Allegato V
Fac-simile di perizia
giurata attestante la
funzionalita'  e
l'efficienza  degli
impianti di protezione
attiva antincendi
  Perizia  sulla  funzionalita'  ed   efficienza  degli  impianti  di
protezione antincendio  a servizio dell'attivita' ...................
sita  in ............................................................
                 via/piazza        n. civico         comune
  soggetta ai controlli dei vigili del fuoco ai sensi del decreto del
Minstro dell'interno  16 febbraio  1982, in  relazione alla  quale e'
stato rilasciato il certificato di prevenzione incendi prot. ........
in data ................
   Il sottoscritto ..................................................
                  titolo professionale      cognome          nome
con domicilio in ....................................................
                     via/piazza       n. civico        comune
iscritto al ......................................... della provincia
                ordine/collegio professionale
  di .............. con numero ........ ed inserito negli elenchi del
Ministero dell'interno di cui alla legge 7 dicembre 1984, n. 818, con
numero ..........., a seguito dell'incarico conferitogli dal titolare
dell'attivita' in premessa, ha effettuato in data .... un sopralluogo
tecnico  presso   l'indirizzo  della  medesima,  per   verificare  la
funzionalita'  e l'efficienza  dei  seguenti  impianti di  protezione
antincendio .........................................................
 ....................................................................
  Visti i  risultati dei controlli  e delle verifiche  effettuati, il
sottoscritto  certifica che  i  predetti impianti  sono efficienti  e
perfettamente funzionanti.
  La presente perizia  e' redatta esclusivamente al  fine del rinnovo
del certificato di prevenzione incendi di cui in premessa.
                                                 Il professionista
                                               ......................