Allegato 4
MINISTERO DELL'INDUSTRIA DEL COMMERCIO E
DELL'ARTIGIANATO
INIZIATIVA COMUNITARIA PMI-SOTTOPROGRAMMA III
"Interventi multiregionali FESR - Obiettivi 1, 2 e 5b"
SCHEDA DI MONITORAGGIO
Misura e Sottomisura ............... (__________________________)
N. progetto ........................ (__________________________)
Codice beneficiario ................ (__________________________)
Ditta (ragione sociale completa di
natura giuridica) .................. (__________________________)
Sede legale (via e n. civico, comune,
provincia) ......................... (__________________________)
Codice fiscale ..................... (__________________________)
Partita IVA ........................ (__________________________)
Unita' locali interessate dal progetto
_____________________________________________________________________
Numero | Localita' (comune) ed indirizzo | Obiettivo 1, 2, 5b
____________|____________________________________|___________________
____________|____________________________________|___________________
____________|____________________________________|___________________
____________|____________________________________|___________________
Sono state presentate dallo stesso beneficiario altre domande per
altre misure/sottomisure previste dalla circolare 27 novembre 1997,
n. 267
SI (__) NO (__)
Se SI specificare per quali:
1) misura/sottomisura: ................... n. progetto
................codice beneficiario
2) misura/sottomisura: ................... n. progetto
................codice beneficiario
3) misura/sottomisura: ................... n. progetto
................codice beneficiario
B - Stato di realizzazione
Data di inizio del programma
Data del primo titolo di spesa .........................
Voce di spesa a cui e' riferito: .........................
Importo delle spese sostenute alla data del 30/06/99
____________________________________________________________________
VOCI DI SPESA | Spesa totale | Spesa | Spesa | |
| esposta in domanda| ammissibile| sostenuta | % |
| | (*) | | |
_________________|___________________|____________|___________|_____|
- Investimenti | | | | |
_________________|___________________|____________|___________|_____|
- Spese per il | | | | |
personale | | | | |
_________________|___________________|____________|___________|_____|
- Consulenze | | | | |
esterne | | | | |
_________________|___________________|____________|___________|_____|
- Spese generali | | | | |
_________________|___________________|____________|___________|_____|
TOTALE | | | | |
_________________|___________________|____________|___________|_____|
* Cosi' come definita in sede di istruttoria
- Richiesta di anticipazione: Si' (__) No (__)
Data prevista di chiusura del progetto.:
.............................................
C- Rinuncia alla realizzazione del progetto: (solo nel caso in cui
il beneficiario non concorra a realizzare il requisito minimo della
multiregionalita'):
-Rinuncia al contributo (__)
Il sottoscritto ........................ in qualita' di
..........................(1)
della ditta ....................................................
dichiara di rendere le dichiarazioni contenute nella presente
scheda di monitoraggio ai sensi dell'art. 4 della legge 4 gennaio
1968, n. 15 e di essere consapevole delle responsabilita' penali cui
puo' andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione
di atto falso o contenente dati non rispondenti a verita'.
Data, Firma (2)
Note:
(1) Titolare, legale rappresentante o procuratore
speciale (in quest'ultima ipotesi allegare copia della
procura);
(2) Non e' richiesta l'autentica della firma, bensi'
allegare copia fotostatica di valido documento di identita'
(art. 3 legge 15 maggio 1997, n. 127, modifcata dall'art 2
legge 16 giugno 1998, n. 191)