Art. 6, comma 1 
 
 
                             Allegato E 
 
Dichiarazione concernente l'installazione  sul  veicolo  del  sistema
                                ruota 
 
  Carta intestata o timbro della Ditta 
 
  Il sottoscritto ......  nato  a  .......  il  .......  residente  a
....... via ....... in qualita' di ......... della Ditta ........ con
sede in ......... partiva IVA o C.F. ......... 
  Iscritta alla ......... N. ..... 
  Consapevole delle sanzioni penali previste  dall'art.  76  del  DPR
445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e falsita' negli atti 
 
                              DICHIARA 
 
  ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del medesimo DPR 445/2000: 
  - di aver installato sul veicolo targato ...... telaio n.  ........
il sistema ruote individuato dal numero di omologazione  .........  e
costituito dai seguenti elementi: 
  1) .......... 
  2) .......... 
  3) .......... 
  .......... 
  - che l'installazione e' stato effettuata a perfetta regola  d'arte
e nel rispetto delle prescrizioni fornite dal costruttore del sistema
stesso e di quelle del costruttore del veicolo(1) . 
  Si allega alla presente copia del documento  di  identita'  (se  la
firma  non  e'  stata  depositata  presso   il   competente   Ufficio
Motorizzazione Civile). 
 
 
    
Luogo e data                          firma (per esteso e leggibile)

    
 
 
 
    -------------------------------- 
     (1) cancellare "e di quelle del costruttore del veicolo" se  non
ricorre 
 
 

              Parte di provvedimento in formato grafico