ALLEGATO F
DA CONSEGNARE - A CURA DEL LAVORATORE - ALL'I.N.P.S.
(Vedere avvertenze in calce al modulo A)
Servizio sanitario nazionale
Regione .......................... n. progressivo....................
CERTIFICATO DI DIAGNOSI
(da compilare a cura del medico)
............................................ ....................
(Cognome e nome) (Numero libretto)
Prognosi clinica di giorni ........................................
Dichiara di esser ammalato dal ....................................
Data,...........................................
..........................................
............................
(timbro e firma del medico)
D I A G N O S I
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
2) Il certificato, a cura del lavoratore, anche se disoccupato da
non oltre sessanta giorni, deve essere recapitato o trasmesso a mezzo
raccomandata con avviso di ricevimento, entro due giorni, agli uffici
dell'I.N.P.S., se Ente erogatore dell'indennita' di malattia, che
sono ubicati di norma presso le Sezioni territoriali ex I.N.A.M.,
nella cui circoscrizione risiede il lavoratore interessato. Il
lavoratore stagionale, invece, deve recapitare o trasmettere il
certificato, secondo le modalita' predette, agli uffici
dell'I.N.P.S., ubicati presso le sezioni territoriali ex I.N.A.M. nel
cui ambito e' ubicata l'azienda ove l'interessato svolte la propria
attivita'.
3) Tenuto conto che l'indennita' spetta per la durata della
malattia (prognosi) indicata nell'attestato, il lavoratore, in caso
di prosecuzione oltre la prognosi, deve documentare la circostanza
mediante attestato medico di continuazione della malattia, secondo le
modalita' e i termini indicati ai punti precedenti.
4) Il ritardo nell'invio o nella presentazione della
documentazione sanitaria comporta la perdita del diritto
all'indennita' giornaliera per i giorni di ritardo.
5) Il lavoratore deve accertare che nel certificato siano stati
chiaramente indicati il proprio cognome e nome e numero di libretto;
inoltre dovra' compilare accuratamente l'apposito riquadro in calce
al certificato destinato all'I.N.P.S.
6) La visita medica a domicilio, se richiesta entro le ore dieci,
sara' eseguita di norma nel corso dello stesso giorno; se richiesta,
invece, dopo le ore dieci, sara' effettuata entro le ore dodici del
giorno successivo.
RIQUADRO DA COMPILARSI A CURA DEL LAVORATORE
....................................................................
Cognome e nome Luogo e data di nascita
....................................................................
(Indirizzo durante la malattia - da compilarsi anche se trattasi di
indirizzo abituale)
A.F. corrisposti dal datore di lavoro.
A.F. percepiti direttamente dall'I.N.P.S. come pensionato.
* Operaio * Impiegato * Apprendista
(Indicare il datore di lavoro, il relativo indirizzo ed il settore
economico: industria, commercio, agricoltura, ecc.) ................
....................................................................
* Stagionale
* Disoccupato o sospeso senza trattamento di Cassa integrazione
guadagni (indicare l'ultimo datore di lavoro e relativo indirizzo)
* Lavoratore agricolo, iscritto nell'elenco anagrafico del Comune
di ................................................................
* Lavoratore autonomo (artigiano, commerciante, coltivatore
diretto, mezzadro o colono)
L'incapacita' lavorativa e' stata causata da:
Infortunio sul lavoro SI* NO*
* Terzi (es. incidente stradale, ecc.) SI* NO*
* Inizio malattia * Continuazione * Fine
(*) Barrare la voce che interessa.