Allegato 4 MINISTERO DELL'INDUSTRIA DEL COMMERCIO E DELL'ARTIGIANATO INIZIATIVA COMUNITARIA PMI-SOTTOPROGRAMMA III "Interventi multiregionali FESR - Obiettivi 1, 2 e 5b" SCHEDA DI MONITORAGGIO Misura e Sottomisura ............... (__________________________) N. progetto ........................ (__________________________) Codice beneficiario ................ (__________________________) Ditta (ragione sociale completa di natura giuridica) .................. (__________________________) Sede legale (via e n. civico, comune, provincia) ......................... (__________________________) Codice fiscale ..................... (__________________________) Partita IVA ........................ (__________________________) Unita' locali interessate dal progetto _____________________________________________________________________ Numero | Localita' (comune) ed indirizzo | Obiettivo 1, 2, 5b ____________|____________________________________|___________________ ____________|____________________________________|___________________ ____________|____________________________________|___________________ ____________|____________________________________|___________________ Sono state presentate dallo stesso beneficiario altre domande per altre misure/sottomisure previste dalla circolare 27 novembre 1997, n. 267 SI (__) NO (__) Se SI specificare per quali: 1) misura/sottomisura: ................... n. progetto ................codice beneficiario 2) misura/sottomisura: ................... n. progetto ................codice beneficiario 3) misura/sottomisura: ................... n. progetto ................codice beneficiario B - Stato di realizzazione Data di inizio del programma Data del primo titolo di spesa ......................... Voce di spesa a cui e' riferito: ......................... Importo delle spese sostenute alla data del 30/06/99 ____________________________________________________________________ VOCI DI SPESA | Spesa totale | Spesa | Spesa | | | esposta in domanda| ammissibile| sostenuta | % | | | (*) | | | _________________|___________________|____________|___________|_____| - Investimenti | | | | | _________________|___________________|____________|___________|_____| - Spese per il | | | | | personale | | | | | _________________|___________________|____________|___________|_____| - Consulenze | | | | | esterne | | | | | _________________|___________________|____________|___________|_____| - Spese generali | | | | | _________________|___________________|____________|___________|_____| TOTALE | | | | | _________________|___________________|____________|___________|_____| * Cosi' come definita in sede di istruttoria - Richiesta di anticipazione: Si' (__) No (__) Data prevista di chiusura del progetto.: ............................................. C- Rinuncia alla realizzazione del progetto: (solo nel caso in cui il beneficiario non concorra a realizzare il requisito minimo della multiregionalita'): -Rinuncia al contributo (__) Il sottoscritto ........................ in qualita' di ..........................(1) della ditta .................................................... dichiara di rendere le dichiarazioni contenute nella presente scheda di monitoraggio ai sensi dell'art. 4 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 e di essere consapevole delle responsabilita' penali cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atto falso o contenente dati non rispondenti a verita'. Data, Firma (2) Note: (1) Titolare, legale rappresentante o procuratore speciale (in quest'ultima ipotesi allegare copia della procura); (2) Non e' richiesta l'autentica della firma, bensi' allegare copia fotostatica di valido documento di identita' (art. 3 legge 15 maggio 1997, n. 127, modifcata dall'art 2 legge 16 giugno 1998, n. 191)