Allegato IV
Fac-simile di dichiarazione
da allegare alla domanda di
rinnovo del certificato  di
prevenzione incendi
                                           Al Comando provinciale dei
                                            vigili del fuoco di .....
   Il sottoscritto ..................................................
                           cognome              nome
con domicilio in ....................................................
                     via/piazza       n. civico        comune
numero  di  telefono, .....................................  titolare
dell'attivita' ......................................................
sita in .................................................... soggetta
              via/piazza      n. civico      comune
  ai controlli dei vigili del fuoco ai sensi del decreto del Ministro
dell'interno 16 febbraio 1982, nella sua qualita' di ................
                                     amministratore/proprietario/ecc.
della ...............................................................
                                 ragione sociale
                            Premesso che
  In data ...... e' stato rilasciato da codesto Comando, a seguito di
accertamento-sopralluogo, il certificato di prevenzione incendi prot.
 ............. con scadenza il .........., per l'attivita' ..........
sita in .............................................................
                   via/piazza        n. civico        comune
individuata al numero ...... del decreto del Ministro dell'interno 16
febbraio 1982 e comprendente anche le attivita' di cui ai numeri ....
del decreto medesimo
                              Dichiara
  ai sensi  e per  le finalita'  di cui dell'art.  4 del  decreto del
Presidente  della  Repubblica  12  gennaio   1998,  n.  37,  al  fine
dell'ottenimento  del  rinnovo del  certificato  in  premessa che  la
situazione riscontrata da  codesto Comando alla data  di rilascio del
citato certificato in scadenza non e' mutata.
  Il  sottoscritto dichiara,  altresi',  l'osservanza degli  obblighi
connessi con l'esercizio dell'attivita', di cui all'art. 5, commi 1 e
2, del  decreto del Presidente  della Repubblica 12 gennaio  1998, n.
37.
                                                      Il titolare
                                                   .................