1% p/v, sciroppo 5 ml flac. monodose n. 1 Metadone cloridrato 0,1% p/v, sciroppo 10 ml flac. monodose n. 1 Metadone cloridrato 0,1% p/v, sciroppo 20 ml flac. monodose n. 1 Morfina cloridrato 10 mg/1 ml per uso parenterale fiale n. 2-5 Morfina cloridrato 20 mg/1 ml per uso parenterale fiale n. 2-5 Morfina cloridrato 0,1% p/v sciroppo ml 100 flacone n. 1 Morfina cloridrato 1% p/v sciroppo ml 320 flacone n. 1 Morfina cloridrato 2% p/v sciroppo ml 160 flacone n. 1 Papaverina cloridrato 30 mg/2 ml per uso parenterale fiale n. 5 Papaverina cloridrato 50 mg/3 ml per uso parenterale fiale n. 5 Pilocarpina cloridrato 1% p/v, collirio ml 10 flacone n. 1 Pilocarpina cloridrato 2% p/v, collirio ml 10 flacone n. 1 Pilocarpina cloridrato 4% p/v collirio ml 10 flacone n. 1 Potassio iodato, 170 mg compresse n. 20 Potassio ioduro, 130 mg compresse n. 20 Potassio ioduro, 50 p/v, gocce 20 ml flacone n. 1 Rifampicina, 150 mg capsule n. 8 Rifampicina, 300 mg capusle n. 8 Rifampicina 2%, sciroppo ml 60 flacone n. 1 Sodio cloruro 18 mg/2 ml per uso parenterale fiala n. 1 Sodio cloruro 45 mg/5 ml per uso parenterale fiala n. 1 Sodio cloruro 90 mg/10 ml per uso parenterale fiala n. 1