Art. 5, comma 3 
 
 
                             Allegato D 
 
                 MODELLO CERTIFICATO DI CONFORMITA' 
                          PER SISTEMA RUOTA 
 
LOGO DEL COSTRUTTORE DEL SISTEMA 
 
  Il sottoscritto ......... in qualita' di .......... 
  della ditta/societa' ......... con sede in ....... 
 
                              CERTIFICA 
 
  che il sistema ruota sotto indicato e' conforme  in  tutte  le  sue
parti al tipo omologato dal  Ministero  delle  infrastrutture  e  dei
trasporti, Dipartimento per i trasporti, la navigazione ed i  sistemi
informativi e statistici ? Direzione generale per la  motorizzazione,
con certificato n. ......... del ../../.... 
  SISTEMA RUOTA COMPOSTO DA: 
  - RUOTA (n. identificazione, estremi di omologazione, marcatura  di
cui al par. 5 del Reg. 124 UN/ECE) ....... 
  (eventuali) 
  - PNEUMATICI (designazione dimensionali) ....... 
  - Adattatore/distanziali (descrizione) ....... 
  - Viti o dadi di fissaggio (descrizione) ........ 
 
 
  Certificato n. ..... del ../../.... 
 
                                                       Firma          
                                                ..................... 
 
  -------------------------------------- 
  (1) sottoscrizione della domanda da parte di persona autorizzata 
 
 

              Parte di provvedimento in formato grafico