ALLEGATO 4
                        (Dichiarazione preventiva versamenti annuali)
 
Codice azienda ...............................
Data, ........................................
 
 
                                  Al   Ministero  dell'agricoltura  e
                                  delle foreste - Direzione  generale
                                  della tutela economica dei prodotti
                                  agricoli  -  Div.  III  -  Via   XX
                                  Settembre, 20 - 00187 ROMA
 
   Il sottoscritto  ................................................
in qualita' di  ....................................................
azienda ............................................................
sita in ............................................................
   Dichiara  sotto la personale responsabilita' che l'azienda trovasi
nelle condizioni previste dall'art. 4, paragrafo 2,  del  regolamento
CEE n. 1822/77 e pertanto effettuera' un unico versamento annuale per
il latte raccolto nell'anno in corso (........) entro  il  14  maggio
dell'anno successivo.
                                    Firma ........................