ALLEGATO E
                                       (vale per le nascite dei figli
                                        naturali riconosciuti ignoti)
                  ATTO DI DICHIARAZIONE DI NASCITA
  L'anno millenovecento . . .  . .. addi' . . . . . . .  . . . .. del
mese di . . . . . . . .. alle ore . . . . . . . . .. e minuti . . . .
  . . . . . . . . presso l'ospedale . . . . . . . . . . . . . . . . .
                               ovvero
  presso la casa di cura . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .
   . .  . .  . .  .  . .  . .  .. innanzi  al sottoscritto  direttore
sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
                               ovvero
  innanzi al  sottoscritto addetto  alla direzione sanitaria,  a cio'
espressamente   autorizzato  dal   direttore  sanitario   con  delega
conservata in atti
                             e' comparsa
  il sig. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. nato a
  . . . . . . . . . . . .. il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. di professione .
  . . .  . . . . . .  . . . . . . .  . . . . . .  il quale, nella sua
veste di . . .  . . . . . . . .  . . . . . . . . .  .. . . . dichiara
quanto segue:
  il giorno . . . . . . . . . . . . . . del mese di . . . . . . . . .
  . . . .  . . . . .. alle ore .  . . . . . . .. e minuti  . . . . in
questo centro di nascita e' nato un bambino di  sesso . . . . . . . .
  . . . . ..  la cui nascita, comprovata dall'allegato certificato di
assistenza al parto, e' avvenuta da  donna che non consente di essere
nominata.
  Al suddetto bambino viene attribuito il cognome di . . . . . . .. .
  . . e il nome di .  . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . Il
bimbo medesimo e' stato affidato al . . . . . . . . . . . . . . . . .
 . . (indicare il nome dell'Ente al quale viene affidato).
  Il presente  atto, dopo  essere stato letto,  viene insieme  con me
sottoscritto dal dichiarante.